مقدمه

در بررسی علل ناباروری، عفونتها از جایگاه ویژه ای برخوردار هستند. عوامل عفونی قادرند با درگیری مستقیم بخش های مختلف دستگاه تناسلی برعملکرد و توانائی های این دستگاه تأثیر گذاشته و مانع باروری یا ادامة موفق بارداری شوند و یا با القاء اثرات سیستمیک خود قدرت باروری را کاهش دهند.

پس از ابتلاء به عفونت خطر ناباروری مستقیماً به سن بیمار، تعداد دفعات قبلی عفونت، شدت بیماری در هنگام شروع درمان و فاصلة زمانی از شروع علائم تا شروع درمان بستگی دارد و با هر بار تکرار عفونت، براین خطر افزوده می شود.

امروزه آمارهای مختلفی از نواحی گوناگون جهان در مورد نقش عفونتها درایجاد ناباروری در دست است که از 39% در کشورهای پیشرفته تا 85% در کشورهای افریقایی متغیر می باشد (1).

در دستگاه تناسلی زنان، عفونتها می‏توانند نواحی مختلفی از جمله سرویکس، اندومتر و لوله های فالوپ را گرفتار کنند. لذا باتوجه به گستردگی عوامل عفونی و نحوة عملکرد متفاوت آنان، بهتر است در بررسی ناباروری به محل گرفتاری آناتومیک نیز توجه نمود.

فاکتور لوله ای از مهمترین علل ناباروری در زنان می باشد و نقش آن در برخی گزارشات به 77 الی 80 درصد می رسد (2). لذا در این مقاله در یک نگاه کلی به نقش عوامل عفونی، چگونگی ایجاد آسیب در لوله های تخمدانها توسط آنها و جدیدترین درمانهای پیشنهاد شده می پردازیم.

عفونتهای لوله های رحمی

عفونت لوله های رحمی(سالپنژیت) علاوه بر ایجاد درد و ناراحتی های متعدد برای بیمار می توانند به ناباروری و یا درصورت بارداری به حاملگی خارج رحمی منجر شوند. اغلب اوقات ارگانیسم های بخصوصی از قبیل نایسریا گنوره، کلامیدیا تراکوماتیس و میکوباکتریوم توبرکلوزیس باعث درگیری، تخریب و ایجاد اختلال در عملکرد لوله های فالوپ می‏شوند (5،4،3) که با هربار تکرار این عفونت ها برخطر ناباروری افزوده می شود. در گذشته بدنبال اولین حملة سالپنژیت حاد خطر انسداد لوله ها 8/12% بود ودفعه دوم به 5/35% و دفعه سوم به 75% می رسید (4) ولی امروزه بدنبال پیشرفت روشهای درمانی این مقادیر به 4/11% در دفعه اول، 1/23% در دفعه دوم و 3/54% در دفعه سوم ابتلا به عفونت کاهش یافته است (6).

پس از ابتلاء به عفونت خطر ناباروری مستقیماً به سن، تعداد دفعات قبلی عفونت و شدت بیماری در هنگام شروع درمان بستگی دارد. بطوریکه دیده شده خطر ناباروری در کشورهای پیشرفته در بین زنان 24-15 سال کمتر از زنان 34-25 ساله مبتلا به عفونت های لگنی بوده است این اختلاف ممکن است نمایانگر فراوانتر بودن عفونت‏های گنوکوکی از عفونت های کلامیدیایی در زنان جوانتر باشد. همچنین دیده شده که ارگانیسم مولد عفونت نیز بر عواقب آن تأثیر گذار است و میزان ناباروری در زنان مبتلا به سالپنژیت گونوکوکی کمتر از زنان مبتلا به سالپنژیت های غیر گونوکوکی از جمله کلامیدیا بوده است (7).

میزان پاسخ التهابی نیز با عواقب عفونت رابطه دارد بطوریکه با شروع هرچه سریعتر درمان با آنتی بیوتیک مناسب ESR زودتر به حد نرمال بازگشته وخطر ناباروری نیز کمتر می باشد (8). درگیری لوله های فالوپ می تواند به اشکال مختلفی رخ دهد از جمله: سالپنژیت حاد، سالپنژیت حاد همراه با پریتونیت، انسداد لوله ها و تشکیل توده های توبواوارین، پارگی توده های توبواوارین وسالپنژیت مزمن.

سالپنژیت حاد

معمولاً توسط نایسریا گنوره ایجاد می شود در مراحل اولیه بیماری آسیب شدید به ساختار لوله‏ای ایجاد نشده و این بیماران اغلب به دارو درمانی سرپائی بخوبی پاسخ می دهند ولی در صورتی که بیمار دارای IUD باشد بهتر است که بستری شده و تحت درمان وریدی قرار گیرد. سایر ارگانیسم های شایع ایجاد کنندة بیماری عبارتند از: کلامیدیاتراکوماتیس، بی هوازیها، باسیلهای گرم منفی، استرپتوکوکها و میکوپلاسماها و در یک گزارش نیز پس از بیوپسی علت سالپنژیت حاد، استرپتوکوکوس A گروه بتا همولیتیک گزارش شده است (9و10). در غیاب کلامیدیاتراکوماتیس، سالپنژیت گونوکوکی اساساً تک میکروبی است ولی بنظر می رسد عفونت های گونوکوکی با کاهش پتانسیل اکسیداسیون ـ ‌احیاء به رشد ثانویة عوامل بی‏هوازی و تخریب بیشتر لوله‏ها کمک می‏کنند. در حال حاضر فرض رایج اینست که ارگانیسم های بی هوازی اساساً مسئول تخریب غشاء پایه و بدنبال آن تشکیل فیبروز در لوله‏های فالوپ پس از بهبودی می باشند. سالپنژیت اولیه تک میکروبی گنوکوکی با افزایش mm/hr)ESR 45-20) همراه است ولی باافزایش ثانویه بی‏هوازی‏ها به گنوکوک، ESR افزایش می یابد و مقادیر mm/hr60 معمولاً حاکی از وجود انسداد یا کمپلکس توبواوارین می باشد. سونوگرافی لگن هر روز بیشتر از قبل در ارزیابی اولیه و حین درمان بیماریهای التهابی حاد لگنی بکار می‏رود از آسپراسیون ترانس واژینال آبسه های توبواوارین با راهنمایی سونو گرافی می توان برای تخلیة آبسه و تهیه نمونه به منظور کشت وآنتی بیوگرام استفاده نمود، گاهی انجام بموقع و صحیح این اقدام همزمان با شروع آنتی بیوتیک مناسب می تواند از لاپاروتومی و لاپاروسکوپی بعدی پیشگیری نماید.

با پیشرفت بیماری و درگیری پریتوان ناحیه لگنی بیمار علاوه بر احساس درد و ناراحتی لگنی دچار حساسیت برگشتی دو طرفه در نواحی تحتانی شکم و لگن می شود. در صورتی که گنوکوک بعنوان یکی از عوامل ایجاد کنندة علائم شناخته شود می توان انتظار پاسخ درمانی در حدود 60% را داشت ولی در غیاب گنوکوک اغلب پاسخ مناسب درمانی به 30% کاهش می‏یابد. همانطور که گفته شد گنوکوک می تواند بر تغییر ارگانیسم های دخیل در عفونت از هوازی به بیهوازی نقش داشته باشد. لذا با افزودن سفوکسی تین به رژیم درمانی می توان کارآئی درمان را تا 90% در موارد گنوکوکی و تا 80% در سایر موارد افزایش داد. دراین مرحله انتخاب آنتی بیوتیک مناسب اهمیت داشته و باید به احتمال دخالت عوامل میکروبی متعدد بیماری توجه نمود. بدین منظور CDC جداول راهنمائی برای درمان عفونتهای حاد لگنی منتشر نموده است(12). جدول1 درمانهای خوراکی و جدول 2 درمانهای وریدی را نشان می‏دهند.

پاسخ به درمان در بیماران مختلف متفاوت است. هنگامی که سالپنژیت حاد توسط نایسریا گنوره ایجاد شده باشد اغلب اوقات پاسخ بالینی خوبی به شرح زیردیده می شود:

1 ـ قطع تب در طی 36-24 ساعت

2ـ برطرف شدن علائم پریتونئال و حساسیت اعضاء عمقی در طی 48-24 ساعت

3ـ طبیعی شدن شمارش گلبولهای سفید خون(WBC) در طی 48-24 ساعت

ولی در صورتی که علت بیماری پلی میکروبیال باشد یا عوامل بی هوازی چنانچه گفته شد به نیسر یاگنوره اضافه شده باشند پاسخ درمانی بسیار متغیر خواهدبود. در بررسی های انجام شده مشاهده شد که هرچه پاسخ درمانی اولیه بهتر باشد احتمال باروری بعدی نیز بیشتر خواهدبود و برعکس(29و28). لذا توصیه می شود درمان هرچه زودتر و خصوصاً در 24 ساعت اول پس از شروع علائم آشکار بیماری شروع شود. با پیشرفت بیماری به سمت انسداد لوله‏ها یا تشکیل کمپلکس توبواوارین می‏توان از سونوگرافی به منظور تشخیص و از آنتی بیوتیکهای وریدی جهت درمان بیمار استفاده نمود. با افزایش التهاب اینتراستیشیال و ادم ثانوی، مجرای داخلی لوله‏ها بسته می‏شود. این انسداد در هرنقطه ای از جمله بخش های ابتدائی ، انتهائی یا هر دو می‏تواند رخ دهد، درصورت درگیری هر دو ناحیه ابتدا و انتهای لوله ها اگزودای التهابی نمی‏تواند به حفره اندومتریال یا پریتونئال تخلیه شود و افزایش حجم ترشحات و فشار داخل مجرا باعث افزایش قطر لوله‏ها می شود. این فرآیند می تواند به فیبروز فوکال تحت مخاطی منجر شده و نیز در صورت عدم درمان سرانجام به تشکیل آبسه های لوله ای بیانجامد. پاره شدن این آبسه ها می‏تواند به یک حالت اورژانس طبی منجر شود که نیازمند اقدامات درمانی اورژانس به منظور حفظ جان بیمار باشد، درصورتی که پارگی در سطح لوله ها رخ دهد، ممکن است امنتوم یا یک قوس روده آنرا بپوشانند و فرصت کافی جهت درمان طبی موفق را ایجاد کنند، ولی در صورتی که پارگی در سمت تخمدانی باشد خطر ترومبوفلبیت سپتیک افزایش یافته و درصورت عدم جراحی بموقع و درمان مناسب می تواند مرگبار باشد(11). بیماران مشکوک به آبسة توبواوارین باید بستری شوند و تحت درمان با آنتی بیوتیک های وسیع الطیف وریدی با پوشش مناسب بیهوازیهای گرم منفی قرار گیرند(13). درصورت عدم قطع تب در طی 72 ساعت پس از شروع درمان یا افزایش حجم توده باید به شکست درمانی فکر کرد.85% از آبسه هایی که قطر cm6-4 دارند به درمان آنتی بیوتیکی به تنهایی پاسخ می دهند و در آبسه هایی با قطر cm10 این پاسخ فقط در 10% موارد دیده میشود (14). درصورت عدم مشاهدة پاسخ مناسب به درمان طبی دخالت جراحی لازم است که می تواند از طریق لاپاروسکوپی(16،15) پرکوتانئوس (24،22،21،20،17)، ترانس واژینال (23،19،18)، یا لاپاروتومی صورت گیرد. درصورت شک به پارگی آبسه، لاپاروتومی اورژانس پس از پایدار شدن حال عمومی بیمار و شروع آنتی بیوتیک های مناسب ضروری است. پس از یک مرحلة عفونت لگنی، خطر حاملگی خارج رحم تا 7 برابر افزایش می یابد. تقریباً 13% زنان پس از یک بار عفونت، 25% تا 35% پس از 2 بار عفونت و 50% تا 75% پس ازسه بار یا بیشتر عفونت، نابارور می‏شوند(9،25). اگر آبسة واقعی توبواوارین ایجاد شده باشد فقط 7 الی 14% بیماران قادرند پس از درمان باردار شوند. ولی درصورتی که فقط التهاب و کمپلکس لوله‏های رحمی ایجاد شده باشد زنان مبتلا قادرند بعداً باردار شوند(27). سایر عوارضی که بعد از این عفونتها برای بیمار باقی می‏مانند عبارتند از:دیس پارونی، چسبندگی های لگنی و دردهای مزمن لگنی(26).

سالپنژیت مزمن

برخلاف سالپنژیت های گنوکوکی، عفونت‏های کلامیدیایی لوله ها به نظر می رسد که واقعاً عفونتهای مزمن فعال باشند. کلامیدیاتراکوماتیس یک ارگانیسم گرم منفی و داخل سلولی اجباری است که می تواند در حالت نهفته برای مدتها در بدن باقی بماند و به آهستگی به آسیب پیشروندة نسوج و لوله های فالوپ بپردازد. ولی زنان مبتلا برای ماهها بدون نشانه باشند یا نشانه های خیلی کمی داشته باشند(35،30). کلامیدیا یکی از شایعترین بیماریهای منتقل شونده از راه تماس جنسی (STD) در بسیاری از کشورها است و آنرا می توان از 5% تا 40% موارد سالپنژیت بدست آورد. فراوانی عفونت با کلامیدیاتراکوماتیس در بیماران مبتلا به سالپنژیت قبلی و ناباروری و توانایی آن در ایجاد عفونت نهفته و بدون علامت بسیار هشدار دهنده است. در سال 1995 سازمان بهداشت جهانی یک مطالعة گسترده به روش Case-Control را به منظور مقایسة زنان دارای انسداد دو طرفة توبواوارینبا زنان نابارور و زنان باردار همسن خودشان طراحی نمود(36). شرح حال کاملی از سوابق باروری و جنسی هر دو گروه گرفته شد و آنتی بادیهای سرمی IgG بر علیه کلامیدیاتراکوماتیس و نایسریا گنوره اندازه گیری شدند. نتایج مطالعه به طور معنی داری نشان دادند که زنانی که دارای سابقة عفونت با یک یا هر دو ارگانیسم را داشتند از احتمال بالاتر انسداد هر دو لوله برخوردار بودند. ولی اغلب زنان مبتلا به انسداد هر دو لوله برخوردار بودند، ولی اغلب زنان مبتلا به انسداد دو طرفه سابقه ای از عفونت لگنی را بخاطر نمی آوردند. فراوانی کلامیدیاتراکوماتیس در بین زنان نابارور(61%) و در بین زنان دارای انسداد دو طرفه لوله ها (71%) گزارش شد. برطبق گزارشات سازمان بهداشت جهانی 75% عفونت های کلامیدیایی زنان بی علامت می‏باشند. بیماری لوله ای ناشی از کلامیدیاتراکوماتیس بنظر می‏رسد که توسط یک واکنش اتوایمیون متقاطع بین پروتئین 60 کیلو دالتونی کلامیدیا HSP-60), ) و پروتئین مشابه موجود روی سلولهای اپی تلیال انسانی رخ می‏دهد(37) و این واکنش متقاطع به دلیل شباهت بیش از 50% توالی های اسید آمینه در این دو پروتئین HSP می‏باشد. آنتی بادیهای ضد کلامیدیاتراکوماتیس تقریباً در73% زنان مبتلا به ناباروری لوله ای دیده شده است. در حالی که در سایر علل ناباروری فراوانی این آنتی بادیها حدود 32% است. با واسطه HSP-60 کلامیدیا، ارگانیسم بعنوان مسئول ناباروری در بین زنان نابارور با حساسیت 3/81% و ویژگی 5/97% شناسائی شد. کلامیدیا تراکوماتیس نه تنها در ایجاد فاکتور لوله‏ای بلکه در حاملگی خارج رحمی نیز نقش مهمی دارد(38)، همچنین در زنان آلوده با کلامیدیا تراکوماتیس در صورت بارداری ممکن است تولد پیش از موقع نوزاد نیز دیده شود(39). میکوباکتریوم توبرکلوزیس و کوکسیدیوئیدز ایمیتیس از جمله سایر ارگانیسم هایی هستند که کاملاً قادر به ایجاد آسیب پایدار لوله‏ای به وسیلة تخریب غشاء پایه می‏باشند.در گزارشات مختلف، فراوانی سل ژنیتال در بین زنان نابارور از 2%-5% در کل موارد (11) تا 39%در زنان هندی (40) ذکر شده است. در بررسی که توسط ‍‍Parikh و همکارانش در سال 1997 در هندوستان صورت گرفته است از 300 زن نابارور 39% دچار سل ژنیتال بودند که از این عده در لاپاروسکوپی های انجام شده 7/54% دارای گرفتاری لوله ها، 4/15% توده های توبواوارین و 9/23% forozen pelvis داشتند، و آنان با اختلالات قاعدگی مراجعه نموده بودند که می تواند ناشی از درگیری اندومتر باشد (40). بنابراین انجام یک آزمایش مانتو(PPD) باید به عنوان یک بخش استاندارد از بررسی زنان نابارور مخصوصاً در نواحی اندمیک ( ازحمله ایران) ویا در بیماران دارای سابقه مسافرت یا مهاجرت از مناطق اندمیک محسوب شود. و یک واکنش مثبت که در صورت مشاهدة سفتی mm 10 پس از 48 ساعت از تزریق ایجاد شود باید به عنوان یک علامت هشدار دهنده برای پزشک در نظر گرفته شود. در مناطقی که بیماری اندمیک نیست یک واکنش منفی می‏تواند در افراد سالم به عنوان رد کنندة سل در نظر گرفته شود. در مورد تک تک ارگانیسم های ایجاد کننده آسیب مزمن لوله ای می توان جداگانه و مفصلاً به بحث پرداخت که از حوصله این مقاله خارج خواهد بود و لازمست که در بحث های آینده به آنان بپردازیم.