The Effect of repeated percutaneous epididymal sperm aspiration on sperm parameters of azoospermic patients

Vahidi, Serajoddin; Khalili, Mohammad Ali; Galebi, Mojtaba

The Effect of repeated percutaneous epididymal sperm aspiration on sperm parameters of azoospermic patients

Authors

Serajoddin Vahidi ¹

Mohammad Ali Khalili ²

Mojtaba Galebi ³

¹ Urology Department, Shahid Sadoughi Medical Sciences University, Yazd, Iran

² Embryology Department, Shahid Sadoughi Medical Sciences University, Yazd, Iran

³ Shahid Sadoughi of Yazd Medical Sciences University, Yazd, Iran

Abstract

There are a limited number of infertile males with obstructive azoospermia, At present, spermatozoa can be aspirated with a simple technique called, percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA). It is also possible to repeat PESA to aspirate spermatozoa for intracytoplasmic sperm injection (ICSI) cycles.The objective of this study was to evaluate whether of not repeated PESA would cause any obstruction, scars, or defects on sperm parameters.Eighty–nine azoospermic cases were admitted to the university infertility center.A total of 235 PESA who underwent 199 ICSI cycles were selected for this retrospective study.Sperm concentration, motility, and normal morphology, as well as the fertilization rates were statistically evaluated for each time.Sperm concentration (×106/ml) in first to forth PESA was 37.68, 45.58,35.62, and 19.13, respectively.Sperm motility in the above groups was 24.95%,23.10%,23.24%,and 25.71%,respectively. Also,fertilization rate (FR) was 66.36, 68.35,71.89, and 74.70 percent, respectively, for the same groups.There was not any significant difference in sperm parameters and FR in patients undergoing 1 to 4 PESA In addition, neither obstruction nor scars were reported in PESA.cases. We Conclude that repeated PESA is safe and reliable, and does not cause any significant defects in sperm parameters. Also, this technique can be repeated in individuals with obstructive azoospermia to aspirate sperm for a treatments regimen.

Keywords

Azoospermia

ICSI

Male Factor

PESA

Repeated PESA

sperm parameters

مقدمه

در سالهای اخیر، درمان نا باروری مردان با معرفی تکنیک پیشرفته میکرواینجکشن معروف به ICSI توسط Palermo و همکاران دگرگون شد(1) اما باید در نظر داشت که جهت شروع سیکل ICSI ، نیاز به حداقل تعداد معدودی اسپرم زنده و فعال میباشد. امروزه، مشخص شده است که تعداد معدودی از مردان نابارور دارای مشکل آزوسپرمی انسدادی میباشند (2). بنابراین، این دسته از افراد فاقد اسپرم در نمونه انزال میباشند، گرچه ممکن است تعدادی سلول غیراسپرمی در مایع انزال وجود داشته باشند. علل انسداد میتواند فقدان یا انسداد مادرزادی مجرای دفران، عفونت مجاری دستگاه تولید مثل، وازکتومی، ضربه و تروما، و بالاخره انسداد عملکردی باشد (2و3). روش مؤثر جهت آسپیره نمودن اسپرم در موارد آزوسپرمی از ناحیه اپیدیدیم برای اولین بار توسط Pryor در سال 1984 انجام گرفت(4). این روش به PESA معروف می‏باشد. درسال 1988، اولین نوزاد سالم بروش فوق با استفاده از سیکل درمانی IVF بدنیا آمد (5). متاسفانه درصد موفقیت این روش به علت نیاز به تعداد زیاد اسپرم متحرک جهت انجام تلقیح تخمک بسیار پایین بود، تا اینکه روش استاندارد PESA+ICSI بعنوان مؤثرترین روش درمانی جهت این دسته از افراد نابارور پیشنهاد گردید (2). روش PESA فاقد عوارض و نیاز به بیهوشی نداشته و تکرار آن نیز آسانتر از دیگر روشهای جراحی میکروسکوپی جهت بدست آوردن اسپرم از ناحیه اپیدیدیم می‏باشد. از دیگر اهمیت این روش، اینکه اگر زوج نابارور از اولین سیکل درمانی نتیجه نگرفت ، تکرار این روش با صرف هزینه کم و درکوتاهترین زمان ممکن قابل انجام است. البته باید به کیفیت نمونه اسپرم در دفعات بعدی توجه داشت.

بنابراین باتوجه به موارد فوق، هدف این مطالعه گذشته نگر، بررسی نتایج مربوط به نقش تکرار عمل PESA در وضعیت پارامترهای اسپرم و همچنین نتایج باروری تخمک می‏باشد. با این مطالعه می‏توان به عوارض احتمالی تکرار عمل PESA در سیکلهای ICSI پی‏برد.

مواد و روشها

این مطالعه گذشته نگر بصورت توصیفی در مورد 89 زوج مراجعه کننده به مرکز تحقیقاتی و درمانی ناباروری یزد انجام شد. تمام افراد مورد مطالعه دچار مشکل آزوسپرمی انسدادی بوده که بیش از یک مرتبه تحت عمل آسپیره نمودن اسپرم از ناحیه سراپیدیدم (PESA) قرار گرفته و مراحل درمانی با ICSI را پشت سر گذاشته بودند. جمعاً 235 مورد عمل PESA و 199 مورد ICSI جهت 89 زوج فوق انجام گرفته بود. تعداد 8 مورد که وضعیت PESA مشخص نشده بود، از این مطالعه حذف شدند. اطلاعات عمومی به همراه وضعیت پارامترهای اسپرم، تعداد، درصد تحرک و مرفولوژی طبیعی و نتایج مربوط به باروری (لقاح تخمک) مورد مطالعه و بررسی قرارگرفت. روش انجام PESA با بیحسی موضعی با لیدوکائین و آسپیره نمودن اسپرم با استفاده از سرسوزن 25 از ناحیه سر اپیدیدیم انجام شد. پس از ریختن نمونه بداخل لوله فالکن و آماده سازی، شستشو انجام شده و بدینوسیله اسپرمهای سالم با فعالیت خوب جهت انجام ICSI جدا می‏گشت. بعداز مشاهده عمل لقاح و تعویض محیط کشت، جنینهای حاصله با کاتتر مخصوص و 48 ساعت بعداز جمع آوری، تخمک بداخل حفره رحم منتقل گشت. در موارد تکرار شده PESA، پارامترهای اسپرم به همراه میزان باروری درهرمرتبه با دفعه اول مقایسه گشت. درضمن مورد فوق جهت اپی دیدیم های سمت چپ و راست بطور جداگانه انجام گرفت. البته، باید اذعان داشت که بعضی از مسائل نظیر وضعیت روحی بیمار، تغذیه، شغل، فاصله زمانی بین دفعات PESA، و فاصله زمانی بین نمونه گیری و انزال قبلی که می توانند در نتایج پارامترهای اسپرم مؤثر واقع شوند، قابل بررسی نمی باشند.

نتایج

وضعیت هر یک از پارامترهای اسپرم آسپیره شده از ناحیه اپیدیدیم سمت راست و چپ از دفعه اول تا چهارم در جدول شماره یک نگارش شده است. پارامترهای مربوط به اسپرمهای آسپیره شده از اپیدیدیم راست وضعیت معنی داری را بین دفعه اول با دفعات بعدی از خود نشان ندادند. در سمت چپ، تنها مورد با تفاوت آماری معنی دار مربوط به وضعیت مرفولوژی طبیعی اسپرم بود که در دفعه اول PESA در مقایسه با دفعات بعدی وضعیت طبیعی داشت (05/0p<). همچنین تفاوت آماری معنی داری بین پارامترهای تعداد اسپرم بدست آمده از اپیدیدیم راست و چپ مشاهده شد. بطور کلی، پارامتر تعداد اسپرم در PESA راست و چپ، بجز یک مورد (دفعه چهارم PESA سمت راست)، دارای وضعیت طبیعی بود. درصد تحرک اسپرم در تمام موارد از حد طبیعی آن کاهش شدید داشته که می تواند بیانگر عدم موفقیت نمونه های PESA در سیکلهای IVF باشد. متوسط میزان باروری تخمک در دفعه اول تا چهارم به ترتیب 36/66، 35/68، 89/71، 70/74 درصد محاسبه شد که از نظر آماری معنی دار نبود ( نمودار1).

بحث

امروزه، آزوسپرمی انسدادی ناشی از هرگونه اتیولوژی را می‏توان با موفقیت، مورد درمان قرار داد. یکی از راههای آسان، سریع و بدون عمل بیهوشی روش بدست آوردن اسپرم از ناحیه اپیدیدیم (PESA) می‏باشد. این روش در بسیاری از مراکز ART جهت مردان آزوسپرم انجام میگیرد (6). در بسیاری از موارد، PESA در روز دریافت تخمک از همسر انجام میگیرد و برای چند ساعت در محیط کشت در داخل انکوباتور نگهداری می‏شود. در مرحله عمل ICSI با تزریق یک اسپرم زنده با مرفولوژی طبیعی بداخل تخمک متافاز II همسر صورت می‏گیرد. دراین راستا Urman و همکاران (6) بیان نمودند که بطور حتم افراد با مشکل آزوسپرم انسدادی که با وجود اندازه بیضه طبیعی، FSH نرمال و اسپرماتوژنز طبیعی که از قبل مشخص شده باشد، دارای اسپرم درناحیه سر اپیدیدیم بوده و عمل PESA را میتوان بدون نگرانی انجام داد. البته آنها پیشنهاد نمودند که برای احتیاط، عمل PESA قبل از تزریق hCGبه همسر انجام شود تا هیچگونه مشکلی در پروسه درمانی ICSI بوجود نیاید. و در صورت منفی بودن و یا عدم وجود اسپرم زنده در نمونه ‍PESA ، سیکل درمانی متوقف شده و از تزریق آمپول و عمل تخمک‏گیری جلوگیری گردد.

در این مطالعه مشخص شد که بطور کلی پارامترهای اسپرم تحت تاثیر تکرار انجام PESA چه در طرف چپ و یا راست نمی‏باشند، که این میتواند در نتایج باروری و متعاقباً حاملگی نقش خوبی را ایفاء نماید. پارامتر تعداد اسپرم در هر چهار مورد در حد طبیعی گزارش شد. سلولهای اسپرمی، در تمام نمونه ها از خود تحرک نشان دادند گرچه در تمام موارد درصد تحرک از حد طبیعی و استاندارد پائین تر بود که خود میتواند بیانگر افزایش و یا کاهش موفقیت در موقع استفاده از اسپرمهای آسپیره شده از طریقPESA در سیکل درمانیIVF باشد. بنابراین، میتوان اینگونه نتیجه گرفت، که گرچه وضعیت پارامترهای تحرک و مرفولوژی اسپرمهای آسپیره شده غیرطبیعی هستند، لیکن این وضعیت در دفعات بعدی PESA دچار کاهش شدید نشده و تکرار PESA در مواقع ضروری قابل انجام می‏باشد. همچنین از ناحیه سر اپیدیدیم در مقایسه با نمونه های انزالی نمونه اسپرم بسیار خوبی بدست می آید. Lee و همکاران درسال 1996 گزارش نمودند که میزان لقاح در هر دو گروه PESA و انزالی نزدیک به هم و به ترتیب 5/69 و 2/70 درصد بود. ولی میزان حاملگی در گروه PESA در حد 2/35 درصد ، ولی در گروه انزالی 26 درصد بود، که خود میتواند قابلیت باروری اسپرمهای PESA را بیان دارد (7). مطالعه Lee نشان داد که شانس موفقیت حاملگی از PESA قابل توجه بوده و نشان دهنده این مطلب است که دوره اسپرماتوژنز مختل نبوده همچنین نقائص کروموزومی و ژنتیکی که یکی از علل اصلی سقط زودرس و عدم لانه گزینی است معمولاً در موارد آزوسپرمی انسدادی مشاهده نمی‏شود. در این راستا Urman از تعداد 87 نمونه PESA، فقط یک مورد نمونه فاقد تحرک اسپرم گزارش نمود، که این بیانگر وضعیت حیاتی مناسب اسپرمهای آسپیره شده از ناحیه اپیدیدیم میباشد. البته باید اذغان نمود که دراین مطالعه وضعیت مرفولوژیکی طبیعی اسپرم بجز در دفعه اول PESA در سمت چپ، از حد طبیعی پائین تر بوده که احتمالاً در نتایج حاملگی نقش داشته باشد. دریک مطالعه توسط Tasdemir و همکاران مشخص شد که مرفولوژی غیرطبیعی شدید میتواند باروری تخمک را تا حد 60% کاهش دهد و در مراحل بعد سیکل درمانی به حداقل برسد (8).

در یک مطالعه گذشته نگر از کشور سوئد که درسال 1998 انجام شده بود (9)، 27 مورد آزوسپرمی انسدادی مورد بررسی قرار گرفتند. تکنیک PESA تا چهار مرتبه انجام شد و نتایج نشان داد که وضعیت پارامترهای اسپرمی در موارد تکرار شده با هم تفاوت معنی داری را نشان ندادند. در تحقیق اخیر تعداد نمونه ها به مراتب بیشتر است ( 89 در مقابل 27) و همچنین متغیرهای بیشتری مورد بررسی قرار گرفته است. ولی هر دو مطالعه به یک نتیجه گیری مناسب دست یافتند، که تکرار PESA فاقد عوارض میباشد. این شاید به این سبب است که مجاری اپیدیدیم بسیار باریک و پیچ خورده و ظریف میباشد. بدین صورت، سوزن باریک تخلیه که نسبت به حجم سراپیدیدیم بسیار کوچک است، نمی تواند زخم و ترومایی را در ناحیه ایجاد کند. بنابراین، زخم یا انسداد بوجود نیامده و تکرار PESA جهت سیکلهای بعدی با موفقیت قابل انجام میباشد.

اخیراً، گزارش‏های متفاوتی در مورد نتایج باروری حاصله از اسپرمهای آسپیره شده با PESA گزارش شده است. Gorgy در سال 1998، درصد باروری را در حد 7/66% و درهمان سال Urman و همکاران عمل لقاح را 53% گزارش نمودند(6و10). در مطالعه ما، باروری با 3/66% در مرتبه اول PESA مشاهده شده بود که این حد در دفعات بعدی PESA+ICSI افزایش یافت، که البته از نظر آماری معنی دار نبود.Gorgy و همکاران بیان نمودند که آنها نیز با تکرار PESA و همچنین با تجربه بیشتر توانستند نتایج باروری را از 59% به بیش از 66% افزایش دهند. البته باید در نظر داشت که نمونه های PESA معمولاً دچار کاهش در درصد مرفولوژی طبیعی و تحرک پیشرونده بوده و بنابراین روش درمانی مناسب ICSI می‏باشد. درضمن باید در زمان تزریق اسپرم بداخل تخمک متافاز II، به وضعیت تحرک و مرفولوژی اسپرم انتخابی توجه داشت تا بهترین اسپرم موجود بداخل تخمک تزریق گردد. با درنظر گرفتن موارد فوق میتوان به نتایج رضایت بخشی در سیکلهای PESA+ICSI دست یافت (11).

بطور کلی، نتایج این تحقیق نشان داد که تکرارPESA را میتوان بدون نگرانی انجام داده و با آسپیره نمودن حجم اسپرم مناسب در دفعات متعدد و نتایج باروری بهتر به درمان زوجین نابارور بامشکل آزوسپرمی انسدادی شتافت.

تقدیر و تشکر

از زحمات مسئول پذیرش مرکز تحقیقاتی و درمانی ناباروری دانشگاه شهید صدوقی یزد خانم طیبه خادم الحسینی و خانم نسرین شکرریز تشکر میشود.

Palermo G, Joris H, Devroeg N. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoa into an oocyte. Lancet. 1992, 340: 17-18.
Mansour R, Aboulghar M, Serous G.Intracytoplasmic sperm injection using microsurgically retrieved epididymal and testicular sperm. Fertil Steril. 1996, 65:566-72.
Tournaye H, Devroey P, Liu J, et al.Microsurgcal epididymal sperm aspiration and intracytoplasmic sperm injection: new effective technique in absense of the vas deferens. Fertil Steril. 1994, 61:1045-51.
Pryor J, Pasons J, Goswamy R, et al. In vitro fertilization, for men with obstructive azoospermia. Lancet 1984, 2:762.
Urman B, Aksoy S, Alatas C. Early sperm retrieval and in vitro culture: preventing injection of hCG to partners of azoospermic men. Assist Reprod Rev. 1998, 8:76-8.
Lee YE, Seo TJ. A comparison of results between ejaculated, epididymal, artificial spermatocel aspirated and testicular sperm+ ICSI. Annual meeting of ASRM. 1996, 49.
Tasdemir I. Outcome of ICSI with totally morphologicall abnormal spermatozoa. Hum Reprod. 1996, 11:208-211.
Pruksnanonda K. Successful pregnancy in case of azoospermia using PESA and ICSI. Med Assoc 1998, 81:379-84.
Gorgi A, Meniru GI, Naumann N, et al. The efficacy of local anesthesia for percutaneous epididymal sperm aspiration and testicular sperm aspiration. Hum Reprod. 1998,13: 975-04.
Gorgi A, Meniru GI, Bates S, et al. Percutaneous epididymal sperm aspiration and testicular sperm aspiration for ICSI. Assit Repod Rev. 1998, 8:79-93.
Silber S.J., Balmaceda J, Borrero M, Pregnancy with sperm asperation from the proximal head of the epididymis: a new treatment for congential absense of the vasdeferens.Fertil Steril. 1988, 50:525-8.