مقایسه کیفیت اعمال جراحی با لاپارسکوپ و لاپاراتومی از مباحث معمول در گستره، توبکتومی می باشد.
بسیاری از مؤلفین عقیده دارند که تکنیک های لاپاراسکوپی به علت محل برش کوچک، کاهش عفونتهای لگنی و دوره نقاهت کوتاهتر بر اعمال جراحی لاپاراتومی ارجحیت دارد (1) بعضی مطالعات دلائل ارجحیت لاپاراسکوپی را به لاپاراتومی پذیرش بیشتر توسط افراد، کاهش مدت عمل، کاهش زمان بستری و کاهش هزینه های تحمیلی به افراد می دانند همچنین استفاده از لاپاراسکوپی به علت امکان مشاهده و انجام اعمال جراحی وسیع لگنی و شکمی با حداقل چسبندگی و ضایعه اهمیت فراوانی دارد (2). علاوه بر این در بستن لوله ها با لاپاراسکوپی برش محل عمل کمتر به چشم خورده و احتیاجی به محدود کردن فعالیت جنسی نیست. Daniel در بررسی خود زمان عمل را در بستن لوله، با لاپاراسکوپ برابر یا کوتاهتر از عمل لاپاراتومی ذکر کرده است (3). این در حالی است که Tanerدر مطالعه خود مدت عمل را در لاپاراسکوپی حدود 35-12 دقیقه ذکر نموده که تفاوت چندانی با مدت عمل 42-15 دقیقه در لاپاراتومی ندارد (4). در خصوص عوارض نیز مطالعات زیادی انجام شده است. شیوع عوارض در اعمال لاپاراسکوپی 28 مورد در هر 10000 نفر می باشد که این عوارض با افزایش تجربه جراح کاهش پیدا می کند. این عوارض شامل ضایعات عروقی، پارگی احشاء، عفونت، ضایعات الکتروسرژیکال، امبولی گاز و آمفیزم زیر جلدی و مدیاسیتنال می باشد(5و6) Haghes نشان داد که عوارض توبکتومی با لاپاراسکوپی در مقایسه با توبکتومی با لاپاراتومی کمتر است. اما حاملگی و شکست توبکتومی در لاپاراسکوپی بیشتر می باشد (7) هم چنین Humford در مطالعه خود عوارض توبکتومی را در لاپاراسکوپی 2 برابر لاپاراتومی گزارش کرد. (8). Tetchworth نیز در مطالعه خود ارجحیتی را برای لاپاراسکوپی در مقایسه با مینی لاپاراتومی ذکر نکرده است (9).
هدف از این مطالعه، مقایسه کیفیت اعمال لاپاراسکوپی و عوارض زودرس پس از آن به عنوان تکنیک برتر در مقایسه با اعمال لاپاراتومی می باشد که این مقایسه در افراد داوطلب توبکتومی انجام گرفت.
این تحقیق، مطالعه ای توصیفی، تحلیلی است که به طریقه آینده نگر انجام گرفته است. کل موارد توبکتومی 112 نفر بودند و این تعداد بر اساس کل موارد انجام شده در3 سال در دو بیمارستان شریعتی وشهید مصطفی خمینی در شهر تهران گردآوری شده است. افراد مورد مطالعه خانمهای سالم با محدوده سنی 45-25 سال و حداقل صاحب دو فرزند می باشد و دارای هیچگونه بیماری زمینه ای نبوده و BMI زیر 25 را دارا بودند با استفاده از اطلاعات موجود در پرسشنامه شامل وزن و قد با فرمول محاسبه گردید این افراد بطور تصادفی در دو گروه مورد مطالعه قرار گرفتند. گروه اول شامل 53 نفر از افراد با لاپاراسکوپی و با کلیپس و یا کوتر لوله ای آنها مسدود گردید. گروه دوم 59 نفر از روش لاپاراتومی و با تکنیک پومروی استفاده شد. تقسیم افراد در دو گروه به طور یکسان و به صورت تصادفی بوده است. اعمال جراحی در دو گروه توسط یک تیم انجام گرفته است. و جمع آوری اطلاعات از طریق تکمیل پرسشنامه بوده و پیگیری افراد تحت عمل تا یک ماه پس از عمل با مراجعه منظم به درمانگاههای فوق ادامه داشته است. متغیرهای مورد مطالعه در این بررسی شامل مدت عمل، مدت بستری، دوره نقاهت، بروز عوارض در دو گروه فوق بوده است. نتایج بدست آمده با استفاده از نرم افزار SPSS با استفاده از تست آماری Student’s t-testتجزیه و تحلیل شد و بررسی ارتباط متغیرها با سطح معنی دار 05/0< P انجام گردید و نتایج بصورت جدول نشان داده شد.
در این بررسی متغیرهای مدت عمل، میزان خونریزی، مدت بستری، عوارض زودرس و تعداد موارد بدون عارضه در دو گروه لاپاراتومی و لاپاراسکوپی تحت توبکتومی مقایسه شده اند که نتایج در ذیل ارائه می گردد. 1- در مقایسه مدت عمل در دو گروه تقسیم بندی زیر بکار رفت: 1- مدت عمل کمتر از 20 دقیقه، 2- مدت عمل بین 30-20 دقیقه، 3- مدت عمل بیش از نیم ساعت. در بررسی یافته های فوق مدت عمل در گروه توبکتومی با لاپاراسکوپی به طور معنی داری کوتاهتر از گروه لاپاراتومی بوده است. همانطور که در جدول نشان داده شده 68% از افراد تحت توبکتومی با لاپاراسکوپ مدت عمل کمتر از 20 دقیقه
داشته اند در حالیکه این میزان در گروه لاپاراتومی تنها 27% بوده است از طرفی تنها 3% افراد گروه تحت لاپاراسکوپی مدت عمل بیش از نیم ساعت داشته اند اما در گروه لاپاراتومی 64% مدت عمل 30-20 دقیقه و 9% مدت عمل آنها بیش از نیم ساعت به طول انجامیده است. (05/0< P) نمودار شماره 1
2- در بررسی مقدار خونریزی زمان عمل توبکتومی در گروههای روش لاپاراسکوپی و لاپاراتومی، مقایسه شد، میزان خونریزی بر اساس تخمین جراح و میزان گازهای مصرفی تخمین زده شد. بر اساس نتایج حاصل 5/18% از افراد تحت عمل با روش لاپاراتومی خونریزی متوسط تا شدید داشته اند در حالیکه این میزان در گروه با لاپاراسکوپی حدود 2/6% موارد است در نتیجه توبکتومی با روش لاپارسکوپ در مقایسه با لاپاراتومی در زمان عمل با میزان خونریزی کمتری همراه است (05/0P<). نمودار شماره 2
3- برای بررسی مدت بستری پس از توبکتومی گروههای زیر بررسی شدند: الف- نیاز به بستری به مدت 12 ساعت، ب- نیاز به بستری به مدت 24-12 ساعت 3- نیاز به بستری بیش از 24 ساعت. در بررسی نتایج نشان داده که حدود 78% افراد با روش لاپارسکوپی در 12 ساعت اول قابل ترخیص می باشند. در حالیکه 63% از افراد با روش لاپاراتومی 24-12 ساعت پس از عمل قابلیت ترحیص داشته اند. لذا در بستن لوله ها با روش لاپاراسکوپی مدت بستری پس از عمل کاهش می یابد (05/0P<). نمودار شماره 3
4- در بررسی زمان برگشت به فعالیت روزمره، افراد بر اساس توانائی در طی 3 روز، 3-7 روز و بیش از7 روز پس از عمل به فعالیت عادی و روزمره خود بازگشته اند. نتایج پیگیری افراد تا یکماه پس از عمل نشان داد که بازگشت به فعالیت اولیه در گروه توبکتومی لاپاراسکوپی در 96% موارد قبل از 7 روز به فعالیت عادی زندگی خود باز می گردند در حالیکه این میزان در گروه توبکتومی به روش لاپاراتومی حدود 68% بوده و در حدود 32% موارد در گروه لاپاراتومی دوره نقاهت بیش از 7 روز به طول انجامیده نتیجتاً ارتباط مستقیم بین روش توبکتومی با لاپارسکوپی و کاهش دوره نقاهت پس ازعمل وجود دارد(05/0 P<).نمودار شماره 4
5- در مقایسه عوارض زودرس در دو گروه نشان داد که بین شیوع هماتوم و عفونت و با روش بستن لوله ها ارتباط معنی داری وجود ندارد (05/0P>). اما درد موضعی در گروه لاپاراتومی بیش از گروه لاپاراسکوپی مشاهده گردید (27% درگروه لاپاراتومی و 6/16% در گروه لاپاراسکوپی ) لذا از نظر آماری ارتباط معنی داری بین استفاده از روش لاپاراسکوپی و کاهش شیوع درد موضعی پس از عمل وجود دارد (05/0P<). نمودار شماره 5
ارزیابی عوارض پس از عمل نشان داد که 75% موارد استفاده از لاپاراسکوپی هیچ عارضه ای مشاهده نشده است. و در حالیکه در گروه با لاپاراتومی 4/57% بدون عارضه بوده اند. بدین ترتیب ارتباط معنی داری بین روش توبکتومی و کاهش عوارض پس از عمل وجود دارد (01/0 P<).
در مطالعه ما مدت عمل، میزان خونریزی ، مدت بستری و دوره نقاهت در گروه لاپاراسکوپی کوتاهتر از گروه لاپاراتومی بوده است و هم چنین مقایسه عوارض زودرس پس از عمل ( شامل عفونت، درد موضعی، خونریزی و هماتوم نشان داد که بین شیوع عفونت، هماتوم، خونریزی پس از عمل و روش مورد استفاده ارتباط محسوسی وجود ندارد اما درد موضعی در گروه لاپاراسکوپی در مقایسه با گروه لاپاراتومی کمتر بوده است هم چنین تعداد موارد بدون عارضه در روش لاپاراسکوپی در مقایسه با روش لاپاراتومی کمتر می باشد. در مطالعه Kuilerو همکارانش متوسط مدت عمل در به روش لاپاراسکوپی به طور متوسط 5 دقیقه کوتاهتر از روش لاپاراتومی بود (11). از طرف دیگر Levine کاهش 69% در مدت بستری و هزینه و کاهش 75% دوره نقاهت را در روش لاپاراسکوپی نسبت به روش لاپاراتومی نشان داد (12). در واقع بعضی از افراد داوطلب توبکتومی با روش لاپاراسکوپی پس از 24 ساعت به فعالیت طبیعی خود برمیگردند در مطالعات قبلی بررسی عوارض نشان میدهد که چه در لاپاراسکوپی و چه در لاپاراتومی عوارض عمده نادر است اما عوارض مینور در لاپاراسکوپی کمتر می باشد. بهر صورت بروز عوارض در هر دو گروه به تجربه جراح و استریل بودن وسائل مورد استفاده نیز بستگی دارد (2) همچنین یکی از مهمترین مزایای لاپاراسکوپی در مقایسه با لاپاراتومی توانائی انجام اعمال جراحی مختلف با کمترین دستکاری شکمی است. مطالعات نشان میدهد که چسبندگی های پس از عمل، در روش های لاپاراسکوپی بسیار کمتر از اعمال لاپاراتومی است (13) بنابراین جمع بندی بررسی ها و شواهد قبلی و نتایج بررسی ما نشان میدهد که توبکتومی با استفاده از لاپاراسکوپی به عنوان یک روش، مؤثر و کم عارضه قابل تامل است. انجام اعمال جراحی مختلف توسط لاپاراسکوپی در بسیاری از نقاط جهان انجام میشود و با توجه به توانایی فراوانی که این روش در مقایسه با روشهای لاپاراتومی برای انجام اعمال جراحی دارد و با توجه به کیفیت بهتر عمل با روشهای لاپاراسکوپی و نیز کاهش عوارض پس از عمل کاهش، مدت بستری، کاهش دوره نقاهت و نهایتاً کاهش هزینه های تحمیل به فرد و جامعه استفاده از این روش حائز اهمیت است. علاوه بر این بررسی عوارض دیررس 6 ماهه و یکساله و همچنین مقایسه موارد شکست توبکتومی و حاملگی در دو گروه نکات مهمی است که باید در پژوهش های بعدی مورد بررسی قرار گیرد.
از استاد ارجمند خانم دکتر صفدریان که مرا در این مطالعه راهنمای نمودند تشکر و قدردانی می گردد.
