Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

Evaluation of ectopic pregnancy after assisted reproductive technology in infertility center of Shariati Hospital

Authors
Ashraf Alyasin 1
Marzieh Agha Hossinei 2
Afsaneh Khademi 1
Hojjatallah Saeidi Saeidabady 3
1 Department of Obstet . and Gynecol ,Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University, Tehran, Iran
2 Infertility Treatment Ward, Shariati Hospital, Faculty of Medicine, Tehran University of Medical Sciences & Health Services University, Tehran, Iran
3 IVF Laboratory of Infertility Department of Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University, Tehran, Iran
Abstract
Ectopic pregnancy (EP) is a serious complication of pregnancy. Incidence of EP after normal pregnancy is %1 overall, but after assisted reproductive technology (ART) increases to %5. Many factors including: previous EP, tubal surgery, tubal pathology, previous infection of female genital tract, infertility and ART are identified as risk factors for EP. In this study 47 EP were studied over 4 years in infertility treatment center of Shariati Hospital which control group was chosen from uncomplicated pregnancies after ART. Two groups were matched in age, duration of infertility, mode of treatment. Incidence of secondary infertility and tubal factor were significantly higher in EP group. Incidence of previous EP, pelvic surgery, tubal pathology, manipulation of uterus and fibroma was significantly higher in EP group. Uterine embryo transfer was introduced as a risk factor for EP. Meticulous evaluation of risk factors need prospective studies.
Keywords
Assisted Reproductive Techniques
Ectopic pregnancy
Infertility
risk factor
Tubal Factor

مقدمه

شیوع حاملگی خارج رحمی (EP) در کل جامعه حدود 2-1% می‏باشد (1). شیوع EP بدنبال استفاده از ART حدود 5% گزارش شده است (2). این شیوع در گروههای خاص می‏تواند بیش از این باشد، بعنوان مثال در بیماران دارای سابقه جراحی لوله به حدود 20% می‏رسد (3). عوامل متعددی بعنوان عامل خطر برای ایجاد EP معرفی شده است. حتی در مطالعات مروری اهمیت هر عامل خطر مورد بررسی قرار گرفته است (4). سابقه EP، جراحی لوله‏ها، آسیب اثبات شده لوله‏ها و مصرف DES از این دسته می‏باشند. سابقه عفونتهای دستگاه تناسلی، ناباروری و تعدد شریکهای جنسی در طول زندگی با افزایش مختصر خطر EP همراه است. سابقه جراحی لگن یا شکم، مصرف سیگار، دوش واژینال، شروع نزدیکی در سنین پایین با افزایش اندک خطر EP همراه می‏باشد (4). مطالعات جدیدتر عوامل دیگری را مورد بررسی قرار داده‏اند که بعضی بعنوان عامل خطر مطرح و بعضی رد شده‏اند و در مواردی نیز بررسی بیشتر لازم است. بعنوان مثال اثر سقط تحریک شده که در ابتدا بطور تئوریک بعنوان عامل خطر EP بعدی مطرح شده بود در بعضی مطالعات رد و بعضی دیگر تایید شده است (6-5). فاکتور سیگار در یک جمعیت شهری مورد مطالعه قرار گرفت و از آن بعنوان یک عامل خطر وابسته به دوز برای EP نام برده شده است (7). روشهای ART نیز بعنوان فاکتور خطر EP مورد بررسی قرار گرفته‏اند (4). انتقال داخل رحمی مشکل در ART یک عامل خطر برای EP محسوب می‏شود، بخصوص در بیمارانی که دارای مشکل لوله یا سابقه EP می‏باشند (8). در مبحث ART عوامل خطر EP می‏باشند (8). استفاده از روشهای درمانی ART عوامل خطر EP بطور جداگانه مورد مطالعه قرار گرفته‏اند (11-9). در مطالعه حاضر نیز موارد EP بدنبال استفاده از روشهای درمانی ART در بخش درمان ناباروری بیمارستان شریعتی شهر تهران مورد بررسی قرار گرفته است.

مواد و روشها

این مطالعه به شکل گذشته نگر انجام شد. نوع مطالعه موردی – شاهدی بود. در مرحله اول این مطالعه با بررسی دفاتر مربوط به ثبت حاملگی بیماران مراجعه کننده به بخش درمان ناباروری بیمارستان شریعتی موارد ابتلاء به EP مشخص و پرونده و برگه‏های ثبت اطلاعات مربوط به هر بیمار موجود در بخش درمان ناباروری جداگانه مورد ارزیابی قرار گرفت. از بین بیمارانی که در این مرکز بدنبال ART حاملگی کلینیکی برای آنها اتفاق افتاده بود به شکل تصادفی ( از روی دفاتر ثبت حاملگی) گروه کنترل انتخاب شد. اطلاعات این گروه نیز ثبت شد. متغیرهای مورد مطالعه شامل سن، طول مدت ناباروری ، علت ناباروری، داشتن عوامل خطرساز EP در سابقه بیمار (شامل سابقه EP ژنتیکی، اعمال جراحی لگنی، دستکاریهای قبلی رحم، وجود فیبروئید رحمی و بیماریهای لوله‏ای) خصوصیات مربوط به سیکل تحریک تخمک‏گذاری و روش ART انجام شده بود. پس از قرار دادن اطلاعات در فرمها و با استفاده از نرم افزار آماری SPSS تستهای آماری مناسب شامل student t- test, Chi-square جهت مقایسه دو گروه، تعیین اختلاف آماری و P Value مورد استفاده قرار گرفت.

نتایج

از بین بیماران مراجعه کننده به بخش درمان ناباروری درفاصله سالهای 1376 تا 1379 که توسط یکی از روشهای درمان ART تحت درمان قرار گرفته بودند، 47 نفر دچار حاملگی خارج از رحمی شدند. از بین بیمارانی که در این مدت حاملگی داخل رحمی داشتند 80 نفر به شکل تصادفی بعنوان گروه شاهد انتخاب شدند. از 47 بیمار مبتلا به EP یک مورد Cornual EP و بقیه موارد، EP لوله‏ای بود. در فاصله سالهای 1376 تا 1379، 681 حاملگی بدنبال سیکل ART در بخش درمان ناباروری بیمارستان دکترشریعتی ثبت گردیده که شیوع EP یا EP ثبت شده 9/6% برآورد گردید. اطلاعات عمومی بیماران در جدول 1 آورده شده است.

بیماران مبتلا به EP در محدوده سنی 42-21 سال و گروه شاهد در محدوده 40-20 سال قرار داشتند. میانگین سنی و انحراف معیار دو گروه با هم اختلاف معنی‏داری نداشت. بیشترین فراوانی بیماران در دو گروه در محدودة سنی 30 -26 سال قرار داشت. مدت ناباروری در گروه مبتلا به EP بین 18-1 سال و در گروه کنترل بین 19-1 سال بود. اگر مدت ناباروری را در بیماران به گروههای سنی 5 ساله تقسیم کنیم بیشترین تعداد بیماران مبتلا به EP دارای سابقه ناباروری 5-1 سال قرار داشتند، ولی بیشترین تعداد بیماران گروه شاهد دارای سابقه ناباروری 10-6 سال بودند. اختلاف معنی‏داری بین میانگین مدت ناباروری در دو گروه مشاهده نگردید.

فراوانی عوامل خطر ساز در هر گروه مورد بررسی قرار گرفت که نتایج آن در جدول 2 ارائه شده است.

بررسی آماری وجود ارتباط بین وقوع EP و عوامل خطرساز نشان داد. این عوامل شامل وقوع سابقه EP وجود فیبروئید، سابقه مشکل لوله‏ای، سابقه جراحی لگنی و دستکاری رحمی می‏باشد. بطور کلی اگر یک بیمار دارای چند عامل خطر ساز در شرح حال و سابقه خود باشد، احتمال وقوع EP به دنبال درمان ART در وی بیشتر است. از سایر عوامل خطرسازی که در بیماران ART ممکن است زمینه ساز نوع حاملگی ایجاد شده باشد، عوامل مربوط به خود سیکل تحریک تخمک‏گذاری و روشهای ART انجام شده، است (جدول3).

بحث

شیوع 9/6% EP در بخش درمان ناباروی بیمارستان دکتر شریعتی کمی بیشتر از آمار متوسط ارائه شده توسط سایر مراکز دنیاست. آمار متوسط مقالات جدید در حدود 4% است (11). در مطالعه‏ای که بر روی 3000 مورد حاملگی کلینیکی محصول IVF انجام شده، آمار وقوع EP در 130 مورد معادل 5/4% ارائه شده است (10). اگر شیوع EP بر اساس خصوصیات بیمار تعیین شود در زیر گروههای مختلف، این شیوع مقادیر مختلفی را نشان می‏دهد. بعنوان مثال شیوع EP در ناباروری با علت لوله‏ای 11-7% گزارش شده است (13-12). البته با وجود شیوع 50% فاکتور لوله‏ای در بیماران این مطالعه، باز هم به نظر می‏رسد که آمار مطالعه ما کمی بالاتر از متوسط مقالات دیگر است. به نظر می‏رسد که بر اساس مسائل فرهنگی بسیاری از افرادی که بدنبال ART، حامله می‏شوند به علت بعد مسافت یا مخفی نمودن مشکل ناباروری تا زمان بروز مشکل به مراکز درمانی مراجعه نمی‏کنند. در نتیجه بطور کلی ثبت حاملگی مشکل‏دار بسیار کامل تر از ثبت حاملگی‏های بدون مشکل است. بیماران دو گروه از نظر متغیرهای اصلی شامل سن، مدت ناباروری و خصوصیات سیکل ART که ممکن است به نحوی احتمال EP را افزایش دهند با هم یکسان بودند. در این مطالعه شیوع ناباروری ثانویه در گروه مبتلا به EP بطور معنی‏داری از گروه کنترل بیشتر بود. قوی‏ترین و مهمترین عامل خطر برای ایجاد EP سابقه بروز EP قبلی است (15-14). EP قبلی در واقع ناباروری فرد را بدون اینکه درمان شده باشد از شکل اولیه به ثانویه تبدیل می‏کند. فرد مجدداً برای درمان ART مراجعه کرده و در این مرحله یک فاکتور EP قبلی بعلاوه انجام ART دارد. پس هر گاه در بررسی نوع ناباروری این فاکتورهای مخدوش کننده در نظر گرفته شوند مسئله شکل دیگری پیدا خواهد کرد. بهر حال بررسی این موضوع که خود ناباروری ثانویه بطور جداگانه یک عامل خطر برای ناباروری است یا اینکه وابسته به سایر فاکتورهای خطر مانند EP قبلی است نیاز به بررسی بیشتر دارد. شاید اختلاف موجود در میانگین مدت ناباروری در دو گروه ( در گروه شاهد بیشتر از گروه بیمار) نیز تاییدی بر این باشد که انجام درمان اگر منجر به EP شود احتمال EP بعدی را با درمان مجدد بالا می‏برد و در واقع وجود EP اولیه است که شکل و مدت ناباروری را تغییر می‏دهد. در این مطالعه مسئله بالا بودن شیوع فاکتور لوله‏ای بین بیماران مبتلا به EP نسبت به گروه کنترل نشان داده شده است که این یافته با سایرمطالعات هماهنگی دارد (10). در مطالعه ما در گروه کنترل شیوع فاکتور مردانه بیشتر بود. از این یافته در بعضی مطالعات بعنوان فاکتور محافظ برای EP نام برده شده است (11). البته به نظر نمی‏رسد خود عامل مردانه نقش محافظتی داشته باشد بلکه تنها نبود فاکتور لوله‏ای از وجود عامل خطر می‏کاهد. در این مطالعه فاکتورها به شکل کلی بررسی شدند. عمل جراحی لگنی در این مطالعه شامل موارد جراحی روی لوله‏ها، تخمدانها و میکومکتومی بود. در این شکل کلی اختلاف آماری معنی‏داری بین وجود عامل خطر در دو گروه پیدا شد. علت انتخاب کلی عوامل خطر کم بودن تعداد نمونه بود. در بسیاری از مطالعات این فاکتورها به تفکیک مورد مطالعه قرار گرفته‏اند. مطمئناً این شکل مطالعه با ارزش‏تر بوده ولی برای آنکه تمام متغیرها در یک مطالعه مورد بررسی قرار گیرند نیاز به حجم نمونه زیادتر می‏باشد که در حال حاضر دسترسی بدان ممکن نمی‏باشد. انتخاب عامل خطر وجود فیبروم رحمی بر اساس مطالعه‏ای در سال 1999 انجام شد (11). به نظر می‏رسد هر نوع پاتولوژی در رحم به علت ایجاد اختلال در روند انقباضات رحم می‏تواند باعث EP شود (11). در مطالعه اخیر نیز وجود فیبروئید به عنوان عامل خطر EP شناخته شد.

از طرف دیگر ART خود یک فاکتورخطر برای EP است. ارتباط نوع روش درمانی ART با بروز EP بررسی شد. زمانیکه انتقال رحمی یا لوله‏ای بعنوان متغیر مورد بررسی قرار گیرد شیوع EP در بین بیماران تحت درمان با ART و انتقال لوله‏ای (مثل GIFT,ZIFT) کمتر از گروه با انتقال رحمی بود. این موضوع دو توجیه دارد: ممکن است خود انتقال رحمی عامل خطر باشد یا اینکه در گروه دارای انتقال رحمی پاتولوژی لوله وجود نداشته و فاکتور خطر اصلی پاتولوژی لوله‏ها می‏باشد، در نتیجه روش انتقال بر شیوع EP اثری ندارد. برای رد یا اثبات یکی از این دو فرضیه بیماران به سه گروه تقسیم شدند. نتایج نشان داد که حتی در گروهی که از نظر علت ناباروری مشکل لوله نداشتند ولی برای آنها انتقال رحمی انجام شده است مجدداً شیوع EP بیشتر است. بعبارت دیگر احتمالاً انتقال رحمی خود یک عامل خطر است. در مطالعات دیگر نیز به این موضوع اشاره شده است (8). البته اثبات قطعی این موضوع نیاز به مطالعات آینده‏نگر و دقیق‏تری دارد.

تشکر و قدردانی

از سرکار خانم دکتر سیما گیتی و پرسنل محترم و زحمت کش بخش درمان ناباروری بیمارستان شریعتی به خاطر همکاری در اجرای این مطالعه تشکر و قدردانی می‏گردد.

  1. Ectopic Pregnancy: United States. MMWR Morb Motal Wkly Rep. 1990; 401-4.World collaborative reprod. Proceedings of the Xth world Congress on In Vitro Fertilization and Assisted Reproduction. J Assist Report Genet. 1997;14.
  2. Strandell A., Bryman J., Janson P.O., et al. Background factors and scoring systems in relation to pregnancy outcome after Fertility Surgery.Acta Obs Gyn Scand.1995; 74:281-7.
  3. Ankum W., Mol J., Van der Veen F., et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis.Fertil Steril. 1996; 65:1093-9.
  4. Skjeldestad F.E., Gargiullo P.M., Kendrick J.S. Multiple induced abortion as a risk Factor for ectopic pregnancy, a prospective Study. Acta Obs Gyn Scand. 1997; 76:691-6.
  5. Tharaux D.C., Bouyer J., Job spira N., et al. Risk of ectopic pregnancy and previous induced abortion. Am J Public Health. 1998; 88:401-5.
  6. Saraiya M., Berg C.J., Kendrick J.S., et al. Cigarette Smoking as a risk factor for ectopic pregnancy. Am J Obs Gyn. 1998;178:493-8.
  7. Lesny P., Killick S.K., Robinson J., et al. Trans cervical embryo transfer as a risk factors for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1999; 72:305-9.
  8. Verhulst G., Camus M., Bollen N., et al. Analysis of risk factors with regard to the
  9. Marcus S., Brinsden P., Analysis of the incidence and risk factors associated with ectopic pregnancy following In vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod. 1995; 10:199-203.
  10. Strandell A., Thorburn J., Hamerger L. Risk factors for ectopic pregnancy in assisted reproduction. Fertil Steril. 1999;282-6.
  11. Dubuisson J., Aubriot F., Mathieu L., et al. Risk factors for ectopic pregnancy in 556 pregnancies after In vitro fertilization: implications for preventive management. Fertil Steril.1991;56:686-90.
  12. Herman A., Ron-ElR., Golan A., et al. The role of tubal pathology and other parameters in ectopic pregnancies occurring in In vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril. 1990;54:864-8.
  13. Skjeldestad E.F., Hadgu A., Eriksson N. Epidemiology of repeat ectopic pregnancy population-based prospective cohort study. Obs Gyn. 1998;91:129-35.
  14. Cohen C.R., Brunham. Pathogenesis of chlamydia induced pelvic inflammatory disease. Sex Trans Infect. 1999;75:21-4.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 2, Issue 2
Spring 2001
Pages 54-59