Tense factors and coping strategies in infertile women referring to Alzahra Training Clinical Center of Tabriz (1998)

Mohammadi Hosseini, Faezeh; Farzadi, Laeya; Seyed Fatemi, Naeemeh

Tense factors and coping strategies in infertile women referring to Alzahra Training Clinical Center of Tabriz (1998)

Authors

Faezeh Mohammadi Hosseini ¹

Laeya Farzadi ²

Naeemeh Seyed Fatemi ¹

¹ Midwifery Department, Faculty of Nursing and Midwifery, Tabriz Medical Sciences University, Tabriz, Iran

² Department of Obstet . and Gynecol . of Tabriz University of Medical Science, Tabriz, Iran

Abstract

Infertility problem in today world has become a social anxiety and many couples experience infertility problem in some way in their fertility ages. This can cause psychological shock to couples and affect marital life, interpersonal and social relation. For this reason this research which is descriptive study has been designed to investigate the tense factors and coping strategies of infertile women who were admitted to Alzahra Educational and Treatment Center of Tabriz in 1998. The purpose of this research is to investigate physical, psychological and social tense factors and coping strategies concerning affective on infertile woman. In this research 150 infertile women have been chosen on basis of convenient sampling. Data were collected by regular interview using a questionnaire including 3 main parts. The first part was related to sociopersonal characteristic, used diagnosis and treatment ways and cause of infertility, the second part was about physical and psychosocial tense factors and the third part was about determination of coping strategies of infertile women. For evaluation of findings of the research, chi-square test statistics was used. The results of this study showed that fatigue of frequent come and go to clinic was the most physical tense factor (67/3%) with high level. Main psychosocial tense factor was wordiness about achievement of treatment with high and very high level (87/3%). Among coping strategies praying was the always-used coping strategy (79/3%) of participant. Amongst coping strategies 79.3% of participant in research used always praying. Most common coping strategy focusing affective was praying with 79.3% of replying always and accepting the situation with 74% of always reply, was the most used coping strategy focusing on used solution.

Keywords

coping strategies

Infertile Women

Infertility

Tense factor

مقدمه

در دنیای پیشرفته مشکل ناباروری در حال افزایش بوده و بصورت یک نگرانی اجتماعی درآمده است (1). در سال 1988 در کنفرانس بین المللی ناباروری بانکوک، ناباروری بعنوان یک مشکل بهداشتی جهانی با ابعاد جسمی، روانی و اجتماعی توصیف شده است (1). شیوع کلی ناباروری در امریکا 15-10 درصد برآورد شده که در حدود 50 درصد موارد ناباروری مربوط به اختلال در زنان ذکر شده است (3-2).

طبق گزارش سازمان بهداشت جهانیWHO)) تخمین زده می‏شود که حدود 8 درصد از زوجین در طول سالهای باروری خود، به نوعی مشکل ناباروری را تجربه می‏کنند. به عبارت دیگر در سراسر دنیا 80-50 میلیون نفر به شکل اولیه یا ثانویه دچار مشکل ناباروری می‏باشند (3-1).

ناباروری و درمان آن یک بحران عمده در زندگی است که سالهای متمادی طول می‏کشد (4). این رویداد تنشی جدی در زندگی محسوب شده و ضربة روانی شدیدی را بر زوجین وارد می‏سازد (5-4). این تنش بر روابط بین فردی، اجتماعی و زناشویی تاثیر گذاشته و می‏تواند منجر به عدم تعادل روانی زوجین، طلاق و قطع رابطه بین آنها گردد (6،4 ). در جوامع مختلف، بدلیل اینکه داشتن فرزند یک ارزش فردی، اجتماعی و فرهنگی محسوب می‏شود زوجین نابارور کوشش فراوانی را صرف تشخیص و درمان ناباروری می‏کنند (7،5) و در عین حال بدلیل اثرات جسمی، روانی و اجتماعی درمان ناباروری دچار تنشهای شدیدی می‏شوند (8،4).

آزمایشات متعدد پزشکی و بررسیهای عضوی، درمانهای مختلف دارویی و عوارض جسمی و روانی آنها، طولانی بودن مدت درمان ناباروری، پائین بودن میزان موفقیت روشهای درمانی و همچنین مشکلات اقتصادی ناشی از درمان ناباروری، از عوامل تنش‏زای شدید برای زوجین نابارور می‏باشند (9،5). شواهد موجود نشان می‏دهد که ناباروری زنان و مردان را به شکل‏های متفاوتی تحت تاثیر قرار می‏دهد و زنان از نظر روانی بیش از مردان تحت تاثیر قرار می‎‏گیرند (8،5). Hirxsch و همکاران (1995) در مطالعه خود دریافتند که زنان از نظر روانی بیش از مردان تحت تاثیر قرار می‎‏گیرند (4)، از سوی دیگر اغلب روشهای درمانی بر روی زنان انجام گرفته، به همین دلیل بیشتر مستعد اضطراب و افسردگی می‎‏شوند (9،8).

با توجه به اینکه باروری به لحاظ فرهنگی و اجتماعی از اهمیت فوق العاده‏ای (بخصوص برای زنان) برخوردار است، مطالعه پدیده ناباروری به خصوص با تکیه بر جنبه‏های جسمی، روانی و اجتماعی آن از اهمیت زیادی برخوردار می‎‏باشد. مقاله حاضر از یک طرف عوامل تنش‏زای جسمی، روانی و اجتماعی زنان نابارور را مورد بررسی قرار داده و از طرف دیگر راهبردهای مقابله‏ای متمرکز بر عاطفه را که توسط زنان نابارور بکار گرفته می‏شود مورد بحث قرار می‎‏دهد تا از یک طرف زوجهای مبتلا به ناباروری را مورد حمایت روانی، اجتماعی بیشتری قرار داده و هم با استفاده از بهترین راهبردهای مقابله‏ای بتوانند بر مسئله ناباروری و عوارض آن فایق آیند.

مواد و روشها

این پژوهش از نوع توصیفی بوده و در آن تعداد 150 نفر از زنان نابارور مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی الزهرای تبریز بر اساس نمونه‏گیری آسان انتخاب و مورد بررسی قرار گرفتند. تعداد افراد نمونه با استفاده از فرمول ، با کمک داده‏های: 11%=P، با درجه اطمینان 95% ، 96/1=zc ، 05/0= d (حداکثر اشتباه قابل قبول) محاسبه گردید. از طریق مصاحبه منظم و با استفاده از ابزار گردآوری داده‏ها که پرسشنامه‏ای با سری سوالات بسته بود که توسط پژوهشگر تهیه و اطلاعات مورد نیاز جمع‏آوری شد. عوامل تنش‏زای جسمی، روانی و اجتماعی با استفاده از گزینه‏های موجود در پرسشنامه تعیین شدند. از 31 سوال موجود در این بخش 7 سوال مربوط به تعیین عوامل تنش‏زای جسمی و 24 سوال در رابطه با تعیین عوامل روانی- اجتماعی بود. این گزینه‏ها بر اساس مقیاس 5 درجه‏ای لیگرت و به صورت هرگز، کم، متوسط، زیاد و خیلی زیاد تنظیم شده‏اند. به منظور دستیابی به هدف اول پژوهش یعنی تعیین عوامل تنش‏زای جسمی، سوالات این بخش به ترتیب از نمرات 1 تا 5 نمره‏گذاری شد. به این ترتیب که برای پاسخهای هرگز نمره 1، کم نمره 2، متوسط نمره 3، زیاد نمره 4 و خیلی زیا د نمره 5 منظور گردید. برای تعیین شدت عوامل تنش‏زای جسمی فاصله 35-7 یعنی حداقل و حداکثر نمرات در این بخش ( برای 7 سوال) به صورت 13-7 کم، 20-14 متوسط، 27-21 زیاد و 35-28 خیلی زیاد تقسیم بندی شده است. فراوانی نمرات در هر قسمت محاسبه شد. به منظور دستیابی به هدف دوم پژوهش یعنی تعیین عوامل تنش‏زای روانی اجتماعی و شدت آن، به روش قبلی انجام شد. به منظور دستیابی به هدف سوم پژوهش یعنی راهبردهای مقابله‏ای از مقیاس 40 بیانیه‏ای جالویس استفاده شد. این مقیاس شامل 25 راهبرد متمرکز بر عاطفه و 15 راهبرد متمرکز بر مسئله می‏باشد که بر اساس مقیاس 5 درجه‏ای لیگرت به ترتیب: هرگز، بندرت، گاهی اوقات، اغلب و همیشه درجه‏بندی شده‏اند.

همچنین برای تعیین چگونگی استفاده از راهبردهای متمرکز بر مسئله بین افراد نمونه، 15 سوال این قسمت از نظر حداقل و حداکثر کاربرد در فاصله 75-15 به صورت 29-15 بندرت، 44-30 گاهی اوقات، 59-45 اغلب و 75-60 همیشه تقسیم بندی شده است و فراوانی مطلق و درصدی نمرات افراد نمونه محاسبه گردید. برای راهبردهای متمرکز بر عاطفه نیز به این ترتیب عمل گردید.

برای تعیین اعتماد علمی ابزار گردآوری داده‏ها از شیوه دو نیمه کردن استفاده شد. برای این منظور در مرحله اولیه نمونه‏گیری سوالات توسط10 نفر از افراد نمونه تکمیل شد. سپس با استفاده از روش دو نیمه کردن برای سوالات بخش عوامل تنش‏زا و راهبردهای مقابله‏ای ضریب پایائی با استفاده از فرمول اسپیرمن براون بدست آمد. به عنوان مثال برای این منظور 31 سوال مربوط به عوامل تنش‏زا به دو قسمت سوالات زوج و فرد تقسیم شده و ضریب همبستگی بین نمرات محاسبه و با استفاده از فرمول اسپیرمن براون ضریب پایائی بدست آمد. این ضریب برای عوامل تنش زا برابر 85/0 و برای راهبردهای مقابله‏ای 89/0 بود. اطلاعات جمع‏آوری شده با استفاده از آمار توصیفی و استنباطی تجزیه و تحلیل شد و نتایج در 32 جدول منعکس گردید. از آزمون مجذور کای جهت تعیین ارتباط بین برخی مشخصات فردی و اجتماعی و عوامل تنش‏زای جسمی، روانی و اجتماعی استفاده شده است.

نتایج

از مشخصات فردی – اجتماعی مواردی چون سن، میزان تحصیلات، شغل، سن همسر، میزان تحصیلات همسر، شغل همسر، سن ازدواج، طول مدت ازدواج، قومیت، محل سکونت، وضعیت اقتصادی خانواده، طول مدت ناباروری، سابقه سایر بیماریها، سابقه ناباروری در بستگان درجه یک و تحت پوشش بیمه درمانی بودن بررسی شد. بر اساس نتایج، اکثریت افراد مورد مطالعه در گروه سنی 32-25 سال با میانگین 59/27 سال، خانه‏دار، با طول مدت ناباروری 6- 1 سال و تحت پوشش بیمه درمانی بودند. در 7/86 درصد موارد علت ناباروری مشخص شده که از این میان 3/65 درصد مربوط به تخمدان ذکر شده بود. درمان دارویی و تلقیح داخل رحمی اسپرم (IUI) در 48 درصد افراد مورد پژوهش انجام شده بود.

جدول (1) توزیع فراوانی مطلق و نسبی عوامل تنش‏زای جسمی در زنان نابارور مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی الزهرای تبریز را نشان می‎‏دهد. برای تعیین بیشترین عوامل تنش‏زا مجموع ستونهای زیاد و خیلی زیاد منظور شده است.

جدول فوق نشان می‎‏دهد که خستگی ناشی از رفت و آمدهای مکرر به درمانگاه با 3/67 درصد بیشترین عامل تنش‏زای جسمی در حد زیاد و خیلی زیاد و خونگیریهای متعدد با 3/47 درصد انتخاب گزینة "هرگز" کمترین عامل تنش‏زای جسمی می‎‏باشد.

جدول (2) توزیع فراوانی مطلق و نسبی عوامل تنش‏زای جسمی بر حسب شدت آنها در زنان نابارور مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی الزهرای تبریز را نشان می‎‏دهد.

جدول فوق نشان می‎‏دهد که در بیشترین درصد از افراد مورد پژوهش (7/66%) عوامل تنش‏زای جسمی در حد متوسط تنش زا می‎‏باشند. و در کمترین درصد افراد (7/0%) در حد خیلی زیاد تنش‏زا می‎‏باشند.

در مورد عوامل تنش‏زای روانی اجتماعی نیز نتایج بر اساس فراوانی پاسخها تعیین شد. بر این اساس نگرانی در مورد نتیجه بخش بودن درمان با (3/87%) بیشترین عامل تنش‏زای روانی اجتماعی در حد زیاد و خیلی زیاد و تحت پوشش بیمه نبودن با (88%) "هرگز" کمترین عامل تنش‏زای روانی اجتماعی می‎‏باشد.

همچنین جدول 2 توزیع فراوانی مطلق و نسبی عوامل تنش‏زای روانی - اجتماعی را بر حسب شدت آنها نیز نشان می‎‏دهد.

جدول فوق نشان می‎‏دهد که در بیشترین درصد از افراد مورد پژوهش (7/52%) عوامل تنش‏زای روانی -اجتماعی در حد زیاد تنش‏زا می‎‏باشند. و در کمترین درصد این افراد (7/4%) در حد خیلی زیاد تنش‏زا می‎‏باشند.

با توجه به نتایج حاصل در اکثریت افراد مورد مطالعه، عوامل تنش‏زای جسمی در حد متوسط و روانی- اجتماعی در حد زیاد تنش‏زا بودند.

در ارتباط با هدف سوم پژوهش یعنی تعیین راهبردهای مقابله‏ای زنان نابارور، پس از نمره‏گذاری پاسخها، با توجه به فراوانی بیشترین راهبرد مورد استفاده پاسخ همیشه و کمترین راهبرد مورد استفاده با فراوانی پاسخ هرگز محاسبه شده است.

جدول 3 توزیع فراوانی مطلق و نسبی چگونگی استفاده از راهبردهای مقابله‏ای متمرکز بر عاطفه در زنان نابارور را نشان می‎‏دهد.

جدول مذکور نشان می‎‏دهد که بیشترین درصد افراد مورد پژوهش (3/51%) راهبردهای متمرکز بر عاطفه را گاهی اوقات بکار می‎‏برند.

جدول4 توزیع فراوانی مطلق و نسبی چگونگی استفاده از راهبردهای مقابله متمرکز بر مسئله در بین زنان نابارور را نشان می‎‏دهد.

با توجه به جدول مذکور، بیشترین درصد افراد مورد مطالعه (7/84%) راهبردهای مقابله متمرکز بر مسئله را اغلب بکار می برند و هیچکدام از افراد مورد پژوهش آنها را بندرت بکار نبرده‏اند.

با توجه به یافته‏های پژوهش، برای دستیابی به اطلاعات بیشتر، جدول 5 ، ارتباط بین برخی مشخصات فردی اجتماعی با شدت عوامل تنش‏زا تعیین شد.

بحث

برای زوجینی که خواهان فرزند می‏باشند ناباروری بصورت یک بحران با ابعاد جسمی روانی و اجتماعی می‎‏باشد (10،5). Simons 1984 در مطالعات خود دریافت که ناباروری یک امر عینی، تهدید کننده زندگی نیست بلکه یک بحران در زندگی است که زوجین آن را در تنهایی تجربه می‎‏کنند (1). مشکل ناباروری، بررسیها و درمان آن تنش‏زا بوده و ممکن است سبب اضطراب، افسردگی و اختلال جنسی شده و اثرات شدیدی در روابط زوجین داشته باشد (9،1).

مقالات متعددی بیان نموده‏اند که زوجین نابارور تنش ناشی از ناباروری را هم بصورت فردی و هم بصورت وابسته به یکدیگر تجربه می‎‏کنند. چنین تنشهایی می‎‏توانند منجربه مسایل روحی – روانی منفی از جمله افسردگی، تنهایی، عصبانیت، شرمساری، بی‏کفایتی و در نهایت موجبات طلاق را فراهم سازد (11،6-5).

تنش ناباروری ممکن است برای سالها پایدار بوده و تا زمانی که درمان منجر به حاملگی نشود تشدید یابد (11،6). مطالعات متعدد اختلال روان شناختی توام با انجام لقاح خارج رحمی را مورد توجه قرار داده و می‏افزایند که انجام درمان ناباروری و IVF ممکن است سبب ایجاد علایم اضطراب و افسردگی در50-10 درصد زنان شود (13-12،9). بیماران تحت درمان با IVF اغلب نگران بوده و در سیکلهای درمانی منجر به شکست اغلب دچار افسردگی و احساس از دست رفتن می‎‏کنند. Litt و همکارانش گزارش نمودند که 25% از زنان پس از درمان ناموفق IVF دچار افسردگی می‎‏شوند (13-12،9).

با توجه به شواهد زیاد درباره تنش حاصل از ناباروری، محققین پیشنهاد نمودند که برنامه درمان ناباروری باید شامل یک بخش درمان روحی – روانی نیز باشد (16-15،6). مطالعات متعدد بر روی درمان روحی - روانی برای زوجین نابارور توام با درمانهای پزشکی و نیز استفاده از روشهای درمانی گروهی برای درمان این زوجین تاکید می‎‏کنند (16،14،6).

بر اساس یافته‏های این پژوهش خستگی ناشی از رفت و آمدهای مکرر به درمانگاه بیشترین عامل تنش‏زای جسمی شناخته شد. تحقیقات دیگر نیز نشان داده‏اند که رفت و آمد مکرر به درمانگاه برای بررسی و درمان ناباروری فوق العاده خسته کننده است و نظم روزانه زندگی زنان را بر هم می‎‏زند (5). در اکثریت افراد مورد پژوهش، عوامل تنش‏زای جسمی در حد متوسط تنش‏زا بودند. Boivin و همکاران 1995 در مطالعات خود بدین نتیجه رسیدند که زنان سعی می‎‏کنند تنش خود را طی درمان سرکوب کنند و این به عنوان راهی برای مقابله با تنش روانی دوره انتظار برای کسب نتیجه درمان می‎‏باشد (13).

نگرانی در مورد موفقیت نتیجه درمان، بیشترین عامل تنش‏زای روانی - اجتماعی شناخته شد. این یافته با نتایج مطالعة بویوین و تاکمن (1995) مبنی بر اینکه انتظار برای نتیجه درمان و شروع قاعدگی به عنوان تنش‏زا ترین مراحل در درمان ناباروری منطبق می‎‏باشد (13).

به دلیل اینکه اکثریت افراد مورد مطالعه (76%) تحت پوشش خدمات بیمه درمانی قرار داشتند بنابراین تحت پوشش بیمه نبودن عامل تنش‏زای عمده‏ای برای آنها نمی‏باشد. با وجود این میزان مشکلات مربوط به هزینه درمان، بدلیل هزینه فوق العاده خدمات ناباروری بوده که اکثراً تحت پوشش بیمه قرار نمی‏گیرد.

عوامل تنش‏زای روانی - اجتماعی در مقایسه با عوامل تنش‏زای جسمی در حد بالاتری تنش‏زا بودند. Andrews و همکاران 1992 در مطالعات خود به این نکته اشاره دارند که اگر چه درمان ناباروری اغلب مشکل، طولانی مدت و گران بوده و شامل برخی مداخله‏های جسمی می‎‏باشد با وجود این، از نظر زوجین نابارور تنش روانی و تاثیر آن در کیفیت زندگی از مسایل مهمتر آن می‏باشد (17). در واقع جنبه‏های روانی ناباروری بسیار دشوارتر از انجام آزمایشات و درمان آن است(17). اکثر افراد مورد پژوهش سه راهبرد متمرکز بر عاطفه، دعا کردن و توکل بر خدا، نگرانی و گریه کردن را همیشه به کار برده‏اند. میزان بالای استفاده از راهبرد دعا کردن و توکل بر خدا در افراد مورد پژوهش می‎‏تواند نشان دهنده زمینه اعتقادی و فرهنگی بالای این بیماران مورد مطالعه باشد.

گریه کردن نیز یکی از سه راهبرد عمده مقابله‏ای در افراد مورد مطالعه بوده است. یافته‏های این تحقیق تا حدود زیادی با تحقیقات Davis و همکاران منطبق می‎‏باشد. در آن تحقیق درگیر احساسات شدن و از آن جمله "گریه کردن" یکی از 4 راهبرد عمده استفاده شده توسط زنان نابارور بوده است. زنان بیان کردند که آنها بسیاری از اوقات به خاطر ناباروری خود گریسته‏اند و این به عنوان تسکینی برای ایشان بوده است(18).

در این مطالعه افراد تکنیکهای آرام سازی را هرگز بکار نبرده‏اند. میزان بسیار پایین استفاده از تکنیکهای آرام سازی می‎‏تواند به دلیل ناآشنایی افراد با این روشها باشد.

از بین راهبردهای متمرکز بر مسئله، قبول موقعیت، بیشترین راهبرد مورد استفاده شناخته شد. نتایج تحقیقات Davis و همکاران نیز نشان داد که بدست آوردن کنترل، دومین راهبرد مورد استفاده در زنان نابارور بوده است. صرف وقت جهت درمانهای ناباروری یکی از روشهای بدست آوردن کنترل می‎‏باشد. علاوه بر این در بررسی آنها نیز جستجوی معانی نهفته در ناباروری یکی از راهبردهای عمده مقابلة زنان نابارور بوده است. این محققین اضافه می‏کنند که بسیاری از افراد با جستجوی این معانی و در نظر گرفتن این موقعیت به عنوان خواست خداوند به آرامش می‎‏رسند و معتقدند اگر خداوند بخواهد و مقدر بداند سرانجام صاحب فرزند خواهند شد(18).

بطور کلی بر اساس نتایج این پژوهش زنان نابارور در معرض عوامل تنش‏زای جسمی، روانی و اجتماعی ناشی از ناباروری و درمان آن قرار دارند و راهبردهای متمرکز بر عاطفه و مسئله را جهت مقابله بکار می‎‏برند. از این رو وجود فردی که علاقه و فرصت کافی جهت پرداختن به مشکلات عاطفی و احساسات آنها را داشته باشد در کاهش تنش و اضطراب ایشان اثر مهمی داشته و باعث می‎‏شوند که درمان ناباروری حالت خوشایندی برای آنها داشته باشد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از مرکز ناباروری تبریز که در جمع‏آوری اطلاعات و انجام این تحقیق به ما یاری نمودند تشکر به عمل می‎آید.

Sciarra J. Infertility an international problem. J Obs Gyn. 1994; 64:155-63.
Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Belti-more, MD. Williams & Wilkins. 1999.
Jonathan S., Berek E.Y., Adashi P.A. Hillard Novak’s Gynecology. 1996; 915.
Hirxsch A.M., Hirsch S.M. The longter, Psychosocial Effects of infertility. J Obs Gyn Neonatal Nurs. 1995; 24(6): 517-21.
Rajvir D., Ceinwen E., Cumming D.C. Psychological Well-being and coping patterns in fertile men. Fertil Steril. 2000; 74-5, 702-6.
Mcnaughton – cassill, Bostwick M. Development of brief stress management support groups for couples undergoing in vitro fertilization treatment. Fertil Steril. 2000; 74-81, 87-93.
Bahamondes F. Score prognosis for the infertile couple based on historical factors and sperm analysis. J Obs Gyn. 1994; 46:311-5.
Hjelmstedt A., Andersson L., Skoog-Svanberg A., et al. Gender differences in psychological reactions to infertility among couples seeking IVF and ICSI treatment. Acta Obs Gyn Scand. 1999; 78: 42-8.
Beutel M., Kuprer J., Kirchmeyer P., et al. Treatment – related stresses and depression in couples undergoing assisted reproductive treatment by IVF or ICSI. Androl. 1999; 31:27-35.
Morrow K.A., Thoreson R.W., Penney L.L. Predictors of psychological stress among infertility clinic patients. J Consult Clin Psychol. 1995; 63:163-7.
Greenfeld D.A. Does psychological support and counseling reduce the stress experienced by couples involved in assisted reproductive technology? J Assist Reprod Genet. 1997; 14,4:186-8.
Caruso K., Dorothy A., Greenfeld M. Psychological status of in vitro fertilization. Patients during Pregnancy. Fertil Steril. 2000; 73(6): 1159-64.
Boivin J., Takefman J.E. Stress level across stages of in vitro fertilization in subsequently Pregnant and non pregnant women. Fertil Steril. 1995; 64(4): 802-81.
Seivble M. News and views: controversies in assisted reproduction. Infertility: the impact of stress, the benefit of counseling. J Assist Reprod Genet. 1997; 14: 181-3.
Domar A.D., Broome A., Zuttermeister P.C., et al. The prevalence and predictability of depression in infertile women. Fertil Steril. 1992; 58(6): 1158-63.
Strauss B., Hepp U., Staeding G., et al. Psychological characteristics of infertile couples: can they predict pregnancy and treatment persistence? J Comm Apple Soc Psychol. 1998; 8: 289-301.
Andrews F., Abbey A, Halmanl J. Is fertility problem stress different? Fertil Steril. 1992; 57(6):1947-53.
Davis D., Deraman C.N. Coping strategies of infertile women. J Obs Gyn Neonatal Nurs. 1991; 20(3): 221-8.