مقدمه:

تعریف پذیرفته شده ناباروری، به ناتوانی در رسیدن به به بارداری بعد از 12 ماه مقاربت جنسی منظم بدون استفاده از هیچگونه وسایل جلوگیری از بارداری می‏باشد (1). مطالعات ملی سرشماری نشان داده، در ایالت متحده حدود 14-13 درصد زوج‏ها دارای مشکل باروری می‏باشند (1) و این تخمین با مطالعات انجام شده در بریتانیا یکسان بوده است (2). این آمار نشان می‏دهد که ناباروری یک تجربه دردناک برای گروه زیادی از زوج‏ها می‏باشد.

آمار کلی ناباروری در خلال 25سال گذشته تغییرات اندکی داشته است. با این وجود تعداد پزشکانی که افراد نابارور را معاینه می کنند، به طور مداوم افزایش یافته (در ایالات متحده از سال 1968 تا 1988 تقریباً از 000/600 نفر به 6/1 میلیون نفر افزایش یافته است) و تعداد زوج هایی که برای درمان مراجعه می‏کنند، هر روز افزایش می‏یابد. برای تعداد بیشتری از زوجین (90-80 درصد) تشخیص پزشکی و احتمال رسیدن به بارداری به 50% افزایش یافته است (3). آمار کاملاً دقیقی از درصد مردان یا زنان جامعة نابارور وجود ندارد (4)، ولی بر اساس مطالعات اپیدمیولوژیک تخمین زده می‏شود که حدود 40-30 درصد ناباروری به عوامل مردانه و در حدود 50-40 درصد به عوامل زنانه مربوط است و درحدود 10 درصد موارد ناشی از علل ناشناخته در زن یا مرد می‏باشد (3).

فاکتورهای روانشناختی و رفتاری ناباروری

فاکتورهای روانشناختی: تا سالهای اخیر، علت ناباروری در بیشتر موارد بخصوص زمانی که هیچگونه تشخیص پزشکی وجود نداشت به عوامل روان شناختی ربط داده می شد(3) و تأکید عوامل روان شناختی بیشتر بر روی ناباروری زنان متمرکز گشته و فرض بر این بود که ناباروری به دلیل عواملی از قبیل هویت جنسی ناقص ، تعارض نقش مادرانه یا آشفتگی های شخصیتی از قبیل نوروتیزم می باشد. اما تحقیقات اخیر نقش این عوامل را در ابعاد ناباروری کمرنگ کرده است. بررسی در ادبیات تحقیق در طی سی‏سال گذشته نشان می‏دهد که بسیاری از عوامل روانشناختی نقشی در ناباروری نداشته و ندارد (5). چنین نتیجه‏گیری در ادبیات تحقیق در سالهای اخیر نیز به وضوح بیان گردیده است (6). اگر چه عوامل روانشناختی علت اصلی ناباروری نمی‏باشد، ولی می‏تواند از ناباروری تأثیرپذیر بوده و سلامت روانی فرد را تحت تأثیر قرار دهد (7). مشاهدات بالینی و همچنین ادبیات تحقیق نشان می‏دهد که واکنش نسبت به ناباروری با عکس‏العمل‏های منفی شدیدی همراه است (4). واکنش‏های منفی شدید از جمله اندوه، انکار، افسردگی، احساس عصبی بودن، احساس گناه، اضطراب، کاهش کنترل، احساس سرزنش و خودسرزنشی، بی‏کفایتی شخصی و جنسی، تهدید نسبت به عزت نفس، پریشانی در زندگی زناشویی، کنش جنسی مغشوش و مشکلاتی در ارتباط با دیگران شامل احساس خشم نسبت به زوجین دارای کودک می‏باشد (7).

البته بایستی به مانند سایر موارد بالینی آسیب‏شناسی روانی نقش تفاوت‏های فردی را در میزان، کمیت و کیفیت این واکنش‏ها نیز را در نظر داشت.

استرسی که به عنوان یکی از جنبه‏های روان‏شناختی در طول درمان ناباروری ایجاد می شود، خود کانون بعضی از تحقیقات بوده است. برنامه‏های درمانی غیر منعطف ناباروری (نیاز به رابطه جنسی صرفاً برای باروری نه بخاطر احساس لذت از مقاربت)، همچنین درمانهای طولانی و وقت‏گیر، هزینه‏های فوق‏العاده زیاد درمانی و درمانهای رنج‏آور، بویژه هنگامی که منجر به شکست درمان می شود، همگی ایجاد کننده استرس شدید در زوجین می‏باشند. تحقیقات نشان می‏دهد که زنان و مردان هر دو گروه، استرس ناشی از درمان را تجربه می کنند (8).

علل رفتاری

علل خطر رفتاری مرتبط با ناباروری به میزان کمتری، مورد مطالعه قرار گرفته‏اند. دراین میان یک استثناء استعمال دخانیات است. اگر چه یافته ها تا حدودی متمایز می باشد ولی مدارک موجود به اندازه‏ای است که نشان دهد استعمال سیگار بر روی باروری مردان و زنان تأثیرگذار می‏باشد. در ایالات متحده حدود 30% زنان در سن باروری به طور منظم دخانیات (سیگار) مصرف می‏کنند. مطالعات اپیدمیولوژی نشان داده است که خطر ناباروری اولیه با کشیدن سیگار افزایش می‏یابد و این میزان در کسانی که سیگار زیادی استعمال می‏کنند (تقریباً یک پاکت در روز) 75% بیشتر از غیر سیگاری‏ها است و این میزان برای زنان سیگاری 57% بیشتر از زنان غیرسیگاری است (9). ظاهراً اثرات سیگار در زنان به دلیل تاثیر نیکوتین است. در مردان مقدار معینی ازسم تنباکو وهیدورکربن‏های پلی‏سیکلیت آروماتیک می‏توانند در ایجاد آتروفی بیضه و تغییر در تولید و مورفولوژی اسپرم مؤثر باشد (9). این مسئله دقیقاً مشخص شده است که کاهش تعداد و کیفیت اسپرم در افراد سیگاری ده مرتبه بیشتر از افراد غیرسیگاری و پنج مرتبه بیشتراز افراد مبتلا به واریکوسل بوده است (10). دو عامل رفتاری دیگر که به طور مکرر در مطالعات مربوط به ناباروری مورد توجه قرار گرفته است، سوء تغدیه و تمرینات بدنی می‏باشد. تمرینات ورزشی (ورزش شدید و مستمر) در نتیجه اثرات مستقیم آندروفین ترشح گنادوتروپینهای غده هیپوفیز با علت مشکل تخمک‏سازی و یا به صورت غیر‏مستقیم از طریق محدودیت‏های کالری و از دست دادن وزن اثر خود را اعمال می‏کند. فشارهای اجتماعی که به زنان جهت کاهش وکنترل وزن وارد می‏شود و می‏توانند آنها رابه سوی کاهش بیش از اندازه وزن سوق داده که میزان ابتلا به ناباروری را در آنان افزایش می‏یابد.

دو عامل دیگری که بر روی ناباروری مردان تأثیرگذار است، اثر دما بر روی بیضه‏ها و فراوانی فعالیت‏های جنسی است. گرما به عنوان عاملی جهت نقص اسپرماتوژنز پدیده‏ای است که به خوبی شناخته شده است. استحمام مکرر با آب خیلی داغ، سونا و استخرهای آب گرم طولانی، همچنین لباس‏های زیرتنگ نیز ممکن است از عوامل تأثیرگذار باشند. حتی کارهای طولانی که مستلزم نشستن خیلی زیاد باشد ممکن است باعث افزایش دما در ناحیه بیضه‏ها گردد. در ارتباط با فراوانی فعالیت جنسی نشان داده شده است که فراوانی و حتی انزال‏های مکرر روزانه بر روی کیفیت اسپرم در مردان بارور تأثیری ندارد با این وجود، مردان نابارور ممکن است یک کاهش معنی‏داری را در توانایی باروری خود از طریق انزال متعدد، تجربه نمایند.

نهایتاً، بیماریهای مقاربتی (از قبیل سیفلیس، سوزاک و … ) که از طریق انجام اعمال جنسی غیر ایمن در مردان و زنان صورت می گیرد میتواند یک عامل جلوگیری از باروری باشد (3). روان شناسان می‏توانند نقش با ارزشی از طریق اجرای برنامه‏های آموزشی در جلوگیری و پیش گیری از ناباروری داشته باشند.

جنبه‏های روان شناختی سازگاری و مقابله ای ناباروری ونقش روان شناس

برای روانشناسی که با افراد نابارور سر و کار دارد اولین نقش، فراهم آوردن سازگاری با پدیده ناباروری و درمان آن است. درحال حاضر به نظر می‏رسد که روانشناس می‏تواند بر روی سه عامل مداخله‏کننده درمانی استرس ناشی از ناباروری و جلوگیری از ادامه استرس نقش داشته باشد: این سه عامل عبارتند از: ادراک کنترل، استراتژی مقابله و حمایت اجتماعی.

اگرچه افراد نابارور ممکن است در درمانهای پزشکی همکاری لازم را داشته باشند ولی این چنین همکاری به معنی همکاری روان شناختی آنها نمی‏باشد. تجربه ناباروری، تجربه دردناکی است که باور و ادراک فرد را ازکنترل پدیده مورد نظر به چالش فرا می‏خواند. به این صورت که ممکن است افراد نابارور به این نتیجه برسند که هیچگونه کنترلی بر ناباروری خود ندارند و این خود می تواند میزان همکاری آنها را در درمان ناشی از استرس به حداقل برساند.

در روان شناسی شخصیت (آسیب شناسی روانی) مفهوم اسناد یکی از مفاهیم کلیدی در کنترل ادارک فرد شناخته شده است.نظریه‏های اسناد به استنباط علی یا دلایل متصور برای یک رویداد، مربوط است. از این رو در نظریه های اسناد تلاش می شود، روشن شود که چگونه افراد به سئوالی همچون سئوال مورد نظر یعنی ناباروری پاسخ می‏دهند. چرا من فردی نابارور هستم؟ آیا ناباروری من ناشی از خود من است و یا ناشی ازعوامل خارج از من؟ و سوالهای دیگری از این قبیل برای فرد مطرح می‏شود.

موضوع استنباطهای علی هم به روان‏شناسی شخصیت مربوط بوده و هم به روان‏شناسی اجتماعی مربوط می‏شود. مثلاً پاسخ به این پرسش که چرا من نابارور می‏باشم؟ یقیناً بر عزت نقس فرد تأثیر خواهد گذاشت و از طرف دیگر عزت نفس هم به چگونگی پاسخ بر این سئوال ”چرا من نابارور می‏باشم؟” تأثیر می‏گذارد (11). بر اساس فرآیند اسناد، موفقیت‏ها را به خود و شکست‏ها را به خارج از خود نسبت می‏دهند. فرآیند اسناد می‏تواند براساس یک سوگیری لذت‏مندی و یا دفاع از خود باشد. در مثال سوال اینکه چرا من نابارورم؟ به دلیل اینکه عامل این بدبختی پدر و مادر من هستند و یا توضیحاتی از این قبیل و یا اگر من بارورم براینکه من آدم خوشبختی هستم اسناد داده می‏شود.

الگوهای اسنادی لذت مندی دیگری، مانند اسناد موفقیت به عوامل پایدار (باثبات) و شکست به علل ناپایدار یا الگوهای موقتی نیز وجود دارد. برای مثال ممکن است ناباروری را به علل ناپایدار یا موقتی و یا به این باور رسیده باشند که ناباروری آنها یک امر موقتی است و جنبه پایدار ندارد. در مقایسه با کسانی که ناباروری خود را به یک امر پایدار و غیرقابل تغییر نسبت می‏دهند، کوشش چندانی برای درمان ناباروری خود انجام نمی‏دهند. احتمال ایجاد تغییر در گروه اول درمان‏کنندگان بسیار زیاد است. زیرا آنها معتقد هستند اگرنتوانسته اند ناباروری خود را درمان نمایند بخاطر عدم صلاحیت و شایستگی پزشک معالج آنها بوده است ولی گروه دوم در صدد درمان برنمی‏آیند، زیرا این نقص را به خود نسبت داده و این باعث می‏شود که در جهت درمانهای پزشکی تلاش لازم را انجام نداده و آمادگی بیشتری برای بروز اختلالات روانی داشته باشند.

یکی از مباحث دیگر در پدیده اسناد، چشم انداز عامل- ناظر است. در این فرض عاملان تمایل زیادی دارند به اینکه اعمال خود را به شرایط موقعیتی خاص اسناد دهند درحالیکه ناظران تمایل دارند عمل را به آمادگی ها و گرایش های پایدار اسناد دهند. بنابراین فرض شده است که عامل و ناظر از تلاش اسنادی یکسانی استفاده می کنند وهر دوی آنها در تلاش هستند تا حدودی رفتار مشاهده شده را توضیح دهند. درپاسخ به چرا، این چنین فرض شده است که این تفاوت ها ناشی از چشم انداز فرد اداراک کننده است. عاملان موقعیت را به عنوان علت می بینند، در حالیکه ناظران، فرد را به عنوان علت درک می کنند.

درخصوص پدیده ناباروری، هنگامی که یکی از زوجین نابارور است. زوج نابارور، ناباروری خود را به عوامل موقعیتی از قبیل نداشتن زوج مناسب برای بچه‏دار شدن و از این قبیل نسبت می دهند، بخصوص این مسئله در مردان نابارور موضوعیت بیشتری پیدا می‏کند. در نقطه مقابل مردی را که نابارور نیست، ناظر ناباروری را به همسر نابارور خود اسناد می‏دهد. در اینجا وظیفه روانشناس متقاعد کردن زوجین به درک یکسان از پدیده مورد نظر است. تا آنها به این باور برسند که با مشکل مشترکی روبر هستند و بایستی هردوی آنها در میزان پذیرش مسئله به درک یکسان نایل آیند و از این طریق بتوانند بهتر به درمان‏های پزشکی ادامه دهند.

یکی از تفاوت‏های فردی افراد در سبک اسناد به منبع کنترل آنها مربوط است. اسناد کنترل از یک جهت با اسناد علیت متفاوت است. درحالیکه در اسناد علیت به میزان تعیین کنندگی عوامل درونی و بیرونی پدیده توجه دارد، در اسناد کنترل به میزان مسئولیت پذیرش عوامل درونی و بیرونی تأکید می کنند (12).

طی مطالعات Rotter (13) مشخص شد که افراد با منبع کنترل درونی و بیرونی در انجام تکالیف مهارتی و تکالیف شانسی متفاوت عمل میکنند. برای مثال بدنبال شکست در تکالیف مهارتی، انتظار موفقیت در آینده کاهش یافته، در حالیکه انتظار موفقیت و یا شکست در یک تکلیف شانسی درهمان سطح باقی مانده و یا حتی افزایش می‏یابد (مثل قمار کنندگان). Rotter از پژوهشهای آزمایشگاهی به این نتیجه رسید که بعضی از افراد زندگی را مرکب از تکالیف مهارتی می بینند در حالیکه بعضی دیگر، پیامدهای زندگی را در سیطره بخت، اقبال و شانس میدانند. بنابراین در دیدگاه ناباروری، اگر شخص به این باور رسیده باشد که ناباروری نتیجه شانس واقبال بوده است احتمال موفقیت و شکست باروری رایکسان میداند درحالیکه اگر ناباروری را نتیجه عوامل مشخص پزشکی بداند که برای موفقیت در آن کاری از دست او ساخته نیست و اگر در معالجات پزشکی با شکست مواجه شود، ادامه درمان از طرق دیگری که ممکن است علم پزشکی بدست آورده باشد را نیز دیگر دنبال نمی‏کند.

خود سرزنشی پدیده ای است که بدنبال ناباروری بخصوص در زنان گزارش شده است (7). خود سرزنشی هنگامی به وقوع می‏پیوندد که فرد خود را موجودی حقیر و ضعیف می‏پندارد. اما بایستی بین دو نوع خود سرزنشی، خود سرزنشی منشی و خود سرزنشی رفتاری تفاوت قایل شد. درخود سرزنش منشی فرد خود رامسئول پدیده ناخواسته میداند و آن را یک امر پایدار وغیر قابل کنترل ارزیابی می کند در حالیکه درخود سرزنشی رفتاری، فرد خود رامسئول پدیده ناخواسته میداند ولی آن را یک امر ناپایدار وکنترل پذیر تلقی می کند.

در پژوهشی که بر روی بزرگسالان صورت گرفته است، افرادی که برای بازده های منفی خود از اسنادهای خودسرزنشی استفاده می‏کنند، از فرآیندهای مقابله‏ای ضعیف‏تری برخوردار می‏باشند. آنها درباره خودشان احساس خوبی نداشته و افسرده‏تر می‏باشند، در حالیکه افراد دارای اسناد خود سرزنشی رفتاری، اینگونه نبودند (14). در پدیده ناباروری افرادی که خود را برای ناباروری خود مورد سرزنش قرار میدهند ولی آن را یک امر ناپایدار و تغییرپذیر و کنترل‏پذیر می‏دانند، در این موارد روان‏شناس بهتر می‏تواند آنها را به ادامه معالجات پزشکی تشویق نماید، درحالیکه در افراد دارای خود سرزنشی منشی، خیلی مشکل و سخت ناباروری خود را می‏پذیرند و نیازمند جلسات درمانی زیادتری در مقایسه با گروه اول هستند، تا بتوان آنها را برای معالجات پزشکی تشویق و ترغیب نمود.

از مباحث مطرح دیگر در نظریه اسناد، درماندگی آموخته شده است که بوسیله Abramson و همکاران مطرح شد (15). آنان مطرح کردند که اسناد در درماندگی آموخته شده و افسردگی نقش اساسی دارد. وقتی که فردی خودش را درمانده می‏پندارد، از خود می پرسد چرا درمانده است؟ این اسناد علی او است که کلیت و مزمن بودن نواقص درماندگی و همینطور عزت نفس وی را تعیین می کند و اسناد شکست و ناتوانی به عللی که در طول زمان تغییر نمی‏کند. (ثبات علی) و به عللی که در موقعیت های مختلف پدیدار می‏شود (کلی بودن اسناد) و بیانگر غیر انطباقی بودن فرایند اسناددهی است. از سویی دیگر اسنادهای شکست که بیرونی، ناپایدار وخاص هستند انطباقی و سازشی تلقی می شوند. با توجه به سبک تبیینی، افراد به دو دسته خوش‏بین و بدبین تقسیم می‏گردند: افرادی که بازده‏های منفی را درونی می‏پندارند (من باعث شدم) و پایدار (همیشه همین طور خواهد بود) و کلی (بر بخش‏های زیادی از زندگیم تأثیر دارد) فرض می‏کنند، دارای اسناد تبیینی بدبینانه هستند. درمقابل افرادی که به طور نوعی رویدادهای منفی را بیرونی، ناپایدار وبه علل خاص اسناد می دهند دارای اسنادخوش بینانه هستند.

در پدیده ناباروری کسانی که دارای سبک تبیینی بدبینانه هستند، خود را مقصر میدانند (من باعث ناباروری خود شدم) و هیچوقت وضعیت تغییر پیدا نخواهد کرد، حتی خدمات پزشکی قادر به تغییر آن نیست (غیرقابل تغییر) وناباروری را امری میدانند که درتمام شئون زندگی خود دخیل دانسته و آن را به بخش‏های مختلف زندگی خود تسری میدهند. در نقطه مقابل کسانی که دارای سبک تبیینی خوش بینانه هستند خود رامقصر ندانسته، بلکه عواملی خارج از کنترل خود را، مسئول این پدیده می دانند (من باعث ناباروری خود نیستم) و معتقدند که وضعیت اینگونه نخواهد ماند واز طرق مختلفی از جمله خدمات پزشکی و درمانی قادر به تغییر آن خواهند بود. ناباروری امری است خاص و ربطی به سایر شئون زندگی آنها ندارد. این افراد از سایر قسمت‏های زندگی خود لذت برده و احساس درماندگی و افسردگی کمتری را در مقایسه با گروه اول تجربه خواهند کرد. اقدامات درمانی برای گروه اول حیاتی‏تر بوده و خدمات روان شناختی برای آسیب هرچه کمتر توصیه می گردد.

شاید آخرین موضوعی که رابطه بین اسناد و ناباروری را برجسته می کند، رابطه بین منبع علیت و حفظ عزت نفس در گروه‏های انگ‏دار است. منظور از گروههای انگ‏دار افرادی را شامل می‏شود که از لحاظ یک ویژگی برجسته و از طرف مردم انگشت نما شده‏اند، که از این جمله افراد چاق، افراد بدقیافه، افراد ناتوان در یادگیری، بیماران روانی و … هستند.

دلایل زیادی وجود دارد که چنین گروه‏هایی دارای عزت نفس پائین هستند زیرا احساس ارزشمندی تا حدودی بوسیله گروه‏های اجتماعی نخستین فرد تعیین می‏گردند. هر چند بعضی از تحقیقات نشان داده‏اند پیشداوری بر علیه گروههای انگ‏دار یا گروه‏های سرکوب شده به عزت نفس پائین این گروه‏ها منجر نمی‏شود (16).

در هر صورت افراد نابارور در جامعه ممکن است به عنوان افرادی انگ‏دار معرفی شوند که عزت نفس را در این افراد پائین آورده و به نوبه خود باعث عدم اقدام جدی برای درمانهای پزشکی شود. این مسئله بخصوص در مورد مردان نابارور هنگامی که در جامعه، بارور بودن مساوی با قدرت مردانه تلقی می‏شود می‏تواند برای مردان آسیب‏زا باشد. در هرگونه اقدام درمانی بایستی جنبه‏های پیش گیرانه را جهت آموزش افکار عمومی برای تقلیل و میزان آسیب در مورد افراد نابارور مورد توجه قرار دهد.

روشهای درمانی اسنادی تحت تأثیر این اصل بنیادین می‏باشند که افکار، در این مورد (اسنادهای علی) رفتار را جهت می‏دهد. بنابراین تغییر در تفکر، تغییر در عمل را هم بدنبال خواهد داشت. بنابراین هدف روشهای درمانی اسنادی جایگزین کردن اسنادهای علی سازگار به جای اسنادهای علی ناسازگار است. در خصوص ناباروری، روانشناس وظیفه دارد که از طریق جلسات شناخت درمانی، افکار مراجعین نابارور را به سمت پذیرش واقعیت ناباروری خود سوق دهد و در عین حال از طریق کمک به پزشک معالج تا آنجا که ممکن است مراجعین را در مواردی که امکان معالجه ناباروری وجود دارد، تشویق نموده و در مواردی که علم پزشکی قادر به تغییر وضع موجود نیست، به مراجعین کمک کند تا واقعیت ناباروری خود را پذیرفته و با آن سازگار شوند.

علاوه بر عامل کنترل و استراتژی مقابله‏ای، زمینه اجتماعی که ناباروری در آن اتفاق می‏افتد نیازمند توجه بیشتری است. تحقیقات نشان می‏دهد که حمایت اجتماعی گسترده و با کیفیت مناسب و در عین حال تعارضات اندک زناشویی در کاهش میزان استرس ناشی از ناباروری تأثیر مثبت و بسزایی دارد (8). کیفیت ارتباطات بین زوجین و دلبستگی آنان با یکدیگر به عنوان یک عامل حمایت اجتماعی در میزان کاهش استرس ناشی از ناباروری نقش داشته است. علاوه بر این روانشناس می‏تواند زوجین نابارور را در شبکه‏ای از افراد مبتلا به ناباروری قرار داده تا از این طریق این افراد بتوانند راه‏حلهایی که منجر به سازگاری بعضی از این زوجین نابارور شده است را به دیگران نیز منتقل نمایند. علاوه بر این روانشناس از طریق ارتباط با شبکه‏های پزشکی ناباروری آخرین کمکهای پزشکی که می‏توان به این افراد ارائه داد را منتقل نماید و آنها را به استفاده از این روشها تشویق نماید. شاید به عنوان آخرین نکته دور از انتظار نیست که در هر مرکز درمان ناباروری وجود یک روانشناس، امری اجتناب ناپذیر تلقی شود.

تشکر و قدردانی

از برگزارکنندگان سمپوزیوم جنبه‏های روانشناختی ناباروری و دانشکده روانشناسی و علوم تربیتی دانشگاه تهران به جهت امکان ارائه این مقاله در کنفرانس مذکور تشکر و قدردانی به عمل می‏آید.