Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

Incidence and growth of uterine myoma after ovulation induction on 1100 infertile women in shahid Akbarabadi Hospital and Royan Institute

Authors
Mahnaz Ashrafi 1
Masoumeh Sadeghi 2
Zohreh Montazeri 2
Shahram Tavajjohi 3
1 Iran University of Medical Science, Tehran, Iran; Infertility team of Royan Research Center, Tehran, Iran
2 Iran University of Medical Science, Tehran, Iran
3 Department of Epidemiology and Reproductive Health Royan Institute, Tehran, Iran
Abstract
The aim of this study was to determine the incidence and growth rate of uterine myomas in users of ovulation induction drugs. Eleven hundred in fertile women who had undagone at least 5 cycles of ovulation induction, refering to Royan Institute and Akbarabadi Hospital were selected on the basis of easy access selection method. To study presence or absence of uterine myoma, all the patients were subjected to sonograply before ovulation induction The sonography was repeated after at least 5 cycles of ovulation induction and was compared with the initial sonography. Of the 1100 patients, 54 had myoma and of the 1046 myoma–free patients, 71 (6.8%) developed myoma later and of the 54 with initial myoma, 40 (%74) showed increased growth of their myoma. This study is a beginning for studies on the effect of ovulation induction on the growth rate of uterine myomas and may be a comparison basis for the incidenee and growth rate of myomas in an age matched control group of women.
Keywords
Assisted Reproductive Techniques
Infertility
ovulation induction
Uterine myoma

مقدمه

حدود15ـ10 درصد زوجها در سنین باروری دچار مشکلات ناباروری می باشند. و از میان علل ناباروری ناشی از عدم تخمک گذاری از شیوع نسبتا" بالایی برخوردار (در حدود 40 درصد) است . چنانچه تنها علت ناباروری را همین مورد فرض نماییم اکثر بیماران بعد از 4ـ3 دوره تحریک تخمک گذاری باردار می شوند (1). درنتیجه، این امر باعث گردیده است که پزشکان زیادی حتی بدون بررسی قبلی و تأیید تشخیص عدم تخمک گذاری، به طور بی رویه اقدام به تجویز داروهای محرک تخمک گذاری از جمله کلومیفن وHMG و… نمایند. بدون اینکه به عوارض آنها (مانند تحریک و بزرگ شدن بیش از حد تخمدان ، چندقلوزایی، سر درد، گرگرفتگی وازوموتور، تهوع و استفراغ، علائم اختلال بینایی، خشکی یا ریزش مو، ناراحتی در پستانها و… توجهی داشته باشند (1). یکی از مواردی که به دنبال تحریک تخمک گذاری به طور تصادفی مشاهده شده است بروز میوم رحمی و یا رشد میومهای کوچک رحمی بوده است. که این مسئله خود عوارض خاصی مثل خونریزی، درد، و کاهش راندمان موفقیت درروشهای باروری کمکی را به دنبال خواهد داشت و می تواند یکی از موانع ادامه درمان توسط بیمار باشد (17).

با توجه به موارد فوق ما بر آن شدیم تا با مطالعه ای بر روی خانمهای ناباروری که در آنها تحریک تخمک گذاری صورت گرفته ، میزان بروز و یا رشد میوم در آنها را بررسی نماییم. شاید مقدمه ای جهت بررسی تأثیر تحریک تخمک گذاری در میزان بروز و رشد میوم رحمی باشد و با استناد به آن بتوان گامی در پیشگیری از مواردتحریک تخمک گذاری بی مورد برداشت .

هدف کلی طرح: تعیین میزان بروز و رشد میوم رحمی پس از تحریک تخمک گذاری در زنان نابارور

اهداف ویژه :

1-بررسی میزان بروز میوم رحمی در خانمهای تحت مطالعه قبل از شروع تحریک تخمک گذاری

2- بررسی میزان بروز میوم و یا رشد میوم در خانمهای تحت مطالعه بعد از تحریک تخمک گذاری

3- مقایسه میزان بروز و یا رشد میوم رحمی قبل و بعد از تحریک تخمک گذاری

روش بررسی:

این مطالعه توصیفی به شیوه دسترسی آسان, تعداد 1100 مورد بیمار با تشخیص عدم تخمک گذاری در پژوهشکده رویان و مرکز آموزشی درمانی شهید اکبرآبادی (طی سالهای 77-76). جهت بررسی انتخاب گردیدند. که جهت درمان حداقل 5 دوره تحت تحریک تخمک گذاری قرار می گرفتند.

داروهای مورد استفاده جهت تحریک تخمک گذاری شامل کلومیفن, HMG و یا انواع ترکیبی بود و به علت اثر شناخته شده GnRH در مهار میوم رحمی(8)، مواردی که داروی فوق را استفاده نمودند، ازمطالعه حذف گردیدند.

تمامی این بیماران قبل از شروع تحریک تخمک گذاری تحت سونوگرافی قرار گرفته تا وجود یا عدم وجود میوم رحمی در آنها مشخص گردد. سپس سونوگرافی بعد از حداقل 5 دوره تحریک تخمک گذاری مجدداً به عمل آمد تا بروز میوم رحمی یا رشد میوم های قبلی مشخص گردد.

اطلاعات بیمار در پرسشنامه های مربوطه گردآوری گردید. بعد از جمع آوری اطلاعات فوق، تجزیه و تحلیل آماری صورت گرفت. نرم افزار آماری مورد استفاده برنامه SPSS-6 تحت ویندوز بود که برحسب مورد از آزمونهای آماری t-student test ، chi-square، ANOVA و نیز آزمونهای Non-Parametricاستفاده گردید.

نتایج

در سونوگرافی اولیه از 1100 افراد مورد مطالعه 54 نفر دارای میوم رحمی و 1046 نفر بدون میوم رحمی بودند که از این 54 نفر، بعد از تحریک تخمک گذاری 40 نفر (1/74%) دچار رشد میوم شدند و در 14 نفر اندازه میوم ثابت باقی مانده بود. از میان 1046 نفر بدون میوم رحمی، در 71 نفر میوم بروز نمود. در این مطالعه در واقع میزان درصد رشد میوم از بروز میوم بیشتر است (1/74%) درصد رشد میوم در مقابل (8/6) درصد بروز میوم.

دارویی‌ که‌ با بیشترین‌ میزان‌ بروز میوم‌ رحمی‌ همراه ‌بوده‌، ترکیب‌ HMG و کلومیفن‌ بوده‌ است‌.(جدول شماره2) (05/0p<).

دارویی‌ که‌ با بیشترین‌ میزان‌ رشد میوم‌ همراه‌ بوده‌ است ‌مصرف‌ توأم‌hMG و کلومید بوده‌ است‌. (جدول شماره3)(05/0p<).

همانگونه که در‌ دو جداول5و4‌ زیر مشهود است‌، بیشترین‌ داروی‌ مصرفی‌ در سابقه‌ پزشکی گذشته بیماران‌ مورد مطالعه. کلومید بوده‌ است‌. (05/0p<).

جدول‌ شماره‌6‌ میانگین‌ و انحراف‌ معیار سن ‌بیماران مبتلا به میوم‌ رحمی‌ پس ازمصرف‌ داروهای‌ محرک‌ تخمک ‌گذاری‌و موارد بدون ابتلارا نشان‌ می‌دهد. البته تفاوت معنی داری بین میانگین سنی دوگروه مشاهده نگردید.

توزیع‌ سنی‌ مبتلایان به میوم‌ رحمی‌ بدنبال مصرف‌داروهای محرک تخمک‌گذاری‌ نیز در جدول شماره 7 نشان داده شده است.

‌میزان‌ انحراف‌ معیار و توزیع‌ سنی‌ بیماران پس از تجویز داروهای محرک تخمک گذاری با رشد میوم‌ رحمی‌ و بدون تغییر در رشد میوم رحمی در جدول 9و8 آمده است. تفاوت معنی داری بین میانگین سنی دوگروه مشاهده نگردید. (05/0p>).

جداول شماره 13-10 طول مدت ناباروری (برحسب سال) را در گروه های مختلف مورد مطالعه نشان می دهد.

بحث

علل مستعد کننده پاتوژنز میوم رحمی عبارتند از:

1- نژاد سیاه (توضیح خاصی وجود ندارد) (8و 9)

2- افزایش سن قبل از یائسگی(تاخیر در یائسگی) (16)

3- اولین حاملگی بعد از 30 سالگی (14)

4- چاقی (افزایش سطح استروژن سرم)

5- تحریک طولانی مدت استروژنی (8 و 11)

6- افزایش بروز خانوادگی (12)

7- ناهنجاریهای کروموزومی (11)

8- افزایش شیوع لیومیوما بعد از قاعدگی ، بزرگ شدن و رشد لیومیوما در طول حاملگی در حضور تجویزاستروئید و درمان با کلومیفن و پس رفت آن بعد از یائسگی معرف کننده رابطه آن با استروئیدهای تخمدانی است (13).

9- رابطه مثبتی بین بروز میوم رحمی و مصرف دوزهای بالای OCP وجود دارد (8).

10- بالا بودن سطوح استروژن در داخل میوم نسبت به میومتر همان رحم (11)

11- افزایش اتصال استرادیول به میوم در هر میلی گرم پروتئین پلاسما حدود 20 درصد بیشتر از میزان آن در میومتر نرمال همان ارگان است.

12- رشد میوم در حضور پروژسترون اتفاق می افتد. حتی رشد میوم در حضور پروژسترون بیشتر از ترکیب استروژن و پروژسترون می باشد (11،13).

13- عدم حساسیت میوم به پروستاگلاندین و افزایش حساسیت آن به استروژن پاتوژنز اصلی میوم است.

14- در محیط داخلی لیومیومها غلظت استرادیول زیاد بوده و لیومیومها تعداد بیشتری رسپتور استروژن و پروژسترون دارند(1). بر اساس یافته برخی مقالات نسبت رسپتور استروژن به آندروژنها افزایش یافته یعنی در واقع تعداد رسپتورهای پروژسترون و آندروژنها کاهش یافته است (15).

15- عوامل آنزیمی ـ هورمونی و فاکتورهای رشد در بروز میوم مؤثر است (14).

رابطه افزایش شیوع میوم رحمی با تحریک تخمک گذاری بدین ترتیب است که پاتوژنزاصلی میوم رحمی افزایش سطح استروژن است مصرف داروهای محرک تخمک گذاری نیز در نهایت باعث افزایش سطح استروژن می شوند. مثلا کلومیفن از طریق مهار گیرنده استروژن در سطح هیپوفیز و هیپوتالاموس، باعث افزایش گنادوترپینها و در نهایت افزایش سطح استروژن می شود (5). این مسئله احتمالاً در بروز و یا رشد میوم توسط داروهای محرک تخمک گذاری مؤثر باشد.

علاوه بر این کلومید اثر مستقیمی بر تولید استروژن توسط تخمدان داشته و از طریق کاهش سطح استروژن به طور ثانویه منجر به تقویت اثر فیدبکی بروی هیپوتالاموس شده و تحریک تخمک گذاری رخ می دهد.

با توجه به نکات فوق و مشاهده تأثیر بیشتر تحریک تخمک گذاری بر رشد میوم رحمی (74 درصد) در مقایسه با بروز میوم رحمی (8/6 درصد) احتمالا وجود عوامل مستعدکننده میوم نیز در این مطالعه بی تأثیر نبوده است.

در واقع کسانی که دارای عوامل مستعد کننده بودند به تحریک تخمک گذاری بیشتر به صورت افزایش رشد میوم رحمی پاسخ دادند. پس می توان چنین نتیجه گرفت که به تنهایی نقش عوامل مستعد کننده درپاتوژنز میوم رحمی بیشتر از نقش استروژن تولید شده در این بیماران می باشد.

نتیجه نهایی حاصل از این مطالعه اینکه شاید رشد و بروز میوم رحمی با تجویز داروهای محرک تخمک گذاری و سابقه درمان قبلی رابطه ای مثبت داشته باشد ( که نیازمند مطالعات تکمیلی آتی است) اما پس از مصرف چنین داروهایی سن و طول مدت ناباروری بیمار در میزان رشد یا بروز میوم تفاوتی ایجاد ننموده است.

شیوع کلی میوم ، در افراد بدون تحریک تخمک گذاری در این تحقیق 5/2% بود ولی آمار جهانی در کتب مرجع از 25ـ20% در سالهای باروری (11) تا 50ـ40 درصد در زنان بالاتر از40 سال متغیر می باشد (8). برای تأیید نتایج فوق مطالعات دیگری نیاز می باشد. اما می توان چنین نتیجه گرفت که هر گاه سایر علل مستعد کننده میوم رحمی وجود نداشته باشد حتی تحریکات استروژنی (که ما توسط روشهای تحریک تخمک گذاری آن را به بیمار القا کردیم) نمی تواند در ایجاد و رشد میوم رحمی تأثیر زیادی داشته باشد و برای تأثیر استروژن در رشد و بروز میوم رحمی وجود علل مستعد کننده الزامی است.

تقدیر و تشکر

از زحمات مسئولین محترم جهاد دانشگاهی واحد علوم پزشکی ایران، بویژه آقای شاهوردی معاونت محترم پژوهشی و آقای کاشانی، همکاران ارجمند در پژوهشکده رویان، جناب آقای باغستانی و خانم تیموری، پرسنل زحمتکش مرکز آموزشی درمانی شهید اکبر آبادی و سرکار خانمها: اسکندری و سلیمی که در تهیه و تنظیم این مقاله ما را یاری نموده اند سپاسگذاریم.

  1. Speroff L, Robert H, Glass, Nathan G, Kase. Clinical Gynecologic Ednocrinology and infertility. sixth edition, Williams & Wilkins, 1999, pp:809-39.
  2. William Warwick Dyson Bannister, Gray Anatomy, thirty seventh edition. Churchill Livinglone, 1989, pp:1442-3
  3. Cunnigham, Hankins, Mac Donald, Clark, Leveno, Gilstrap, Cart. William obstetrics. 20th edition, Appleton & Lange, 1997, pp:581.
  4. SG Hiller, HC Kitchener, JP Neilson. Scientific Essencial of reproductivemedicine. WB Saunders, 1996, pp:133-7.
  5. Key Chang, Rebar Solves, Infertility Evaluation and treatment, WBSaunders. 1995, pp:127-93.
  6. Brue R, Car, Richard E Block Well, Text Book of reproductive medicine.Second edition, Appleton & Lang. 1998, pp:442-537.
  7. Eliy Adashi, Jhon A Roch, Zer Rosen Waks. Reproductive Endocrinologysurgery and technicology. Volum 2, Lippincott-Raven. 1996, pp:1493-634.
  8. John A Rock, John D, thompson. Teline’s operative Gynecology. 50thAnniversary edition, Lippincott-Raven. 1996, pp:435-65.
  9. H, Decherney, Martin. L. Pernol. Current Obstetrics & Gynecology. Eight edition, Appleton & Lange. 1994, pp:1025-36.
  10. David W Keller, Ronald C Strickler, James C Warren Clinical infertility,1984.pp:135-75.
  11. Kawaguchi K, Fuji S, Konishi I, Nanbu Y, Nonogakih, Mori T. Mitotic activityin uterine leiomyomas during the menestural cycle. Am J Obstet Gynecol. 1989, 160(3): 637-41.
  12. Koutsi Lieris M, Pathophysiology of uterine leiomyomas. Biochem cell Bio 1992, 70(5): 273-8.
  13. Tamaya T, Fujimato J, Okada H. Camparison of cellular levels of steroidreceptors in uterine leiomyoma and myometrium. Acta Obstet Gynecol scand. 1985, 64(4): 307-9.
  14. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, ColditzGA, Willelt WC, Hunter DJ. Variation in the incidence of uterine leiomyomaamong premenopausal women by age and rale. pp:Obstet Gynecol. 1997, 90(6): 967-73.
  15. Storall DW, Parrish SB, Van Voorhis BJ, Hahn SJ, Sparks AE, Syrop CH. Uterin leiomyoma redce the efficacy of assisted reproduction cycle: results of matched follow up study". Hum Reprod. 1998, 13(1):192-7.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 1, Issue 4
Autumn 2000
Pages 11-19