Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

The enhancement rate of immunity to rubella in pregnant women in Ahwaz city during 1988-98

Author
Mehri Ghafourian Boroujerdnia
Department of Immunology, Ahwaz Medical Science University, Ahvaz, Iran
Abstract
Rubella is a viral and acute disease which can be observed in children and adults by symptoms such as lymphoid glands inflammation and dermatitis. Its public health importance is related to teratogenic effects of primary rubella in first trimester of pregnancy. Infection in this period of pregnancy causes various anomalies such as cataract, glaucoma, deafness, coronary-vascular disease, pneumonia, encephalitis, bone damage, blood disorders, interference with the function of endocrine glands and low weight birth. In order to compare the rate of immunity to rubella in pregnant women of Ahwaz city during 1988-98, 550 serum samples were collected and assessed for anti-rubella antibody by hemagglutination inhibition (HI) and ELIZA methods. The results showed that the immunity to rubella virus has been increased from 78% to 92% during this decade. Therefore with presence of high immunity of pregnant women to rubella virus, public vaccination against rubella is not recommended in Ahwaz city.
Keywords
Congenital Anomaly
Congenital Rubella
Immunity
Pregnancy
Rubella
Vaccination

مقدمه

سرخجه یک عفونت ویروسی حاد در بین کودکان و بزرگسالان است که با علائمی نظیر بثورات پوستی، تب و لنفادنوپاتی همراه بوده و دارای طیف وسیعی از سایر تظاهرات بالینی می‎باشد. عفونت مادر در اوایل بارداری سبب آلودگی جنین و پیدایش سرخجه مادرزادی می‏شود (1). بطور معمول علائم شاخص سرخجه مادرزادی شامل کاتاراکت، ضایعه قلبی و اختلال شنوائی می‎باشند. اما مجموعه‏ای از سایر ناهنجاریها نظیر انسفالیت ، ترومبوسیتوپنی ، آنمی‏همولیتیک ، هپاتواسپلنومگالی ، ضایعات استخوانی، اختلال در وظایف غدد ترشحی و وزن کم نوزاد در هنگام تولد هم گزارش شده است (8-2).

ویروس سرخجه در سراسر جهان منتشر بوده و عفونت سرخجه معمولاً به طور پراکنده در فصلهای بهار و تابستان ظاهر می‎شود، ولی شیوع آن بیشتر از بهمن تا اردیبهشت ماه می‏باشد. در صورت شیوع سرخجه در اجتماعات بسته مانند مهد کودک‏ها، مدارس، خوابگاهها، سربازخانه‏ها که تماس نزدیک بین افراد وجود دارد تمامی افراد حساس ابتلاء می‏یابند (9). نوزادان مبتلا به سرخجه مادرزادی تا سن دو سالگی نیز به عنوان یک منبع عفونت محسوب ‎گردیده و در حلق، ادرار و مدفوع بسیاری از این نوزادان ویروس یافت می‎شود. تماس افراد حساس با چنین نوزادانی موجب ابتلا آنها به سرخجه می‎گردد (9،1). گزارشات متعددی وجود دارد که در موقع بروز اپیدمی سرخجه در بین کودکان، افراد حساس در سنین بالاتر نیز در معرض خطر ابتلاء به سرخجه قرار دارند. در منطقه‏ای که حدود 4/12 درصد دختران و زنان جوان نسبت به ویروس سرخجه حساس بودند در هنگام بروز اپیدمی در بین کودکان، 5/3 درصد زنان باردار نیز دچار عفونت گردیدند (10).

قبل از کشف واکسن سرخجه، اپیدمی‏های این بیماری تقریباً هر 6 الی 10 سال یک بار و پاندمی‏های گسترده جهانی آن هر 20 الی 25 سال رخ می‎‏داد. پاندمی جهانی سرخجه در سالهای 1965-1962 در ایالت متحده به تنهایی سبب تولد بیش از 20000 نوزاد با سندرم سرخجه مادرزادی گردید که 5/1 میلیارد دلار هزینه در بر داشت (12-11). در سال 1986 در کشور پاناما، 54 نوزاد با سرخجه مادرزادی متولد گردیدند که حدود 125000 دلار هزینه برای مراقبت از آنها صرف شد (13). گزارشات نشان می‏دهد که در زمان شیوع سرخجه حداقل از هر 1000 نوزادی که متولد می‏شد 7/1 نفر در اسرائیل، 7/0 نفر در عمان، 2/2 نفر در پاناما، 5/1 نفر در سنگاپور، 9/0 نفر در سریلانکا و 6/0 نفر در توباگو مبتلا به سرخجه مادرزادی بودند. در کشورهای صنعتی نیز نتایج مشابه‏ای قبل از واکسیناسیون وجود داشته است (14).

واکسن سرخجه در سال 1969 به منظور جلوگیری از بروز سرخجه مادر زادی ساخته شد تا تعداد زنان باردار مستعد ابتلا به سرخجه تقلیل یابد (1). از زمان کاربرد واکسن، هیچ گونه اپیدمی بزرگی نسبت به سرخجه در ایالات متحده گزارش نگردیده و تعداد موارد بیماری تا حد 98% کاهش پیدا کرده است (1).

بدنبال واکسیناسیون و یا ابتلاء طبیعی به سرخجه، آنتی‏بادی‏های اختصاصی و ایمنی سلولی در مقابل ویروس در بدن افراد ایجاد گردیده که نقش مهمی در مصونیت و تشخیص بیماری دارند. میزان IU/ml 10 آنتی‏بادی ضد سرخجه یک سطح مصونیت و محافظت کننده در مقابل سرخجه ایجاد می‎کند (15). در حال حاضر تست وقفه هماگلوتیناسیون (HI) به عنوان یک تست سرولوژیکی استاندارد برای تشخیص آزمایشگاهی سرخجه بکار می‎‏رود (17،16). در یک بررسی در تعدادی از افراد، سطح IgG علیه ویروس سرخجه به دو روش وقفه هماگلوتیناسیون و الیزا اندازه‏گیری و مورد مقایسه قرار گرفت. نتایج نشان داد که دو روش فوق به طور یکسان اختصاصی بوده ولی روش الیزا از نظر تکنیکی آسان تر می‏باشد (18). بطور روزمره برای تعیین وضعیت ایمنی افراد نسبت به سرخجه انجام روش الیزا به عنوان یک تست غربالی کیفی بسیار مناسب می‎باشد (19). اخیراً با استفاده از روش فلوسیتومتری جهت بررسی ایمنی سلولی از طریق بعضی از مارکرهای خاص، فعالیت لنفوسیت‏ها در مقابل ویروس سرخجه اندازه‏گیری می‎شود (20).

مطالعات سرواپیدمیولوژیک بر روی سرم زنان بالغ در 45 کشور پیشرفته جهان نشان می‏دهد که افراد حساس نسبت به سرخجه در 13 کشور کمتر از 10 درصد، در 20 کشور بین 24-10 درصد و در 12 کشور 25 درصد یا بیش از آن است. علاوه بر اختلاف موجود در بین کشورهای جهان نسبت به سرخجه، بعضی از مطالعات وجود اختلاف در نواحی مختلف یک کشور را برای میزان مصونیت افراد گزارش کرده‏اند. برای مثال مطالعات سازمان بهداشت جهانی (WHO) طی سالهای 68-1967 در مورد سرواپیدمیولوژی سرخجه در آمریکا اختلاف در حساسیت بین جامعه شهری و روستایی را نشان داد. این تفاوت در کشورهای دیگر مانند جامائیکا، پاناما و پرو نیز وجود دارد. در مقابل نتایج مطالعات WHO در آرژانتین، برزیل، شیلی و اروگوئه اختلاف کمی بین دو جامعه شهری و روستایی نشان داده است (14). در کشور هندوستان نیز ایمنی نسبت به سرخجه در زنان جمعیت شهری 57 درصد و در زنان روستایی 49 درصد گزارش شده است (21). در کشور ایران میزان ایمنی به سرخجه در دختران و زنان جوان سنین بین 24-12 سالگی شهر تهران و شمال ایران 96-94 درصد گزارش گردیده است. در مناطق روستایی میزان ایمنی در همین سنین 89 درصد بوده است. (9).

به منظور تعیین میزان ایمنی دختران و زنان در سنین باروری نسبت به سرخجه مطالعات دیگری نیز در کشورمان انجام شده است. از این جمله در مطالعاتی که توسط سعیدی بر روی دختران و زنان سنین 45-1 سال در شهر تهران انجام گردید میزان مصونیت 85% را گزارش نمود (22). در بررسی که توسط ناطق و نفرآبادی درشهر تهران بر روی دختران سنین 25-18 ساله انجام گرفت میزان ایمنی 90% گزارش شده است (23). در مطالعه دیگری که توسط ناطق و مدرس بر روی دختران در سنین20-15 ساله شهر تهران انجام شد میزان حساسیت 8/18 درصد گزارش گردید (24). ناطق و همکاران میزان ایمنی علیه سرخجه در زنان و دختران 25-18 ساله ساکن شهرهای استان آذربایجان شرقی را 95 درصد گزارش کردند (25). در مطالعه‏ای که در شهرستان دزفول نیز انجام گرفت در بین تمامی گروههای سنی 30 درصد از زنان باردار نسبت به سرخجه حساسیت نشان دادند (26).

با توجه به مقدم بودن اصل پیشگیری بر درمان، هدف اصلی از این مطالعه مطلع نمودن دست اندرکاران بهداشت کشور از وضعیت مصونیت نسبت به بیماری سرخجه در شهرستان اهواز در دهه اخیر می‎باشد. در این مطالعه وضعیت مصونیت نسبت به بیماری سرخجه در زنان باردار شهرستان اهواز در سالهای 78-1368 مورد بررسی و مقایسه قرار گرفت.

مواد و روشها

مرحله اوّل: در سال 1368 تعداد 300 نفر زنان باردار مراجعه کننده به درمانگاههای شهر اهواز بدون توجه به هفته حاملگی آنها بطور تصادفی از هر گروه سنی انتخاب گردیدند. در هنگام خونگیری از این افراد پرسشنامه‏ای برای هر یک از افراد تکمیل گردید. آزمایش استاندارد وقفه هماگلوتیناسیون بر روی نمونه‏های سرم این افراد انجام گرفت. در این روش جهت حذف بتالیپوپروتئینهای غیراختصاصی ممانعت کننده سرم از کوئولن شسته شده با اسید و برای جذب و خارج کردن آگلوتینین‏های غیر اختصاصی سرم از گلبول قرمز کبوتر استفاده گردید. پس از انجام آزمایش نمونه‏های سرم تیترهای مختلفی را از 1640-110 نشان دادند. در این بررسی تیتر کمتر از 110 حساس و بالاتر از آن مصون در نظر گرفته شد (26).

مرحله دوم: در سال 78-1377 مجدداً یک نمونه 250 نفری از زنان باردار بدون توجه به هفته حاملگی آنها، از میان چندین درمانگاه زنان و زایمان شهر اهواز به طور تصادفی انتخاب گردیدند. نمونه‏ها به گروههای مختلف سنی تقسیم و خونگیری صورت گرفت. مطابق مرحله قبل اطلاعات مورد نیاز نیز از طریق پرسشنامه جمع‏آوری شد. جهت تعیین آنتی‏بادی کلاس IgG ضد سرخجه بر روی تمامی نمونه‏های سرم افراد آزمایش الیزا انجام گرفت. بر طبق بروشور کیت و با در نظر گرفتن میزان Cut off تعیین شده، جواب آزمایش به دو صورت مثبت ( داشتن مصونیت به سرخجه) و منفی ( حساس به بیماری سرخجه) گزارش گردید (27).

نتایج

مرحله اول: نتایج حاصل از مرحله اول مطالعه در سال 1368 نشان داد که از 300 زن باردار شهرستان اهواز 22 درصد آنان تیتر آنتی‏بادی ضد سرخجه کمتر از 110 را نشان دادند. به عبارت دیگر 78 درصد آنان نسبت به سرخجه مصونیت داشتند (26). جدول 1 تعداد و درصد افراد مصون در سنین مختلف را نشان می‏دهد.

مرحله دوم: بررسی مجدد میزان مصونیت پس از ده سال در سال 1377 و تکمیل آن در سال 1378 نشان داد که از 250 زن باردار مراجعه کننده به درمانگاههای زنان شهرستان اهواز، 230 نفر دارای مصونیت نسبت به سرخجه بوده و تنها در 20 نفر آنتی‏بادی ضد سرخجه در سرم آنها تشخیص داده نشد (27). به عبارت دیگر 92 درصد زنان باردار در این سال نسبت به سرخجه مصونیت داشتند. جدول 2 تعداد و درصد افراد دارای مصونیت نسبت به سرخجه در سنین مختلف را نشان می‏دهد.

بررسی آماری نتایج با استفاده از نرم افزار آماری ( ver.10.5 Mini tab) نشان می‏دهد که با مقدار احتمال نزدیک به صفر (001/0(p< نسبت افراد مصون در این دو دوره یکسان نیستند. به عبارت دیگر مصونیت نسبت به سرخجه در سال 1378 نسبت به سال 1368 افزایش چشمگیری داشته است (نمودار 1).

بعلاوه آزمون تکرار مقایسه مصونیت نسبت به سرخجه در سال 1368 و 1378 در گروه‏های سنی مختلف نشان داد که در سطح معنی‏دار 05/0، نسبت افراد مصون در گروههای سنی 25-20، 35-30 و 40-35 در سالهای 68 و 78 اختلاف معنی‏داری را نشان نمی‏دهد. گروه سنی 40 سال و بالاتر با توجه به حجم نمونه و عدم اعتبار آزمون در این شرایط، مورد بررسی قرار نگرفت. عدم تفاوت معنی‏دار در گروه سنی 20-15 سال طی این ده سال (088/0(p> دلالت بر این دارد که احتمالاً سطح مصونیت در این مدت برای نوجوانان افزایش نداشته است.

بحث

بیش از صد سال از شناخت ویروس سرخجه به عنوان یک عامل تراتوژن می‎‏گذرد و هر ساله تعدادی از نوزادان با ناهنجاریهای مادرزادی گوناگون ناشی از ابتلا مادر در اوایل بارداری به این ویروس بدنیا می‎آیند. برخی از این نوزادان قبل از بلوغ از بین رفته و برخی دیگر با ناتوانی در فراگیری، ناهنجاریهای رفتاری و کند ذهنی به زندگی خود ادامه می‎دهند که باعث مشکلات شدید روحی و اقتصادی برای خود فرد، خانواده و جامعه می‏گردد.

امروزه در اغلب کشورهای دنیا واکسیناسیون به عنوان مؤثرترین ومناسب ترین راه جلوگیری از سندرم سرخجه مادرزادی پذیرفته شده است. بطوریکه در زنان سنین باروری، واکسیناسیون منظم و بالا نگاه داشتن سطح ایمنی نسبت به سرخجه، این بیماری سرخجه و سرخجه مادرزادی را تحت کنترل در می‎‏آورند (29،28). در حال حاضر در کشورهای پیشرفته برای انجام واکسیناسیون بر علیه سرخجه مراکزی را ایجاد نموده‏اند که پزشکان کلیه حوادث مربوط به این بیماری را به آنجا گزارش میکنند. همچنین به عنوان سیاستی جدید، یک سیستم نظاره‏گری را برای آگاهی از تغییرات میزان مصونیت در سنین مختلف ایجاد نموده‏اند تا در صورت ضرورت تغییراتی در برنامه واکسیناسیون به وجود آوردند (30).

هم اکنون در کشورهای اروپائی طبق برنامه WHO برنامه ایمونیزاسیون علیه سرخجه توسعه پیدا کرده و دست اندرکاران بهداشتی اعتقاد دارند که تا سال 2010 یا حتی زودتر از آن سرخجه مادرزادی به طور کامل کنترل خواهد شد (31). این برنامه در بعضی کشورها نیز موفقیت‏آمیز بوده است، به عنوان مثال در کشور هلند بوسیله ایمونیزاسیون زنان در سنین باروری نوزادان آنها به خوبی در برابر سرخجه مادرزادی محافظت شده‏اند (32). در کشور فنلاند نیز برای کودکان قبل از دبستان در دو نوبت برنامه ایمونیزاسیون انجام می‏گیرد در نتیجه منجر به مصونیت آنان نسبت به سرخجه می گردد (33). گزارش‏هایی نیز در افزایش مصونیت نسبت به سرخجه در زنان سنین باروری از کشورهای ایتالیا و سوئیس در دست می‏باشد (35،34). از سال 1970 در انگلستان دختران جوان مدارس را در سنین 10 تا 14 سالگی مورد واکسیناسیون قرار دادند اما تجربه‏های حاصل از اپیدمی سال 1986 باعث گردید که برنامه واکسیناسیون با واکسن سه گانه سرخک، اوریون و سرخجه (MMR) در کودکان قبل از دبستانی مورد حمایت بیشتری قرار گیرد (36).

در ایالات متحده آمریکا نیز با تغییراتی در برنامه واکسیناسیون قبلی، دو نوبت واکسن از مجموعه MMR یکی در 15-12 ماهگی و دیگری در سن 6-4 سالگی بر روی کودکان انجام می‎شود و تلاشهای زیادی نیز برای واکسیناسیون زنان حساس در سنین باروری انجام می‏گیرد (37). در مطالعاتی که در یک کلینیک واقع در غرب آمریکا انجام گرفت، 1/15 درصد زنان بارداری که واکسینه نشده بودند نسبت به سرخجه مصونیت داشتند (38). در شیلی نیز مصونیت 94 درصد از نوجوانان و زنان سنین باروری نسبت به سرخجه گزارش شده که بدنبال آن در این کشور عدم ضرورت واکسیناسیون به عنوان برنامه‏های بعدی پیشنهاد شده است (39).

برنامه‏های واکسیناسیون ممکن است در بعضی از کشورها با موفقیت کامل صورت نگرفته باشد. به عنوان مثال علیرغم استفاده از واکسیناسیون در کشور هنگ‏کنگ هنوز 11-8 درصد از زنان در سنین باروری و نیز 14 درصد کارکنان بخش‏های زنان و زایمان نسبت به سرخجه حساسیت دارند که ضرورت ایجاد تغییرات در برنامه‏های ایمونیزاسیون این کشور را نشان می‏دهد (40).

افرادی که بطور طبیعی به سرخجه مبتلا شده و یا واکسینه می‏شوند ممکن است به عفونت مجدد سرخجه دچار شوند. در جریان بروز عفونت مجدد توانسته‏اند ویروس سرخجه موجود در ترشحات تنفسی را کشت دهند. در طی عفونت مجدد مادر، ممکن است جنین نیز آلوده شود (1). در هر صورت احتمال بوجود آمدن ناهنجاری‏های مادرزادی در پی عفونت مجدد نکته‏ای است که در برنامه‏ریزیهای واکسیناسیون هر جامعه باید مورد توجه قرار گیرد. اصولاً عاقلانه‏ترین راه بدون در نظر گرفتن سابقة ابتلاء زن حامله به سرخجه و یا واکسینه کردن علیه آن، خودداری از تماس با بیماران مبتلا به سرخجه به ویژه سرخجه مادزادی در تمام دوران حاملگی بخصوص سه ماه اول می‏باشد.

در مطالعه حاضر نتایج غفوریان و همکاران (26) و نیک پی (27) مورد بررسی و مقایسه قرار گرفته که این مقایسه نشان می‏دهد سطح مصونیت نسبت به سرخجه در بین زنان باردار شهرستان اهواز حدود 14 درصد افزایش یافته است. این افزایش بطور معنی‏داری بیانگر بالا رفتن سطح ایمنی نسبت به سرخجه می باشد (001/0p< ). این افزایش می‎تواند ناشی از شرایط آب و هوایی، جغرافیایی، تراکم جمعیت، وضعیت اقتصادی و بهداشتی-افزایش زنان شاغل در شهرستان اهواز باشد که لازم است مورد توجه مسئولین قرار گیرد. البته واکسیناسیون های پراکنده نیز ممکن است در این افزایش مؤثر بوده باشد.

یکی از توصیه‏های غفوریان و همکاران (26) پیشنهاد واکسیناسیون همگانی برای دختران جوان شهرستان اهواز بود. با توجه به نتایج جدید (1378) به نظر می‎رسد واکسیناسیون همگانی دختران جوان در حال حاضر ضروری نمی‏باشد. با این وجود برای جلوگیری از بروز سرخجه در مادران باردار و به دنبال آن سرخجه مادرزادی بهتر است نکات زیر مورد توجه قرار گیرد:

لازم است آزمایش سرولوژیک سرخجه قبل از ازدواج و یا حداقل قبل از حاملگی و سپس واکسینه کردن افراد حساس در بعضی از مراکز کشور گسترش یابد. همچنین آگاهی دادن به دختران جوان دبیرستانها در رابطه با عواملی مانند سرخجه و نیز مسئله ناهنجاری‏های مادرزادی ناشی از آن، می‎تواند در کاهش سرخجه مادرزادی مفید باشد. پیشنهاد می‎شود که زنان غیرمصون پس از زایمان و قبل از ترک بیمارستان علیه سرخجه واکسینه شوند. البته ضروری است این افراد تا حداقل سه ماه بعد از واکسینه شدن از حاملگی مجدد جلوگیری کنند. علاوه بر این پیشنهاد می‏گردد که کارکنان بیمارستانها یا درمانگاههائی که دارای تماس بیشتری با بیماران مبتلا به سرخجه بوده و می‏توانند عامل انتقال به مادران باردار باشند بر علیه سرخجه واکسینه شوند.

لازم به ذکر است که نتایج مطرح شده در این مقاله مربوط به سالهای اخیر شهرستان اهواز بوده و برای یک نتیجه‏گیری بهتر بررسی وضعیت مصونیت نسبت به سرخجه در سالهای آتی ضروری است.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از همکاری درمانگاههای هفده شهریور، امیرکبیر و آزمایشگاه جهاد دانشگاهی جهت جمع‏آوری نمونه‏ها و نیز خانم دکتر راضیه محمد جعفری متخصص زنان که تعدادی از این نمونه‏ها را در اختیار اینجانب قرار داده‏اند، تشکر و قدردانی میگردد.

  1. Braunwald F., Wilson I., Kasper M., et al. Principles of internal Medicine, 14th Edition. 1998; 1:1125-7.
  2. Hosking C.S., Pyman C., Wilkins. The never deaf child-intrauterine rubella or not? Arch Dis Child. 1983; 58(5):327-9.
  3. Givens, K.T., Lee D.A., Jones T., et al. Congenital rubella syndrome: Ophthalmic manifestation and associated systematic disorders. Br J Ophthalmol. 1993; 77(6):358-63.
  4. Yoshimura M., Tohyama J., Maegaki Y., et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging of the brain in congenital rubella syndrome.No To Hattatsu. 1996; 28(5):385-90.
  5. Mc Intosh E.D., Menser M.A. A fifty-year follow up of congenital rubella. Lacent. 1992; 15 (340):414-5.
  6. Samsygina G.A., Pakuleu A.B. Thrombocytopenia in congenital rubella. Pediatriia. 1991; 1:83-5.
  7. Stoermer J., Galal O., Arafa R., et al. A rare combination: persistent ductus arteriosus and pulmonary stenoses, is there a correlation with rubella embryopathy? Klin Padiatr. 1989; 201(1):28-32.
  8. Khoury M.J., Becerra J.E., Cordero, et al. Clinical-epidemiological assessment of pattern of birth defects associated with human teratogens: application to diabetic embryopathy. Pediatrics. 1989; 84(4):658-65.
  9. Saebi E. Infectious diseases in Iran: Viral diseases. Tehran.1993. 675-95.
  10. Ulstrup J.C., Skaug K., Stray-Pedersen B., et al. A rubella epidemic in an unvaccinated pregnant population. Scan J Infect Dis. 1981; 13(2): 83-8.
  11. Plotkin S.A. Birth and death of congenital rubella syndrome. JAMA. 1984; 251 (15):2003-4.
  12. Orenstein W.A., Bart K.J., Hinman A.R., et al. The opportunity and obligation to eliminate rubella from the United States. J Am Med Ass. 1984; 251:1988-94.
  13. Saad-de-Owens C., Tristan-de-Espino R. Rubella in Panama: Still a problem. Pediatr Infect Dis J. 1989; 8(2):110-5.
  14. Cutts F.T., Robertson S.E., Diass-Ortiga J.L., et al. Control of rubella and congenital rubella syndrome (CRS) in developing countries, part 1: burden of disease form CRS. Bull WHO.1997; 75(1):55-68.
  15. Skendzel L.P. Rubella immunity, defining the level of protective antibody. Am J Clin Pathol. 1996;106 (2):170-4.
  16. Stewart G.L., Parkman P.D., Hopps H.E., et al. Rubella-Virus hemagglutination inhibition test. N Eng J Med. 1967; 276(10):554-7.
  17. Cradock-Watson J.E. Laboratory diagnosis of rubella: past present and future. Epidemiol Infect. 1991; 107:1-15.
  18. Voller A. A simple method for detecting antibodies to rubella. Br J Exp Pathol. 1975; 56:338.
  19. Kasupski G.J., Lo P.L., Gobin G., et al. Clinical evaluation of the ortho rubella ELISA test system. Am J Clin Pathol. 1984; 81(2):230-2.
  20. Toyoda M., Ihara T., Nakano T., et al. Expression of interleukin-2 receptor alpha and CD45RD antigen on T lymphocytes cultured with rubella virus antigen, compared with humoral immunity in rubella vaccines.Vaccine. 1999; 17(15-16):205-2059.
  21. Yadav S., Gupta S., Kumari S. Seroprevalence of rubella in women of reproductive age.Indian J pathol Microbiol. 1995; 38(2):139-42.
  22. Saidi S. Epidemiological survey of rubella immunity in Iran. Bull WHO. 1972;46: 536-563.
  23. Nafarabadi M, Nategh R. Evaluation of immune status to rubella in women 25-18 years old, Tehran, and a method of vaccination. Iran J Health. 1972;9(1-4):15.
  24. Nategh R, Modares Sh. The Seroepidemiology of Immunity to rubella virus in the girls 20-15 years old in Tehran high schools. 1985. Tehran University of Medical Sciences.
  25. Nategh R, Ebrahimpour. Evaluation of rubella immune status in women 15-18 years old, East Azarbaijan. J Tabriz Univ Med Sci. 1985;1:27.
  26. Ghafourian MB, Pakzad P. Evaluation of rubella in pregnant women and children with congenital rubella in Khuzestan. J Ahvaz Univ Med Sci. 1995;19:56.
  27. Nikpey R. Prevalence of anti-rubella antibody-negative pregnant women referred gynecology clinics of Ahvaz in 1998. Medical Dissertation. Ahvaz University of Medical Sciences.
  28. Pougatcheve S.O., Abernathy E.S., Vzorov A.N., et al. Development of a rubella virus DNA vaccine. Vaccine. 1999; 17(15-16): 2104-12.
  29. Topolovec J. Effect of vaccination on immune status in pregnancy. Lijec Vjesn. 1999; 121(3):73-8.
  30. Miller C., Miller E., Begg N., et al. Rubella vaccination policy: a note of reassurance (letter). Lancet. 1987; 2: 210.
  31. Aksit S., Egemen A., Ozacar T., et al. Rubella seroprevalence in unvaccinated population in Izmir. pediatr Infect Dis J. 1999;18(7): 577-80.
  32. Van-der-Heijden O.G., Conyn–van-spaendnck, M.A., Plantinga A.D., et al. A model-based evaluation of the national immunization program against rubella infection and congenital rubella syndrome in the Netherlands. Epidemiol Infect. 1998; 121(3): 653-71.
  33. Ukkonen P. Rubella immunity and morbidity impact of different vaccination programs in Finland 1979-92. Scand J Infect Dis. 1996; 28(1): 31-5.
  34. Leogrande G. The epidemiology of rubella virus infection in a large city of Southern Italy. Int J Clin Lab Res. 1993; 23(3):151-8.
  35. Zuffery J., Jacqier P., Chappuis S., et al. Seropravalence of rubella among women of childbearing age in Switzerland. Eur J Clin Microbial Infect Dis. 1995; 14(8): 691-2.
  36. Jennifer M.B., Best J.M., Welch J.M., et al. Maternal rubella at St. Thomos Hospital. 1978; 11(2):88-90.
  37. Leads from the MMWR: Rubella and congenital rubella syndrome United states. JAMA. 1983-84; (15): 252, 1995-6.
  38. Chan P.K., Li C.Y., Tam J.S., et al. Rubella immune status among healthcare workers in the department of vaccination policy. J Hosp Infect. 1999; 42(3):239-42.
  39. Valenzuela M.T., Vega J., et al. Immune status against measles and rubella among 4 children groups of different ages. Rev Med Chil. 1999; 127(3):359-65.
  40. Aksit S., Timocin A., Turpculu A. Rubella immune status among healthcare workers in the Department of Obstetrics and Gynaecology of a regional hospital in Hong Kong: the need for a vaccination policy. J Hosp Infect. 1999; 42(3): 239-42.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 2, Issue 2
Spring 2001
Pages 14-21