Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

The Relationship between Adverse Pregnancy Outcomes and Secondary Infertility

Authors
Elham Neisani Samani 1
Leila Amini 2
1 Gyn. & Obs. Ward, Taleghani Hospital, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran
2 Midwifery department, Nursing & Midwifery School of Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran
Abstract
Introduction: Although numerous studies have depicted the association between adverse pregnancy outcomes and the future fertility status, this relationship has not been clearly outlined. A positive past medical history for adverse pregnancy outcomes, such as induced abortion, ectopic pregnancy, postpartum infection, premature rupture of membranes can affects women’s fertility prospects. The main goal of this study was to determine the relationship between previous pregnancy outcomes and secondary infertility. Materials and Methods: This retrospective case-control study was done on 182 (92 infertile and 90 pregnant women), 15 – 45 years old patients during a six-month period in 2008 – 2009. The study took place in Imam Djavad Hospital in Naghan, Chaharmahal Bakhtiari province, in Iran. The outcomes of prior pregnancies such as abortion, ectopic pregnancy, postpartum infection, prolonged labor, premature rupture of membranes, manual removal of the placenta and postpartum curettage were compared to those of the controls. The data were analyzed by t-test and chi-square. Results: In the case group, induced abortion and postpartum infection were significantly higher than the control group (p < 0.05). No significant differences were found between the two groups regarding a history for spontaneous abortion, ectopic pregnancy, prolonged labor, premature rupture of membranes, manual removal of placenta or postpartum curettage. Conclusion: A past medical history of induced abortion and postpartum infection can negatively affects prospective pregnancy outcomes. By educating women and health care providers, we may help prevent the detrimental effects of these disease states on women’s future fertility status.
Keywords
induced abortion
Miscarriage
Postpartum infection
Pregnancy outcome
Secondary infertility

زمینه و هدف

ناباروری مشکلی شایع است که 15-10% زوجها در سنین باروری با آن مواجه می‌شوند (1). طبق تعریف، ناباروری عدم بارداری به مدت 12ماه یا بیشتر مشروط بر عدم استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری و داشتن نزدیکی جنسی با دفعات مناسب می‌باشد. در ناباروری اولیه هیچ سابقه بارداری در گذشته وجود ندارد؛ ولی ناباروری ثانویه به مواردی گفته می‌شود که سابقه یک یا چند بارداری در گذشته وجود داشته و به دنبال آن عدم باروری پیش آمده است. شیوع ناباروری اولیه 6/10% و ناباروری ثانویه 7/6% گزارش شده است (2). طبق برآورد سازمان بهداشت جهانی برای آسیا شیوع ناباروری ثانویه 23% کل موارد ناباروری می‌باشد. از مهمترین عوامل خطرساز ناباروری ثانویه، عفونت لگن و بیماری‌های مقاربتی هستند (3). در مطالعه روحانی و ناروئی نژاد، میزان اختلالات پاتولوژیک لوله‌های رحمی در مبتلایان به ناباروری ثانویه 44% بود که نشانگر افزایش شیوع قابل توجه این اختلالات لوله‌ای در ناباروری ثانویه است. آسیب و انسداد لوله‌ای و چسبندگی اطراف لوله‌ها و تخمدان به دنبال عفونت‌های لگنی قبلی، جراحی و آندومتریوز، سقط عفونی و بارداری خارج رحمی رخ می‌دهد (2). بنابراین به نظر می‌رسد بررسی دقیق سابقه مامایی و زنان برای شناسایی احتمال وقوع و یا عوامل زمینه ساز احتمالی ناباروری یا کاهش باروری فرد در آینده مهم باشد. در زنانی که سابقه عوارض بارداری نظیر سقط، بارداری خارج رحمی، عفونت نفاسی، زایمان طولانی مدت، پارگی طولانی کیسه آب، جراحی قبلی، خارج کردن دستی جفت، کورتاژ بعد از زایمان، زایمان زودرس و پره‌اکلامپسی را در بارداری‌های قبلی خود دارند باید در مورد خطر عود این عوارض در بارداری بعدی مراقب بوده و در مواردی که نیاز به مداخلات درمانی وجود دارد، اقدام نمود (4،5). مطالعه Hamy و همکاران به منظور بررسی اثر سقط القایی بر باروری آینده روی 2168 نمونه نشان داد که شیوع سقط القایی در زنان بارور با شیوع آن در زنان نابارور اختلاف معنی‌داری ندارد (6). در حالیکه Okonofua و همکاران با مطالعه بر روی 99 زن نشان دادند که سقط القایی می‌تواند بر باروری بعدی اثر منفی داشته باشد (7). بارداری خارج رحمی نیز به علت اثرات تخریبی بر لوله‌های فالوپ می‌تواند منجر به کاهش باروری یا ناباروری شود (8). مطالعات محدودی درباره نقش سایر پیامدهای بارداری نظیر زایمان طولانی مدت، پارگی طولانی کیسه آب، سابقه جراحی، خارج کردن دستی جفت و کورتاژ بعد از زایمان انجام شده است که نتایج ضد و نقیضی را نشان داده‌اند (11-9).

مطالعه حاضر، با توجه به نقش اساسی پیامد بارداری قبلی و تاثیر آن بر باروری آینده طراحی شد تا با توجه به فراوانی عوارضی از قبیل سقط، بارداری خارج رحمی، عفونت نفاسی و سایر موارد در زنان نابارور و مقایسه آن با زنان باردار، اهمیت عارضه بارداری قبلی در کاهش باروری یا ناباروری ارزیابی شود. در صورتی که ارتباط پیامد های نامطلوب بارداری با وقوع ناباروری ثانویه مشخص شود، می‌توان با پیشگیری و درمان به موقع عوارض بارداری و استفاده از برنامه‌های پیشگیر‌انه و بهداشتی، از کاهش باروری و یا ناباروری فرد در آینده جلوگیری به‌عمل آورد و بدینوسیله در آینده توان باروری فرد را حفظ و تقویت نمود و موجب کاهش هزینه‌های درمان ناباروری شد.

روش بررسی

این مطالعه گذشته‌نگر به صورت موردـ شاهدی روی 182 زن 45-15 ساله در مدت 6 ماه در مراجعه کنندگان به بیمارستان امام جواد (ع) ناغان استان چهارمحال و بختیاری در سال 88-1387 انجام شد.

گروه مورد شامل افراد با ناباروری ثانویه بدون علت مشخص بودند که حداقل سابقه یک بارداری موفق را داشتند و گروه کنترل زنان غیر نخست‌زا با بارداری خودبخودی بودند که سابقه ناباروری نداشتند، و جهت مراقبت‌های کنترل بارداری مراجعه نموده بودند. بیماران در هر دو گروه از نظر پیامد بارداری قبلی نظیر سقط، بارداری خارج رحمی، عفونت نفاسی، زایمان طولانی مدت، پارگی طولانی کیسه آب، خارج کردن دستی جفت و کورتاژ بعد از زایمان با گروه کنترل مقایسه شدند. معیارهای خروج از مطالعه عبارت بود از داشتن سابقه ناباروری اولیه، ناباروری ثانویه با علت مردانه یا اختلال تخمک گذاری یا سایر علل شناخته شده، استفاده از انواع روش‌های جلوگیری از بارداری. در گروه شاهد نیز علاوه بر در نظر گرفتن موارد فوق، زنانی که با استفاده از روش‌های کمک باروری باردار شده بودند، از مطالعه

خارج شدند.

منظور از سقط جنین، دفع جنین با سن کمتر از 20 هفته بارداری به‌صورت خودبخودی یا القایی بود. عفونت نفاسی به صورت درجه حرارت دهانی C38 یا بالاتر طی 2 روز از ده روز اول بعد از زایمان (بجز 24 ساعت اول) که حداقل 4 بار در روز رخ داده باشد، تعریف شد. منظور از زایمان طولانی مدت، پیشرفت دیلاتاسیون کمتر از cm5/1-2/1 در ساعت و نزول کمتر از cm2-1 در ساعت و پارگی طولانی مدت کیسه آب به معنی پارگی کیسه آب به مدت بیش از 18 ساعت بود.

زنان با ناباروری ثانویه شامل زنانی بودند که سابقه حداقل یک بارداری موفق منجر به تولد زنده را داشته و پس از یکسال مقاربت بدون پیشگیری موفق به بارداری نشده بودند.

برای کلیه بیمارانی که به بیمارستان مراجعه می‌کردند و تمایل به شرکت در مطالعه داشتند، پرونده پزشکی و فرم رضایت اخلاقی تکمیل ‌شد. معاینات بالینی شامل معاینات مامایی و سایر معاینات از نظر بیماری‌های سیستمیک انجام و نتایج حاصله در فرم مخصوص ثبت ‌شد. تمامی اطلاعات مربوط به بیماران هر دو گروه از قبیل سن، تعداد بارداری، سابقه سقط، بارداری خارج رحمی، عفونت نفاسی، زایمان طولانی مدت، پارگی طولانی کیسه آب، خارج کردن دستی جفت و کورتاژ بعد از زایمان براساس پرسش از فرد و توسط پرسشگر واحد به پرسشنامه اطلاعاتی فرد منتقل شد.

کلیه داده‌ها با استفاده از نرم‌افزارآماری SPSS ویرایش 5/11مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. یافته‌های این مطالعه به‌صورت فراوانی و درصد در متغیرهای کیفی و میانگین و انحراف معیار در متغیرهای کمی نمایش داده شد. برای مقایسه متغیرهای کمی از آزمون t و برای متغیرهای کیفی از 2 استفاده شد. سطح معنی‌داری 05/0p< در نظر گرفته شد.

نتایج

در این مطالعه 182 زن در سنین باروری مورد مطالعه قرار گرفتند که 92 زن با ناباروری ثانویه و 90 زن باردار بودند. میانگین سن بیماران در گروه مورد 14/6±56/26 سال و در گروه کنترل 24/5±76/26 سال و میانگین شاخص توده بدنی (BMI)، در گروه مورد kg/m27/16±8/22و در گروه کنترل kg/m22/17±7/22 بود که در دو گروه تفاوت آماری معنی‌دار وجود نداشت. متوسط سن بارداری در گروه کنترل 31/2±04/32 هفته و متوسط دوره ناباروری در گروه مورد 7/2 سال بود. توزیع متغیرهای وضعیت پیامد بارداری قبلی در دو گروه در جدول 1 آمده است و نشان می‌دهد که از بین عوامل مورد بررسی، فراوانی سابقه سقط به ویژه سقط القایی (شامل تمام مواردی که به هر دلیلی سقط، خود به خودی و یا به شکل کامل صورت نگرفته و مداخله پزشکی در آن صورت گرفته بود) و عفونت نفاسی در گروه مورد نسبت به شاهد بیشتر بود که این اختلاف به لحاظ آماری نیز معنی‌دار به دست آمد (به ترتیب 08/51% در برابر 11/11% و 82/72% در برابر 11/21% با 05/0p<).

بحث

این مطالعه با توجه به نقش اساسی پیامد بارداری قبلی و تاثیر آن بر باروری آینده طراحی شد تا اهمیت عوارض بارداری قبلی در کاهش باروری یا ایجاد ناباروری ارزیابی شود. یافته‌های حاصل از این مطالعه نشان داد که ناباروری ثانویه با داشتن سابقه سقط القایی و عفونت نفاسی در ارتباط است؛ به نحوی که این دو عامل در زنان با ناباروری ثانویه نسبت به زنان باردار به شکل معنی‌داری بالاتر بود. سابقه سقط القایی در بین زنان نابارور در مطالعه Okonofua و همکاران و Orji نیز بالاتر از بقیه گزارش شد (7،10). همچنین Tzonou و همکاران در مطالعه‌ای به این نتیجه رسیدند که ناباروری ثانویه در زنانی که در بارداری قبلی خود سقط خود به خودی، سقط القایی یا بارداری خارج رحمی را تجربه کرده بودند بالاتر است (9). با این حال این نتایج با نتایج مطالعه Hamy و همکاران مغایر بود (6) و این تفاوت ممکن است ناشی از تفاوت در روش‌های سقط القایی و جنـبه‌های قانونـی آن در جوامـع گوناگـون باشـد. مطالعـه Egoو همکاران نشان داد که بارداری خارج رحمی نیز می‌تواند با اثر تخریبی بر لوله‌های فالوپ و اشکال در عملکرد آن باعث ناباروری شود (8). Saraswat و همکاران نیز در مطالعه خود، بارداری خارج رحمی را از عوامل خطر ناباروری ثانویه با عامل لوله‌ای دانسته‌اند (11). لیکن با توجه به تعداد محدود موارد بارداری خارج رحمی در مطالعه حاضر، این یافته بدست نیامد.

عفونت‌های لگنی و عفونت نفاسی با تاثیر بر عملکرد و یا ساختمان لوله‌های رحمی می‌توانند بر وقوع ناباروری ثانویه مؤثر باشند. روحانی و همکاران در بررسی خود، شیوع اختلالات پاتولوژیک لوله‌های رحمی در زنان با ناباروری ثانویه را نسبت به زنان مبتلا به ناباروری اولیه بیشتر گزارش کردند. آنها همچنین بیماری‌های التهابی لگن را مهمترین علت زمینه‌ساز اتیولوژی لوله‌ای دانسته‌اند (2). این در حالیست که Romero Ramos و همکاران بین بیماری‌های التهابی لگن و ناباروری ارتباط معنی‌داری پیدا نکردند (12).

در مطالعه حاضر بین عفونت نفاسی و ناباروری ثانویه نیز ارتباط معنی‌داری پیدا شد. با توجه به اینکه بیماران این مطالعه لاپاراسکوپی نشدند، این احتمال وجود دارد که سابقه ابتلا به عفونت نفاسی سبب اختلال عملکرد لوله‌ها یا چسبندگی‌های اطراف تخمدانها یا لوله‌های رحمی شده باشد.

در برخی مطالعات، فراوانی زایمان طولانی مدت و پارگی طولانی کیسه آب و خارج کردن دستی جفت در زنان نابارور به شکل معنی‌داری بالاتر از زنان بارور بوده است (14،13)؛ اما در مطالعه حاضر، این موارد بین دو گروه تفاوت معنی‌دار آماری نداشت؛ که این مسئله می‌تواند ناشی از نوع مطالعه انجام شده، حجم نمونه، روش بررسی و پراکندگی موارد باشد. عمده مزیت این مطالعه، نسبت به مطالعات قبلی، این است که جمعیت مورد مطالعه، به‌طور تصادفی وغیرانتخابی و در یک مرکز، با روش مشابه بررسی شدند و بدین ترتیب، عوامل مداخله‎گر تا حد امکان، حذف شدند.

از محدودیت‌های این مطالعه این بود که در این مطالعه، معیار وجود سابقه قبلی و پیامد بارداری از طریق پرسش از افراد بود و امکان کسب اطلاعات از پرونده پزشکی فرد وجود نداشت و بنابراین احتمال خطای یادآوری اجتناب ناپذیر می‌نمود.

نتیجه‌گیری

نتایج این مطالعه نشانگر وجود ارتباط بین سقط و عفونت نفاسی با کاهش باروری یا ناباروری ثانویه بود. از آنجایی که این دو عامل تا حد زیادی قابل پیشگیری می‌باشند لذا شاید بتوان با پیشگیری و درمان به موقع عوارض بارداری، از کاهش باروری و یا ناباروری فرد در آینده جلوگیری به‌عمل آورد و بدینوسیله توان باروری فرد را در آینده حفظ و تقویت نمود و موجب کاهش عوارض روانی و جسمی و هزینه‌های درمان ناباروری شد. لذا محققین پیشنهاد می‌نمایند که باید توجه خاصی را به این عوامل، به عنوان عامل احتمالی برای پیشگویی سرنوشت باروری آتی بیماران و مداخلات درمانی مبذول داشت. این مسئله می‌تواند توجه به روش‌های سقط القایی را که در جوامع شهری و غیر شهری اکثراً توسط افراد غیرمجرب و ناآگاه انجام می‌شود برانگیزد. در صورتی که نتوان راه‌های قانونی برای سقط القایی در میان زنان بارور در نظر گرفت، تنها گزینه احتمالی برای کاهش عوارض ناشی از سقط القایی به کارگیری صحیح روش‌های جلوگیری از بارداری است.

به نظر می‌رسد تعیین نقش دقیق پیامدهای بارداری بر روند ناباروری، نیاز به پیگیری طولانی مدت و مطالعات آینده‌نگر گسترده‌‌ای دارد.

تشکر و قدردانی

پ‍ژوهشگران مراتب قدردانی خود را از ریاست و پرسنل بیمارستان امام جواد (ع) ناغان و همچنین کلیه بیماران شرکت کننده در این تحقیق اعلام می‌دارند.

  1. Nojoumi M, Ashrafi M, Kouhpayehzadeh Esfahani J. [Study of couples infertility in the west of Tehran, in the year of 2000]. J Iran Univ Med Sci. 2002;8 (27):633-41. Persian.
  2. Rohani Z, Naroinejad M. [Evaluation of the prevalence of fallopian tube abnormality in primary and secondary infertility based on hystrosalpingography findings]. J Iran Univ Med Sci. 1997;53:105-11. Persian.
  3. Karimpour A, Esmaeelnezhad Moghadam A, Moslemizadeh N, Mousanezhad NA, Peyvandi S, Gahandar M. [Incidence and main causes of infertility in patients attending the infertility center of Imam khomeini hospital in 2002-2004]. J Mazandaran Univ Med Sci. 2005;15(49):44-9. Persian.
  4. Zeeman GG, Wendel GD Jr, Cunningham FG. A blueprint for obstetric critical care. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(2):532-6.
  5. Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091-110. Review.
  6. Hamy AS, Mayenga JM, Grefenstette I, Kerneis S, Belaisch-Allart J. [A study comparing previous induced abortion rates in populations of newly delivered women and infertile women]. Gynecol Obstet Fertil. 2008;36(4):395-9. French.
  7. Okonofua FE, Onwudiegwu U, Odutayo R. Pregnancy outcome after illegal induced abortion in Nigeria: a retrospective controlled historical study Afr J Med Med Sci. 1994;23(2):165-9.
  8. Ego A, Subtil D, Cosson M, Legoueff F, Houfflin Debarge V, Querleu D. Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2001;75(3): 560-6.
  9. Tzonou A, Hsieh CC, Trichopoulos D, Aravandinos D, Kalandidi A, Margaris D, et al. Induced abortions, miscarriages, and tobacco smoking as risk factors for secondary infertility. J Epidemiol Community Health. 1993;47(1):36-9.
  10. Orji EO. Comparative study of the impact of past pregnancy outcome on future fertility. Singapore Med J. 2008;49(12):1021-4.
  11. Saraswat L, Porter M, Bhattacharya S, Bhattacharya S. Caesarean section and tubal infertility: is there an association? Reprod Biomed Online. 2008;17(2):259-64.
  12. Romero Ramos R, Romero Gutiérrez G, Abortes Monroy I, Medina Sanchez HG. [Risk factors associated to female infertility]. Ginecol Obstet Mex. 2008;76(12):717-21. Spanish.
  13. Bako AU, Eniola OA. Risk factors for puerperal sepsis at Ile-Ife. Nigeria. Niger J Med. 1998;7:157-60.
  14. Okumu CV, Kamau RK, Rogo KO. Past reproductive and sexual characteristics of women with tubal infertility at Kenyatta National Hospital. East Afr Med J. 1990;67(12):864-72.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 11, Issue 2
Summer 2010
Pages 121-125