مقدمه:

در جمعیت‏شناسی ، ناباروری یا ناتوانی در بچه‏دار شدن بطور غیرمستقیم بر اساس فراوانی زنان متاهلی تعریف می‏شود که پس از یک دوره زمانی (غالباً 5 سال) در بارداری یک بچه زنده ناموفق بوده‏اند. تعریف بالینی ناباروری بر اساس سازمان بهداشت جهانی (WHO) عبارت از ناتوانی در بارداری بعد از یک سال مقاربت طبیعی، مداوم و بدون پیشگیری می‏باشد (1).

بر اساس مطالعات حدود 50 تا 80 میلیون نفر در سراسر جهان نوعی ناباروری را در طی زندگی باروری خود تجربه می‏کنند (2) و این تجربه می‏تواند بدترین تجربه در طول زندگی آنها باشد (3). باید به این نکته توجه داشت که اگر چه بر اساس برآورد فوق ممکنست ناباروری از نظر کمی یک معضل پزشکی محسوب نگردد ولی به دلیل آنکه هر زوج مبتلا برای حل این مشکل وقت و هزینه زیادی را صرف می‏کنند و بستگان و آشنایان بسیاری در ارتباط با زوج نابارور درگیر می‏شوند، بررسی و مطالعه پدیده ناباروری از جنبه‏ روانی-اجتماعی اهمیت خاصی برخوردار می‏شود (4) این پدیده خصوصاً در کشورهایی که نرخ باروری بالا است و باروری به لحاظ فرهنگی و اجتماعی در نزد زوجها و خانواده‏های آنان دارای ویژگی خاصی است، اهمیت بیشتری پیدا می‏کند (5). بر اساس مطالعات انجام شده در کشورهای مختلف شیوع ناباروری از 10 تا 18 درصد متفاوت می‏باشد و به دلایل گوناگونی (آلودگیهای محیط زیست و بیماریهای مقاربتی) حتی در جوامع پیشرفته (نظیر آمریکا) در حال افزایش است.

همانگونه که ناباروری تحت تأثیر عوامل فیزیولوژیک می‏باشد و در قلمرو علوم پزشکی قرار می‏گیرد، دارای جنبه‏های روانی–اجتماعی نیز می‏باشد و در قلمرو علوم رفتاری و اجتماعی نیز قرار می‏گیرد . مطالعات نشان می‏دهند که عوامل روانشناختی می‏توانند هم در ایجاد ناباروری دخالت داشته و هم اینکه ناباروری پی‏آمدهایی روانشناختی را با خود بهمراه داشته باشد (7). از همان ابتدا پدیده ناباروری با عوامل روانشناختی در‏گیر است. این پدیده بعنوان یک حادثه استرس‏زا، هیجان آور و ناکام کننده در نزد زوجهای نابارور (خصوصاً زنان) مطرح میباشد (8). عدم توانایی فرد برای انجام طبیعی فرآیند تولیدمثل و صاحب فرزند شدن بعنوان یکی از تجربیات تلخ و دردآور زندگی بوده که زمینه و شرایط روانی و اجتماعی نیز می‏تواند به اهمیت آن بیافزاید و آن را برای فرد تبدیل به یک بحران روانی و اجتماعی نماید.

با توجه به نرخ بالای زاد و ولد در ایران و اهمیت باروری به لحاظ فرهنگی و اجتماعی (بویژه برای زنان)، مطالعه پدیده ناباروری بویژه با تکیه بر جنبه‏های روانی-اجتماعی آن از اهمیت زیادی برخوردار می‏باشد. متأسفانه در ایران، مطالعات زیادی از این جهت صورت نگرفته است و تنها به مطالعات معدودی از جمله مطالعه ناباروری اولیه بر اساس سن ازدواج در تهران (9)، بررسی رابطه ازدواج خویشاوندی والدین با ناباروری فرزندان آنها (10) و پایان‏نامه‏های محدود دانشجویی نظیر اثر درمان شناختی رفتاری بر مشکلات روانی زنان نابارور تحت درمان با روشIVF-ET (11)، بررسی عوامل استرس‏زا، راهبردهای مقابله و رابطه آن با سلامت روانی در افراد نابارور (12) می‏توان اشاره کرد.

در مطالعه حاضر بر آن شدیم تا پدیده ناباروری را از دیدگاه پزشکان ایرانی با تمرکز بر جنبه‏های روانی-اجتماعی مورد بررسی و مطالعه قرار دهیم. با توجه به اینکه پزشکان و متخصصان ناباروری بر اساس حرفه خویش با زوجهای نابارور بطور مستمر روبرو بوده و از تجربه بسیار خوبی برخوردار هستند می‏توانند منبع خوبی برای اینگونه مطالعات باشند، بویژه آنکه از این طریق می‏توان به توصیف جنبه‏های روانی-اجتماعی ناباروری از دیدگاه پزشکان پرداخت. مطالعه موجود این امکان را فراهم می‏نماید تا از یکطرف بطور مقدماتی و از دیدگاه پزشکان ایرانی نقش عوامل روانی-اجتماعی را در ناباروری جستجو نمائیم و از طرف دیگر در جامعه پزشکان اهمیت مسائل روانی-اجتماعی را مورد بررسی مقدماتی قرار دهیم. هدف این مطالعه آنست که با طرح مسائل اولیه نقش عوامل روانی-اجتماعی را در ناباروری بیش از پیش مورد اهمیت قرار داده و از این طریق هم زوجهای نابارور به لحاظ روانی-اجتماعی مورد حمایت بیشتری قرار گیرند و هم به لحاظ اقتصادی از صرف هزینه‏های غیر ضروری درمانهای پزشکی برای آنها جلوگیری شود.

روش کار:

در این مطالعه ابتدا از پرسشنامه 25 سوالی ساندبی (1997) استفاده گردید که در کشور گامبیا اجرا شده بود. برای بررسی روایی و اعتبار این پرسشنامه در مطالعه اولیه‏ای ، به 20 پزشک و متخصص ناباروری (با تخصص‏های گوناگون زنان و زایمان، اورولوژی، جنین شناسی، عفونی و پزشکان عمومی) ارائه گردید و نظرات و پیشنهادات آنها درباره موارد موجود در پرسشنامه و یا اضافه کردن موارد دیگر، جمع آوری گردید. پرسشنامه نهایی به 120 پزشک ایرانی، با تخصص‏های گوناگون که با زوجهای نابارور ارتباط داشتند (به شرح جدول 1) ارائه گردید.

اکثر این پزشکان و متخصصان از افرادی بودند که در پنجمین سمینار و هفتمین کارگاه عملی روشهای پیشرفته تشخیص و درمان ناباروری (دی ماه 1379) پژوهشکده رویان شرکت داشتند و پرسشنامه‏ها در همان محل سمینار و کارگاه جمع آوری گردید. به برخی دیگر از پزشکان از طریق مراجعه حضوری دسترسی پیدا نمودیم و برخی دیگر از طریق ارسال پستی پرسشنامه‏ها را دریافت نمودند.

نتایج:

بر اساس جدول 1 میانگین سنی مردان در همه گروههای پزشکی از میانگین سنی زنان بالاتراست (95/48 سال در مقابل 79/36 سال) و به همین ترتیب میانگین سابقه درمانی مردان نیز از زنان بالاترست (84/16 سال درمقابل 63/8 سال). در این میان بیشترین تفاوت در گروه پزشکان متخصص زنان و کمترین تفاوت در میان گروه متخصصین جنین شناسی مشاهد می‏شود. همچنین اگر چه متخصصین گروههای مختلف هم در مراکز دولتی و هم در مراکز خصوصی مشغول به فعالیتهای پزشکی هستند ولی اشتغال آنها در مراکز درمانی خصوصی دو برابر بیشتراز مراکز درمانی دولتی می‏باشد (93 مورد در مقابل 48 مورد). محل اشتغال آنها نیز به میزان نسبتاً مساوی در تهران و شهرستانها می‏باشد، هر چند در مورد متخصصین زنان و اورولوژی اشتغال در شهرستانها بیش از اشتغال در تهران می‏باشد. درمورد تعداد بیماران نیز تفاوت قابل ملاحظه‏ای بین گروههای پزشکی دیده می‏شود: بیشترین تعداد بیمار بترتیب مربوط به گروههای جنین‏شناسی و اورولوژی میباشد (در هر ماه به ترتیب 56 و 40 بیمار). نکته جالب توجه تفاوت قابل ملاحظه تعداد بیماران مربوط به گروههای پزشکان زنان واورولوژی با توجه به مراجعه اختصاصی زنان و مردان به این دو گروه می‏باشد: تعداد بیماران متخصصین اورولوژی به مقدار قابل ملاحظه‏ای بیش از متخصصین زنان می‏باشد (در هر ماه حدود 40 بیمار به متخصصین اورولوژی و 14 بیمار به متخصصین زنان مراجعه نموده‏اند. این بدان معنا است که مردان حدوداً 3 برابر زنان برای مسئله نازایی و ناباروری به پزشک مراجعه می‏کنند).

براساس داده‏های جدول 2، در حالیکه غالب گروهها بیشترین درصد درآمد را به بیماران کم درآمد اختصاص داده‏اند، پزشکان متخصص زنان و زایمان بیشترین درصد را به بیماران پردرآمد (44 درصد) و درآمد متوسط (42درصد) اختصاص داده اند. درمورد تحصیلات، اکثر گروهها بیشترین درصد را به بیماران با تحصیلات زیر دیپلم و دیپلم اختصاص داده‏اند، هرچند که پزشکان عمومی در این رابطه بیشترین درصد را به بیماران بی‏سواد و با تحصیلات دبستانی اختصاص داده‏اند. درمورد شغل، گروههای پزشکان عمومی، متخصص زنان و زایمان، متخصص اورولوژی بیشترین درصد را به بیماران با مشاغل آزاد اختصاص داد‏ه‏اند، درحالیکه گروههای بیماریهای عفونی و جنین‏شناس، بیشترین درصد را به بیماران کارمند اختصاص داده‏اند. از طرف کلیه گروهها تماس با مواد شیمیایی، تماس با گرما و مشاغل دور از خانه بعنوان بیشترین عوامل مؤثر در ناباروری اعلام نموده‏اند.

در مورد هزنیه‏های درمان، کلیه گروهها درمانهای مربوط بهIUI, IVF, ICSI و هزینه داروها را به ترتیب از بیشترین به کمترین هزینه برآورد کرده بودند ولی متخصصین اورولوژی هزینه‏های دارویی را بیش از IUI برآورد کرده بودند. مجموع هزینه‏های درمانی از حداقل 11654000 ریال تا 26774000 ریال (با میانگین 18047750 ریال) بر آورد شده بود.

بر اساس داده‏های جدول 3، مشکل ناباروری ازدیدگاه کلیه گروهها بسیار تا نسبتاً جدی می‏باشد. درمورد رایج‏ترین دلیل ناباروری، درحالیکه همه گروهها هر دو علت مردانه و زنانه را در ایجاد ناباروری مهم دانستند ولی تفاوت قابل ملاحظه‏ای بین دو گروه زنان و زایمان و اورولوژی مشاهده می‏شود. در حالیکه پزشکان زنان و زایمان رایج‏ترین علت ناباروری را عامل زنانه می‏دانند (5/57 درصد در مقابل 29 درصد) گروه پزشکان متخصص اورولوژی رایج‏ترین علت را عامل مردانه می‏داند (5/50 درمقابل 36 درصد). گروههای دیگر برای این دو عامل نقش نسبتاً مساوی قائل بوده‏اند.

از دیدگاه کلیه گروهها کیفیت خدمات کنونی برای ناباروری ناکافی و یا نه چندان کافی می‏باشد (100-74 درصد). درمورد اینکه خدمات بهداشتی برای بهبود ناباروری چه کاری می‏تواند انجام دهد در کلیه گروهها بیشترین درصد را به آگاهی و آموزش بیماران اختصاص داده بودند. در عین حال توسعه و احداث مراکز درمانی، پیشگیری از عفونت و کاهش هزینه‏های دارویی نیز موارد بعدی قابل اهمیت را شامل می‏شوند.

داده‏های جدول 4 نشان می‏دهد که کلیه گروهها، اثر روشهایART در درمان ناباروری را تا «حدودی» و یا «کم» ارزیابی کرده‏اند: (بعنوان مثال متخصصین زنان و زایمان 46 درصد و متخصصین اورولوژی 68 درصد) و درصد کمتری از پزشکان این اثر را «زیاد» و یا «بسیار زیاد» ارزیابی نموده‏اند (بعنوان مثال: زنان و زایمان 40 درصد و متخصصین اورولوژی 28 درصد). در این میان گروههای پزشکان عمومی و جنین شناسی اثر بخشی روشهای ART را بطور متعادل ارزیابی نموده‏اند (پزشکان عمومی: زیاد و بسیار زیاد 32 درصد، کم و تا حدودی 36 دصد، جنین شناس: زیاد و بسیار زیاد 50 درصد کم و تا حدودی 50 درصد).

در پاسخ به سؤال شانس موفقیت برای اقدامات درمانی (دارویی، روشهای ART) کلیة گروهها استفاده توام هر دو روش را پیشنهاد نموده‏اند. درحالیکه برای روشهای ART و درمان دارویی اتفاق نظر وجود نداشت. در گروههای پزشکان عمومی و زنان و زایمان درصد بیشتری را برای شانس موفقیت درمان دارویی قرار داده بودند در حالیکه متخصصین اورولوژی و جنین‏شناس‏ها شانس موفقیت بیشتری را برای روشهای ART قائل بودند.

در رابطه با نظر سنجی در مورد شیوه‏های گوناگون درمان ناباروری کمترین موافقت با طب سنتی و گیاهی و بیشترین موافقت با انواع روشهای ART بود.

داده‏های جدول 5 نشان می‏دهد که در رابطه با اولین توصیه‏ها به زوجهای نابارورها، «ارجاع به مرکز درمانی» و «تشخیص علل ناباروری» درمیان کلیه گروها از بیشترین درصد برخوردار بود، اگرچه در میان گروهها از این حیث تفاوتهایی وجود داشت. بیشترین توصیه پزشکان عمومی و جنین‏شناس ارجاع به مراکز درمانی است درحالیکه بیشترین توصیه متخصصین اورولوژی، تشخیص علل ناباروری می‏باشد. در مورد توصیه‏های روانی (فردی) بیشترین درصد به متخصصین زنان و زایمان تعلق داشت (36 درصد) که حتی بطور قابل ملاحظه‏ای از ارجاع به مراکز درمانی (5/20 درصد) و تشخیص علت ناباروری (3 درصد) نیز بیشتر مورد توجه آنها بود. متخصصین اورولوژی و پزشکان عمومی در رده بعدی قرار دارند (26 و 24 درصد). جنین‏شناسان و متخصصین عفونی کمترین درصد را برای توصیه‏های روانی قائل بودند.

در پرسش نخسیتن اقدام درمانی، کلیه گروهها برای اقدام تشخیصی مرد درصد بیشتری را درمقایسه، اقدام تشخیصی زن قائل بودند، تنها جنین‏شناسان بودند که اولویت را به اقدامات تشخیصی زن می‏دادند. اما در پاسخ به سؤال چه آزمایش‏هایی را برای بررسی ناباروری ضروری می‏دانید:

گروههای پزشکان عمومی، متخصصین اورولوژی و جنین‏شناسان بررسی آزمایشگاهی مرد را ضروری‏تر از بررسی آزمایشگاهی زن می‏دانستند درحالیکه گروههای زنان و زایمان و عفونی، ضرورت مساوی برای زن ومرد قائل بودند. کلیه گروهها درصد کمی را برای استفاده از مشاوره در مراحل درمانی کلیه گروها درصد کمی را برای پیشنهاد کرده بودند (کمترین 2 درصد، بیشترین 10 درصد، میانگین 43/3 ).

داده‏های جدول 6 نشان می‏دهد که از دیدگاه کلیه گروهها نگرش درصد بالایی از بیماران به روشهای ART مثبت بوده است (حداکثر جنین‏شناسان 100 درصد و حداقل عفونی20 درصد). نگرش منفی تنها از طرف گروه زنان و زایمان آن هم به میزان 2 درصد مطرح شده بود. البته باید توجه داشت که درصد قابل توجهی در پاسخ به این سوال اظهار بی‏اطلاعی نموده بودند (از50-22 درصد). کلیه گروهها، درمورد تأثیر ART به لحاظ روانشناختی مقیاسهای نسبتاً زیاد را انتخاب کرده بودند. در مورد اینکه بیماران تا چه میزان درمان پزشکی را به دلایل روانی و عاطفی درمان پزشکی را ناتمام رها می‏کنند، متخصصین زنان و زایمان و اورولوژی و عفونی گزینة نسبتاً زیاد را انتخاب کرده بودند. کلیه گروهها در مورد تفاوت کودکان ART با کودکان عادی گزینة نسبتاً زیاد را انتخاب کرده بودند. گزینه «کم» و «زیاد» از طرف گروههای متخصصین اورولوژی (47 درصد) ، زنان (22 درصد) و پزشکان عمومی (65 درصد) نیز انتخاب شده بود. تنها گروه زنان و زایمان گزینه بسیار زیاد (2 درصد) را انتخاب را نمودند.

داده‏های جدول 7 نشان می‏دهد که در بیشتر موارد زنان به تنهایی و یا به همراه خویشان به پزشکان مراجعه می‏کنند (پزشکان عمومی 5/54 درصد، زنان و زایمان 62 درصد، متخصصین عفونی 62 درصد) درحالیکه درصد کمتری از بیماران زن و شوهر با یکدیگر مراجعه می‏کنند (پزشکان عمومی 29 درصد، زنان و زایمان 24 درصد، عفونی 27 درصد) و درصد کمتری نیز به مراجعه مردان به تنهایی و یا به همراه خویشان تعلق دارد (پزشکان عمومی 5/16 درصد، زنان و زایمان 14 درصد). گروه پزشکان اورولوژی با توجه به تخصص خود بیشترین درصد را به مراجعه زن و شوهر به همراه یکدیگر (28/55 درصد) و سپس به مراجعه مرد به تنهایی (5/42 درصد) تعلق دارد و گروه جنین‏شناسی بیشترین درصد به مراجعه زن و شوهر به همراه یکدیگر (50 درصد) اختصاص داده بودند و آنها میزان مراجعه زن به تنهای یا به همراه خویشان (5/26 درصد) و مرد به تنهایی و یا به همراه خویشان (5/23 درصد) را نسبتاً مساوی گزارش کردند. این در حالی است که درکلیة گروههای تخصصی اغلب از بیماران خواسته می‏شود که زن و شوهر با یکدیگر مراجعه نمایند، هر چند دراین رابطه تفاوتهایی در میان گروهها دیده می‏شود، بدین شکل که پزشکان عمومی، متخصصین اورولوژی و جنین شناسان بیشتر از سایر گروهها بر مسئله تأکید دارند. کلیه گروهها در رابطه جنبه‏های عاطفی و اجتماعی غالباً با بیماران خود مشورت می‏کنند، هر چند که گروه زنان و زایمان بیش از سایر گروهها به این مورد توجه می‏نمایند. در مورد انواع مشاوره‏های عاطفی و اجتماعی به ترتیب گروه زنان و زایمان (54 درصد)، پزشکان عمومی (40 درصد)، متخصصین اورولوژی (39 درصد) به حمایت‏های روحی-روانی بیشتری از بیماران می پردازند، درحالیکه، گروههای عفونی (50 درصد) و جنین شناس (5/40 درصد) بیشتر به بیماران توصیه‏های خانوادگی می‏نمایند.

کلیه گروهها آگاهی دادن به بیماران دربارة جزئیات درمان ART را کاملاً ضروری (80-40 درصد) و نسبتاً ضروری (48-20 درصد) می‏دانند.

درمورد ارتباط با بیماران کلیه گروهها بعد از اتمام مراحل درمانی اظهار داشته‏اند که بطور متوسط با بیماران خود (چه در حالت موفقیت و یا در حالت عدم موفقیت درمان) درارتباط هستند. داده‏های جدول 8 نشان می‏دهد که بیشترین مشکلات عاطفی و روانی بیماران نابارور به ترتیب «ناامیدی و سرخوردگی» و «ترس و اضطراب» می‏باشد. گوشه‏گیری و انزوا طلبی نیز تا حد متوسطی در بیماران شایع است و خشم و پرخاشگری به میزان کمتری مشاهده می‏شود. در رابطه با مشکلات خانوادگی و اجتماعی، روابط خانوادگی بیشترین مشکلات را تشکیل می‏دهد، درحالیکه ازدواج مجدد، جدایی و طلاق ومشکلات شغلی از کمترین درصد برخوردار بوده است. در پاسخ به این پرسش که نقش عوامل روانشناختی در ناباروری چیست، به ترتیب اهمیت به عوامل استرس (فشار روانی)، افسردگی، عدم رضایت از روابط جنسی و زناشویی، عدم تفاهم و مشکلات خانوادگی، عدم اعتماد به نفس و حقارت نفس و مشکلات و اختلالات شخصیتی اشاره شده است.

در اینکه چه عوامل روانشناختی می‏تواند در درمان ناباروری مؤثر باشد، بیشترین اهمیت به آگاهی دادن دربارة جزئیات درمان، مشاوره و روان درمانی داده شده است. پذیرش فرزند و رابطه خوب با خویشان و نزدیکان در درجه دوم اهمیت قرار دارد و کمترین نقش به تغییر شغل و تغییر محل زندگی داده شده است.

بر اساس داده‏های جدول 9 در رابطه با موضوع فرزند‏خواندگی گاهی اوقات یا اغلب اوقات کلیه متخصصین درباره این موضوع با بیماران خود صحبت می‏کنند (این درصد بطور قابل ملاحظه‏ای درمیان گروه متخصصان عفونی از سایر گروهها پایین‏تر و در گروه متخصصین اورولوژی از گروههای دیگر بالاتراست). در بیشتر موارد نیز این موضوع بعد از درمان ناموفق پزشکی با بیماران در میان گذاشته می‏شود. در رابطه با این پرسش که در صورت عدم موفقیت روشهای درمانی چه شیوه‏ای را برای ادامه زندگی مشترک انتخاب می‏شود، قبول فرزند، زندگی بدون فرزند بعنوان بیشترین گزینه‏ها انتخاب شده بودند. متخصصین زنان و زایمان نسبت به سایر متخصصین به طور قابل ملاحظه‏ای گزینة قبول فرزند را مورد تأکید قرار داده بودند.

بر اساس داده‏های جدول 10 در طول سابقه پزشکی گروههای مختلف به دفعات متفاوتی با باردار شدن خودبخودی بیماران بدون استفاده از روشهای ART روبرو بودند (از 4 تا 26 مورد با میانگین 27/18 در طول سابقه پزشکی و از 1 تا 41/8 مورد با میانگین 60/3 مورد در شش ماه اخیر). اگر تعداد باروریهای خودبخودی در شش ماه اخیر با تعداد مراجعة بیماران در این مدت (ارائه شده در جدول 1) مقایسه شود، در می‏یابیم که نسبت این بارویها نسبت به تعداد بیماران نابارور در گروههای مختلف از 1 تا 12 درصد متفاوت است. بعنوان مثال در نزد متخصصین زنان این نسبت 12 درصد در حالیکه در نزد متخصصین متخصص اورولوژی این نسبت 1 درصد می‏باشد که با توجه به جنسیت بیماران (زن و مرد) مراجعه کننده به این متخصصین می‏توان نتیجه گرفت که باروری خودبخودی در میان زنان بیش از مردان است.

در این مطالعه از دلایل عمده‏ای که در بروز باروری خودبخودی دخالت دارند نقش بیشتری به عوامل روانی داده شده است (خصوصاً از طرف متخصصین زنان و زایمان). افزایش دانش باروری، عوامل خانوادگی و تشخیص و درمان اولیه به عنوان دیگر عوامل دخالت کننده بیان شده است.

بحث:

در مطالعة حاضر جنبه‏های روانی- اجتماعی ناباروری از دیدگاه پزشکان ایرانی با تخصص‏های گوناگون مورد بررسی قرار گرفته است. ازنتایج بدست آمده دراین مطالعه به نکات مهم زیر میتوان اشاره کرد:

1- بر اساس مراجعه بیماران زن به متخصصین زنان و زایمان و بیماران مرد به متخصصین اورولوژی، مقایسه تعداد مراجعان بیمار نابارور به این دو نوع متخصص نشان می‏دهد که مردان نابارور بیش از زنان نابارور به پزشکان متخصص مراجعه می‏کنند. این برخلاف تصور عمومی است که مردان نابارور کمتر از زنان نابارور به درمان خود توجه می‏کنند. نتایج این تحقیق نشان می‏دهد که بر خلاف این باور عمومی درمان ناباروری برای مردان نیز از اهمیت خاصی برخوردار است البته باید توجه داشت که این نتیجه‏گیری محدود به نمونه مطالعه حاضر می‏باشد و می‏باید نتیجه‏گیری قطعی را به مطالعه نمونه‏های گسترده‏تر موکول نمود.

2- درحالیکه اکثر گروههای پزشکی بیماران نابارور خود را از طبقة کم درآمد می‏دانند، متخصصین زنان و زایمان، این بیماران را بیشتر به طبقه متوسط و پردرآمد وابسته می‏دانند. توجیه و تبیین مشخصی برای این یافته وجود ندارد. فقط به این نکته میتوان اشاره کرد که بدلیل درجه اهمیت موضوع ناباروری برای بیماران زن این تصور که ناباروری بیشتر به آنان باز می‏گردد، احتمالاً حاضر به سرمایه‏گذاری و پرداخت هزینه بیشتری برای درمان ناباروری می‏باشند. شاید این دلیلی باشد که چنین نگرشی را برای متخصصین زنان و زایمان بوجود آورده است. بدیهی است که سرمایه‏گذاری و صرف هزینة بیشتر برای درمان از سوی این بیماران ضرورتاً به معنای درآمد بیشتر زنان نمی‏باشد، بلکه نشان دهنده اهمیت بیشتر موضوع درمان و سرمایه‏گذاری بیشتر درنزد این بیماران می‏باشد. پزشکان، متوسط هزینة درمان برای انواع درمان ناباروری را نزدیک به بیست میلیون ریال برآورده کرده‏اند که با توجه به سطح درآمد (عمدتاً کم درآمد) در این خانواده‏ها، رقم بسیار بالایی می‏باشد.

به لحاظ تحصیلی نیز کلیة پزشکان مورد مطالعه، بیماران را بیشتر در سطح زیر دیپلم و دیپلم قرار می‏دهند. به لحاظ شغلی نیز برخی از آنها (پزشکان عمومی، متخصصین زنان و زایمان و اورولوژی) بیماران را بیشتر در زمرة کارمندان قرار میدهند. همچنین آنها، مشاغلی را که به نوعی با مواد شیمیایی و گرما تماس داشته و یا دور از خانه باشند را بعنوان عوامل مؤثر در ناباروری پیشنهاد نموده‏اند.

3- از دیدگاه کلیه پزشکان، مشکل ناباروری یک موضوع جدی تلقی می‏شود که می‏بایست جامعه به آن توجه کافی مبذول دارد، بویژه آنکه از دیدگاه کلیة گروههای پزشکان کیفیت خدمات کنونی برای درمان ناباروری کافی نمی‏باشد. آگاهی دادن و آموزش بیماران، توسعه و احداث مر اکز درمانی، پیشگیری از عفونت و کاهش هزینه‏های دارویی را بعنوان مهمترین اقدامات در جهت بهبود ارائه خدمات بهداشتی و درمانی پیشنهاد کرده‏اند. در حالیکه کلیة گروهها رایج‏ترین دلیل ناباروری را هر دو علل مردانه و زنانه ذکر کرده بودند، ولی تفاوت قابل توجهی بین متخصصین زنان و زایمان و متخصصین اورولوژی دیده می‏شود: متخصصان زنان علت ناباروری را بیشتر زنانه و متخصصین اورولوژی، آن را بیشتر مردانه ارزیابی کرده بودند. این یافته بخوبی نشان می‏دهد که در ارزیابی علت ناباروری، با توجه به نوع تخصص پزشکان، نوعی سوگیری وجود دارد. این درحالی است که نتایج مطالعات علمی نشان می‏دهد که علت مردانه و زنانه بطور مساوی در ناباروری دخالت دارند. این سوگیری شناختی با توجه به درگیری بیشتر پزشکان با بیماران زن یا مرد قابل توجیه است (باید توجه داشت که در این مطالعه میانگین مجموع گروههای پزشکی این منظور را تأیید نمی‏کنند).

4- یافته‏های این پژوهش نشان مید‏هد که اگر چه کلیة گروههای پزشکی بیشترین موافقت را با انواع روشهای ART در درمان ناباروری داشته‏اند ولی اثر روشهای درمانیART درنزد آنان (بویژه متخصصین زنان و زایمان و متخصصین اورولوژی) به میزان زیاد ارزیابی نشده و فقط به اثر نسبی و محدود این روشها اشاره کرده‏اند. از میان متخصصین اورولوژی و جنین‏شناس، شانس موفقیت بیشتری را برای روشهای ART درمقایسه با درمان دارویی قائل بودند، در حالیکه متخصصین زنان و پزشکان عمومی شانس موفقیت بیشتری را برای درمان دارویی در مقایسه با این روشها متذکر شده‏اند، ولی هیچیک از گروههای پزشکی برای استفاده از طب سنتی و گیاهی نظر مساعدی نداشتند.

همچنین داده‏های این پژوهش نشان می‏دهد که از دیدگاه کلیة گروههای پزشکی اکثر بیماران نگرش مثبتی نسبت به روشهای درمان ART دارند. در عین حال روشهای ART به نظر کلیة گروههای پزشکی تأثیرات روانی نسبتاً زیادی بر روی بیماران باقی می‏گذارد.

ازمجموع این داده‏ها میتوان چنین نتیجه گرفت که روشهای درمانی ART درعین آنکه از روشهای مؤثر درمان ناباروری در نزد پزشکان بشمار می‏رود، اکثر بیماران نیز به آن نگرش مثبتی دارند (به این نکته نیز باید اشاره کرد که درصد قابل توجهی از پزشکان از نگرش بیماران خود نسبت به روشهای ART اظهار بی‏اطلاعی می‏کردند)، ولی باید توجه داشت که با توجه به اتیولوژی متفاوت ناباروری در بین بیماران نمی‏توان ادعا نمود که با این روشها، همه بیماران به درمان قطعی دست پیدا می‏کنند و حتی در مورد درصد موفقیت این روشها نیز بین پزشکان اتفاق نظر وجود ندارد. بنابراین با توجه به هزینة زیاد این روشها (بویژه برای اقشار کم درآمد) و تحمل رنج و صدمات جسمانی ناشی از روشهای فوق بایستی در کاربرد آنها تأمل بیشتری نمود و بویژه آنکه از دیدگاه پزشکان استفاده از روشهای ART بر بیماران تأثیرات روانی نیز برجای می‏گذارد و حتی درصد قابل توجهی از بیماران (بویژه از نظر متخصصین زنان، اورولوژی و عفونی) به دلایل روانی و عاطفی درمانهای پزشکی را ناتمام رها می‏کنند، در استفاده از روشهای درمانی ART برای بیماران نابارور بایستی ملاحظات روانی زیر را در نظر گرفت:

اول آنکه در استفاده از این روشها، بایستی آگاهی لازم را به بیماران ارائه داد و شانس موفقیت را به روشنی برای آنان تشریح نمود تا بدور از امیدهای کاذب احتمال شکست در اقدامات درمانی را داشته باشند. این مسئله واقع بینی لازم را برای این بیماران بوجود می‏آورد تا با پدیده بطور واقعی برخورد نمایند.

دوم آنکه جزئیات مراحل درمان برای بیماران تشریح گردد تا بدین نحو از آمادگی شناختی و روانی کافی برای این درمانها برخوردار گردند و پیش آگهی لازم به آنها ارائه نمود تا بدین نحو از آثار روانی منفی ناشی از شکست این روشها جلوگیری شود. عدم آگاهی و شناخت، خود باعث بروز ترس و اضطراب می‏گردد، در حالیکه هر چه فرد به پدیده‏ای ناشناس، آشنایی و آگاهی کامل پیدا کند، از احساس اعتماد به نفس و آرامش روانی بیشتری برخوردار می‏شود. یافته‏های این پژوهش نشان می‏دهد که از دیدگاه کلیه پزشکان آگاهی از جزئیات درمان‏های پزشکی می‏تواند بیشترین نقش را در درمان ناباروری داشته باشد.

علاوه بر این اکثر گروههای پزشکی (به جز متخصصین زنان و زایمان) در مراحل درمانی از توصیه‏های روانی و خانوادگی و استفاده از مشاوره، کمتر استفاده می‏کنند که با توجه به تخصص پزشکی این متخصصان قابل درک است. ولی بنظر می‏رسد که استفاده از روانشناسان و مشاوران در مراکز درمان ناباروری از ضروریات است تا در کلیة مراحل قبل از درمان، حین درمان و بعد از درمانهای پزشکی مداخلات روانی لازم را برای بیماران فراهم نمود. در این مطالعه کلیة پزشکان بر این توافق داشتند که مشاوره و روان درمانی نقش مؤثری در درمان ناباروری دارد.

5- در مورد کلیة گروههای پزشکی (به جز اورولوژی)، در بیشتر موارد زنان به تنهایی و یا به همراه خویشان و آشنایان خود به پزشک مراجعه می‏کنند، حضور زن و شوهر به همراه یکدیگر درصد کمتری از پزشکان گزارش کرده‏اند. درحالیکه در مورد پزشکان متخصص اورولوژی که مراجعان اصلی آنها مردان می‏باشند (و بیشتر به علت مردانه برمیگردد) حضور زن و شوهر با یکدیگر در نزد پزشکان به بالاترین میزان خود می‏رسد. این درحالی است که پزشکان درکلیة گروههای تخصصی غالباً از زن و شوهر می‏خواهند که با یکدیگر مراجعه نمایند. بر اساس این یافته‏ها، در مواردیکه علت ناباروری به زنان بر می‏گردد، آنها پیگیری درمانی را بیشتر به تنهایی و یا همراه با خویشان برعهده می‏گیرند و از همراهی همسرشان کمتر بهره می‏برند. اما زمانی که علت ناباروری به مردان برمی‏گردد، زنان همراهی بیشتری با همسران خود دارند و احساس همدردی بیشتری می‏نمایند، خصوصاً آنکه پزشکان متخصص اورولوژی نیز بیش از پزشکان زنان و زایمان به همراهی زوجین با یکدیگر تأکید می‏کنند. بنظر می‏رسد در رابطه با همراهی و همدلی زن و شوهر در مواجهه با مسئله ناباروری (که مراجعه آنان نزد پزشک یکی از شاخصه‏های آنان می‏باشد) صرف نظر از علت ناباروری کمکهای روانشناختی و مشاوره همراه با خدمات پزشکی از ضروریات است. فراهم نمودن این ارتباط عاطفی و روانی درکلیة مراحل درمان (صرفنظر از موفقیت یا عدم موفقیت درمان) حمایت‏های روانی لازم را برای بیماران بوجود خواهد آورد که خود بر نتیجه درمان نیز اثر خواهد گذاشت.

6- بر اساس یافته‏های این پژوهش، بیشترین مشکلات عاطفی و روانی بیماران نابارور «ناامیدی و سرخوردگی» و «ترس و اضطراب» می‏باشد (و کمتر با خشم و پرخاشگری روبرو هستند). این مشکلات بهمراه مشکلات خانوادگی و اجتماعی از نوع بر هم خوردن روابط زناشویی و بروز مسائلی از قبیل ازدواج مجدد، جدایی و طلاق از موضوعات بسیار مهمی می‏باشند که ارائه خدمات روانشناسی و مشاوره‏ای را بسیار مهم و حیاتی می‏سازد. «یأس وناامیدی» و «ترس و اضطراب» از عوامل روانشناختی مهمی هستند که هر انسانی را برای ابتلا به انواع بیماریهای روانی مستعد می‏سازند. زنان بیش از مردان در معرض این آسیب‎‏های روانی می‏باشند، بویژه آنکه آسیب‏های اجتماعی نظیر ازدواج مجدد، جدایی و طلاق آثار منفی بیشتری برای زنان بهمراه می‌آورد. خدمات روانشناسی و مشاوره می‏تواند به این بیماران کمک نماید تا احساس شرم و گناه را ازخود دور سازند و این امکان را فراهم نماید تا این بیماران (بویژه زنان) با اعتماد به نفس بیشتری به زندگی مشترک خود ادامه دهند و تلاش بیشتری برای بقای زندگی زناشویی داشته باشند. در بسیاری از موارد (بویژه در موارد باروریهای خودبخودی که در این پژوهش تا میزان 12 درصد نیز گزارش شده است) مطالعات نشان می‏دهند، زمانیکه ناباروران از استرس ناشی از ناباروری و یا درمانهای پزشکی ناباروری به نوعی خود را رها سازند (بعنوان مثال با مسئله سازگار شده‏اند و یا کودکی را به فرزند خواندگی پذیرفته‏اند) باروری به طور طبیعی در آنها بوقوع پیوسته است. یافته‏های این پژوهش نشان می‏دهد که پزشکان (بویژه متخصصین زنان و زایمان) نقش عوامل روانی را در ناباروری مؤثر دانسته‏اند. همچنین در باروری خودبخودی نیز برای نقش عوامل روانی اهمیت ویژه‏ای قائل شده‏اند.

البته این واقع بینی نیز باید برای بیماران بوجود آید که لزوماً آرامش روانی و بازیابی احساس اعتماد بنفس منجر به باروری نمی‏شود، البته برای ادامة زندگی مشترک آرامش روانی و ایجاد احساس اعتماد به نفس و دوری از احساس شرم و گناه بخودی خود از اهمیت بسزایی برخوردار بوده و پایة اصلی در زندگی زناشویی بشمار می‏رود و همچنین نقش مهمی در سلامت روانی فرد ایفا می‏کند. زوج نابارور (صرفنظر از اینکه علت ناباروری به کدام زوج بر می‏‏گردد) باید به این شناخت و آگاهی دست پیدا کنند که به هیچ وجه آنها در پدیده ناباروری مقصر نبوده و بایستی با این مشکل نیز همانند سایر مشکلات پزشکی برخورد نمایند.

7- بر اساس یافته‏های این پژوهش غالباً پزشکان موضوع فرزند خواندگی را با بیماران خود مطرح می‏کنند ولی دربیشتر موارد این موضوع بعد از درمان ناموفق پزشکی با بیماران درمیان گذاشته می‏شود. همانطور که قبلاً بحث شد موفقیت درمانهای پزشکی نسبی بوده و بطور قطعی و کامل نمی‏تواند موضوع نیاز به فرزند را برای تمامی بیماران نابارور برطرف سازد. بنابراین درصدی از بیماران نابارور در عین استفاده از روشهای دارویی و یا ART قادر به داشتن فرزند نخواهند بود. دو راه حل اساسی دیگر برای این زوجهای نابارور باقی می ماند: 1- پذیرش فرزند خوانده 2- ادامه زندگی مشترک بدون فرزند.

فرزند خواندگی بویژه در فرهنگ ایرانی و اسلامی ما از جایگاه و اهمیت بسیار زیادی برخوردار است ولی در حال حاضر در نزد خانواده‏ها (بویژه زوجهای نابارور و اطرافیان آنها) بخوبی مورد توجه قرار نگرفته است. زوجهای نابارور بایستی تشویق شوند تا از خدمات پزشکی و درمانی بعنوان اولین راه حل استفاده نمایند تا حتی‏الامکان داشتن فرزند را بطور طبیعی تجربه نمایند، ولی از همان ابتدا و در کنار خدمات پزشکی و درمانی راه حل دوم نیز می باید برای آنها مطرح شود. فرزند‏خواندگی جدای از احساس نوع دوستی، مذهبی و تکلیف اجتماعی برای سلامت خود زوجهای نابارور نیز از اهمیت بسیاری برخوردار است. محبت یک نیاز دو طرفه است که هم محبت کردن و هم محبت دیدن را بطور توأم در بردارد. بنابراین جدای از اینکه کودکان بی سرپرست به محبت نوازش گرم و صمیمانه والدین فرزند پذیر نیازمند هستند، پدران و مادران نیز به همان نسبت به نثار و تقدیم محبت خود به فرزند خوانده‏ها محتاجند، و سلامت روانی و خانوادگی را برای آنها به ارمغان خواهد آورد. بنابراین هرچند مقوله فرزند‏خواندگی در جامعه ما با دشواریهایی به لحاظ قانونی روبروست، ولی در جای خویش می‏بایست به مطالعه علمی و عملی دقیق فرزند خواندگی پرداخت، نه تنها پس از درمان پزشکی ناموفق بلکه باید همراه با این درمانها برای زوجهای نابارور مطرح شود و آمادگی روانی و عاطفی لازم را برای آنها پدید آورد تا با این پدیده با نگرشی مثبت برخورد کنند. درجامعة ما موضوع فرزند‏خواندگی مشکل عمده خود زوجهای نابارور نمی‏باشند، بلکه مهم عدم پذیرش منطقی ومعقول از طرف خویشان و اطرافیان آنها می‏باشد که موضوع فرزند‏خواندگی را با دشواری روبرو می‏سازد. خدمات روانشناسی و مشاوره میتواند نقش مؤثری در ایجاد نگرش مثبت در زوجهای نابارور تنظیم و تصحیح روابط خانوادگی ایفا نماید.

راه‏حل دیگری که باید برای زوجهای نابارور بعنوان فرآیند سومی برای حل مسئله ناباروری به آن توجه گردد زندگی مشترک بدون فرزند است. چنانچه مراحل اول (درمان پزشکی) و دوم (فرزند‏خواندگی) نتواند مسئله زوجهای نابارور را حل نماید، باید به زندگی مشترک بدون فرزند نیز بعنوان راه حل سوم اندیشید. اگرچه وجود فرزند (چه فرزند ژنتیکی و چه به صورت فرزندخوانده) زندگی زن ومرد را کامل می‏نماید و کانون خانواده را مستحکم می‏سازد ولی چنانچه به قدر کافی روابط عاطفی و روانی زوج نابارور محکم باشد و خود در این رابطه با مشکلی روبرو نباشند و بیشتر با فشارها و طعنه‏های خویشان و اطرافیان روبرو باشند می‏بایست به تقویت روابط عاطفی و روانی زوج نابارور پرداخته شود تا زندگی مشترک آنها از گزند طعنه‏ها و ایما و اشاره‏های اطرافیان مصون نگاه داشته شود. زن و شوهری که یکدیگر را دوست دارند و صرفنظر از فرزند برای یکدیگر ارزش و شخصیت انسانی قائل هستند، این توانایی را دارا هستند که به زندگی مشترک خود ادامه دهند و از ارزشهای انسانی یکدیگر بهره‏مند شوند. تقویت روابط عاطفی و روانی میان زوجهای نابارور از خدماتی است که در زمرة وظایف روانشناسی و مشاوره قرار می‏گیرد و حتی‏الامکان از جدایی، طلاق و فروپاشی خانواده جلوگیری می‏نماید بویژه که فروپاشی خانواده برای زنان آسیب‏های روانی و اجتماعی بیشتری را بهمراه می‏آورد. از جدایی و طلاق نمی‏بایست بعنوان آسانترین و سریعترین فرآیند حل مسئله استفاده کرد بلکه باید بعنوان آخرین راه حل به آن توسل جست.

در خاتمه باید خاطرنشان کرد، در این پژوهش که جنبه‏های روانی- اجتماعی ناباروری از دیدگاه پزشکان ایرانی مورد مطالعه و بررسی قرار گرفته است، روش مطالعه بصورت

تشکر و قدردانی

از زحمات مسئولین محترم پژوهشکده رویان در پنجمین سمینار و هفتمین کارگاه علمی روشهای پیشرفته تشخیص و درمان ناباروری و مسئولین محترم انجمن اورولوژی ایران و همچنین سرکار خانم دکتر لیلی چمنی و جناب آقای دکتر محمدعلی خلیلی که کمال همکاری را در جهت جمع‏آوری اطلاعات پرسشنامه‏ها داشته‏اند تشکر و قدردانی می‏گردد.