Determination of rubella virus antibodies in pregnant women referring to Kerman Maternity Hospitals in 1999

Ashraf Ganjoei, Tahereh; Mohammadi, Mohammad Mehdi

Determination of rubella virus antibodies in pregnant women referring to Kerman Maternity Hospitals in 1999

Authors

Tahereh Ashraf Ganjoei ¹

Mohammad Mehdi Mohammadi ²

¹ Department of Obstet . and Gynecol, Faculty of Medicine, Kerman Medical Sciences University, Kerman, Iran

² Immunology Department, Faculty of Medicine, Tehran Medical Sciences University, Tehran, Iran

Abstract

Rubella is a viral infection. If it occurs during pregnancy, it’s responsible for serious fetal problems. Thus identification and vaccination of sensitive women is very important. This study was done for identification of protective rubella antibody titer (15mIU/ml) in 410 women of maternity hospitals in Kerman city. They were selected among who referred to maternity hospitals in Kerman. Randomized blood samples were collected and evaluated for rubella virus antibodies by ELISA method. Data analysis was done by chi-square test, Fisher exact test and student t-test. Protective rubella antibody titer was positive in 94.6% and negative in only 5.4%. Negative antibody titer in working wives (11.5%) was more than housewives (4.3%) (p<0.05). There was no significant difference in presence of antibody in regard with age, job, resident place, history of vaccination against rubella and history of rubella infection in herself or her family. Despite of high percent of immunity against rubella among women, it seems protection against it, is not enough. Therefor national vaccination plan was recommended for young women and adults which are not pregnant, or have no plan for getting pregnant 3 months after vaccination, and those who have low immunity against rubella.

Keywords

antibody titer

Pregnant women

Rubella

Vaccination

مقدمه

یکی از مشکلات جوامع بشری از دیدگاه پزشکی و اجتماعی وجود افراد ناقص الخلقه می‏باشد، به همین دلیل از گذشته دور توجه زیادی معطوف به کاهش و کنترل عوامل مؤثر در این زمینه شده است. در این میان پس از عوامل ژنتیکی عوامل عفونی مهمترین علت بوده و از عوامل عفونی، ویروس سرخجه از اهمیت زیادی برخوردار می‎باشد. ویروس سرخجه دارای انتشار جهانی بوده و در بالغین و کودکان، علائم بالینی خفیفی ایجاد کرده و بندرت عوارض جدی را بدنبال خواهد داشت (1). اهمیت این بیماری در آلودگی جنین خصوصاً در سه ماهة اول بارداری است که باعث سقط و یا بوجود آمدن نقایص و ناهنجاری‏های مادرزادی می‏گردد. به عبارت دیگر ویروس سرخجه به علت داشتن اثرات تراتوژنیک بر روی جنین باعث بروز سندرم سرخجه مادرزادی گردیده که بصورت اختلالات جدی و شدیدی شامل آب مراوید، گلوکوم، نابینایی، ناشنوایی، بیماریهای قلبی - عروقی، ضایعات استخوانی، عوارض خونی، پنومونی، انسفالیت، تأخیر رشد جنین و حتی اختلالات کروموزومی بروز می‏کند. هر چه سن جنین کمتر باشد احتمال صدمات ناشی از ویروس سرخجه بیشتر بوده، بطوری که در سه ماهه اول حاملگی احتمال بروز اختلالات مادرزادی 80% است. از طرفی ممکن است نوزاد آلوده در زمان تولد بدون علامت باشد اما بعد از سالها، اختلالات بصورت پان آنسفالیت پیشرونده که با دیابت خود را نشان می‏دهد (2). از طرفی دیگر هزینه درمان یک بیمار با سندرم سرخجه مادرزادی در سال 1985 در آمریکا بیش از 220 هزار دلار تخمین زده شد (3). بنابراین یکی از اهداف سازمان بهداشت جهانی (WHO) کاهش میزان آلودگی به سرخجه به کمتر از هزار مورد و سرخجه مادرزادی به کمتر از 10 مورد در سال می‏باشد که هدف اول در سال 1985 تحقق یافت اما هدف دوم هنوز محقق نگردیده است (4). بر اساس مطالعات انجام شده در زمینه شیوع ایمنی ضد سرخجه در ایران از سال 1347 تا 1376 در بین زنان سنین بارداری حداقل ایمنی 78% و حداکثر 97% و در بین زنان باردار حداقل ایمنی 72% و حداکثر 2/91% گزارش شده است (7-5). در مطالعات انجام شده درسایرکشورهای دنیا میزان ایمنی زنان سنین بارداری در اتیوپی (8)، اردن (9)، عربستان سعودی (10)، ایسلند (11)، آمریکا (12) و ایتالیا (13) بالای 90% و در تایوان (14) 5/61% گزارش شده است. از آنجا که واکسیناسیون ضد سرخجه جزئی از برنامه واکسیناسیون عمومی ایران نیست، بنابراین با توجه به مشکلات انجام سقط درمانی در زنان باردار مبتلا در ایران شناسایی و واکسیناسیون افراد حساس به منظور پیشگیری از ایجاد معلولیت‏ها الزامی به نظر می‎رسد.

مواد و روشها

این مطالعه بصورت مقطعی و آینده‏نگر طی یکسال (1378) انجام شد. بر اساس تحقیق مشابه در بیمارستان دکتر شریعتی تهران و شیوع ایمنی 20% ، اطمینان 95% ، 04/0=d و با احتساب احتمال لیز نمونه خون تعداد افراد مورد پژوهش، 410 خانم باردار مراجعه کننده به زایشگاههای شهر کرمان تعیین گردید. تعداد افراد انتخاب شده از هر زایشگاه متناسب با تعداد متوسط مراجعه کنندگان به هر مرکز بود. 50 نفر (2/12%) از زایشگاه راضیه فیروز، 49 نفر (12%) از زایشگاه ارجمند، 175 نفر (7/42%) از زایشگاه باهنر و 136 نفر (2/33%) از زایشگاه کاشانی انتخاب شدند. پس از صحبت با خانم‏های باردار در رابطه با اهمیت موضوع، پرسشنامه‏ای توسط آنان تکمیل و ml 5 نمونه خون از آنها گرفته شد. در مرکز تحقیقات پس از جدا کردن سرم به روش الیزا وجود یا عدم وجود آنتی‏بادی IgM ضد سرخجه تعیین، میزان IgG ضد سرخجه اندازه‏گیری و مقدار mIU/ml15IgG به عنوان میزان ایمنی محافظت کننده تلقی گردید. پس از انجام آزمایشات، با استفاده از آزمونهای آماری پارامتریک t و غیر پارامتریک مجذور K و فیشر اطلاعات جمع‏آوری شده مورد بررسی قرار گرفت.

نتایج

در این تحقیق که به منظور تعیین وجود آنتی‏بادی ضد سرخجه در خانم‏های باردار مراجعه کننده به زایشگاه‏های شهر کرمان صورت گرفت، میانگین و انحراف معیار سن مادران5/558/26 (48-15 سال) بود. همچنین میانگین و انحراف معیار طول مدت ازدواج 2/535/6 (26-1 سال) بود. 9/14% مادران شاغل و بقیه خانه‏دار بودند. از نظر محل سکونت 3/77% ساکن شهر و بقیه در روستا سکونت داشتند. 1/18% افراد دارای سابقه تزریق واکسن سرخجه و سابقه ابتلاء به سرخجه در خود و در خانواده آنها به ترتیب 9/22% و 9/13% بیان شده بود.

بر اساس نتایج حاصل، IgM ضد سرخجه در تمام افراد مورد پژوهش منفی و از نظر تیتر حفاظتی آنتی‏بادی IgG ضد سرخجه (در حد mIU/ml 15) در 6/94% مثبت و 4/5% منفی بودند. میانگین تیتر آنتی‏بادی mIU/ml 29/80 با انحراف معیارmIU/ml 78/56 و حداقل و حداکثر به ترتیب صفر و mIU/ml 4/250 بود. در 29 درصد افراد مصون تیتر آنتی‏بادی mIU/ml 50-15، 1/36 درصد mIU/ml 100-1/50، 9/15 درصد mIU/ml 150-1/100، 10 درصد mIU/ml 200-1/150 و 7/3 درصد بالای mIU/ml 200 بود.

با توجه به متغیرهای سن، شغل، محل سکونت، سابقه واکسیناسیون سرخجه، زمان ازدواج، سابقه ابتلاء به سرخجه در خود و خانواده فرد، وجود آنتی‏بادی ضد سرخجه در حد تیتر حفاظتی مورد مقایسه قرار گرفت، که بجز متغیر شغل در مورد سایر متغیرها اختلاف آماری معنی‏دار مشاهده نگردید (جداول 2و3). میانگین سن در گروه مادران دارای تیتر مثبت 69/553/26 و در گروه تیتر منفی 3/854/27 بوده که تفاوت آماری معنی‏داری را نشان نمی‏دهد. درصد تیتر منفی در مادران شاغل (5/11%) بیش از مادران خانه‏دار (3/4%) بود (05/0p<). احتمالاً اختلاف این دو گروه ناشی از متغییر شغل می‏باشد ولی از نظر متغیر سن بین دو گروه تفاوت آماری معنی‏داری وجود نداشت.

بحث

سرخجه یک بیماری ویروسی بی‏خطر است که در زنان حامله به علت ایجاد ناهنجاری‏های جنینی اهمیت بسیار دارد. با توجه به ایجاد مرگ و میر و معلولیت‏های ناشی از سرخجه و عدم امکان انجام سقطهای درمانی برای زنان آلوده به این عفونت و ضرورت آگاهی از میزان ایمنی زنان حامله به این ویروس مطالعه اخیر طراحی و انجام گرفت. میزان ایمنی خانم‏های باردار 6/94% بود که نسبت به سایر مطالعات، دکتر ناطق در سال 1355 (1)، دکتر غفوریان در سالهای 65-1364 (7) و دکتر اسلامیان در سال 1376 (5) بالاتر می‏باشد و کاهش حساسیت زنان باردار را نشان می‏دهد. از طرفی در تحقیق دکتر غفوریان (7) و دکتر اسلامیان (5) روش آزمایشگاهی مورد استفاده HIA می‏باشد که نسبت به روش الیزا حساسیت کمتری دارد. لازم به ذکر است که سطح IgM ضد سرخجه در تمام افراد مورد پژوهش منفی بود که نشانگر عدم وجود عفونت حاد یا اخیر در این افراد است (13). نتایج حاصل از این مطالعه، مشابه مطالعات سایر کشورها از جمله اتیوپی در سال 1985 (8)، آمریکا در سالهای 4-1993 (15،12) و ایتالیا در سال 1999 (16) می‏باشد. نتایج حاصل از مطالعه Black نشان داد که تیتر آنتی‏بادی ضد سرخجه در اکثر کشورهای در حال توسعه در حد آمریکا بالاست، اما در کشورهای تایوان و برزیل میزان ایمنی کمتر است (17). بطور کلی در مناطق شهری و صنعتی با شرایط اقتصادی و اجتماعی بالاتر تعداد زنان مصون در سنین باروری نسبت به سایر مناطق کمتر است (18). اما در تحقیق انجام شده تفاوت آماری معنی‏داری از نظر تیتر آنتی‏بادی ضد سرخجه در حد حفاظتی بین ساکنان مناطق شهری و روستایی وجود نداشت که این می‎تواند به دلیل نزدیکی محل سکونت زنان روستایی باردار مورد مطالعه به خدمات بهداشتی و درمانی باشد، که توانسته‏اند جهت زایمان به زایشگاه مراجعه نمایند و بدلیل نزدیکی این روستاها به شهر شرایطی مشابه ساکنان مناطق شهری را داشته باشند‏. در این بررسی بین وجود ایمنی و متغیر سن ارتباط آماری معنی‏داری مشاهده نشد که مشابه نتایج بررسی غفوریان (7) در خوزستان بود اما با نتایج حاصل از ایتالیا (16) مغایرت داشت و ممکن است با برررسی بر روی حجم نمونه بالاتر این اختلاف معنی‏دار باشد. مقایسه نتایج حاصل بین وجود ایمنی و متغیر شغل رابطه آماری معنی‏داری را نشان می‏دهد بطوری که درصد بیشتری از زنان شاغل نسبت به زنان خانه‏دار حساس بودند (5/11% در مقابل 3/4%) که احتمالاً بدلیل زندگی زنان خانه‏دار در خانواده‏های پرجمعیت وبا سطح اجتماعی - اقتصادی پایین‏تر می‎باشد. اکثر مطالعات انجام شده ارتباطی را بین متغیر شغل و کسب ایمنی نسبت به سرخجه نشان نمی‏دهند درصورتیکه Ferson (12) نشان داد که بین نوع شغل و وجود ایمنی نسبت به سرخجه ارتباط وجود دارد بطوریکه در مطالعه وی اکثر کارکنان مراکز بهداشتی نسبت به سرخجه ایمن بودند. بین وجود ایمنی و سابقه ابتلاء به سرخجه در خود یا افراد فامیل ارتباط آماری معنی‏داری وجود نداشت که مشابه تحقیق Ferson در آمریکا می‎باشد، زیرا علائم بالینی بعضی بیماریها کاملاً مشابه سرخجه است و در حدود 25% موارد سرخجه بدون هیچگونه علائم بالینی می‏باشند. بین وجود ایمنی و سابقه واکسیناسیون ضد سرخجه نیز ارتباط آماری معنی‏داری مشاهده نشد، که این مسئله با تحقیق Ferson مغایر می‎‏باشد زیرا وی نشان داد که سابقه واکسیناسیون ضد سرخجه در کارکنان مراکز بهداشتی ارزش زیادی دارد و اکثر این افراد نسبت به سرخجه ایمن بودند. دلایل احتمالی نیز تفاوت در گروه مورد مطالعه و قابل دسترس بودن واکسن ضد سرخجه از سال 1969 در آمریکا (19) می‏باشد. از طرفی در کارکنان مراکز بهداشتی بدلیل شرایط کاری، احتمال ابتلاء به سرخجه و در نتیجه ایجاد مصونیت بیشتر است.

در این تحقیق با وجود سطح بالای آنتی‏بادی ضد سرخجه به نظر می‏رسد که حفاظت علیه سرخجه کافی نمی‏باشد. با توجه به آمار سایر مناطق کشور راهکارهای زیر جهت اجرا پیشنهاد می‏گردد:

1- ایجاد امکانات لازم در آزمایشگاهها و یا مراکز بهداشتی کشور جهت انجام آزمایش سرولوژی سرخجه، بطوریکه افراد حساس شناسایی و واکسینه گردند.

2- تاسیس مراکزی که ثبت گزارشات مربوط به بیماری سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی را ثبت نمایند.

3- آگاهی دادن به دختران جوان دبیرستانها در رابطه با عواملی مانند سرخجه که ایجاد ناهنجاری مادرزادی می‎نماید.

4- واکسیناسیون همگانی دختران جوان در سن حدود 13-12 سال که فاقد آنتی‏بادی ضد سرخجه بوده و به عبارت دیگر تا کنون به سرخجه مبتلا نشده‏اند.

5- انجام آزمایش سرولوژیک سرخجه قبل از ازدواج یا حداقل قبل از حاملگی به منظور اینکه افراد حساس شناسایی و واکسینه گردند.

6- واکسیناسیون اجباری کارکنان بیمارستانها، درمانگاهها و یا سایر مراکز درمانی که تماس بیشتری با افراد مبتلا به سرخجه داشته و امکان انتقال بیماری را به مادران باردار دارند.

7- تمامی خانمهای غیر مصون پس از زایمان و قبل از ترک بیمارستان بایستی علیه سرخجه واکسینه گردند.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از حوزه معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی کرمان بواسطه تصویب و تقبل هزینه‏های طرح مذکور و نیز از مسئولین محترم زایشگاههای شهر کرمان بدلیل همکاری صمیمانه در اجرای این طرح، تشکر و قدردانی می‎گردد.

Nategh R, Marashi M. The effects of rubella viruses and Cytomegalovirus on congenital defects in Tehran. MSc thesis of Tarbiat Modares University. 1991.
Cunnigham, Mac Donald, et al. Williams obstertrics 20th Edition. Appleton & Lange, 1997; 1301-3.
Center of Diseases Control (CDC). Rubella prevention: Recommendations of the Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP) MMWR. 1990; 39 (15): 1-18.
Mousavi M. The employing of Hemagglutination prevention test and Immuno floresent test to determination of rubella virus antibody titers in cord blood. MSc thesis of Tarbiat Modares University. 1997.
اEslamian L. Assessment of immunity to rubella in pregnant women attending prenatal clinic of Shariati Hospital. Proceedings of the Third Congress of Obstetrics and Gynecology. Tehran: Iran University of Medical Sciences; 1997. p. 19-23.
Pakzad P. Evaluation of immune status to rubella in women of reproductive age and pregnant women living in Ahwaz. J Ahvaz Univ Med Sci. 1987;5,6.
Ghafourian M, Pakzadeh P. Evaluation Of rubella in pregnant women and children with congenital rubella in Khuzestan Province. J Ahvaz Univ Med Sci. 1990;19.
Gebresdassie L., Abebe A. The immune status of young adult females in Ethiopia to ruberlla virus infection. Bull WHO. 1985; 63(5): 927-30.
Abuharfeil N.M., Shabsauq B. The immune status of young Adult of rubella virus in northern Jordan. Ann Sauof Med. 1991; 11(1): 54-7.
Hossain A. Seroepidemiology of rubella in Saudi Arabia. J Trop Pediat. 1989; 35(4): 169-70.
Gudmund Sdottir S., Antonsgdottir A. Prevention of congenital rubella in Iceland by antibody screcning and Immunization of seronegative females. Bull WHO. 1985; 63 (1):83-92.
Ferson M.J., Robertson P.W. Cost effectiveness of prevaccination screening of health care workers for immunity to measles, rubella and mumps. J Med. 1994; 160(8):478-82.
Richard L., Hodinka. Child hood infections in Gregory. A Storch Essentials of diagnostic virology. New York. Churchill living stone. 2000; 173-5.
Iin D.B., Chen C.J. Current epidemiology of rubella virus infection among female residents in Taiwan. J Med Virol. 1993; 41(2):174-8.
Fraser V., Spitznagel E. Results of a rubella screening program of hospital employees: A Five –year review 1986-90. Am J Epidemiol. 1993; 138 (9): 756-64.
Vulver A.S. The prevalence of antibodies against rubella in pregnant women of a health center in Valencia. Aten Primaria. 1999; 23:429-33.
Black F.L., Berman L.L. Geographic Variation in infant loss of maternal antibody and prevalence of rubella antibody. Am J Epidemiol. 1986; 124 (3): 442-52.
Fieds B.N. Field’s virology 3rd Edition. Lippincott-Raven Publishers. 1996; vol:1 chap: 29.
Colpepper L., Brian W.J. Preconception care in complication of pregnancy, medical surgical gynecologic, psychological and prenatal. 4th Edition. William & wilkins. 1991; vol 1: chap:4.