Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

An Assessment of Sonohysterography as a Diagnostic Tool for Uterine Cavity Defects and Tubal Patency

Authors
Saghar Salehpour 1
Robabeh Taheripanah 2
Leila Soltani 3
1 Department of Obstet . and Gynecol .of Shahid Beheshti Medical Sciences University, Tehran, Iran
2 Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR, Tehran, Iran
3 Mahdieh Hospital, Tehran, Iran
Abstract
Introduction: In a prospective blind study, we evaluated sonohysterography (SHG) as a diagnostic tool for uterine cavity and tubal patency and compare SHG with laparoscopy in tubal patency and hysterosalpyngography for Uterine anomaly as gold standard methods. Material and Methods: 76 infertile patients undergone SHG and HSG and laparoscopy and comparison between the different diagnostic techniques for the evaluation of the uterine cavity and tubes was carried out. Results: In comparison between SHG and HSG in the evaluation of uterine cavity, the sensivity of SHG for uterine anomalies was 50% and its specificity was 86.95%. In comparison between SHG and laparoscopy in evaluating tubal patency, specificity of SHG was 81.29% and its sensivity was 28.57% Conclusion: Sonohysterography can be considered as a reliable and accurate method in the first line of evaluation of uterine cavity and tubal patency in infertile patients before HSG, Hysteroscopy, laparoscopy and the all of patients with history of failed IVF.

مقدمه

از زمان‌های قدیم انسان‌های اولیه کوشیدند تا اطلاعاتی را در زمینه تولیدمثل انسان کسب نمایند و نتایج آن را دستکاری کرده و در صورت نیاز تغییر دهند. اقدامات تشخیصی و درمانی مکتوب در زمینه ناباروری به نوشته‏های موجود بر روی کاغذهای پاپیروس در زمان مصر باستان برمیگردد. از زمانهای قدیم انسانها به انواع مختلف روشها جهت بررسی علل و رفع مشکل نازائی متوسل شده‌اند(1). ناباروری علل مختلفی دارد که حدود 40%‌ موارد را فاکتورهای زنانه تشکیل میدهد و بعلت وجود پاتولوژیهای مربوط به لوله فالوپ رو به تزاید است(2). به منظور تشخیص بازبودن لوله‌های رحمی از قدیم از روش‌های مختلفی از جمله تست Rubin (تزریق هوا به داخل رحم) بعنوان تست غربالگری بازنمودن لولـه‌های رحمی استفاده میشد. پس از آن هیستروسالپنگوگرافی با محلولهای روغنی و محلول در ید جایگزین گردید. لاپاراسکوپی با توجه به آنکه زیر بیهوشی انجام می‌شود و دیگر اسپاسم لوله در کار نخواهد بود, از مطمئن‌ترین روشهای تشخیصی در باز بودن لوله‌های رحمی است. یکی از دیگر علل نازائی در زنان ناهنجاریهای حفره داخلی رحم از نظر وجود میوم، پولیپ، چسبندگی و.... میباشد که بهترین روش تشخیصی آن هیستروسکوپی و درمرحله بعد هیستروسالپنگوگرافی است. وجود مشکلاتی چون نیاز به جراحی، ریسک بیهوشی و در معرض اشعه قرارگرفتن در روش‌های مرسوم از جمله لاپاراسکوپی، هیستروسکوپی و هیستروسالپنگوگرافی منجر به انجام دوره‌های درمان گران و طولانی مدت با استفاده از داروهای القاءکننده تخمک‌گذاری قبل از سنین وضعیت لوله‌ها و حفره‌ای در خانم‌های نازا شده است(3). امروزه با در دسترس قرار گرفتن سونوگرافی واژینال و داپلرسونوگرافی تسهیلاتی در تشخیص این فاکتورها بوجود آمده است و هیستروسالپنگوکنتراست به کمک سونوگرافی بعنوان یک روش تشخیصی مفید مطرح گردیده است. این روش ساده و بی خطر و ارزان قیمت بوده و عوارض تماس با اشعه x را هم ندارد(4). در این بررسی تلاش گردیده است تا نتایج حاصل از هیستروسالپنگوکنتراست سونوگرافی بیماران نابارور با نتایج حاصل از لاپاراسکوپی در مورد باز یا بسته بودن لوله‌های رحمی و همچنین اختلالات داخل حفره رحم با روش هیستروسالپنگوگرافی از نظر درجه حساسیت و اختصاصی بودن مقایسه گردد. نتایج حاصل شاهد آن است که میتوان روش سونوهیستروگرافی با کنتراست را بعنوان روش تشخیصی خط اول در بررسی حفره هم در باز یا بسته بودن لوله‌های رحمی و اختلالات حفره رحم بکار گرفت. اینکار مقرون به صرفه بوده و مانع از اتلاف وقت بیماران گردیده و در صورت نیاز قابل تکرار خواهد بود.

روش اجرا و مواد

این بررسی بصورت آینده نگرو از نوع مقطعی در فواصل سالهای 1376و1377 درمرکز ناباروری بیمارستان مهدیه دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی انجام گرفته است. بیماران ناباروری که به کلینیک نازائی مراجعه کرده بودند و به منظور تشخیص باز یا بسته بودن لوله‌های رحمی و دیگر فاکتورها نیاز به لاپاراسکوپی یا هیستروسالپنگوگرافی داشتند وارد این بررسی شدند. به منظور حذف عوارض ناشی از انجام روشهای تشخیصی و کاهشbias، افرادی که دارای عفونت سرویکس و ترشح عفونی واژینال و یا اختلالات قاعدگی بصورت منومتروراژی بودند از مطالعه کنار گذاشته شدند. این روش در طی فاز پرولیفراتیو سیکل قاعدگی بطور سرپایی و بدون هیچگونه بیهوشی و بدون تجویز آنتی بیوتیک انجام گرفت. بدین منظور پس از آماده‌شدن بیمار، ابتدا یک سونوگرافی واژینال از نظر بررسی رحم، تخمدانها و کولدوساک انجام و نتایج یادداشت می‏گردید. در صورتیکه مایع در کولدوساک بیمار وجود داشت. این بیماران از مطالعه حذف میشدند. سپس واژن بیماران با محلول بتادین

10% ضدعفونی میشد. در مرحله بعد کاتتر مخصوص تلقیح داخل رحمی (Intra Uterine Insemination) IUI از نوع (Wallace. Cath I8cm REF Aic 18) یا

کاتتر مخصوص ترانسفر جنین در IVF یعنی

Edwards wallace Embryo Transfer)) از کانال سرویکس عبور داده شده و در داخل حفره رحم قرار میگرفت. سپس cc20 نرمال سالین استریل

(Sodium chloride 0.9%, Darupaksh) در فاصله

50-20 ثانیه به آرامی داخل رحم تزریق شده و همزمان با تزریق، با پروب واژینال که در فورنیکس خلفی واژن قرار داشت، حفره داخلی رحم، آدنکسها، اطراف تخمدان و کولدوساک بررسی و در صورت دیدن مایع یادداشت و در فرم‌های اطلاعاتی ثبت میگردید تا بعداً مورد تجزیه و تحیل قرار گیرد.

نتایج

بطور کلی 76 بیمار که به علت ناباروری جهت بررسی مراجعه و شرایط لازم برای تعیین وضعیت لوله‌های رحمی بودند، وارد مطالعه شدند و اقدام به انجام هیستروسونوگرافی در آنها گردید. در 3 مورد به علت عدم عبور کاتتر از دهانه داخل سرویکس و چاقی مفرط بیمار این روش انجام نشد. بدین ترتیب درصد شکست 49/3% میباشد. سن بیماران تحت بررسی 40-18 سال و متوسط 47/27 سال بوده است. 42 نفر نازائی اولیه و 31 نفر نازائی ثانویه داشته‌اند. طول مدت نازائی 24-21 سال و متوسط 5 سال بوده است. این روش در طی فاز پرولیفراتیو انجام شده است. 73 بیمار تحت عمل هیستروسالپنگوگرافی قرار گرفتند که در 58 مورد (45/79% ) حداقل یک لوله باز و در 15 مورد (55/20%) بسته بودن هر دو لوله گزارش گردید. همچنین از نظر آنومالیهای رحم، 1 مورد پولیپ (36/1%)، 2 مورد میوم (73/2%) و 1 مورد آنومالی مولرین بصورت رحم دو شاخ (36/1%) تشخیص داده شد. از 51 مورد هیستروسالپنگوگرافی انجام گرفته، در 42 مورد (78/57% ) حداقل یک لوله باز و 9 مورد (21/43%) هر دو لوله بسته بود. 1 مورد میوم (68/1%) و 3 مورد آنومالی رحم شامل 2 مورد رحم دو شاخ و یک مورد رحم T شکل گزارش گردید. همچنین در بررسی‌های انجام گرفته 3 مورد چسبندگی رحمی (66/5%) مشاهده گردید.

41 بیمار تحت عمل لاپاراسکوپی قرار گرفتند که در 34 مورد (4/79%) یکی از لوله‌ها باز بوده است. در حالیکه در 7 نفر هر دو لوله بسته بود. ناهنجاریهای رحم بصورت رحم دوشاخ 1 مورد (3/24%)، و میوم ساب سروز در 9 مورد (9/21%) گزارش گردید. بمنظور بررسی چگونگی رضایت بیماران از این عمل و همچنین عوارض آن پرسشنامه‌ای توسط بیماران تکمیل گردید. از بین 73 بیماری که هیستروسونوگرافی شده بودند، 26 نفر (6/35%) هیچگونه دردی اظهار نکرده‌اند، در حالیکه 36 بیمار از (3/49%) درد خفیف و 11نفر (1/15%) از درد متوسط شاکی بوده‌اند (نمودار شماره 1).

فقط یکی از بیماران پس از هیستروسونوگرافی دچار

ترشح واژینال عفونی (3/1%) گردید. در هیچ یک از بیماران نشانه‌ای از عفونت، تب، نیاز به آنتی‌بیوتیک درمانی یا درد مداوم لگنی دیده نشد. با توجه به اینکه بهترین روش تشخیص و تأیید در باز یا بسته‌بودن لوله‌های رحمی لاپاراسکوپی میباشد، به منظور تعیین میزان حساسیت و اختصاصی بودن موارد فوق، نتایج حاصل از باز یا بسته‌بودن لوله با روش

Gold Standard لاپاراسکوپی مقایسه گردید. بدین ترتیب سونوهیستروگرافی دارای حساسیت 29/81% و اختصاصی بودن 57/28% میباشد. از نظر تایید آنومالی‌های حفره رحمی نتایج حاصل با هیستروسالپنگوگرافی (HSG) مقایسه گردید که بدین ترتیب از حساسیت 50% و درجه اختصاصی بودن95/86% برخوردار بوده است.

بحث

بررسی خانم‌های نابارور از نظر وضعیت آناتومیکی رحم و لوله‌ها و تشخیص فاکتورهای لوله‌ای و اختلالات ساختمانی رحم یکی از مسائل اساسی و ضروری در انتخاب روش درمانی زوج‌های نابارور است. روشهای تشخیصی و تصویربرداری مختلفی از زمان‌های گذشته در دسترس بوده است که شامل CO2 Pertubation، هیستروسالپنگوگرافی، کرومولاپاراسکوپی و هیستروسکوپی بوده است که برخی از این روشها نیاز به بیهوشی عمومی و انجام یک عمل جراحی دارد و در برخی از موارد تحمل آن برای بیمار مشکل است (5). در سالهای اخیر با پیشرفت تکنولوژی و استفاده از سونوگرافی واژینال، امکانات وسیعی از جمله انجام سونوهیستروگرافی در اختیار متخصصین زنان و زایمان قرار گرفته است. سونوهیستروگرافی یک روش جدید تصویربرداری از حفره رحم است که با تزریق نرمال سالین به حفره رحم، به پزشک اجازه میدهد تا بتواند بخوبی ضایعات مختلف داخل رحم از جمله پولیپ اندومتر، میوم و چسبندگی‌های داخل رحم مالفورماسیونهای آناتومیکی و وضعیت بازبودن لوله‌های رحم را شناسایی نماید(1). همچنین به منظور بررسی کارآیی این روش و چگونگی استفاده از آن بررسی‌های مختلفی از نظر مقایسه میزان حساسیت درجه اختصاصی بودن این روش با دیگر روشها به مرحله اجرا درآمده است که در ذیل به بحث در مورد برخی از آنها می‏پردازیم.

بکارگیری این روش بسیار ساده است و در بسیاری از موارد بدون مشکل خاصی در تمامی بیماران قابل اجرا میباشد. شایعترین علت شکست در انجام سونوهیستروگرافی تنگی سرویکس است(6). روش سونوهیستروگرافی میتواند بعنوان اولین تست بیماریابی در تشخیص ساختار رحم استفاده شود. در 500 زن نابارور اقدام به انجام این روش نمودند که در 8/96% با موفقیت انجام گرفت(7). این بیماران ابتدا تحت سونوگرافی واژینال قرار گرفتند. در4/13% آنها انواع پاتولوژی داخل رحمی گزارش گردید و بدنبال آن روش سونوهیستروگرافی، پاتولوژی‌های مذکور فقط در 12% از بیماران مشاهده گردید. از ضایعات مشکوک در سونوهیستروگرافی پس از 5 ماه ونیم، هیستروسکوپی به عمل آمد که در 65% موارد ضایعات با هم تطابق داشته است. با توجه به هیستروگرافی حساسیت موارد فوق 8/81% و اختصاصی بودن 3/96% را دارا میباشند، همچنین قدرت تعیین کنندگی مثبت آن 8/73% و کمتر از قدرت تعیین کنندگی منفی این روش یعنی 6/97% است. نویسنده مقاله چنین نتیجه‌گیری میکند که سونوهیستروگرافی میتواند روش مفیدی در تشخیص ضایعات داخل رحمی باشد و قدرت تعیین و تشخیص سونوگرافی را در شناسایی آنومالی‌های رحمی افزایش دهد و افرادی را که نیاز به هیستروسکوپی دارند مشخص نماید(7). سونوگرافی واژینال میتواند کمک زیادی به پیگیری و درمان زوج‌های نابارور نماید. ولی دقت زیادی در تشخیص ضایعات داخل رحمی از جمله پولیپ و یا نوع میوم ساب موکوز یا اینترامورال ندارد. مقایسه‌ای که در بین 275 بیمار انجام گرفته است نشان داد که سونوگرافی واژینال در 4/20% از بیماران نتوانسته پولیپ رحمی را تشخیص دهد. همچنین در 41% از موارد میومهایی که در سونوگرافی واژینال تحت عنوان میوم اینترامورال تشخیص داده شده بود، در سونوهیستروگرافی مشخص گردید که از نوع ساب موکوز هستند(8). بعبارت دیگر سونوهیستروگرافی میتواند بخوبی محل و کیفیت داخل رحمی را مشخص کند(9). در این روش اکوژنیسیته یکنواخت پولیپ آنها را از میوم ساب موکوز افتراق میدهد (شکل شماره1و2).

زاویه‌ای که بین توده داخل رحمی و دیواره رحم وجود دارد معیار با ارزشی در افتراق پولیپ از میوم ساب موکوز نیست(10). بلکه میتوان بواسطه آن میومهای زیر مخاطی را از نوع اینترامورال افتراق داد. در بررسی دیگری که در همین زمینه انجام گرفته است حساسیت سونوگرافی واژینال در شناسایی پولیپ اندومتر 67% گزارش شده است که با انجام سونوهیستروگرافی به 87% میرسد و درجه اختصاصی بودن آنها از 89% به 91% و همچنین قدرت تعیین کنندگی مثبت از 88% به 92% و قدرت تعیین کنندگی منفی از 71% به 86% افزایش خواهد یافت. بنابراین استفاده از نرمال سالین به منظور افزایش قدرت تشخیص ضایعات اندومتر به همراه سونوگرافی واژینال توصیه میگردد (11). در حالیکه در بررسی دیگری در قیاس با روشgold standard هیستولوژی، حساسیت سونوگرافی واژینال در تشخیص پولیپ 6/95% و درجه اختصاصی بودن‌ آن 4/97% میباشد. در این بررسی ارزش تعیین کنندگی مثبت مشابه بوده است(12).

در بررسی دیگری بر روی 42 بیمار در برلین، هیستروسونوگرافی، HSG، لاپاراسکوپی و هیستروسکوپی با یکدیگر مقایسه گردیده و محققین نتیجه گرفتند که از بین 42 بیمار، در 23 دفتر نتایج کاملاً مشابه و در 61 نفربطور نسبی مطابقت داشته و 3 نفر کاملاً متفاوت بوده است. بعبارت دیگر در 56% افراد نتایج سونوهیستروگرافی با روشهای مرسوم دیگر مطابقت داشته ومیتواند به عنوان روش تشخیصی باز بودن لوله ها با کمترین خطر بررسی شود(13). دریک بررسی دیگر در 32/76% موارد نتایج کاملاً با لاپاراسکوپی تطابق داشته و در 05/21% تشابه نسبی بوده است. در واقع وضعیت لوله 37 بیمار از 38 بیمار کاملاً تشخیص داده شد. بنابراین انسداد دو طرف لوله حساسیت 100% و بازبودن آنها 96% اختصاصی میباشد. (14). همچنین در بررسی دیگری که Fernando انجام داد در 5/92% از موارد نتایج سونوهیستروگرافی با نتایج لاپاراسکوپی مطابقت داشته است و شاید در آینده لاپاراسکوپی و HSG در مرحله دوم تشخیص قرار گیرد(4).

معیارهای باز بودن لوله شامل تجمع ماده کنتراست در بن بست دوگلاس یا انتهای فیمبریا است. در صورت مشاهده جریان مایع در لوله که حداقل 10 ثانیه در لوله و یا در صورت باقی ماندن سیگنالهای جریان برای حداقل 10 ثانیه با داپلر سونوگرافی مشخص شده که لوله‌ها باز است. روش حساسیت این گردش برای بازبودن 90% و اختصاصی بودن آنها 100% گزارش گردیده است. ارزش پیش بینی مثبت برای هر دو لوله حدود0/1 (لوله راست 54/0 و لوله چپ 54/0) بوده است(15). لازم به ذکر است که جریان اکوژنیک ماده کنتراست در لوله ها بطورمستقیم قابل تصویر برداری است. بدین منظورNewHaven در 25 بیمار همزمان HSG با رنوگرافین 60 و سپس سونوهیستروگرافی با cc20 مایع هیسکون انجام داد. در هر 25 مورد عبور آزاد مایع کنتراست HSGدیده شده و 24 بیمار مایع در بن بست دو گلاس داشتند که نشان دهنده اختصاصی بودن 96% آن است. البته اشکال این بررسی انجام همزمان هر دو روش HSG و سونوهیستروگرافی است که ممکن است میزان مایع در بن بست دو گلاس را اشتباه تشخیص دهد. بهرحال دقت سونوهیستروگرافی در این روش 97% محاسبه گردیده است(16). در بررسی دیگری باز بودن قسمت پروکسیمال و دیستال لوله در HSG، بترتیب در 9/82% و 1/83% از موارد سونوهیستروگرافی تایید شد, در حالیکه سونوهیستروگرافی انسداد قسمت پروکسیمال لوله را در 7/91% و انسداد دیستال را در 60% از موارد مشخص شده در HSG نشان داد. پس محققین نتیجه گرفتند که سونوهیستروگرافی در تشخیص انسدادهای قسمت دیستال از دقت بالایی برخوردار نیست(17).

اما با توجه به تطابق زیادی که سونوهیستروگرافی با هیستروسکوپی دارد، توصیه میشود به منظور بررسی زوج‌های ناباروری که علیرغم ترانسفر تعداد مناسب جنین‌های با کیفیت خوب، لانه‌گزینی صورت نمیگیرد، قبل از تکرارIVF، هیستروسکوپی جهت تشخیص آنومالی‌های داخل رحمی انجام شود. بررسی‌های مختلفی در این زمینه انجام گرفته است. در یک بررسی 324 زن ناباروری را که جهت انجام IVF مراجعه کرده بودند به دو گروه تقسیم کردند. در 152 نفر قبل ازIVF و در 172 نفر پس از ناموفق بودن IVF،‌ هیستروسالپنگوگرافی انجام دادند. در 50% موارد ضایعه پاتولوژیک یافت شد. HSG علیرغم حساسیت بالا، از درجه اختصاصی پایین 23% برخوردار است و نتایج مثبت کاذب آن 44% ‌و منفی کاذب 10% بوده است. برخی از این بیماران جهت عمل جراحی ارجاع شدند(18). نتایج HSG و هیستروسکوپی در 2/56% موارد تطابق دارد. البته نتایج کاذب آن 7/30% ‌و منفی کاذب 6/52% است(19). در بررسی مشابه دیگری ضایعات حفره رحم در 1/11% از 72 مورد سونوهیستروگرافی تشخیص داده شد که 6 مورد با هیستروسکوپی درمان شد(20). با توجه به حساسیت سونوهیستروگرافی در 96% و اختصاصی 96% (21) و با توجه به اینکه بیش از 10 دقیقه زمان نمی‌برد میتواند روشی بسیار مفید، ساده در تشخیص ضایعات بوده و توصیه میشود که حتماً سونوهیستروگرافی در همه خانم‌هایی که قبلاً IVF ناموفق داشته‌اند انجام شود(19و22و23). تنها اشکال سونوهیستروگرافی این است که رحم Arcuate و مالفورماسیونهای خفیف با این روش بخوبی شناسایی نمیشود. در این بررسی سونوهیستروگرافی در 8/2%‌ موارد نتوانسته این اختلالات را شناسایی کند و بهتر است در موارد از روشهای مرسوم مثلHSG یا هیستروسوکوپی کمک گرفت(24). حتی با سونوگرافی واژینال هم در 36% این موارد تشخیص نادرست گزارش شده است(25). بدین ترتیب با مقایسه آمار فوق و آمار بدست آمده از بررسی موجود چنین بنظر میرسد که حساسیت سونوگرافی در تشخیص بازبودن هر دو لوله80% ولی در مورد بسته بودن آن فقط 5/28% است که مؤید قدرت نه چندان بالای تشخیص موارد انسداد لوله در این روش میباشد. در مقایسه با HSG در شناسایی ضایعات داخل رحمی از حساسیت 50% و اختصاصی بودن بالایی برخوردار است و بخصوص در موارد هیپرپلازی اندومتر، پولیپ و میوم میتوان از آن

به عنوان یک روش تشخیصی کمک گرفت و با این روش میتوان با درصد اطمینان بالاتری از عدم وجود اختلالات و ضایعات داخل رحمی اطمینان حاصل کرد. بنظر میرسد که سونوهیستروگرافی را میتوان بجای هیستروسکوپی به عنوان روش سرپایی و در مطب انجام داد(26).

  1. Kye, Chung, Rebar, Soules. Evaluation and treatment of Infertility. First Edition. Sunders. 1995:63-65.
  2. Speroff L., Glass NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 4th Edition, Londen, Wiliams Wilkins. 1994;809-841.
  3. Ulrich D, Transvaginal hysterosonosalpaingo- contrast sonography.1993.
  4. Fernando BM, Francisco R, Newton G, Oshorne Javier B. Three Dimentional hysteroso-nography for the study of endometrial tumors: Comparison with conventional transvaginal sonography, hysteroscopy. Gyneol Oncol. 1997;65:245-52.
  5. Rice JB, London SN, Oliver DL: Re-evaluation of hysterosalpigography in infertility investigation, Obstet Gynecol. 67:718,1986.
  6. Van den Brule FA, Wery O, Huveneers J, Gaspard UJ. Comparison of contrast hysteroso-nography and transvaginal ultrasonography for uterus imaging. J Gynecol Obstet Biol Reprod. (Paris) 1999 May; 28(2): 131-6.
  7. Hamilton JA Lower AM, Hasnain S, Grudzi-nskas JG. Routine use of saline hysterosonogra-phy in 500 consecutive, unselected, infertile women. Hum Reprod. 1998 Sep; 13(9): 2463-73.
  8. Van den Brule FA, Wery O, Huveneers J, Gaspard UJ. Comparison of contrast hysterosonography and transvaginal ultrasonography for uterus imaging. Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris).1999;May;28(2):131-6.
  9. Valenzano M, Costantini S, Cucuccio S, Dugnani MC, Paoletti R, Ragni N. Use of hysterosonography in women with abnormal postmenopausal bleeding. Eur J Gynaecol Oncol. 1999;20(3):217-22.
  10. Laifer-Narin SL, Ragavendra N, Lu DS, Sayre J, Perrella RR, Grant EG. Transvaginal saline hysterosonography: characteristics distinguishing malignant and various benign conditions. AJR Am J Roentgenol. 1999 Jun;172(6):1513-20.
  11. Schwarzler P, Concin H, Bosch H, Berlinger A, Wohlgenannt K, Collins WP, Bourne TH. An evaluation of sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the assessment of intrauterine pathology. Ultrasound Obstet Gynecol.1998;May; 11(5):337-42.
  12. Fabres C, Alam V, Balmaceda J, Zegers-Hochschild F, Macknna A, Fernandez E. Comparison of ultrasonography and hysteroscopy in the diagnosis of intrauterine lesions in infertile women. J Am Assoc Gynecol. Laparosc.1998 Nov;5(4):375-8.
  13. Laifer-Narin SL, Ragavendra N, Lu DS, Sayre J., Perrella RR. Grant EG. Transvaginal saline hysterosonography: characteristics distinguishing malignant and various bening conditions. AJR Am J Roentgenol. 1999 Jun;172(6):1513-20.
  14. Van den Brule FA, Wery O, Huveneers J, Gaspard UJ. Contrast hysterosonography: an efficient means of investigation in gynecology. Review of the literature. Gynecol Obstet Biol Reprod. (Paris). 1998 Nov; 27(7):655-64.
  15. Hamilton JA, Larson AJ, Lower AM, Hasnain S, Grudzinskas JG. Routine use of saline hysterosonography in 500 consecutivve, unselected, infertile women. Hum Reprod. 1998Sep; 13(9): 2463-73.
  16. Kupesic S, Kurjak A. Septate uterus: detection and prediction of obstetrical complications by different.
  17. Korell M, Seehaus D, Strowitzki T, Hepp H. Radiologic versus ultrasound fallopian tube imaging. Painfulness of the examination and diagnostic reliability of hystero-salpingography and hysterosalpingo-contrast-ultasonography with echovist 22. Ultraschall Med.1997 Feb;18(1):3-7.
  18. Golan A, Ron-EI R, herman A, Soffer Y, Bukovsky I, Caspi E. Diagnostic hysteroscopy: its value in an in vitro fertilization/ embryo transfer unit. Hum Reprod.1992 Nov; 7(10):1433-4.
  19. Seinera P, Maccario S, Visentin L, Di Gregorio A. Hysteroscopy in an IVF-ER Program. Clinical experience with 360 infertile patients. Acta Obstet. Gynecol. Scand 1988;67(2):135-7.
  20. Kim Ah, McKay H, Keltz MD, Nelson HP, Adamson GD. SOnohysterographic screening before in vitro fertilization. Fertil Steril. 1998 May;69(5):841-4.
  21. Shwayder JM. Hysterosonography as an Altrnative to Office Hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol. Laparosc. 1995Aug; 2(4, Supplement): S77.
  22. Schiano A, Jourdain O, Papaxanthos A, Hocke C, Horovitz J, Dallay D. the value of hysteroscopy after repeated implantation failures with in vitro fertilization. Contracept Fertil. Sex 1999 Feb;27(2):129-32.
  23. Kirsop R, Porter R, Torode H, Smith D, Saunders D Aust N Z. The role of hysteroscopy in patients having failed IVF/ GIFT transfer cycles. J Obstet Gynecol. 1991Aug; 31(3): 263-4.
  24. Deichert U, van de Sandt M, Lauth G, Daume E. Transvaginal contrast hysterosonography. A new diagnostic procedure for the differentiation of intrauterine and mymetrial findings. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1988Dec; 48(12):835-44.
  25. Fukuda M, Shimizu T, Fukuda K, Yomura W, Shimizu S. Transvaginal hysterosonography for differential diagnosis between submucous and intramural myoma. Gynecol Obstet. Invest 1993;53(4):236-9.
  26. Shwayder JM. Hysterosonography as an Alternative to Office Hysteroscopy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1995Mar; 55(3):143-9.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 1, Issue 1
Winter 2000
Pages 16-23