مقدمه:

انسان موجودی اجتماعی و دارای غریزه جنسی بوده که برای تولید مثل خود برنامه ریزی می کند. بسیاری از زوجها خواهان فرزند بوده ولی توانایی این امر را ندارند. این مسئله نه تنها ناامید کننده، بلکه امری ویرانگر است که در تکامل شخصیت مردانه یا زنانه و تعیین هویت آنان مؤثر است (1). عدم وقوع بارداری در صورت انجام مقاربت مداوم و بدون استفاده از روشهای جلوگیری در طی یکسال اوّل ازدواج دلالت بر مشکل باروری دارد. با توجه به این تعریف 10 تا 15 درصد زوجها دارای مشکل ناباروری می‏باشند و سالانه دراین میزان 25 درصد افزایش مشاهده می‏شود (2). درمان ناباروری علاوه بر درگیری جسمی، می‏تواند موجب واکنشهای روانی نامطلوب شود، زیرا این درمانها وقت گیر و گران بوده و با ایجاد فشار روحی احتمال موفقیت در آنها کم می‏باشد. در این خصوص، زنان نابارور به مراتب بیشتر از همسران خود نسبت به این مسئله حساسیت نشان داده و مضطرب می‏شوند (1). براساس مشاهدات بالینی از زوجهای نابارور، واکنشهای عاطفی آنها در سه گروه افسردگی، احساس گناه و انزوا طلبی طبقه‏بندی می‏شود. در پی احساس گناه آنان دچار اضطراب، وسواس فکری، پریشانی و ناراحتی، دلسردی و اختلال شخصیت می‏گردند. شخص نابارور به علت عدم موفقیت در رسیدن به هدف مطلوب (بچه دارشدن) با وجود تلاشهای متعدد، اعتماد به نفس را از دست می‏دهد که خود مسائلی مانند احساس عدم امنیت، عدم ارتباط با دیگران و تخریب امیدها و اهداف آینده را در پی دارد (3).

بر اساس یافته‏های Brunner و همکاران در تمام سنین بیماریها، وابستگی و کاهش کنترل بر بدن ایجاد نموده ، موجب بروز احساس بی ارزشی و بی کفایتی فرد از بدنش شده و نا‏‏امنی و تصویر ذهنی منفی ایجاد می‏کنند. با توجه به میزان قابل مشاهده بودن، اهمیت ، معنی و نشانه بیماری و پاسخ دیگران به تغییر ایجاد شده شدت واکنش متفاوت است (4). تصویر ذهنی از بدن واژه ای انتزاعی است و به نگرشهایی گفته می شود که افراد نسبت به بدن خود به عنوان یک واقعیت عینی می‏نگرند (5). در اکثر افراد افسرده اختلال و تغییر در تصویر ذهنی از بدن (تصور بدنی) در پی درجاتی از ناامیدی، بدبینی و پایین بودن اعتماد به نفس مشاهده می‏شود (6). اخیراً Vamos(7) درمطالعات متعدد با افرادی که به نوعی از نقص کنشی و یا فیزیکی در رابطه با بدن رنج میبرند، دریافت که برای تصور بدنی چهار بعد میتوان فرض نمود: 1- راحتی: که در مقوله هشیار و آگاه شدن بیماران نسبت به تجارب حسی بدن خود مانند درد، متجلی می شود، 2- کفایت: که به صورت احساس تغییر نسبت به توان بدن در انجام فعالیت ها و کنش ها آشکار می‏شود، 3- قیافه ظاهری: که در تغییرات نسبت به ظاهر بدن نمایان می گردد، 4- قابلیت پیش‏بینی: که به ثبات در مورد تصویر بدنی در طول زمان بویژه پایایی در رابطه با نقص در کنش و یا کنش‏های بدن اشاره دارد. از آنجائیکه باروری و تولیدمثل از کنش های بسیار مهم و اساسی بدن می‏باشد، به نظر می‏رسد پیش بینی زنان نابارور به گونه‏ای منفی در دو بعد کفایت و قابلیت بیشتر از دیگران، تصور بدنی آنان را تحت تأثیر قرار می‏دهد. بنابراین باید انتظار داشت که سازگاری‏های روانی اجتماعی آنان نیز تحت تأثیر قرار گیرد. ناباروری و عقیمی باعث تغییر تصوربدنی می‏شوند(5). زنان نابارور به علت از دست دادن حس کنترل بدن، کاهش عزت نفس، تغییر (تصور بدنی) را بروز می دهند (8) تغییر تصوربدنی در پی تغییرات قابل مشاهده یا غیرقابل مشاهده در بدن، میتواند تاثیر زیادی روی شخصیت فرد داشته باشد. تنها در صورت جستجوی دقیق جهت تشخیص و پیشگیری، می‏توان از پیدایش اختلال درتصویر بدنی جلوگیری کرد (5).

از آنجایی که تحقیقات مختلف نشانگر حساسیت بسیار بالا و آسیب‏زای زنان نسبت به بدن و تصور آن میباشند (9) و از طرفی بارور شدن زنان می تواند فرصتی در مورد کاهش حساسیت آنان نسبت به جذابیت و زیبایی بدن باشد که بنا به نظر روانشناسان، دوره ای از آرامش را در مورد تصور بدنی برای آنان به ارمغان خواهد داشت (10). به نظر می‏رسد که زنان نابارور از تجربه این دوره های آرامش محروم می‏گردند. این مسئله از نقطه نظر آسیب شناسی روانی آنان، قابل تأمل است. در تیم درمان، روانشناسان و پرستاران به عنوان افراد حرفه‏‏ای نقش مهمی جهت بیماریابی، مراقبت، توان بخشی، ایجاد سازگاری با موقعیت جدید و کاهش فشارهای روحی افراد دارند (1)، بنابراین می توان با شناخت نقطه‏های آسیب در رابطه با تصور بدنی زنان نابارور، آنان را در کمک گرفتن هر چه بیشتر از خدمات درمانی و روانشناختی یاری داد. هدف از این مطالعه بررسی تصویر ذهنی زنان نابارور و بارور مراجعه کننده به مراکز درمان ناباروری و مراکز خدمات بهداشتی، درمانی منتخب شهر تهران، در سال 1379 می‏باشد.

مواد و روشها:

فرضیه پژوهش: تصویر ذهنی زنان نابارور از بدن خود در موقعیت‏های مختلف نسبت به زنان بارور کمتر مثبت می باشد.

روش تحقیق: این مطالعه یک پژوهش مورد- شاهدی است که در آن دو گروه از نظر تصویر ذهنی مورد بررسی قرار گرفتند. این دو گروه شامل گروه زنان دارای قدرت باروری (گروه آزمایش) و گروه دیگر زنان نابارور (گروه شاهد) بودند. در این تحقیق، جامعه پژوهش زنان بارور و نابارور مراجعه‏کننده به مراکز بهداشتی، درمانی و مراکز درمان ناباروری شهر تهران بودند. جهت انتخاب افراد از بین مراکز خدمات بهداشتی، درمانی شهر تهران که درآنها خدمات بهداشت مادر، کودک و واکسیناسیون ارائه می‏شود، تعداد چهار مرکز شامل مرکز بهداشتی، درمانی 15 خرداد، بیمارستانهای دکتر شریعتی، میرزا کوچک خان و دی‏ بر اساس نمونه گیری تعمدی انتخاب شدند (2). همچنین از بین مراکز درمان ناباروری شهر تهران که در آنها تشخیص و درمانهای تخصصی ناباروری صورت می‏گیرد، تعداد4 مرکز درمانی شامل بیمارستانهای دکتر شریعتی، میرزا کوچک خان، دی و مرکزپزشکی صارم براساس نمونه گیری تعمدی انتخاب شدند. تعداد زنان نابارور و بارور واجد شرایط از در هر گروه جامعه پژوهش 100 نفر بودند.

افراد مورد پژوهش دارای مشخصات زیر بودند:

گروه سنی زنان بارور بین 35-25 سال و صاحب یک فرزند45 روزه تا 15 ماهه بوده و مادرشدن را برای بار اول تجربه می کردند. در زنان بارور رویداد بارداری بطور طبیعی بوده و هیچ گونه مشکل ناباروری نداشتند. گروه سنی زنان نابارور بین 35-25 سال و حداقل یک سال از تشخیص و درمان ناباروری درآنها می‏گذشت و به ناباروری اولیه مبتلا بودند. علت ناباروری در این گروه مربوط به زن تشخیص داده شده بود. افراد نمونه مورد پژوهش، قادر به خواندن و نوشتن بوده و به زبان فارسی صحبت می کردند و به هیچ بیماری خاصی مبتلا نبودند که باعث تغییر تصویر ذهنی از بدن آنها شود. افراد جهت کنترل متغیر سن و تحصیلات با استفاده از شیوه جورکردن، در دو گروه یکسان شدند. در این پژوهش، روش گردآوری داده‏ها پرسشنامه سنجش تصویر ذهنی از جسم که به شیوه فهرست ساختاری ذهنی کِلی تهیه شده بود (11). پرسشنامه براساس دستورالعمل و همچنین 30 تصویر از زنان درحال انجام بعضی ازکارها (مانند ورزش کردن) و در بعضی موقعیتها (مانند بارداری) تهیه شد (14-12).

با استفاده از این تصاویر، مصاحبه ای با 10 زن نابارور جهت استخراج ساختارهای ذهنی برای بدن انجام گردید. 11 ساختار ذهنی مشترک در طول مصاحبه با زنان بارور و نابارور انتخاب شد و 6 عنصر که به بعضی از موقعیتها اشاره داشت شامل فعالیت در تنهایی، فعالیت درجمع، بدن ایده آل، بدن واقعی، بدن از دید همسر و بدن از دید خانواده همسر فراهم شد. بدین ترتیب 66 سوال جهت بررسی تصویرذهنی از جسم، از ابعاد مختلف به شیوه کلی فراهم گردید. این پرسشنامه در دو بخش تنظیم که بخش اول شامل اطلاعات دموگرافیک و بخش دوم سوالات سنجش تصویر ذهنی از جسم را در برداشت.

در این پژوهش ابتدا با مطالعه کتب و مقالات علمی معتبر(13-11) پرسشنامه تهیه و تنظیم شد. این پرشسنامه (فهرست ساختارهای ذهنی) جهت سنجش نگرش نسبت به خود، بدن و موضوعات مختلف در کشورهای پیشرفته توسط روانشناسان به طور وسیع مورد استفاده قرار می گیرد (17-15). با توجه به استفاده اولین بار این پرسشنامه در ایران، این آزمون به جمعی از اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه آزاد اسلامی واحد پزشکی تهران ارائه و پس از در نظر گرفتن نظرات آنان، پرسشنامه نهایی تنظیم و جهت پژوهش مورد استفاده قرار گرفت.

جهت یافتن پایایی در طول زمان ، پرسشنامه در دو نوبت به فاصله 10 روز به 10 نفر از افراد واجد شرایط و دارای مشخصات همگون با افراد مورد پژوهش داده شد و پس از محاسبة ضریب همبستگی بین نتایج دو آزمون، از پایائی قابل قبول آماری برخوردار بودند.

جهت انجام پژوهش زنان نابارور و بارور واجد شرایط انتخاب شده و در مورد اهداف و نحوه پژوهش با آنها گفتگوی مقدماتی صورت گرفت و پس از موافقت، پرسشنامه توسط آنها کامل گردید. سپس با توجه به امتیاز بندی هر سؤال پاسخ زنان بارور و نابارور به طور جداگانه بررسی و با استفاده از روشهای آماری، نتایج مورد بررسی و مقایسه قرار گرفت. امتیازبندی پرسشنامه به این شکل بود که هر سوال امتیازی بین یک تا پنج داشت و در کل، حداقل امتیاز بین 66 و حداکثر 330 بود. برای توصیف اطلاعات از جداول دو بعدی و برای تحلیل آنها از آزمون t مستقل، x استفاده شد.

نتایج:

پس از تجزیه و تحلیل آماری اطلاعات حاصل در 28 جدول مورد بحث و بررسی قرار گرفت. جدول 1، جهت بررسی و مقایسه تصویر ذهنی دو گروه زنان بارور و نابارور تنظیم شده است.

بر اساس این جدول در گروه نابارور بیشترین درصد، «اکثراً تصویر ذهنی مثبت از جسم خویش» (81%) داشته اند. درگروه بارور، بیشترین درصد «گاهی تصویر ذهنی مثبت و گاهی تصویر ذهنی منفی» (79%) داشته، در حالیکه در گروه بارور 20% زنان «همیشه تصویر ذهنی مثبت» داشتند.

در گروه نابارور میانگین امتیازات 304/0± 79/3 و در گروه بارور 357/0 ± 3024/4 می‏باشد. بر اساس آزمون مجذور کا، اختلاف دو گروه در تصویر ذهنی از جسم خویش، از نظر آماری معنی داری است (0000/0P<، 025/40x2=).

یافته‏های این مطالعه تاییدی بر فرضیه پژوهش می‏باشند. “تصویر ذهنی زنان نابارور از بدن خود در موقعیت‏های مختلف“ نسبت به زنان بارور کمتر مثبت می باشد.

همچنین این اختلاف آماری معنی دار در تمامی عناصر (که به تصور بدن در موقعیت های مختلف اشاره دارد) فهرست ساختارهای ذهنی مشاهده می‏شود (به استثناء عنصر بدن ایده آل). بدین صورت که میانگین امتیازات در عنصر“بدن درحال فعالیت در تنهایی“ در گروه نابارور 45/0±69/3 و در گروه بارور معادل 41/0±29/4 بود. براساس آزمون t، اختلاف دو گروه در این عنصر، از نظر آماری معنی‏دار است، یعنی زنان نابارور بدن خود را در حال فعالیت در تنهایی پایین تر از زنان بارور تصور میکردند (000/0P<، 764/9-=t). در گروه نابارور در مورد عنصر ذهنی “بدن واقعی خود” میانگین امتیازات 46/0±51/3 و در گروه بارور 33/0±08/4 بوده است. دو گروه بر اساس آزمون در این عنصر ذهن تفاوت معنی داری دارند، به گونه‏ای که زنان نابارور بدن واقعی خود را پایین تر از زنان بارور تصور میکنند (000/0=P، 785/9-=t).

در مورد عنصر ذهنی “ بدن من آنگونه که مردم می‏بینند و می شناسند ”میانگین امتیازات در گروه نابارور 30/0 ± 53/3 و درگروه بارور 28/0 ± 13/4 بود. دو گروه بر اساس آزمون t در این عنصر ذهن، تفاوت معنی‏داری دارند، به گونه‏ای که زنان نابارور “بدن خود را آنگونه که مردم می‏بینند و می‏شناسند” پایین‏تر از زنان بارور تصور می‏کنند (000/0P<، 5/14-=t).

در مورد عنصر ذهنی“بدن من آنگونه که همسرم می‏بیند و می شناسند” میانگین امتیازات در گروه نابارور 58/0±78/3 و در گروه بارور معادل 33/0±45/4 بود. دو گروه بر اساس آزمون t در این عنصر ذهن اختلاف معنی داری دارند، به گونه‏ای که زنان نابارور” بدن خود را آنگونه که همسرآنان می بیند و می شناسد“ پایین تر از زنان بارور تصور میکردند (000/0=P، 954/9-=t).

در مورد عنصر ذهنی “بدن من آنگونه که خانواده همسرم می بینند و می شناسند “ میانگین امتیازات در گروه نابارور 63/0±64/3 و در گروه بارور معادل 43/0±26/4 بود. دو گروه براساس آزمون t در این عنصر ذهن اختلاف معنی داری دارند، به گونه ای که زنان نابارور بدن خود را آنگونه که خانواده همسرآنان می بینند و می شناسند پایین تر از زنان بارور تصور میکردند (000/0P<، 985/7-=t).

بحث

نتایج این تحقیق نشان می‏دهد که دو گروه در اکثریت عناصر مربوط به فهرست ساختارها، تفاوت آماری معنی داری با یکدیگر دارند. آنچه مسلم است زنان نابارور نگرانی‏هایی درمورد بدن خود دارند، ولی این نگرانی مربوط به زیبایی و جذابیت بدن نمی باشد (ظاهربدن) درحالیکه تحقیقات نشان گر حساسیت و تشویق زنان درجوامع مختلف در رابطه با ظاهر بدن خود (شامل زیبایی، جذابیت، قد، وزن، لاغری، چاقی، رنگ پوست و غیره) می‏باشد (18، 9). به نظر می‏رسد که ناباروری باعث انحراف توجه این دسته از زنان به ابعاد قابلیت کنشی بدن و پیش بینی فعالیت بدن شده است (7). به عقیده Salter، اضطراب و نگرانی در رابطه با بچه دار نشدن و اندوه ناباروری به عنوان یک بحران بزرگ در زندگی تلقی می‏شوند و اگر زنی قادر به تولد فرزند در زندگی نباشد تصویر ذهنی وی از خود و بدن متزلزل می گردد(5). اما این فقط بعد فردی مسئله است. در حالیکه بعد اجتماعی موضوع نیز باید مورد توجه قرار گیرد. از آنجایی که درجامعه ما اهمیت بالایی برای باروری زن وجود دارد چنین نگرانی قابل قبول است، چرا که تصور بدنی تنها یک تصویر ذهنی نیست که توسط فرد ایجاد می شود، بلکه حضور فعال کل فرهنگ در این تصویرسازی قابل مشاهده است (19). از طرف دیگر وضعیت خاص حاکم بر خانواده‏های ایرانی که نمودی از شکل خانواده‏های گسترده میباشد موضوع ناباروری درخانواده را از بعد کوچک زن و همسر به اعضای فامیل دور و نزدیک می‏کشاند. برخلاف کشورهای غربی، در ایران افراد جوان حتی بعد از ازدواج، همچنان تحت نفوذ خانواده‏های اصلی خود هستند (21-20). بنابراین در ایران ناباروری تنها یک موضوع بین زن و همسر نیست بلکه موضوعی است که پای دهها نفر دیگر نیز به میان کشیده می‏شود.

متأسفانه در این زمینه به علت عدم وجود تحقیقات بین فرهنگی نمی‏توان، با مدرک و دلیل اذعان نمود که تا چه حد وضعیت تصور بدنی زنان نابارور ایرانی منفی تر از زنان نابارور غربی است.

اطلاعات کسب شده از زنان نابارور، نتایج حاصل از بررسی تصویر ذهنی و عناصر مختلف مؤثر در این زمینه نشان می دهند که زنان نابارور در وضعیت آسیبی قرار دارند. به طوری که زنان نابارور در عناصر ذهنی از جمله: بدن درحال فعالیت در تنهایی، بدن واقعی، بدن آنگونه که مردم می‏بینند و می‏شناسند و بدن آنگونه که خانواده همسر می‏بینند و می‏شناسند، نسبت به زنان بارور اختلال داشتند. روان‏شناسان اعتفاد دارند که یکی از راههای مؤثر درمان اختلالات مربوط به جسم، گروه درمانی می باشد (22). شرکت‏دادن اعضای خانواده، همسر فرد نابارور، دوستان و آشنایان وی در جلسات گروه درمانی، میتواند مفید واقع شود. با توجه به اینکه زنان نابارور از پنداشت همسر و خانواده همسر خود اظهار نارضایتی می کردند، شرکت فعال این افراد (همسر و خانواده همسر) درجلسات یادشده، ضروری به نظر می‏رسد. تصویر ذهنی منفی از خود وبدن خود میتواند همراه با اضطراب و یا علائم افسردگی باشد (23). در این زمینه روشها و تکنیک های شناختی رفتاری مفید بوده و تا حد زیادی علائم را کنترل می‏نماید (24).

پیشنهاد برای پژوهشهای بعدی: با توجه به نتایج حاصل از این پژوهش مبنی بر تغییر ذهنی زنان نابارور درمقایسه با زنان بارور، پیشنهاد می شود بررسی تصویر ذهنی مردان نابارور مراجعه کننده به مراکز درمان ناباروری نیز مورد مطالعه قرار گیرد. با توجه به تغییر تصویر ذهنی در بیماریهایی داخلی نیز، پیشنهاد می گردد مطالعه ای تحت عنوان بررسی تصویر ذهنی زنان و مردان مبتلا به بیماریهای قلبی، سرطان و دیابت در بخشهای مختلف صورت گیرد.

از آنجائیکه در این مطالعه زنان نابارور، اضطراب را درخود احساس می کردند، میتوان مطالعه‏ای تحت عنوان بررسی رابطه بین میزان اضطراب و میزان تغییر تصویر ذهنی در زنان نابارور مراجعه کننده به مراکز درمان ناباروری انجام داد.

با توجه به بروز افسردگی و تغییر تصویر ذهنی، میتوان مطالعه ای نیز تحت عنوان بررسی رابطه میزان افسردگی ومیزان تغییر تصویر ذهنی در زنان نابارور مراجعه کننده به مراکز درمان ناباروری انجام داد.

همچنین در این مطالعه اختلاف درساختارهای ذهنی مختلف تصویر ذهنی نیز مشاهده شد. به طوریکه زنان نابارور در عناصر: بدن آنگونه که همسر می بیند و می شناسد وبدن آنگونه که خانواده همسر می بینند و می شناسند، اختلال داشتند. بنابراین می توان تحقیقی با عنوان بررسی پنداشت همسران زنان نابارور از عملکرد همسران خود درمراجعه کنندگان مراکز درمان ناباروری انجام داد.

همچنین می‏توان تأثیر گروه درمانی در بهبود وضعیت تصویر ذهنی از جسم زنان نابارور مراجعه کننده به مراکز درمان ناباروری را مورد مطالعه قرارداد. می توان تأیید حضور همسر در جلسات گروه درمانی در تغییر تصویر ذهنی از جسم زنان نابارور مراجعه کننده به مراکز درمان ناباروری را بررسی کرد.

تشکر و قدردانی:

بدینوسیله از کلیه پرسنل و مراکز درمانی بیمارستان‏های دی، شریعتی، میرزا کوچک‏خان و مرکز پزشکی صارم و همچنین دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران، تشکر و قدردانی می‏گردد.