Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

Idiopathic Hirsutism or Polycystic Ovary Syndrome

Authors
Shayesteh Jahanfar 1
John Aden 2
1 Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR, Tehran, Iran; Department of Obstet . and Gynecol , Faculty of Midwifery & Nursing, Iran Medical Sciences University, Tehran, Iran
2 Department of Obstet . and Gynecol Faculty of Midwifery & Nursing, New South Wales Universityl, Sydney, Australia
Abstract
Polycystic ovarian syndrome (PCOS) is a common reproductive disorder, the most important symptoms of which are hirsutism, acne and irregular menstruation. Subjects who had idiopathic hirsutism also suffer from excess hair and have Laboratory results and ultrasound findings, which are similar to PCO. The aim of this study is to find a relationship between idiopathic hirsutism and PCOS. For this reason, PCO were detected using ultrasound imaging in a series of 173 women who presented with significant hirsutism and in some cases with irregular menstruation. Patients were divided in to 3 groups: those with hirsutism and regular menstruation (cycles > 8 per year, group 1, n=96), those with hirsutism and oligomenorrhoea (cycles < 8 per year, group 2, n= 99) and those with hirsutism and amenorrhoea (cycles < 2 per year, group 3, n= 33). These 3 groups were compared with subjects with normal ovaries and regular cycles of 26-34 days and without hirsutism (n= 29) and also with a group of women with PCO and regular cycles who had no sign of hirsutism (n=90). PCO were found in 86% of group 1, 97% of group 2 and 94% of women within group 3. The results suggest that the term “idiopathic hirsutim “ may not be appropriate. Sensitivity of biochemical tests for PCO amongst women of group 1, 2 and 3 were 100%, 91% and 76% respectively. This was in the case when at least one of these biochemical tests were reported to be abnormal: luteinizing hormone level > 9 U/L, testosterone level > 2.2 nmol/L, sex hormone binding globulin < 32 nmol/L or free androgen index > 4.5.
Keywords
Amenorrhea
Idiopathic hirsutism
Oligomenorrhea
Polycystic ovary syndrome
sex hormone

مقدمه:

هیرسوتیسم ایدیوپاتیک (IH) با علائمی نظیر پرمویی همراه با پریودهای منظم تعریف شده است (1). میزان آندروژن سرم در این بیماران بالا است (3-2). Adams و همکارانش دریافتند که 90% از زنان مبتلا به IH، در سونوگرافی دارای تخمدانهای پلی‏کیستیک می‏باشند (4). این نتایج کاملاً منطبق با یافته‏های قبلیKirschner می‏باشد (5). زنان مبتلا به IH دارای افزایش فعالیت آنزیم 5-آلفا ردوکتاز می‏باشند، هرچند 90% موارد هیرسوتیسم با علائم هیپرآندروژنیسم همراه می‏باشد، ولی زنان مبتلا به IH دارای سطح آندروژن سرمی پائینی می‏باشند. همین امر می‏تواند توجیه کنندة عدم وجود اختلال در تخمک‏گذاری این افراد باشد. از طرفی با وجود آنکه در بسیاری از این زنان بررسیهای سونوگرافی شواهد وجود تخمدانهای پر از کیست را نشان می‏دهد، در این گونه موارد بدون حضور علائم عدم تخمک‏گذاری نظیر اختلال در سیکل قاعدگی نباید تشخیص PCOS داده شود. هدف از این مطالعه بررسی شیوع PCO در تعدادی از زنان استرالیایی است که مبتلا به IH می‏باشند. به این ترتیب می‏توان نشان داد که آیا IH اهمیت جداگانه‏ای از PCOS دارد یا خیر.

مواد و روشها

جهت انجام سونوگرافی از تخمدانها تعداد 173 نفر از زنان مبتلا به هیرسوتیسم شدید به بخش سونوگرافی بیمارستان رویال زنان شهر سیدنی در کشور استرالیا ارجاع داده شدند. سن این افراد بین 40-12 سال بود. تمامی بیماران دارای سطح هورمون پرولاکتین افزایش یافته، بیماری تیروئید و یا FSH (میزان هورمون تحریک کننده فولیکول) آنها بیش از mIU/ml20 از مطالعه حذف گردیدند. گروه کنترل از بیماران نابارور با عامل لوله‏ای و یا عامل مردانه انتخاب شدند. به علاوه تعدادی از افراد گروه کنترل از بین زنان مراجعه کننده به درمانگاه برای معاینات معمول پزشکی برگزیده شدند. در کل این گروه شامل دو دسته بودند: افرادی که بر مبنای تشخیص کاردان فنی سونوگرافی مبتلا به PCO بودند (90نفر) و افرادی که فاقد تخمدانهای مشخصة PCO بودند (29نفر). سونوگرافی شکمی با استفاده از دستگاه Diasonics Spectra و به وسیله ترانسدیوسری با قدرت MHz 5/3 انجام گردید. برای بیشتر افراد در صورت عدم یافتن تخمدانها با سونوگرافی شکمی، با استفاده از ترانسدیوسری با قدرت MHz 5/7، سونوگرافی واژینال نیز به عمل آمد. تخمدانها در دو مقطع عرضی و طولی اسکن شده و حجم آنها با استفاده از فرمول محاسبه حجم بیضی محاسبه گردید. ضوابط مورد استفاده در این مطالعه برای تشخیص PCO همان ضوابط Adams و همکاران بود (4) که مهمترین این ضوابط وجود 10 فولیکول کوچک محیطی است. کاردان فنی سونوگرافی از نتایج معاینات کلینیکی بیماران و یا نتایج تستهای بیوشیمیایی آنها بی‏اطلاع بود. تستهای بیوشیمیایی در طول فاز فولیکولی (در روزهای 1تا7 خونریزی ماهیانه) برای کلیه بیماران به جزء افراد آمنوریک انجام شد. جهت انجام آزمایشات هورمونی انجام شده شامل موارد زیر بود: هورمون LH، دی هیدرواپی آندروسترون سولفات (DHEAs) ، گلوبولین متصل شونده به هورمونهای جنسی (SHBG) ، تستوسترون، 17-آلفا هیدروکسی پروژسترون و انسولین ناشتا. تستوسترون با استفاده از روش RIA و کیت محصول شرکت Equate Binax, USA انجام شد. خطای آزمایشگاهی(CV) در هر بار آزمایش حدود 4/6% بود. FSH, LH با استفاده از روش ایمینورادیومتریک (IRM) (کیت MALA Clone, Serano USA) اندازه‏گیری و خطای آزمایشگاهی در هر تست به ترتیب 3/4% و2/6% بود. اندازه‏گیری DHEAs به روش RIA (کیت شرکت دارویی Diagnostic System, Laboratory Inc, Texas) با خطای آزمایشگاهی حدود9/7% انجام گرفت. اندکس آندروژن آزاد (FAI) با استفاده از فرمول FAI=T*100/SHBG محاسبه گردید. هر تست بیوشیمیایی با نتایج حاصل از 29 نفر با تخمدانهای طبیعی (در سونوگرافی) و پریودهای منظم (با سیکل 34-26 روز) به عنوان گروه کنترل با مقادیر نرمال یا حد مرجع تعین گردید. این حدود مرجع با محاسبه دو برابر انحراف معیار در اطراف میانگین داده‏های خام، تعیین شد. در مورد LH ابتدا داده‏ها را تبدیل به لگاریتم آنها کرده و سپس حدود مرجع، همانند بالا محاسبه گردید. میزان تستوسترون بیش از nmol/Lit 2/2 ، هورمون LH بیش از IU/Lit 9، DHEAs بیش از μmol/Lit 10 ، SHBG کمتر از nmol/Lit 32 و FAI بیش از 5/4، غیر طبیعی در نظر گرفته شد. با تمامی افراد مصاحبه و سابقه فامیلی و تاریخچه قاعدگی آنها یادداشت گردید. سپس افراد معاینه و از نظر پرمویی درجه بندی گردیدند (با استفاده از سیستم درجه بندی Ferriman and Gallwey) (6) و تنها افرادی که درجه بیش از 6 داشتند در مطالعه گنجانیده شدند. قد، وزن و نمایه تون بدن (BMI) (با واحد kg/m2) افراد اندازه گیری شد. اولیگومنوره با داشتن تعداد پریودهای کمتر از 8 بار در سال و آمنوره با داشتن، 0 تا 3 پریود در سال تعریف گردید. افراد دارای BMI بیش از kg/m2 25 بودند، چاق در نظر گرفته شدند. نتایج با استفاده از میانگین و انحراف معیار(SD) محاسبه شده است. نتایج حاصل از گروهها با استفاده از تست ANOVA مقایسه گردید. در صورت عدم پیروی داده‏ها از محنی نرمال و انحراف آنها به سمت چپ یا راست، ابتدا با استفاده از لگاریتم و یا مجذور دادها آنها را ، تصحیح کرده و سپس مقایسه آنها با سایر گروهها انجام گرفت.

نتایج

برای مقایسه نتایج افراد به 3 گروه تقسیم شدند. گروه اول مبتلا به هیرسوتیسم ایدیوپاتیک (96 نفر)، شامل افرادی با هیرسوتیسم شدید (درجه بیش از 6) و دارای سیکلهای قاعدگی بیش از 8 بار در سال، گروه دوم شامل افرادی مبتلا به هیرسوتیسم شدید و اولیگومنوره با سیکلهای کمتر از 8 بار در سال(44 نفر) و گروه سوم شامل زنانی با هیرسوتیسم شدید و آمنوره دارای 0 تا 2 سیکل در سال(33 نفر) بود. برای مقایسه نتایج از دو گروه کنترل استفاده شد: گروه اول، تعداد 29 نفر از زنان دارای سیکلهای منظم، بدون پرمویی و تخمدانهای نرمال (در سونوگرافی) بوده و گروه دیگر شامل 90 زن با سیکلهای منظم، بدون پرمویی و PCO در سونوگرافی بودند، در مجموع گروه اول 55% از بیماران را شامل شده و گروههای 2 و 3 به ترتیب 25% و 19% از کل افراد بودند (جدول 1). در 61% بیماران مبتلا به هیرسوتیسم شدید افراد چاق بودند. شواهد سونوگرافی مبنی بر وجود PCO در 86% از زنان IH، 97% از زنان اولیگومنوریک و 94% از بیماران آمنوریک دیده شد. جدول 2 مقادیر تستهای بیوشیمیایی هر سه گروه را خلاصه نموده است. مقایسه این گروهها با گروههای کنترل نشان می‏دهد که گروههای کنترل از مقادیر LH، T و FAI کمتری به نسبت سایر گروهها برخوردار هستند. میزان SHBG‌ در گروههای نرمال به طور معنی‏داری بیشتر از سایر گروهها بود (01/0P<). جدول 3 نشانگر درجه هیرسوتیسم در 3 حالت خفیف (9-6)، متوسط (14-10) و شدید (15 و بیشتر) در هر سه گروه بیماران است. مقایسه این گروهها هیچ تفاوت معنی‏داری را از نظر شدت هیرسوتیسم نشان نداد. توانایی تستهای هورمونی در تشخیص PCO در جداول 4 و5 نشان داده شده است. مقایسه داده‏ها نشان می‏دهد که در صورت وجود بیماری PCO احتمال مثبت بودن حداقل یک تست (شامل تستهای LH, SHBG, DHEAs یا FAI) حساسیت 89% وجود داشته و احتمال منفی بودن حداقل یک تست در صورت عدم وجود بیماری نیز، 90% می‏باشد.

بحث

شیوع PCO در افراد مبتلا به هیرسوتیسم ایدیوپاتیک 86% می‏باشد. این نتیجه حاکی از آن است که احتمالاً استفاده از عبارت «هیرسوتیسم ایدیوپاتیک» صحیح نمی‏باشد. یعنی افرادی که تحت نام فوق دسته‏بندی می‏شوند، در واقع همان مبتلایان به سندروم تخمدان پلی‏کیستیک هستند. مطالعه حاضر نشان داد که قابل اعتمادترین تستهای بیوشیمیایی جهت تشخیص PCO در بیماران مبتلا به هیرسوتیسم شامل: DHEAs, LH, T, SHBG و FAI می‏باشد. خونگیری از بیماران باید در اوایل فاز فولیکولی انجام گیرد چرا که نمونه‏گیری در سایر مواقع (مثلاً در اواسط سیکل یا اواخر فاز فولیکولی) می‏تواند منجربه خطا و جواب کاذب مثبت تست گردد. علاوه بر این قبل از تخمک گذاری، میزان LH کاملاً افزایش می‏یابد و از طرفی تقریباً حدود 27% از زنانی که تخمدان طبیعی دارند، دارای میزان بالای تستوسترون سرم هستند (7). نمونه گیری در فاز لوتئال نیز بی‏ارزش است، زیرا میزان گنادوتروپینها در این هنگام بسیار ناچیز است (8). چاقی در هر سه گروه افراد مبتلا به هیرسوتیسم شایع بود (جدول1). با کاهش میزان SHBG و در نتیجه افزایش میزان تستوسترون آزاد، اغلب با احیاء سیکلهای تخمک گذاری همراه است (9)، لذا کنترل وزن در زنان مبتلا به سیکلهای نامنظم و PCO حائز اهمیت است (10). اگر چه تصاویر سونوگرافی تشخیص دقیق PCO را ممکن می‏سازد، ولی این روش همیشه در دسترس نیست و از طرفی قادر به تشخیص افتراقی هیپرپلازی مادزادی غده آدرنال (CAH) نمی‏باشد. لذا اندازه گیری 17-آلفا هیدروکسی پروژسترون، روش قابل اعتمادی برای این افتراق است (8). خونی که در اوایل فاز فولیکولی جهت انجام آزمایشات گرفته می‏شود از نظر کلینیکی برای تشخیص PCO بسیار مفید است. مطالعه حاضر پیشنهاد می‏نماید که تستهای SHBG, LH, DHEAs قابل اعتمادترین تستهایی هستند که می‏توانند ابتلا به PCO را در زنان مبتلا به هیرسوتیسم نشان دهند. در صورت وجود مقادیر بالای تستوسترون، LH,DHEAs و یا مقدار کم SHBG باید به وجود PCO شک نمود. در نتیجه، این مطالعه تأیید می‏کند که اکثر زنان مبتلا به هیرسوتیسم ایدیوپاتیک، تخمدانهای پلی‏کیستیک دارند. بیماران چاقی که مبتلا به هیرسوتیسم و PCO هستند باید به کاهش وزن تشویق شوند.

تشکر و قدردانی

از آقای دان گرت جهت راهنمایی در زمینه آزمایشات هورمونی، از آقای توان جهت آنالیز آماری و از آقای آلکس جهت همکاری کتابخانه‏ای تشکر و قدردانی می‏شود.

  1. Jacobs H.S. Polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome. Gyn Endocrinol.1987; 1: 113-31.
  2. Rosenfeld R.L. Plasma free androgen patterns in hirsute women and their diagnostic implicans. Am J Med. 1979; 66: 417-21.
  3. Meikle A.W., Stringham J.D., Wilson D.E., et al. Plasma 5-alpha reduced androgens in men and hirsute women, role of adrenal and gonads. J Clin Endocrinol Metab. 1979; 48: 969-75.
  4. Adams J., Polson D.W., Franks S. Prevalence of polycystic ovaries in women with idiopathic hirsutism. Br Med J Clin Res Ed. 1986; 293: 355-9.
  5. Kirschner M.A., Zuker I.R., Jespersen D. Idiopathic hirsutim and ovarian abnormality. N Engl J Med. 1976; 294: 637-40
  6. Ferriman D., Gallwey J.D. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab. 1961; 21: 1990-7.
  7. Clarke I.J., Cummins J.T. Pulsatility of reproductive hormones: physiology basis and clinical implications. Clin Endocrinol Metab. 1987; 1: 1-22.
  8. Eden J.A. The polycystic ovary syndrom Aust NZ J Obs Gyn. 1989; 29: 403-16.9- Pasquali R., Anrenucci D., Casimirri D., et al. Clinical and hormonal characteristics of obese amenorrheic women before and after weight loss. J Clin Endocrinol Metab. 1989; 68: 173.
  9. Eden J.A. Hirsutism in: studd J ed: progress in obstetrics and gynecology Edinburg, London, Melbourne, New York and Tokyo. Charchill livingstone 1991; 319-39.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 2, Issue 3
Summer 2001
Pages 35-40