Gamete Intrafallopian Transfer) GIFT) از روشهای نسبتا جدید درمان ناباروری است که با انتقال گامت های نر و ماده به داخل لوله های فالوپ توسط لاپاروسکوپ، لقاح در داخل بدن و در محل طبیعی آن انجام می شود. بیمارانی که علت ناباروری آنها فاکتور مردانه خفیف ناشناخته، اندومتریوز ( با باز بودن لوله ها )، فاکتور دهانه رحم و یا اختلال تخمک گذاری می باشد با این روش قابل درمان می باشند. (1) حتی برخی سالم بودن یک لوله را برای انجام GIFT کافی می دانند (3-2(.
GIFT روشی است که بصورت جایگزین IVF (In vitro Fertilization ) استفاده می گردد و از مزایای آن بر روش IVF: اولاً لقاح در داخل بدن انجام شده و در نتیجه احتمال آثار سوء عوامل خارجی کاهش می یابد و ثانیاً هزینه سه روز نگهداری جنین در آزمایشگاه کاهش می یابد. اما از معایب آن عدم اثبات لقاح می باشد. علی رغم نتایج ظاهراً بهتر GIFT نسبت به IVF معلوم نیست که این برتری ناشی از روش بهتر می باشد یا بیماران بهتر (7-4)، اگر بیماران را بر اساس علت ناباروری دسته بندی کنیم هر روش در افراد خاصی نتایج بهتری دارد. مثلا در اندومتریوز و ناباروری با علل ناشناخته نتایجGIFT بهتر ازIVF بوده ولی در ناباروری با علل مردانه متوسط نتایجGIFT کمتر از IVF می باشد.
این تحقیق ازنوع Cross Sectional و به صورت گذشته نگر می باشد. طی 18 ماه بیماران مراجعه کننده در بخش درمان ناباروری بیمارستان دکتر شریعتی تحت درمان با روشهایGIFT یا IVF مورد مطالعه قرار گرفتند. در مورد IVF تنها میزان حاملگی به ازای انتقال جنین محاسبه ولی در موردGIFT علاوه بر محاسبه میزان حاملگی به ازای انتقال تخمک، تاثیر سایر فاکتورهای مؤثر در بهبود نتایج GIFT مورد بررسی قرار گرفت. در کل130 سیکل IVF و 71 سیکل GIFT بررسی شد. متغیرهای مورد بررسی شامل سن خانم، استرادیول سرم قبل از شروع سیکل درمانی و در روز تزریقhCG علت ناباروری، نوع و مدت ناباروری، تعداد تخمک منتقل شده به لوله های فالوپ، خصوصیات اسپرم شامل درصد تحرک و تعداد اسپرم بود. اطلاعات داده شده به صورت توصیفی و تحلیلی گزارش شدند و جهت بررسی آماری از آزمونهای Chi Square و Fisher exact test و تست اختلاف نسبت در هر یک از دسته بندی ها استفاده شد.
در این مطالعه بیماران از نظر سنی به 2 گروه سنی کمتر یا مساوی 35 سال و بالای 35 سال تقسیم شدند. میانگین سنی 2/30 سال و بیشترین تعداد در گروه 35 سال یا کمتر بود. میزان حاملگی به ازای انتقال تخمک در گروه سنی کمتر یا مساوی 35 سال 6/30% و در گروه بالای 35 سال 3/22% بود. از نظر آماری اختلاف معنی داری بدست نیامد (جدول1) (05/0(P>.
میزان استرادیول روز شروع سیکل درمانی حداقلpg/ml 4 و حداکثر pg/ml114 با میانگین pg/ml8/43 بود. میزان موفقیت GIFTدر بیمارانی که استرادیول زیر pg/ml 50 داشتند 4/24% و در گروهی که استرادیول بالایpg/ml 50 داشتند 8/27% بود. این اختلاف از نظر آماری معنی دار نبود (جدول2) (7/0p<).
میزان استرادیول سرم در روز تزریقhCG در پرونده 55 بیمار وجود داشت که حداقل pg/ml 280 و حداکثر pg/ml5580 با میانگینpg/ml 1390 بود. حداکثر حاملگی در گروه با استرادیول pg/ml2000- 1001 (45%) و حداقل حاملگی در گروه با میزان استرادیول pg/ml 1000-0 بدست آمد که این اختلاف از نظر آماری معنی دار بود. ( جدول 3) (01/0(P<
در این بیماران 61 نفر ناباروری اولیه ( 9/85%) و10 نفر ناباروری ثانویه ( 1/14%) داشتند میزان حاملگی در گروه بیماران با ناباروری اولیه 1/31% (19 نفر از 61 بیمار) و با ناباروری ثانویه 20% (2 بیمار از10 نفر) بود. این اختلاف از نظرآماری معنی دار نبود7/0P<. طی این بررسی کمترین مدت ناباروری 1 سال و حداکثر 20 سال با میانگین SD 2/9 سال بود بیشترین تعداد افراد دارای طول مدت ناباروری 5-1 سال بودند ( 7/35%) و حداقل حاملگی در گروه با طول مدت ناباروری بیش از 11 سال (1/19%) بدست آمد.(جدول4) (4/0(P< (در یک مورد مدت ناباروری در پرونده ذکر نشده بود).
علل ناباروری در جدول (5) با ذکر تعداد و درصد موفقیت در هر گروه آورده شده است. بیشترین گروه افراد نابارور با اختلال تخمک گذاری (2/34%) و کمترین گروه افراد مبتلا به اندومتریوز و چسبندگی لگنی (9/2%) بودند. در بیشتر افراد حامله علت ناباروری اختلال تخمک گذاری و ناباروری با علت ناشناخته بود، و علاوه بر آن بیماران، دارای علل ناباروری متعدد دیگری نیز بودند.
تعداد تخمک منتقل شده به لوله های فالوپ حداقل 1 و حداکثر 15 عدد با میانگین 9/7 بود. بیشترین میزان حاملگی 3/33% در انتقال 6-5 تخمک بود. ( جدول 6 ) ( صرف نظر از مواردی که 1 یا 2 تخمک منتقل شده بود که هر دو بیمار حامله شدند).
در رابطه با پارامترهای مختلف اسپرم از نظر تعداد اسپرم حداقل 45 میلیون و حداکثر 105 میلیون و با میانگین 3/72 میلیون داشتند. در این بررسی با افزایش تعداد اسپرم میزان موفقیت و حاملگی نیز افزایش یافته بود، ولی این اختلاف از نظر آماری معنی دار نبود (جدول 7) (6/0p<).
از نظر تحرک اسپرم در گروه با تحرک اسپرم 50% >میزان حاملگی 35% و در گروه با تحرک کمتر از 50% میزان حاملگی، 3/23% بود (05/0(p< از لحاظ آماری اختلاف معنی دار بود. از تعداد کل 71 نفر که تحت درمان GIFT قرار گرفتند 21 بیمار (6/29%) حامله شده ولی در افراد تحت درمان IVF میزان حاملگی 6/14% بود. این اختلاف از لحاظ آماری معنی دار می باشد )05/0P<).
همانطور که در جدول شماره 1 دیده می شود. خانم هایی که زیر 35 سال سن دارند از میزان حاملگی بیشتری به ازای انتقال تخمک (6/30%) برخوردار می باشند. (اگر چه به علت کم بودن نمونه مورد مطالعه معنی دار بودن این اختلاف ثابت نگردید).
در چندین مطالعه اثر سن بر نتایج ARTنشان داده شده است. در یک مطالعه روی 54 سیکلGIFT ، ارتباط فاکتور تحرک اسپرم ، تعداد تخمک منتقل شده و سن خانم مورد بررسی قرار گرفت (11). در این مطالعه میزان موفقیت در سه گروه زیر 34 سال، 34 تا 40 سال و بالای 40 سال به ترتیب 37% و 1/32% و 20% بود. در مطالعه دیگری با سه گروه زیر 35 سال 35 تا 40 سال و بالای 40 سال نتایج موفقیت 46% و 28% و0% حاصل گردیده است(12). در اینجا نیز همان اثر منفی افزایش سن بر میزان روش GIFT مشاهده می گردد. در مطالعه ما اختلاف آماری بین میزان موفقیت در گروههای مختلف مشاهده نکردیم که احتمالاً به علت کم بودن تعداد نمونه باشد زیرا سیر کاهش یابنده میزان موفقیت بر اساس سن در جدول (1) مشاهده می شود. اثبات یا رد این موضوع نیازمند مطالعات بعدی با حجم نمونه بیشتر می باشد.
از نظر تاثیر علل ناباروری بر میزان موفقیت GIFT علی رغم اینکه در افراد حامله شده بیشترین علت ناباروری ناشناخته می باشد معهذا بین میزان حاملگی در بین علل مختلف ناباروری اختلاف معنی داری وجود ندارد. هر چند در بعضی گروهها درصد موفقیت GIFT بیش از علل دیگر می باشد اما این فاکتور تاثیر مستقیمی بر نتیجه GIFTنداشته است .
رابطه علت ناباروری و نتایجGIFT در بعضی مطالعات نشان داده شده است. در اکثر مطالعات بیماران با ناباروری با علت ناشناخته و اندومتریوز نتایج خوبی از روش درمانی GIFT می گیرند )12-5 (. در مطالعه ما تعداد بیماران مبتلا به اندومتریوز کم بوده (2 عدد) در نتیجه آمار موفقیت قابل استناد نمی باشد (50%). اما در گروه بیماران نابارور با علت ناشناخته (20 نفر) میزان حامگی30% درصد قابل قبول است.
در جدول شماره (3) میزان موفقیت روش درمانGIFT در گروههای مختلف ثبت شده است در استرادیولpg/ml 2000-1001 حداکثر میزان حاملگی رخ داده است. (01/0 p<) بدین ترتیب با استفاده از پروتکل صحیح درمانی و تحریک تخمک گذاری مناسب در حدی که استرادیول به میزان دلخواه بر حسب تعداد تخمک های بدست آمده بالا برود افزایش در موفقیت نتایجGIFT حاصل می شود. در مطالعه ای دیگر در مقایسه پروتکل HMG به همراه آگونیستGnRH که بیماران آنها مشابه ما به دو گروه تقسیم گردیدند در گروه دوم متوسط استرادیول سرمpg/ml 10672281 بدست آمده است)13). در مطالعه دیگری در سال 1991 میزان حاملگی بر اساس سطح استرادیول روز تزریقhCG تعیین گردیده است. در گروه دارای استرادیول pg/ml 500-0 کمترین میزان حاملگی (9/0) و در گروه دارای استرادیول بالای pg/ml 2000 میزان حاملگی 26% بود که با افزایش سطح استرادیول سرم سیر صعودی موفقیت نتایج دیده می شود )14(. در مطالعه ما این سیر صعودی تا یک مقطع خاص نشان داده نشده است بلکه در گروه بیماران ما بیشترین میزان حامگی در گروه با استرادیولpg/ml 2000-1001 مشاهده می شود (45%). در بیماران با استرادیول بالاتر ازPg/ml 2000 میزان موفقیت کاهش یافته است. صرف مقایسه میزان حاملگی با فاکتور استرادیول روز تزریق hCGتا حد زیادی درست نیست چون متغیر تعداد تخمک بدست آمده نیز در میزان استرادیول سرم نقش مهمی بازی می کند. در صورتی بحث در مورد میزان استرادیول سرم ارزش پیدا خواهد کرد که تعداد تخمک بدست آمده و این میزان با هم در نظر گرفته شود. در مطالعات دیگری نشان داده شده است که به ازای هر فولیکول بزرگتر از mm14pg/ml200 استرادیول تولید می شود )15). در مطالعه ما البته به نظر می رسد این نسبت وجود دارد زیرا متوسط تعداد تخمک بدست آمده 7/9 عدد و متوسط استرادیولpg/ml 1390 می باشد که نسبت تقریبا 1 به 200 می باشد. در هر حال بررسی اثر هر فاکتور روی نتیجه موفقیت روش درمانی GIFT نیاز به مطالعات وسیعتری دارد.
همانطور که مشاهده می شود بین نتایج موفقیتGIFT و نوع و طول مدت ناباروری ارتباطی وجود ندارد اگر چه با افزایش سابقه ناباروری از میزان حاملگی کاسته شده است اما اختلاف معنی داری مشاهده نمی شود شاید علت عدم این اختلاف معنی دار کمی حجم نمونه باشد. زیرا روشهای درمانی مطالعات دیگر میزان موفقیت روشهای درمانی ART با مدت ناباروری ارتباط معکوس دارد. البته این مورد در ارتباط با خود GIFT نشان داده نشده است. اما اثر منفی افزایش مدت ناباروری بر میزان جواب به درمان نشان داده شده است )16). بین میزان حاملگی و میزان استرادیول روز شروع سیکل درمانی نیز ارتباط معنی داری بدست نیامد. در جدول شماره (6) تاثیر تعداد تخمک منتقل شده در بهبود نتایج GIFT مشاهده می شود البته اگر در گروهی که 1 و 2 عدد تخمک منتقل شده میزان حاملگی ( هر دو حامله شدند ) را در نظر نگیریم ( زیرا تعداد یک نفر قابل اعتماد نمی باشد) مشاهده می شود که با افزایش تعداد تخمک میزان حاملگی افزایش می یابد . همانطور که گفته شد ارتباط تعداد تخمک بدست آمده و نتایج GIFT در سایر مطالعات نیز اثبات شده است )11(. از نظر خصوصیات اسپرم نیز تحرک اسپرم بر نتیجه GIFT مؤثر بوده است لذا در موارد ناباروری با فاکتور مردانه متوسط و شدید، استفاده از GIFT روش درمانی مناسب نمی باشد. در مطالعه نلسون و همکارانش نشان داده شد که تنها فاکتور مؤثر بر نتایجGIFT از نظر خصوصیات اسپرم، تحرک آن است که با نتایج ما مطابقت دارد. مطالعات دیگر علاوه بر تحرک، غلظت اسپرم نیز در میزان موفقیت مؤثر می باشد (17). احتمالاً با افزایش حجم نمونه مطالعات ما نیز این موضوع را ثابت می کرد.
در مقایسه درصد موفقیت در روشIVF با روش GIFT ، موفقیت روش GIFT بهتر بوده و شاید بتوان با انتخاب صحیح این روش در بیماران مورد نظر به نتایج بهتری دست یافت. در این بررسی سعی گردید بیماران تحت درمان با روشهایGIFT و IVF انتخاب از هر نظر با هم مشابه باشند از تعداد 71 بیمارGIFT شده 55 بیمار سابقه درمان با روشهای ARTقبلی (IVF) را داشتند که در این گروه میزان حاملگی به ازای انتقال تخمک 1/29% بدست آمد که با نتیجه کلی 6/29% مطابقت داشت به طور مشخصی از نتایجIVF بهتر بود لازم به ذکر است بیماران فوق اولین سری بیمارانی بودند که در این مرکز تحت درمان با روشGIFT قرار گرفتند و این بررسی از شروع این روش درمانی در مرکز در سال 1378-1376 انجام شده است .
از میان عوامل مورد بررسی، عوامل مؤثر بر بهبود نتیجه GIFT عبارتند از سن خانم ، میزان استرادیول روز تزریق HCG، تعداد تخمک منتقل شده و خصوصیات اسپرم، علت ناباروری، طول مدت ناباروری و میزان استرادیول سرم در شروع سیکل درمانی تاثیری بر نتیجه GIFT نداشتند به هر حال بررسی اثر هر یک از فاکتورهای فوق روی نتایج موفقیت روش درمانیGIFT نیاز به مطالعات وسیع تر دارد .
از خانم بهاره اسدی و پرسنل بخش درمان ناباروری بیمارستان دکتر شریعتی به خاطر همکاری در انجام این مطالعه تشکر و قدردانی می گردد.
