The relationship between total motile sperm count and success of intrauterin insemination

Jahaniyan, Monireh; Khadem, Nayereh; Mousavifar, Nozzhat; Tourabizadeh, Alieh; Vahidrodsari, Fatemeh; Yousefi, Zohreh; Jalali, Mohsen; Shafighi, Firouzeh

The relationship between total motile sperm count and success of intrauterin insemination

Authors

Monireh Jahaniyan ¹

Nayereh Khadem ²

Nozzhat Mousavifar ²

Alieh Tourabizadeh ²

Fatemeh Vahidrodsari ²

Zohreh Yousefi ²

Mohsen Jalali ¹

Firouzeh Shafighi ¹

¹ Montaserieh infertility treatment Center, Mashhad Medical Scienses University, Mashad, Iran

² Department of Obstet . and Gynecol .Faculty of Medicine, Mashhad Medical Sciences University, Mashad, Iran

Abstract

Incidence of infertility is approximately 10-15% and intrauterin insemination (IUI) is the suitable method in cases of male infertility. This survey is done on 1017 persons among couples that were being treated with 1258 IUI cycles. The aim of this study was to investigate whether total motile functional sperm count (TMFSC) can be predictive of IUI success or not. In all patients after checking and preparing them for ovulation induction, Semen sample was prepared according to WHO with swim-up procedure and 0.8ml of suspension over sperm pellet was used for insemination. The examination of spermogram and motile functional sperm count was done after sperm processing. There was a trend toward an increasing percentage of conception with increasing total motile functional sperm rate count and the least of TMFSC was 20106 for and with increased TMFSC, success of IUI will increase also. The overall pregnancy rate per cycle was 13.2% and per couple was 16.14% in the infertile couples. This study indicated that the causes of infertility have not any effect on IUI success rate. The duration of infertility has significant difference in pregnant and non pregnant groups.

Keywords

Infertility

Intrauterin insemination

Male Factor

Pregnancy

Spermogram

مقدمه

تلقیح داخل رحمی (IUI) با استفاده از اسپرم همسر در ناباروری با علل مختلف از جمله علل مردانه بطور معمول انجام می‏شود (1). میزان موفقیت IUI تحت تاثیر عوامل مختلفی قرار داشته و در نتیجه دارای موفقیت متفاوتی می‏باشد. بیشتر نتایج گزارش شده از مراکز درمان ناباروری در مورد روش درمانی و موفقیت IUI بر روی جمعیتهای مختلف، نامتجانس می‏باشد. به همین دلیل میزان موفقیت این روش بین 66-7% گزارش شده است (2‎-1). گروهی از محققین ارزش IUI را در زوجهایی که مردان دچار کاهش تعداد اسپرم هستند مورد سئوال قرار داده‌‏اند. گزارشات دیگر نیز بر تاثیر تعداد کل اسپرم متحرک و میزان موفقیت IUI تاکید دارند (4-3). همچنین نتایج یک مطالعه نشان می دهد که IUI در درمان ناباروری با کیفیت نامناسب اسپرم نتیجه بخش نیست (5).

Karabinusو همکارانش معتقدند که شکل ظاهری اسپرم بهترین ملاک پیشگوئی نتایج حاملگی در سیکلهای تلقیح داخل رحمی اسپرم می‏باشد (6). علاوه بر موارد فوق در زمینه ارتباط بین کیفیت و عملکردهای اسپرم با میزان موفقیت روش IUI بررسی‏هایی انجام شده است.

با آن که تعداد، تحرک و شکل اسپرم از عمده‏ترین شاخصهای معرف قدرت باروری اسپرم در مردان بشمار می‏روند، ولی تاکنون کمتر تحقیقاتی انجام شده است که نشان دهندة تاثیر مجموع عوامل فوق بر میزان موفقیت درمانهای ناباروری باشد. بدون شک IUI یکی از روشهای مؤثر در درمان ناباروری بشمار می‎‏رود، ولی چنانچه سیستم نظارتی خاصی برای پیشگویی میزان موفقیت این روش وجود نداشته باشد موجب به هدر رفتن هزینه، نیروی انسانی و همچنین اثرات نامطلوب روانی بر روی زوجین خواهد شد. به همین منظور این بررسی با هدف تعیین میزان تاثیر تعداد کل اسپرم متحرک (TMFSC) در پیشگویی میزان موفقیت IUI در مرکز درمان ناباروری منتصریه وابسته به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی مشهد انجام گرفته است بدین امید که از نتایج آن در جهت برنامه‏ریزی و کاربرد صحیح روش تلقیح داخل رحمی (IUI) استفاده گردد.

مواد و روشها

اطلاعات مورد نیاز این تحقیق براساس سیکل‏های درمانی IUI در بخش درمان ناباروری منتصریه وابسته به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی مشهد طی سالهای 78-1376 بدست آمده است . تعداد افراد مورد مطالعه، 1017 زوج بوده که جمعاً در معرض 1258 سیکل درمانی IUI قرار گرفته‏اند.

قبل از انجام IUI جهت بررسی تخمک‏گذاری از تمامی زوجها آزمایشات هورمونی بعمل آمد. در تمامی زنان مورد مطالعه وجود یک لوله رحمی باز، از طریق هیستروسالپنگوگرافی و یا لاپاروسکوپی تایید گردیده بود. برای تمامی مردان مورد مطالعه نیز ارزیابی اسپرموگرام انجام گرفت.

در بررسی علل ناباروری در بین زوجین مورد مطالعه تفاوت گسترده‏ای مشاهده گردید. در تمامی این بیماران با استفاده از کلومیفن‏سیترات تحریک تخمک‏گذاری انجام گرفت و بیماران جهت بررسی فولیکولهای تخمدان، در فواصل منظم تحت سونوگرافی واژینال قرار گرفتند. علاوه بر این از تمام زوجین خواسته شد که سه روز قبل از تلقیح از انجام مقاربت اجتناب ورزند. نمونه مایع منی در ظروف استریل جمع‏آوری و بعد از سیال شدن ، نمونه طبق دستورالعمل سازمان بهداشت جهانی (WHO) به روش Swim-up تهیه و ml8/0 از سوسپانسیون بالای رسوب نمونة Swim-up که حاوی اسپرم‏های متحرک بود در یک لوله استریل جدا و جهت تلقیح آماده گردید. آزمایش اسپرموگرام و محاسبه تعداد کل اسپرم متحرک طبیعی (TMFSC) بعد از شستشو و آماده‏سازی اسپرم از نمونه منی انجام گردید.

روش تلقیح: پس از انجام سونوگرافی واژینال و مشخص کردن فولیکول غالب (وجود حداقل یک یا چند فولیکول با قطر بیشتر از 18 میلیمتر)، IU 10000 از آمپول HCG (Hochest, Germany ) تزریق و 40-36 ساعت بعد ml8/0-5/0 از اسپرم آماده شده را توسط کاتتر والاس (Edward, USA ) با یا بدون استفاده از تناکولوم به داخل ناحیه فوندوس رحم به آهستگی و در مدت 1 دقیقه تزریق گردید. سپس بیمار برای مدت 30-20 دقیقه در حالت به پشت خوابیده قرار گرفت. حمایت از فاز لوتئال با تزریق روزانه mg 50 پروژسترون روغنی انجام و 14 روز بعد از انجام IUI اندازه‏گیری HCG سرم جهت بررسی حاملگی صورت گرفت.

در این پژوهش جهت تجزیه و تحلیل آماری از نرم‏افزار SPSS و روشهای آماری t-test Student و Chi-squre استفاده شده است.

نتایج

در طی 1258 سیکل درمانی IUI بر روی 1017 زوج، در 167 مورد حاملگی مشاهده گردید که درصد حاملگی به ازای هر زوج 4/16% و به ازای هر دوره درمان 2/13% بوده است. در این مطالعه برای کل زوجهای مورد بررسی به طور متوسط 52/1 سیکل درمانی IUI و برای گروه حامله به طور متوسط در 2 سیکل درمانی IUI انجام گرفت.

مقایسه اطلاعات بالینی بین گروه حامله وغیرحامله در جدول 1 نشان داده شده است. حداقل سن زنان 18 و حداکثر 44 سال است. دو گروه فقط در میزان مدت ناباروری تفاوت معنی‏داری نشان دادند، بدین صورت که میانگین این مدت در گروه حامله 99/6 سال و در گروه غیرحامله 12/8 سال بود و در بقیه فاکتورها تفاوت معنی‏داری بین دو گروه مشاهده نشد. توزیع چگونگی سیکل‏ها در نمودار 1 نشان داده شد.

در 41% سیکل‏های IUI ، میزان TMFSC کمتر از 20 میلیون، در 10% سیکل‏های IUI کمتر از 5 میلیون، در تقریبا" 33% سیکل‏ها بیشتر از 40 میلیون می‏باشد، ولی اکثریت موارد سیکلهای IUI (59%) با TMFSC بیشتر از 20 میلیون انجام شده است. اکثریت بیماران (97%) تحت کمتر از 3 سیکل IUI قرار گرفته و فقط در 3% از آنها تعداد سیکلهای IUI بیشتر از 4 بار انجام شده است.

در ارزیابیTMFSC بین دو گروه حامله و غیرحامله، میانگین گروه حامله 6 10 * 79/18 56/30 اسپرم و برای گروه غیرحامله 6 10 * 78/15 56/40 اسپرم بدست آمد که این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار نمی‏باشد.

حداقل میزان TMFSC برای امکان ایجاد حاملگی 6 10 * 2/1 بود، زیرا یک مورد حاملگی مثبت در این میزان وجود داشت. تجزیه و تحلیل TMFSC در ارتباط با میزان حاملگی در نمودار 2 نشان داده شده است.

با افزایش TMFSC ، تمایل به افزایش بروز حاملگی مشاهده می‏شود که این تمایل به صورت افزاینده و از نظر آماری زمانی اختلاف بین دو گروه معنی‏دار می‏گردد که میزان TMFSC در حد 20 میلیون یا بیشتر باشد.

بر اساس اطلاعات بدست آمده درصد تجمعی حاملگی در طی 5 سیکل IUI ، 58% محاسبه شد که مشابه بررسی گروههای دیگر می‏باشد. لازم به ذکر است که در طی سیکل پنجم هیچ مورد حاملگی مشاهده نشد.

بحث

امروزه IUI یکی از شایعترین روشهای درمان ناباروری با علل مختلف از جمله علل مردانه بشمار می‎‏رود. در مطالعات مختلف مشخص گردیده است که با تحریک تخمک‏گذاری و انجام IUI ، شانس موفقیت حاملگی در زوجهای نابارور به ویژه ناباروری با علل مردانه افزایش چشمگیری داشته است (2).

بسیاری از محققین امکان افزایش موفقیت IUI و یا پیشگویی احتمال بروز حاملگی را با استفاده از آماده‏سازی اسپرم و انجام تغییرات بر روی مایع منی ثابت نموده‏اند (7،1).

نتایج حاصل از مطالعه اخیر نشان می‏دهد که حاملگی در گروه مورد مطالعه تحت تاثیر عواملی مانند سن، فاکتور ناباروری و روش درمانی قرار نمی‏گیرد. علل ناباروری در بین زوجین متفاوت و شامل اختلال دهانه رحم، آندومتر، تخمک‏گذاری، لوله‏های رحمی، فاکتور مردانه و یا ناباروری با علت نامشخص بود (جدول 1) و از این جهت بین دو گروه حامله و غیرحامله اختلاف آماری معنی‏دار وجود نداشت، ولی به طور آشکار پس از سن 40 سالگی هیچ مورد حاملگی مشاهده نشد، که این تاکیدی مجدد بر یافته‏های قبلی است که کاهش میزان بروز حاملگی پس از 40 سالگی را گزارش نموده‏اند. برای ایجاد حاملگی در زنان با سن حدود 40-35 سال و بالاتر، انجام تعداد سیکلهای درمانی IUI ، بیشتر از میزان معمول آن در افراد جوانتر پیشنهاد می‏گردد (9-8 ).

در مطالعه‏ای که بر روی یک گروه غیر همسان شامل 566 زوج نابارور انجام گرفت، هیچیک از علل ناباروری و یا سن تاثیر مشخصی در میزان بروز حاملگی نداشت ولی مانند بررسی موجود، حاملگی در سنین بالاتر از40 سال گزارش نگردید و از این میان فقط فاکتور کیفیت اسپرم بر نتیجه حاملگی تاثیر معنی‏داری را نشان داد (10).

همچنین این پژوهش اختلاف معنی‏داری را در طول مدت ناباروری بین دو گروه حامله و غیر حامله نشان می‏دهد به طوریکه با افزایش مدت ناباروری، احتمال حاملگی کاهش می‏یابد که احتمالاً به علت افزایش سن بیماران باشد (9).

بر اساس نمودار 1، 41% سیکل‏ها با TMFSC کمتر از 6 10 * 20 انجام شده و از این جهت بین دو گروه حامله و غیر حامله تا این میزان از TMFSC تفاوت معنی‏داری مشاهده نشده است. بنابراین فاکتور مردانه به عنوان یک فاکتور مخدوش کننده در نظر گرفته نمی‏شود.

Francuvilla و همکاران در بررسی 86 زوج نابارور گزارش کردند که تعداد کل اسپرم متحرک در حضور اسپرمهای با بیش از 50% مرفولوژی طبیعی، پیشگویی کننده حاملگی نیست (11) و این مسئله تاکیدی بر، تاثیر مرفولوژی بر موفقیت IUI می‏‏باشد.

مطالعه ما نشان داد که در گروه بزرگی از زوجها با فاکتورهای ناباروری غیر همسان، تمامی مشخصات اسپرم شامل: تعداد، تحرک و شکل ظاهری می‏تواند پیشگویی کننده موفقیت IUI باشد، بخصوص این تفاوت در میزان TMFSC بیشتر از 6 10 * 20 به طور معنی‏دار در مقابل مقادیر کمتر آن ظاهر می‏شود (5/0p<).

Brasch و همکاران ( 1994 ) مطالعه‏ای را بر روی 546 زوج ، 1205 سیکل IUI انجام داده و نتیجه گرفتند که هر گاه تعداد کل اسپرم متحرک بیشتر از 6 10 * 20 باشد، درصد بروز حاملگی افزایش می‏یابد (3) و یا در مطالعه‏ Shlman و همکاران 160 زوج را تحت درمان با سیکل IUI قرار داده و دریافتند که تنها عامل موفقیت سیکل IUI میزان تحرک اسپرم بعد از آماده‏سازی نمونه می‏باشد و هیچکدام از مشخصات دیگر مانند حجم، تعداد و درصد مرفولوژی تاثیر مشخصی در نتیجه IUI ندارد (10). ولی در مطالعه‏ای براساس معیارهای سازمان بهداشت جهانی (WHO) جهت بررسی معیارهای کیفی اسپرم ( شکل و TMSC )، نشان داد که این دو از عوامل اصلی در پیشگویی موفقیت روش درمانی IUI می‏باشند (12).

در کوششی که برای تاکید بیشتر بر اهمیت مرفولوژی به عنوان یک فاکتور پیشگویی کننده بالقوه جهت قدرت باروری اسپرم انجام شد، Karabinus و همکاران سیستم مرفولوژی با شرایط خاص را بکار بردند که بر اساس آن بسیاری از اسپرم‏ها به عنوان شکل غیرطبیعی تلقی می‎‏شود. اگر اشکال طبیعی در این سیستم بیش از 14% باشد موفقیت درمان ناباروری مشابه اسپرموگرام طبیعی بوده و چنانچه اشکال طبیعی به کمتر از 4% برسد میزان حاملگی تا حدود 8-7% کاهش می‎‏یابد (6).

با توجه به این مطالعه و سایر مطالعات، می‏توان نتیجه گرفت که مقدار کل اسپرم متحرک با اشکال طبیعی می‎‏تواند پیشگویی کننده نتایج حاملگی در زوجین نابارور تحت درمان با سیکلهای IUI باشد و همچنین پیشنهاد می‎‏گردد تحقیقات بیشتری جهت بررسی نقش مرفولوژی در موفقیت IUI بعمل آید تا با نظارت دقیق‏ و جدی‏تر در مراکز درمان ناباروری، از نتایج این مطالعات، استفاده گردید تا بیشترین موفقیت را در زوجین نابارور تحت درمان با سیکل‏های IUI بدست آوریم.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از تمامی پرسنل مرکز درمان ناباروری منتصریه وابسته به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی مشهد بخاطر همکاری صمیمانه‏ جهت انجام این تحقیق، تشکر و قدردانی می‏گردد.

Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Male infertility. In: Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. Lippincott Williams and Wilkins Co. 1999; (29): 1078-80.
Sigman M. Therapeutic insemination. In: Sciarra Gynecology and Obstetric Lippincott Co. 1999; (67):7-8.
Brasch J.G., Rawlins R., Tarfealu S., et al. The relationship between total motile sperm count and the success of intrauterine insemination.Fertil Stril. 1994; 62 (1): 150-3.
Chung P.H., Verkauf B.S. Correlation between semen parameters of electroejaculates and achieving pregnancy by intrauterine insemination . Fertil Strill. 1997; 67 (1):129-32.
Malarewicz A., Pieneki W. Remarks on artificial intrauterine insemination of women with abnormal semen. Genecol Pol. 1994; 65 (2): 103-4.
Karabinus D.S., Gelety I.J. The impact of sperm morphology evaluated by strict criteria, an intrauterine insemination success. Fertil Stril. 1997; 67 (3): 536-41 .
Manish N., Damuni, Stephen F., et al. Medical treatment of male infertility. In: Sciarra Gynecology and Obstetrics. 1999; 65: 2-3.
Speroff L., Glass R.H., Nathan G. Female Infertility Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. Lippincott Williams and Wilkins 1999; (26): 1016-9.
Shulman A., Hauser R., Lipitz S., et al. Sperm motility in a major determinant of pregnancy outcomes following intrauterine insemination. J Assist Reprod. 1998; 15 (6): 301-5.
Franchvilla F., Romano R., Santucci R. Effect of sperm morphology and motile sperm count on outcome of intrauterine insemination in oligozoospermia and / or asthenospermia. Fertil Steril. 1990; 53: 802-7.
Dickey R.P., Pyrsak R. Comparison of the sperm quality necessary for successful intrauterine insemination threshold. Values for normal sperm. Fertil Stril. 1999; 4: 604-9.
Wallach J. Endocrine diseases interpretation of diagnostic tests. A symposis of laboratory medicine. 5th Edition. Little Brown Co. 1992;(14): 526.
Vander Wasterlaken L.A., Noaktgenbren N., Helmurkorst F.M. Evaluation of pregnancy rates after intrauterine insemination according to indication age, and sperm parameters. J Assist Reprod Genent. 1998; 15 (6): 359-64.