Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

Evaluation of essential time to reach to mature follicle following ovulation stimulation with clomiphene citrate

Authors
Mahnaz Ashrafi 1
Narges Salehi 2
Mariya Sadeghi 3
1 Department of Obstet . and Gynecol Faculty of Medicine, Iran Medical Sciences University, Tehran, Iran
2 Department of Obstet . and Gynecol Alavi Hospital, Ardabil, Ardabil, Iran
3 Infertility Research group of Royan Institute, Tehran, Iran
Abstract
Ovulation disorders and unexplained infertility are most common infertility causes among women. The first line treatment in these cases is clomiphene citrate. This study has been designed to evaluate the essential time for growth follicle to reach 18 mm of diameter among patients who were stimulated to ovulate with clomiphene citrate. Study was experimental type and 78 women with polycystic ovary syndrome and 92 women with unexplained infertility referring to Royan Institute had taken to this study. These persons were under treatment with clomiphene citrate 100mg from day of 5-9 of menstrual cycle and follicular growth monitoring was performed by vaginal ultrasonograghy. The necessary time for follicular growth was determined separately in patients with polycystic ovary disease and unexplained infertility and its correlation with age, duration of infertility, BMI and hirsutism was studied in both groups. There was no significant association between the essential time for follicular growth groups and in both groups it was day of 14 of cycle and length of this time had no significant correlation with age, duration of infertility, hirsutism and BMI. There were more common cases of no response to follicle as absence of follicular growth or progesterone serum level less than 5ng/ml in patients with polycystic ovary syndrome. Since the average time of follicle growth in patients with PCO and unexplained infertility who were stimulated to ovulate with clomiphene citrate was the day 14 of the cycle in this study, it has been suggested in cases that follicular growth monitoring with ultrasonography or evaluation of LH peak in urine is not possible, the continuation of treatment can be scheduled on the basis that patients with have a mature follicle on day 14 of their cycle.
Keywords
Follicular growth
Polycystic ovary syndrome
Ultrasonography
Unexpained infertility

مقدمه

سندرم تخمدان پلی کیستیک شایع ترین علت بی‏نظمی قاعدگی و ناباروری ناشی از عدم تخمک‏گذاری در سنین باروری است(1) و علت ناباروری این زنان می‏باشد(2). تخمدان پلی‏کیستیک نمایانگر وضعیت عدم تخمک‏گذاری مزمن بوده و معمولاً با کاهش تخمک‏گذاری هیرسوتیسم و ناباروری تظاهر می‏کند(3). ناباروری با علل ناشناخته به مواردی اطلاق می‏شود که تمامی بررسی‏های کلینیکی استاندارد ناباروری، نتایج طبیعی داشته باشند. در مورد 15-10 درصد زوجهای نابارور نهایتاً این تشخیص داده می‏شود (4). داروی آنتی استروژن کلومیفن سیترات، بعلت قیمت ارزان، سهولت تجویز و نداشتن عوارض جانبی قابل توجه، در موارد فوق اولین انتخاب درمانی محسوب می‏شود (6-5). تقریباً 80-70 درصد زنان دارای مشکل با این دارو تخمک‏گذاری می‏کنند (9-7) و 50-40 درصد این موارد نیز باردار می‏شوند (9،7). استفاده از روش درمانی IUI با از میان برداشتن سد سرویکال و افزایش تعداد اسپرمهای متحرک، در داخل رحم و لوله‏ها، میزان باروری را افزایش می‏دهد (10) ولی تعیین زمان تزریق اسپرمها، بعلت محدود بودن مدت زمان قابلیت باروری اسپرمها و اووسیت، از اهمیت زیادی برخوردار است(11). به این منظور، در بیماران تحت درمان با کلومیفن سیترات دنبال نمودن رشد فولیکول با اولتراسونوگرافی واژینال یا بررسی پیک LH ادرار انجام می‏شود (12). هر چند این روشها وقت‏گیر و پر هزینه در موارد تحریک تخمک‏گذاری با کلومیفن منطقی است یا خیر؟ (13). در برخی مطالعات افزایشی در میزان حاملگی با استفاده از این روشهای پرهزینه دیده نشده است (13)، مضافاً به اینکه رهایی اووسیت در طیف زمانی وسیعی بعد از پیک LH یا تزریق HCG اتفاق می‏افتد (14) و این مسئله اهمیت پیگیری دقیق رشد فولیکول را زیر سؤال می‏برد. بعلاوه در بسیاری از مناطق کشور استفاده از اولتراسونوگرافی واژینال یا کیتهای LH ادرار با محدودیتهایی مواجه است. در این مطالعه گروهی از زنان مبتلا به عدم تخمک‏گذاری و ناباروری با علل ناشناخته تحت تحریک تخمک‏گذاری با کلومیفن سیترات قرار گرفتند و پیگیری روند رشد فولیکول توسط اولتراسونوگرافی واژینال انجام شد. مدت زمانی که طول می‏کشد تا فولیکول به قطر بیش از 18 میلی‏متر برسد (زمان رسیدن به فولیکول بالغ) تعیین گردید تا در بیماران مشابه که تحت تحریک تخمک‏گذاری با کلومیفن قرار می‏گیرند و امکان پیگیری روند رشد فولیکول با اولتراسوند یا بررسی پیک LH وجود ندارد، بر اساس زمان بدست آمده از این مطالعه بتوان ادامه درمان را برنامه‏ریزی کرد.

مواد و روشها:

گروه مورد مطالعه 170 نفر از زنان نابارور مراجعه کننده به پژوهشکده رویان از تیرماه 1378 تا مرداد 1380 می‏باشند. این افراد بعلت عدم تخمک‏گذاری یا ناباروری با علل ناشناخته تحت تحریک تخمک‏گذاری با کلومیفن سیترات قرار گرفته‏اند. محدوده سنی این افراد 40-18 سال بود. تمامی بیماران از نظر سابقه پزشکی و علل دیگر ناباروری مورد بررسی قرار گرفتند. آنالیز مایع منی شوهر و PCT همچنین آزمایشات هورمونی شامل تستوسترون سرم، FSH ,LH ,DHEAs، پروژسترون، استروژن، پرولاکتین و TSH در همه بیماران انجام شده است. پارامترهای مایع منی نرمال براساس ویژگیهای WHO می‏باشد. تشخیص PCOS براساس عدم تخمک‏گذاری مزمن با هیرسوتیسم یا هیپرآندروژنمی مشخص می‏گردید (1). ناباروری با علل ناشناخته براساس یافته‏های نرمال در ارزیابی ناباروری بوده و شامل قاعدگی‏های مرتب و آزمایشات هورمونی نرمال بوده است و عدم وجود فاکتور لوله‏ای و چسبندگی توسط هیستروسالپنگوگرافی یا لاپاروسکوپی مورد تأیید قرار گرفت. اختلالات پرولاکتین و تیروئید در تمام بیماران کنار گذاشته شد. گروه A (Polycystic ovary) 78 نفر و گروه X (Unexplained infertility) 92 نفر بودند. سن، طول مدت ناباروری، قد و وزن، و وجود هیرسوتیسم در پرسش‏نامه‏ای که بدین منظور تهیه و در پرونده بیماران توسط پرستار مربوطه‌ (همکار اجرای طرح) بررسی و درج گردید. هر دو گروه بیماران تحت تحریک تخمک‏گذاری با تجویز کلومیفن سیترات (محصول شرکت پارس مینو) روزانه mg100 از روز پنجم تا نهم سیکل قاعدگی خودبخودی یا بدنبال قطع پروژسترون انجام گرفت. پیگیری روند رشد فولیکول توسط اولتراسونوگرافی ترانس‏واژینال از روز دهم سیکل به بعد، یک روز در میان توسط دو نفر (دستگاه Aloka-500,75 MHz, Japan) گرفت. زمانی که قطر حداقل یک فولیکول به بیش از 18 میلی‏متر رسید. بعنوان زمان لازم برای رسیدن به فولیکول بالغ منظور شده و در این روز 10000 واحد HCG (pregnyl organon یا profasi serono) بصورت داخل عضلانی تزریق گردید. سپس IUI ،40-36 ساعت بعد از تزریق HCG انجام گرفت. افرادی که بعد از دریافت کلومیفن سیترات جهت پیگیری روند رشد فولیکول مراجعه ننمودند همچنین مواردی که در طی پیگیری با سونوگرافی رشد فولیکول مشاهده نشده (عدم پاسخ به کلومیفن) در محاسبه رشد فولیکول بالغ منظور نگردیدند. در بقیه موارد که فولیکول رشد کرده و HCG تزریق گردید پروژسترون روز 23 به منظور اثبات تخمک‏گذاری اندازه‏گیری شده و مقادیر بالاتر یا مساوی ng/ml 5 به منزله وقوع تخمک‏گذاری در نظر گرفته شد. تجزیه و تحلیل داده‏ها و مقایسه دو گروه با استفاده از chi-square, student t-test انجام گرفت.

نتایج

در این مطالعه 170 بیمار تحت تحریک تخمک‏گذاری با کلومیفن سیترات مورد بررسی قرار گرفتند. این بیماران بر اساس علت ناباروری در دو گروه قرار داشتند. گروه A شامل افراد مبتلا به بیماری تخمدان پلی‏کیستیک 78 نفر و گروه X افراد نابارور بعلت فاکتور مردانه یا ناباروری با علل ناشناخته 92 نفر بودند. میانگین سنی گروه A 8/4±2/26 سال (20-15 سال 9 نفر، 25-21 سال 25 نفر، 30-26 سال 20 نفر و 35-31 سال 13 نفر) و میانگین سنی گروه X 3/4±4/25 سال (20-15 سال 10 نفر، 25-21 سال 38 نفر، 30-26 سال 28 نفر و 35-31 سال 11 نفر) می‏باشد. میانگین طول مدت ناباروری در گروه A 3/2 ± 03/5 سال (کمتر از 5 سال 38 نفر، 10-5 سال 27 نفر و بیشتر از 10 سال 1 نفر) و در گروه X 8/2±38/5 سال (کمتر از 5 سال 47 نفر، 10-5 سال 39 نفر و بیشتر از 10 سال 4 نفر) می‏باشد. میانگین BMI در گروه A 5/4±4/26 و در گروه X 4/4±16/25 بوده است. میانگین زمان رسیدن به فولیکول بالغ در گروه A 25/2±1/14 روز و در گروه X 39/2±2/14 روز و نما در هر دو گروه زیر 14 بود. (8/0P>) پس از تقسیم بیماران در گروههای سنی با اختلاف 5 سال میانگین زمان رسیدن به فولیکول بالغ دو گروه تعیین گردید که در نمودار 1 آمده است.

زمان رسیدن به فولیکول بالغ در گروههای سنی مختلف در دو گروه تفاوت آماری معنی‏داری را نشان نمی‏دهد (5/0P>). در دو گروه A و X بر اساس میزان BMI به دو زیر گروه تقسیم شدند (زیر گروه اول BMI کمتر از 27 و زیر گروه دوم BMI مساوی یا بیش از 27)، زمان رسیدن به فولیکول بالغ در این زیر گروهها محاسبه شد که در جدول 1 آمده است (7/0P=).

زمان رشد فولیکول بالغ در افراد مبتلا به هیرسوتیسم 3/14 و در افراد غیر هیرسوتیسم 1/14 روز می‏باشد که این اختلاف از نظر آماری معنی‏دار نمی‏باشد (4/0P>). هر گروه از بیماران بر اساس طول مدت ناباروری به زیر گروههای 5 ساله تقسیم شدند. میانگین زمان لازم برای رسیدن به فولیکول بالغ بر اساس طول مدت ناباروری در نمودار 2 آماده است، مقایسه بین میانگین زمان لازم رسیدن به فولیکول بالغ اختلاف آماری معنی‏داری را نشان نمی‏دهد.

میزان پروژسترون میدلوتئال در گروه A در 46% موارد بیشتر از ng /ml 5 و در گروه X در 68% موارد بیشتر از این مقدار بود (017/0P<).

عدم رشد فولیکول‏ها در سونوگرافی سریال بعنوان عدم پاسخ به کلومیفن در نظر گرفته شد، که در 15 درصد بیماران گروه A و 8/4% بیماران گروه X این حالت دیده شده که این اختلاف قابل توجه و از نظر آماری معنی‏دار است (03/0P<). دو گروه افراد حساس و مقاوم به کلومیفن از نظر سن، طول مدت ناباروری،BMI و ابتلاء به هیرسوتیسم با هم مقایسه شدند. میانگین سنی در گروه حساس به کلومیفن 7/4±7/25 سال و در گروه مقاوم به کلومیفن 5/4±4/26 سال بود که از نظر آماری اختلاف معنی‏دار نمی‏باشد (6/0P>). میانگینBMI در گروه حساس به کلومیفن 6/4±7/25 و در گروه مقاوم به کلومیفن 8/3±9/25 می‏باشد که این اختلاف از نظر آماری معنی‏دار نیست (8/0P>). میانگین طول مدت ناباروری در گروه حساس به کلومیفن 6/2±2/5 سال و در گروه مقاوم به کلومیفن 3/2±1/5 سال می‏باشد که اختلاف آنها از نظر آماری معنی‏دار نیست (9/0P>). شیوع هیرسوتیسم در هر دو گروه حساس و مقاوم به کلومیفن یکسان و برابر 20% بود.

بحث

در این مطالعه میزان پاسخ به درمان با کلومیفن سیترات که بصورت رشد فولیکول متعاقب مصرف کلومیفن تعریف شده است، در گروهA (بیماری تخمدان پلی‏کیستیک) و X (ناباروری با علل ناشناخته) به ترتیب 82% و 96% بود که مشابه گزارشات موجود است (17-15). همچنین زمان لازم برای رسیدن به فولیکول بالغ در افراد مبتلا به بیماری تخمدان پلی‏کیستیک که به کلومیفن پاسخ داده‏اند با افرادی که بعلت ناباروری با علل ناشناخته یا ناباروری بعلت فاکتور مردانه تحت تحریک تخمک‏گذاری قرار گرفته‏اند تفاوتی نداشته و در هر گروه روز 14 سیکل بوده است. زمان لازم برای رسیدن به فولیکول بالغ در گروههای سنی با اختلاف 5 سال چه در گروه A و X تفاوتی را نشان نمی‏دهد همچنین ارتباط معنی‏داری بین طول مدت ناباروری، BMIو ابتلاء به هیرسوتیسم با زمان لازم برای رسیدن به فولیکول بالغ مشاهده نگردید. زمان اوولاسیون در سیکلهای کلومیفن در منابع مرجع روز 16 سیکل ذکر شده است (18). با توجه به اینکه فاصله زمانی بین تزریق HCG و پاره‏شدن فولیکول حدود 46-34 ساعت طول می‏کشد (14)، زمان فوق (روز 16)، با زمان رسیدن به فولیکول بالغ (روز 14) که در مطالعه ما بدست آمده، هماهنگ می‏باشد.

در موارد استفاده از کلومیفن بمدت 5 روز Opsahl و همکاران گزارش کرده‏اند وقوع LH Surge ممکن است حدود 5 تا 12 روز بعد از آخرین روز تجویز کلومیفن اتفاق بیفتد ولی اغلب در روز 16 تا 17 سیکل (در صورت تجویز کلومیفن در روز 9-5 سیکل) اتفاق می‏افتد (8). در مطالعه ایشان طول فاز فولیکولار در سیکلهای تحریک شده با کلومیفن 2/0±7/16 روز و میانه روز شانزدهم از طیف 14 تا 21 روز بوده است (19)، که این ارقام با نتایج مطالعه ما، روز 14 تعیین شده برای فولیکولهای با قطر 22-18 میلی‏متر هماهنگ است.

در مطالعة ما موارد عدم پاسخ به کلومیفن که بصورت عدم رشد فولیکول در سونوگرافی تعریف شده است در گروه مبتلا به بیماری تخمدان پلی‏کیستیک 15% و در گروه مبتلا به ناباروری با علل ناشناخته 5% می‏باشد. همچنین میانگین BMI در افراد حساس و مقاوم به کلومیفن تفاوت معنی‏دار نشان نمی‏دهد. در حالی که در مطالعه Polson و همکاران در سال 1989 افراد مقاوم به کلومیفن چاقتر از افراد حساس به کلومیفن بوده‏اند و میانگین BMI در افراد مقاوم به کلومیفن 5/4±4/26 و در افراد حساس به کلومیفن 8/4 ± 6/22 بوده است(19). در مطالعه Imani و همکاران در سال 1998 میانگین BMI در افراد حساس به کلومیفن 8/5±5/25 و در افراد مقاوم به کلومیفن 6/6±0/30 بوده است (0001/0P<) (20). در مطالعه ایشان عدم پاسخ به کلومیفن با سن یا سابقة ناباروری ارتباطی نداشته که در مطالعه ما نیز چنین بوده است. میزان پروژسترون روز 23 سیکل جهت اثبات تخمک‏گذاری اندازه‏گیری شد و مقادیر بالای ng/ml5 به منزلة وقوع تخمک‏گذاری در نظر گرفته شد. این میزان پروژسترون در 46% افراد گروه A و در 68% افراد گروه X مشاهده گردید (017/0P<) که نشان می‏دهد بدنبال مصرف کلومیفن در افراد مبتلا به ناباروری با علل ناشناخته نسبت به افراد مبتلا به بیماری تخمدان پلی‏کیستیک میزان تخمک‏گذاری بیشتر است و در افراد مبتلا به بیماری تخمدان پلی‏کیستیک که تحت تحریک تخمک‏گذاری با کلومیفن قرار می‏گیرند ممکن است با وجود رشد فولیکول، تخمک‏گذاری اتفاق نیفتد.

در مطالعه Yolanda و همکاران در سال 1998 در بیماران با علل ناباروری مختلف از جمله عدم تخمک‏گذاری، الیگواوولاسیون یا نارسایی فاز لوتئال که تحت تحریک تخمک‏گذاری با داروی کلومیفن سیترات قرار گرفته بودند، استفاده از اولتراسونوگرافی و کیت‏های LH ادراری تأثیری در بالا رفتن میزان باروری ماهانه یا میزان حاملگی در سیکلهای تحریک تخمک‏گذاری نداشته است (13). اگر چه این روشها ارزیابی دقیقی از پاسخ فولیکول به کلومیفن امکان‏پذیر کرده و سبب تشخیص اختلالات جزئی تخمک‏گذاری می‏شوند، ولی بسیار پر هزینه بوده و معلوم نیست که آیا این افزایش هزینه در موارد استفاده از کلومیفن سیترات منطقی است یا خیر؟ نهایتاً ایشان پیگیری روند بلوغ فولیکول با تکنولوژی پایین نظیر BBT در سیکلهای اولیه درمان با کلومیفن را ارجح شمرده‏اند. با توجه به اینکه در اکثر مناطق کشور ما، اولتراسونوگرافی واژینال و کیت‏های LH ادرار در دسترس نیست پیشنهاد می‏شود در چنین مواردی از زمان رسیدن به فولیکول بالغ بدست آمده از این مطالعه که در دو گروه مبتلا به عدم تخمک‏گذاری و ناباروری با علل ناشناخته جداگانه مورد بررسی و تعیین گردید، استفاده گردد علاوه بر این از آنجا که تزریق زود هنگام HCG از طریق down regulation گیرنده‏های LH، سبب اختلال در تخمک‏گذاری می‏شود (4)، پیشنهاد می‏گردد از تزریق HCG قبل از روز 14 سیکل خودداری گردیده و بر این اساس که بیماران از روز 14 به بعد دارای فولیکولهای بالغ می‏باشند ادامه روند درمان را برنامه‏ریزی و پیگیری نمائیم.

تشکر وقدردانی

بدینوسیله از مسئولین محترم پژوهشکده رویان خصوصاً آقای باغستانی در مورد مشاوره و آمار و سرکار خانم صادقی در جمع‏آوری اطلاعات و سرکار خانم تیموری در تایپ مقاله تشکر و قدردانی می‏نماید.

  1. Shoham Z., Weissman A. Polycystic ovarian disease: obesity and insulin resistance. Proc IFFS. 1998; 263-72.
  2. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 1995; 333: 853-61.
  3. Carr B.R., Blackwell R.E. Textbook of reproductive medicine. 2nd Edition, appleton and lange. 1998; 389-404, 565-82.
  4. Speroff R.H, Glass N.G. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins. 1999; 487-522, 1097-132
  5. Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. Novak,s Gynecology. 12th Edition. 1996; 915-62.
  6. Dickey R.P., Olar T.T. Clomiphene citrate–induced intrauterine insemination cycles. Assis Reprod Rev. 1993; 3: 108-20.
  7. Hammond M.G., Halme J.K., Talbert L.M. Factors affecting the pregnancy rate in clomiphene citrate induction of ovulation. Obs Gyn. 1983; 62(2): 196-202.
  8. Opsahl M.S., Robins E.D., O, conner D.M., et al. Characteristics of gonadotropin response, follicular development, and endometrial growth and maturation across consecutive cycles of clomiphene citrate treatment. Fertil Steril. 1996; 66: 533-9.
  9. Gorlisky G.A., Kase N.G., Speroff L. Ovulation and pregnancy rates with clomiphene citrate. Obs Gyn. 1978; 51: 265-9.
  10. Makler A., De Cherney A., Naftolin F. A device for injecting and retaining a small volume of concentrated spermatozoa in the uterine cavity and cervical canal. Fertil Steril. 1984; 42: 306-8.
  11. Royston J. Basal body temperature, ovulation, and the risk of conception with special reference to the life spans of sperm and egg. Biometrics. 1982; 38: 397-402.
  12. Nachtigall M., Arici A. LH Monitoring methods and intrauterine insemination. Assis Reprod Rev. 1993; 03: 136-40.
  13. Yolanda R., John F.R., Ansbacher D.M., et al. Comparison of low-technology and high technology monitoring of clomiphene citrate ovulation induction. Fertil Steril.
  14. Andersen A.G., Als Nielsen B., Hornnes P.J., et al. Time interval from human chorionic gonadotropin (HCG) injection to follicular rupture. Hum Reprod. 1995; 10: 3202-5.
  15. MacGregor A.H., Johnson J.E., Bunde C.A. Furthes clinical experience with clomiphene citrate. Fertil Stril. 1968; 19: 616.
  16. Garcia J.E., Jones G.S., Wentz A.C. The use of clomiphene citrate. Fertil Stril. 1977; 28: 707.
  17. Gysler M., March C.M., Mishell D.R., et al. A decade’s experience with an individualized clomiphene treatment regimen including its effect on postcoital test. Fertil Steril. 1982; 37: 161.
  18. Ransom S.B., Dombrowski M.P., Gene Mc Neeley S., et al. Practical strategies in obstetrics and Gynecology. 1st Edition. Saunders. 2000; 539-50.
  19. Polson D.W., Deborah S., Kiddy, et al. Induction of ovulation with clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome: the difference between responders and nonresponders.Fertil Steril. 1989; 51: 30-4.
  20. Imani B., Marinus J.C., Eijkeman S., et al. Predictors of patients remaining anovulatory during clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligoamenorrheik infertility. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83: 2361-5.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 2, Issue 3
Summer 2001
Pages 41-47