Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

A Predictive Model for the Diagnosis of Preeclampsia

Authors
Elahe Allahyari 1
Abbas Rahimi Foroushani 1
Hojjat Zeraati 1
Kazem Mohammad 1
Ziba Taghizadeh 2
1 Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran
2 Department of Midwifery, Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran
Abstract
Introduction: Preeclampsia is one of the three main causes of death in pregnant women. The medical condition is identified by hypertension and proteinuria with serious effects on the health of mother and the fetus. There seems to be no precise methods to diagnose preeclampsia at its onset. This study was done to evaluate the simultaneous measurement of some variables thought to be responsible in the pathogenesis of preeclampsia for predicting or screening those at risk. Materials and Methods: In this study, 466 primiparas were selected randomly among the bulk of pregnant women who attended Maryam Hospital for prenatal care in Tehran, Iran during 2007-2008. The subjects had no history of chronic health conditions and regularly took Iron supplements. The predictive variables included age, job, education, income, number of pervious marriages, BMI during the first trimester of pregnancy, age at the time of recruitment for the study, changes in hematocrit concentration at the beginning and the 24th to 28th weeks of pregnancy, blood pressure and roll-over test during 28th to 32nd week of gestation but the onset of preeclampsia was considered as a dependent variable. For analyzing the overall effects of the mentioned variables on prediction of the disease, multivariate logistic regression analysis was employed and ROC curves were used for determining a suitable cut-off point for determining the sensitivity and specificity of the model. Results: The prevalence of preeclampsia was 6.4% (95% CI: 4.2-8.6). Variables such as positive roll-over test, fulfillment of university education, marriage more than once, high blood pressure during the 24th-28th weeks of gestation, being a housekeeper, satisfaction with income, positive roll over test at a late stage of gestation and increase in BMI raised the risk of preeclampsia 8.61, 7.98, 2.65, 1.84, 1.56, 1.28, 1.21 and 1.11 times respectively. The proposed logistic regression model had a sensitivity of 83% and a specificity of 76% regarding the inclusion of all the mentioned variables.Conclusion: Regarding the serious complications and negative effects of preeclampsia on both the mother and the fetus and the high sensitivity of this logistic regression model and imposition of no costs on the person for the measurement of the variables, this model seems to be suitable for the screening of preeclampsia.
Keywords
blood pressure
Body mass index
Diagnosis
Logistic models
predictive
preeclampsia
Pregnancy Complications
risk factor

زمینه و هدف

شناخت اثر افزایش فشار خون در دوران بارداری به قبل از دوره بقراط برمی‌گردد که به صورت تشنج در بارداری شناخته شده بود. فشار خون سیستولی مساوی یا بیش از mmHg۱۴۰ و فشار خون دیاستولی mmHg٩۰ یا بیشتر همراه با دفع ادراری پروتئین به میزان mg٣۰۰ در ادرار ۲۴ ساعته و یا ۱ در نوارهای ادراری، بعد از هفته بیستم بارداری را پره اکلامپسی می‌نامند.

شایع‌ترین عارضه بالینی دوران بارداری، پره‌اکلامپسی است که همراه با خونریزی و عفونت یکی از سه علت اصلی مرگ زنان باردار در سراسر دنیا محسوب می‌شود. این عارضه توسط سازمان جهانی بهداشت به عنوان یکی از مشکلات جهانی سلامت زنان مطرح شده است (1،2).

این عارضه مسئول ۱۵% از مرگ مادران است و منجر به پذیرش پیش از موعد زایمان، القای زایمان و سزارین اورژانس می‌شود (٣). دو مطالعه شیوع پره‌اکلامپسی را در تهران ۵/۶% گزارش کردند (۴).

هنوز معیار قابل اعتمادی برای تشخیص زودرس پره‌اکلامپسی وجود ندارد. آزمون‌های بالینی، بیوفیزیکی و بیوشیمیایی متعددی برای شناسایی زنان در معرض خطر ابتلا به پره‌اکلامپسی وجود دارد که نتایج مطالعات حاکی از ناچیز بودن ارزش پیشگویی‌کنندگی آنها در تشخیص زودرس پره‌اکلامپسی است (۵).

آزمون غلتیدن به عنوان یکی از تست‌های تشخیص زودرس پره‌اکلامپسی از سال ۱٩۷۴ مطرح شد. این آزمون در هفته‌های ٣۲-۲۸ بارداری انجام می‌شود. علاوه بر آزمون غلتیدن تست‌های تشخیصی دیگری نیز بر مبنای تغییرات هماتولوژی در بارداری وجود دارد. تعدادی از تحقیقات نشان می‌دهند که تغییرات همودینامیک معمول در دوران بارداری شامل افزایش حجم پلاسما در سه ماهه دوم بارداری در زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی وجود ندارد؛ بنابراین عدم افزایش حجم پلاسما در سه ماهه دوم بارداری زنگ خطری برای ابتلا به پره‌اکلامپسی در هفته‌های بعدی است (8-6). در مطالعه‌ای که به منظور بررسی شاخص توده بدنی به عنوان عاملی تعیین کننده در رابطه بین سن اولین قاعدگی، مشخصات سیکل‌های قاعدگی و خطر بروز پره‌اکلامپسی انجام شد افزایش وزن و وجود سیکل‌های ماهیانه طولانی به عنوان فاکتورهای خطر ابتلا به پره‌اکلامپسی معرفی شد (۹).

در مطالعه دیگری به منظور بررسی عوامل خطر و اثر متقابل آنها در بروز پره‌اکلامپسی مشاهده شد که تحصیلات یکی از عوامل خطری است که به طور معنی‌داری با بروز پره‌اکلامپسی رابطه دارد (۱۰).

بررسی رابطه بین استرس شغلی و پره‌اکلامپسی نشان داد که خطر بروز پره‌اکلامپسی در خانم‌های دارای مشاغل پراسترس بیشتر است (۱۱). خطر ابتلا در زنانی که شریک جنسی خود را تغییر می‌دهند نسبت به زنان دیگر افزایش می‌یابد (١۲).

مطالعه دیگری بیانگر این است که در بارداری‌هایی که از اسپرم و تخمک اهدایی استفاده شده است احتمال ابتلا به پره‌اکلامپسی بالاتر از بارداری‌های طبیعی است (۱۳). همچنین ابتلا به پره‌اکلامپسی در زنانی که مدت طولانی قبل از بارداری با همسر خود رابطه جنسی دارند کاهش می‌یابد (۱۴). هیچگونه ارتباطی بین عوامل اقتصادی و اجتماعی و ابتلا به پره‌اکلامپسی گزارش نشده است (۱۵). از نظر نژادی در افراد آفریقایی‌ـ آمریکایی خطر ابتلا به پره اکلامپسی بیشتر از نژادهای دیگر گزارش شده است (16،17).

با توجه به اینکه تاکنون در ایران مطالعه‌ای به منظور بررسی همزمان اثر متغیرهای موثر در پیش‌بینی پره‌اکلامپسی انجام نشده است و با توجه به وابستگی این بیماری به نژاد، هدف این مطالعه بررسی تاثیر همزمان متغیرهای مختلف در پیش‌بینی این بیماری با استفاده از مدلسازی آمار و بکارگیری مدل آماری رگرسیون لجستیک بود تا نتایج آن در ارتقای کارایی سیستم بهداشتی کشورمان در پیش‌بینی پره‌اکلامپسی مورد استفاده قرار گیرد.

روش بررسی

مطالعه از نوع همگروهی آینده‌نگر روی ۴۶۶ نفر از زنان نخست‌زای به تصادف انتخاب شده که برای دریافت خدمات پره‌ناتال به درمانگاه بیمارستان مریم شهر تهران مراجعه کرده بودند، انجام گرفت. در این مطالعه از اطلاعات دموگرافیک، سوابق پزشکی و تست غربالگری ارزان آزمون غلتیدن برای پیش‌بینی پره‌اکلامپسی و تعیین عوامل موثر بر بروز آن استفاده گردید. افرادی وارد مطالعه شدند که بارداری تک قلو داشتند، در هفته‌های ۲۸-۲۴ بارداری بودند،

به طور منظم قرص آهن مصرف می‌کردند و بر اساس تشخیص متخصص زنان و شرح حال درج شده در پرونده پره‌ناتال و شرح حال گرفته شده توسط پژوهشگر، فاقد فشار خون مزمن، بیماری‌های قلبی، بیماری‌های مزمن کلیوی، بیماری‌های مزمن ریوی، بیماری‌های روماتولوژی، بیماری‌های تیروئید، آنمی و پلی‌سیتمی بودند. بروز یا عدم بروز پره‌اکلامپسی در این افراد تا انتهای بارداری مورد بررسی قرار گرفت.

شایان توجه است که شیوع این بیماری کم و بیشترین احتمال بروز آن درسه ماهه سوم بارداری است. با توجه به نوع مطالعه (همگروهی) به منظور جمع‌آوری تعداد کافی نمونه زنانی که بین هفته ۲۸-۲۴ بارداری قرار داشتند وارد مطالعه شدند.

پس از بیان اهداف و ماهیت پژوهش و کسب رضایت آگاهانه از زنان مراجعه‌کننده به درمانگاه پره‌ناتال بیمارستان مریم، پرسشنامه از طریق مصاحبه و مراجعه به پرونده پره‌ناتال توسط پژوهشگر تکمیل شد. این پرسشنامه حاوی اطلاعات سن، تحصیلات، شغل، درآمد، وزن، قد، سن بارداری در زمان ورود به مطالعه، تعداد دفعات ازدواج، زایمان و سقط، میزان هماتوکریت در ابتدای بارداری و سابقه بیماری بود. برای هر یک از نمونه‌ها یک برگه ثبت اطلاعات تخصیص داده شد. این برگه شامل اطلاعات هماتوکریت هفته ۲۸-۲۴ بارداری، فشار خون و نتیجه آزمون غلتیدن در هفته‌های ٣۲-۲۸ بارداری و بروز یا عدم بروز بیماری تا انتهای مطالعه بود. ابتلا یا عدم ابتلا به پره‌اکلامپسی در این زنان باتوجه به استاندارد طلایی (فشار خون مساوی یا بالاتر از mmHg90/140 و دفع پروتئین ادراری در آزمایش ادرار به میزان حداقل ۱ یا mg۳۰۰ در ادرار ٢۴ ساعته) مشخص ‌گردید.

برای انجام آزمون غلتیدن ابتدا زن باردار به پهلوی چپ خوابیده و پس از ۵ دقیقه استراحت فشار خون وی از دست راست اندازه‌گیری و میزان آن یادداشت می‌شود، سپس فرد به حالت طاق باز خوابیده و مجدداً بعد از گذشت ۵ دقیقه، فشار خون دست راست وی در این حالت نیز اندازه‌گیری می‌شود. درصورتی که فشار خون دیاستولیک زن باردار (با تغییر وضعیت) از حالت خوابیده به پهلوی چپ به حالت طاق باز به میزان mmHg۲۰ یا بیشتر افزایش یابد، نتیجه این آزمون مثبت می‌باشد.

به منظور تحلیل نتایج متغیرهای کمی از آزمون تی استفاده شد و در صورت طبیعی نبودن این متغیرها از آزمون من‌ویتنی استفاده شد. برای تحلیل متغیرهای کیفی آزمون‌ 2 و در صورت لزوم آزمون دقیق فیشر مورد استفاده قرار گرفت. به منظور بررسی اثر همزمان متغیرهای مورد بررسی در پیش‌بینی بیماری از روش رگرسیون لجستیک چندگانه استفاده شد. از منحنی راک برای تعیین نقطه برش مناسب برای تعیین حساسیت و ویژگی این مدل استفاده شد. در آنالیزها نرم افزار (۵/۱۱) SPSS مورد استفاده قرار گرفت و سطح معنی‌داری ۰۵/۰ در نظر گرفته شد.

نتایج

از بین ۴۶۶ نفر خانم‌ مورد مطالعه، در ۴/۶% (۶/۸-۲/۴: فاصله اطمینان ٩۵%) نمونه‌ها علائم پره‌اکلامپسی ظاهر شد. در گروه مبتلا به پره‌اکلامپسی میانگین سن (۰۵/۰p<)، میانگین شاخص توده بدنی (۰۱/۰p<)، درصد تحصیلات دانشگاهی (۰۰۱/۰p<) و نتیجه مثبت آزمون غلتیدن (۰۰۱/۰p<) به طور معنی‌داری بیشتر از افراد غیر مبتلا به پره‌اکلامپسی بود. در حالی که میانگین سن بارداری (۰۵/۰p<) و تغییرات میزان هماتوکریت (۰۱/۰p<) در گروه غیر مبتلا به پره‌اکلامپسی به طور معنی‌داری بیشتر از گروه مبتلا به پره‌ اکلامپسی به دست آمد (جدول ۱).

با توجه به اینکه در این مطالعه هدف، بررسی تاثیر تمامی متغیرهای مورد بررسی جهت ارائه مدل پیش‌بینی کننده بود همه متغیرها در مدل وارد شدند؛ هرچند این متغیرها دارای میزان اثرات متفاوتی می‌باشند. از بین این متغیرها، متغیرهای تحصیلات و نتیجه آزمون غلتیدن با ۰۰۱/۰p< و متغیرهای سن بارداری و شاخص توده بدنی با ۰۵/۰p< دارای اثر معنی‌داری بر شانس ابتلا به پره‌اکلامپسی هستند. با توجه به متفاوت بودن مقیاس اندازه‌گیری عوامل خطر فوق برای تعیین متغیرهای مهم از روش تعیین میزان تغییرات در احتمال، استفاده و مشاهده شد که نتیجه مثبت آزمون غلتیدن، داشتن تحصیلات دانشگاهی، تعداد ازدواج بیشتر از یکبار، خانه‌دار بودن و عدم رضایت از درآمد به ترتیب بیشترین نقش را در افزایش شانس ابتلا به پره‌اکلامپسی داشتند (جدول ۲).

در نهایت اگر متغیرهای مورد بررسی با ضرایب ذکر شده در جدول ۲ (ضرایب متغیرها در مدل) برای پیش‌بینی پره‌اکلامپسی مورد استفاده قرار گیرد و نقطه برش با توجه به منحنی راک 045/0 در نظر گرفته شود، این مدل قادر است ۸٣/۰ بیماران و ۷۶/۰ افراد سالم را درست پیش‌بینی کند. در ضمن با توجه به اینکه سطح زیر منحنی راک 848/0 می‌باشد، احتمال هماهنگ بودن مقادیر پاسخ و مقادیر پیش‌بینی ۸۴۸/۰ است.

بحث

با توجه به اینکه پره اکلامپسی یکی از سه علت اصلی مرگ زنان باردار است و شیوع نسبتا بالایی دارد پرداختن به آن اهمیت زیادی دارد. در این مطالعه شیوع پره‌اکلامپسی 4/6% برآورد شد که مشابه سایر مطالعات (۴،٣) است. شایان توجه است که شیوع این عارضه کم و بیشترین احتمال بروز آن در سه ماهه سوم بارداری است. به همین دلیل برای اینکه این مطالعه با توجه به نوع مطالعه (همگروهی) به تعداد کافی نمونه داشته باشد زنانی که بین هفته ۲۸-۲۴ بارداری قرار داشتند در مطالعه وارد شدند. از طرفی با انتخاب 045/0 به عنوان نقطه برش مدل دارای حساسیت (۸٣/۰) و ویژگی (۷۶/۰) می‌شود، پس می‌توان از این مدل به عنوان یک تکنیک برای تشخیص زودرس پره‌اکلامپسی استفاده کرد. در این مدل برای پیش‌بینی پره‌اکلامپسی، کلیه متغیرها در مدل لحاظ گردید و از بین این متغیرها، نتیجه مثبت آزمون غلتیدن، داشتن تحصیلات دانشگاهی، تعداد ازدواج بیشتر از یکبار، فشار خون، خانه‌دار بودن، رضایت از وضع درآمد، هفته انجام آزمون غلتیدن و شاخص توده بدنی به ترتیب متغیرهای مهمی در پیش‌بینی پره‌اکلامپسی بودند.

در این مطالعه نیز مانند مطالعه Rudra و همکاران افزایش شاخص توده بدنی باعث افزایش شانس ابتلا به پره‌اکلامپسی شد (۹).

در مطالعه Mittendorf و همکاران با کاهش تحصیلات و افزایش شاخص توده بدنی شانس ابتلا به پره‌اکلامپسی به ترتیب با نسبت برتری ، ۲ و٧/۲ برابر افزایش یافته در حالی که در مطالعه حاضر با افزایش تحصیلات و افزایش شاخص توده بدنی شانس ابتلا به پره‌اکلامپسی به ترتیب ٩۸/٧ و١١/١ برابر شد (١۰).

در مطالعه Klonoff-Cohenو همکاران شانس ابتلا به پره‌اکلامپسی در خانم‌های شاغل ٣/۲ برابر بود (١۳)، در حالی که در مطالعه کنونی شانس ابتلا به پره‌اکلامپسی در خانم‌های خانه‌دار ۵۶/١ برابر شاغلین بود (١١).

در مطالعه Su و همکاران که به منظور بررسی کاهش هورمون رشد جفتی مادری در اوایل سه ماهه دوم بارداری و پره‌اکلامپسی انجام شد، دریافتند که سن و فشار خون افراد مبتلا به پره‌اکلامپسی به طور معنی‌داری بیشتر از افراد طبیعی بود؛ در حالی که بین شاخص توده بدنی و سن بارداری در زمان نمونه‌گیری با بروز یا عدم بروز بیماری رابطه معنی‌داری مشاهده نکردند. در این مطالعه نتیجه رگرسیون لجستیک چندگانه نشان داد که با افزایش سن مادر شانس ابتلا به پره‌اکلامپسی ۰۸/١ برابر افزایش می‌یابد. از طرفی سطح زیر منحنی راک برای پیش‌بینی پره‌اکلامپسی 76/0 است و دارای حساسیت 70% و ویژگی 70% است (١۸).

در مطالعه کنونی نیز مانند مطالعه Su و همکاران با افزایش سن و فشار خون احتمال ابتلا به پره‌اکلامپسی افزایش می‌یابد؛ اما در مطالعه حاضر با افزایش سن مادر شانس ابتلا به پره‌اکلامپسی ٠۸/۱ برابر افزایش می‌یابد که نسبت به مطالعه Su و همکاران بسیار کمتر می‌باشد. از طرفی در این مطالعه متغیرهای شاخص توده بدنی و سن بارداری در زمان نمونه‌گیری به‌ترتیب باعث افزایش و کاهش احتمال ابتلا به پره‌اکلامپسی می‌شود؛ در حالی که در مطالعه Suو همکاران با بروز بیماری رابطه‌ای نداشتند. ضمناً نتیجه مطالعه حاضر نسبت به مطالعه Su، ۸/۸% سطح زیرمنحنی راک، ۶% ویژگی و ۱٣% حساسیت بیشتری دارد که گویای کارایی بیشتر مطالعه کنونی است (١۸).

در مطالعه Sibai و همکاران که به منظور بررسی تاثیر مارکرهای Inhibin A و سطح فاکتورهای مؤثر در رگ‌زایی در پیش‌بینی پره‌اکلامپسی برای مادران دارای پره‌اکلامپسی یا فشار خون مزمن در بارداری قبلی انجام شد، دریافتند که بین بروز پره‌اکلامپسی بعد از هفته ٣۷ بارداری و متغیرها رابطه معنی‌داری وجود نداشت. در صورت وجود ویژگی ۷۵%، میزان حساسیت بین ٣۸ تا 52% بود و با استفاده از تغییرات در مارکرها تغییرات حساسیت از ۵۲% تا ۵۵% بود. بین بروز پره‌اکلامپسی قبل از هفته ۲۷ بارداری و مارکرها در حالت پایه، رابطه معنی‌داری وجود داشت و دارای حساسیت ۸۹-۶۷% و ارزش اخباری مثبت ۵/۴-۴/٣% بود (١۹). مطالعه Sibai و همکاران نسبت به مطالعه کنونی، ۱% ویژگی و ۲۸% حساسیت کمتری دارد که گویای کارایی بیشتر مطالعه حاضر می‌باشد.

نتیجه گیری

با توجه به عوارض جبران‌ناپذیر بیماری پره‌اکلامپسی برای مادر و جنین، بالا بودن میزان حساسیت مدل ارائه شده در مطالعه حاضر (۸٣/۰) و اینکه اندازه‌گیری متغیرهای مورد مطالعه هزینه‌ای را به فرد تحمیل نمی‌کند، همچنین با توجه به اینکه طبقه‌بندی اشتباه افراد غیرمبتلا به پره‌اکلامپسی، دغدغه خاصی برای این افراد ایجاد نمی‌کند و ویژگی این مدل نیز نسبتاً مناسب است (۷۶/۰)، این مدل برای غربالگری این بیماری مناسب بوده و تا زمان ادامه تست تشخیصی با حساسیت بیشتر از ۷۶/۰ استفاده از این سیستم پیشنهاد می‌شود.

  1. Heilmann L, Siekmann U. Hemodynamic and hemorheological profiles in women with proteinuric hypertension of pregnancy and in pregnant controls. Arch Gynecol Obstet. 1989;246(3):159-68. Review.
  2. Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ. 1994;309(6966):1395-400.
  3. Heilmann L, Rath W, Pollow K. Hemorheological changes in women with severe preeclampsia. Clin Hemorheol Microcirc. 2004;31(1):49-58.
  4. Hentush Zade S. [Investigation thyroid dysfunc-tional disorder between preeclampsia women and other women]. 8th international obstetrics & gyne-cology congress; 2003 Oct 4-8; Tehran. Tehran Uni-versity of Medical Science;2005. p.104. Persian.
  5. Dekker GA, Sibai BM. Early detection of pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 1991;165(1):160-72. Review.
  6. Fayyad AM, Harrington KF. Prediction and preven-tion of preeclampsia and IUGR. Early Hum Dev. 2005;81(11):865-76. Review.
  7. Friedman SA, Neff RK. Pregnancy Hypertension: Clinical diagnosis criteria. Am J obstet Gynecol. 2005;(217):141-62.
  8. Hatfield A, Robinson E. The 'debriefing' of clients following the birth of a baby. Pract Midwife. 2002; 5(5):14-6.
  9. Rudra CL, Williams MA. BMI as a modifying factor in the relations between age at menarche, menstrual cycle characteristics, and risk of preeclampsia. Gynecol Endocrinol. 2005;21(4):200-5.
  10. Mittendorf R, Lain KY, Williams MA, Walker CK. Preeclampsia. A nested, case-control study of risk factors and their interactions. J Reprod Med. 1996; 41(7):491-6.
  11. Klonoff-Cohen HS, Cross JL, Pieper CF. Job stress and preeclampsia. Epidemiology. 1996;7(3):245-9.
  12. Zhang J, Patel G. Partner change and perinatal outcomes: a systematic review. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007;21 Suppl 1:46-57.
  13. Lachmeijer AM, Crusius JB, Pals G, Dekker GA, Arngrímsson R, ten Kate LP. Polymorphisms in the tumor necrosis factor and lymphotoxin-alpha gene region and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2001;98(4):612-9.
  14. Kazemi A. [Sperm exposure and development of preeclampsia]. J Qazvin Univ Med Sci. 2008; 12(2):83-8. Persian.
  15. Cunningham F, Williams W. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill Professional Publishing; 2005. 805 p.
  16. Duley L. Pre-eclampsia and the hypertensive dis-orders of pregnancy. Br Med Bull. 2003;67:161-76. Review.
  17. Sibai BM, Hauth J, Caritis S, Lindheimer MD, MacPherson C, Klebanoff M, et al. Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(4):938-42.
  18. Su YN, Lee CN, Cheng WF, Shau WY, Chow SN, Hsieh FJ. Decreased maternal serum placenta growth factor in early second trimester and pre-eclampsia. Obstet Gynecol. 2001;97(6):898-904.
  19. Sibai BM, Koch MA, Freire S, Pinto e Silva JL, Rudge MV, Martins-Costa S, et al. Serum inhibin A and angiogenic factor levels in pregnancies with previous preeclampsia and/or chronic hypertension: are they useful markers for prediction of subsequent preeclampsia? Am J Obstet Gynecol. 2008;199(3):268.e1-9.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 10, Issue 4
Winter 2010
Pages 261-267