Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

Morphometric study of GnRH analogue, HMG and HCG effects on ultrastructure of human endometrial glandular epithelium in early luteal phase

Authors
Fereshteh Mehraein 1
Maerefat Ghaffari 2
Jafar Soleimanirad 3
Mohammad Hasan Heydari 4
Shir Ahmad Sarani 5
Laeya Farzadi 6
Alieh Ghasemzadeh 6
Mohammad Nouri 6
1 Histology Department, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University, Tabriz, Iran
2 Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR, Tehran, Iran; Majidi Infertility Center, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University, Tehran, Iran
3 Anatomy Department, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University, Tabriz, Iran
4 Anatomy Department, Faculty of Medicine, Shahid Beheshti Medical Sciences University, Tehran, Iran
5 Anatomy Department, Faculty of Medicine, Zahedan Medical Sciences University, Zahedan, Iran
6 Majidi Infertility Center, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University, Tabriz, Iran
Abstract
GnRH analogue, HMG and HCG administration are common protocol for ovulation induction in assisted reproductive technology (ART). Since implantation rate in stimulated ART cycles is lower than unstimulated cycles and as endometrium plays an important role in embryo receptivity, effect of this protocol on the ultrastructure of human endometrial glandular epithelium was studied at LH+4 (embryo transfer time). In this research endometrial biopsies were obtained from fertile women as well as infertile women who had undergone this protocol at LH+4. Quantitative and qualitative studies on endometrial glandular epithelium was performed by transmission electron microscopy (TEM) and morphometry and the results were statistically compared between the two groups. Qualitative results revealed presence of nuclear channel system (NCS), sub vacuole of glycogen and giant mitochondria (GM) in both groups. Similarly, in quantitative analysis, the volume fractions (Vv) of glycogen, mitochondria and rough endoplasmic reticulum to cell and also the Vv of euchromatin to nucleus were statistically not different (P> 0.05). These results suggest that ovulation induction by GnRH analogue, HMG and HCG are not associated with advanced endometrial development and consequently, embryo transfer at this stage (before advanced endometrial development which occurs normally at LH+7 to LH+10) may cause a lower rate of implantation.
Keywords
Endometrial development
GnRH agonist
hCG
Human menopausal genadotropin
morphometry

مقدمه

از زمان ابداع روشهای باروری آزمایشگاهی بیش از بیست سال می‏گذرد. با وجود پیشرفت‌هایی که در زمینه تحریک تخمک‌گذاری، بلوغ تخمک، باروری و تکامل جنین صورت گرفته است، پیشرفت در زمینه لانه‌گزینی موفق جنین با استفاده از روشهای کمک باروری (ART) کمتر از آنچه بوده که انتظار می‌رفت(2-1). به نظر می‌رسد که کاهش موفقیت در لانه‌گزینی جنین می‌تواند مربوط به اختلال تکاملی آندومتر دراثر داروهای محرک تخمک‌گذاری باشد(4-3).

در IVF برای تحریک تخمک‌گذاری از داروهای مختلف استفاده می‌شود. یکی از این داروها شامل: HCG، HMG، GnRH analogue می‏باشد. برای ارزیابی اثرات داروهای محرک تخمک‌گذاری مطالعات مورفولوژیک آندومتر با استفاده از داروهای فوق الذکر نادر است (5). تحقیقات در این زمینه بیشتر مربوط به سنجش هورمون‌ها بعد از درمان با این داروها و بکارگیری مکمل‌های پروژسترون برای بهبود پاسخ آندومتر بوده است (7-6). در این مطالعه سعی بر آن شده که اطلاعاتی در زمینه فراساختمان اپی‌تلیوم غده‌ای آندومتر پس از مصرف داروهای محرک تخمک‌گذاریHCG، HMG، GnRH analogue در اوایل فاز لوتئال (LH+4) بدست آید.

مواد و روشها

انتخاب افراد مورد مطالعه: در گروه مورد مطالعه برای بررسی اثر داروهای محرک تخمک‌گذاری چهار روز بعد از آزاد شدن سریع و زیاد LH ، به کمک endometrial pipelle suction curette mark 2، بیوپسـی آندومتـر از فوندوس رحـم بیماران نابارور (9n=) (از شرکت روکت اینترناشنال) انجام گرفت. بیوپسی‌ها‏ی فوق در طول مدت نه ماه در زنانی انجام شد که به دلایل مختلف پس از درمان با IVF و ICSI به دلیل تقسیم نشدن سلول تخم و عدم بارور شدن تخمک (در مرکز درمان ناباروری دکتر مجیدی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تبریز در طی سالهای 80-79) انتقال جنین انجام نشد. سن این گروه 39ـ 28 سال و متوسط سن برابر با 33 سال بود.

گروه کنترل (4n=) براساس مشخصات سن کمتر از 40 سال، داشتن حداقل یک فرزند و نداشتن سابقه استفاده از قرص‌های ضد بارداری، IUD به مدت سه ماه و نداشتن ضایعه پاتولوژیک در آندومتر انتخاب شدند.

تهیه و تدارک نمونه برای مطالعه با میکروسکوپ الکترونی و نوری مشابه روش دکتر غفاری انجام شد(8). بیوپسی‌ها با محلول بافر شستشو داده شـدند و برای ثبوت به مدت 6 ساعت در گلوتار‏آلدئید 3 %، حرارت ˚c4 قرار داده شدند. سپس مراحل آماده سازی برای میکروسکوپ الکترونی ترانزمیشن (TEM) شامل ثبوت، آب گیری، آغشتگی با رزین، قالب گیری، اصلاح قالب‌ها، تهیه برش‌های نیمه نازک و فوق نازک، رنگ‏آمیزی انجام و در نهایت از مقاطع تهیه شده بوسیله میکروسکوپ الکترونی عکسبرداری شد. عکس‌ها با روش‌های مورفومتریک ارزیابی گردید. تعدادی از برش‌های نیمه نازک برای مطالعه با میکروسکوپ نوری و به منظور تأئید گلیکوژن در سلول‌ها با تولوئیدن بلو و PAS رنگ‌آمیزی گردید.

محاسبه Volume Fraction (Vv) : جهت تشخیص تغییرات پدید آمده در سلول‌های اپی‌تلیالی غدد Vv یوکروماتین به هسته، Vv هسته به سلول، Vv گلیکوژن به سلول و Vv میتوکندری به سلول و Vv رتیکولوم آندوپلاسمیک خشن (RER) به سلول محاسبه شد.

محاسبه ابعاد هسته سلول‌های اپی‌تلیالی غده‌ای: برای بررسی تغییرات اندازه و شـکل هسته سلول‌های اپـی‌تلیالـی غده‌ای آندومتر، قطر بزرگ هسته (a) و قطر کوچک هسته (b) در هر لام میکروسکوپی که حاوی برش‌های نیمه نازک رنگ شده با تولوئیدن بلو بود، با گذاشتن قطره‌ای از ایمرسیون روی لام و با بزرگنمایی 1000 با استفاده از Image Ananlizer مدل Leica DMLB مورفـومتــری شــد. میـانگیـن قطــر هسته از فرمول d =a × b و نیز axial ratio هسته از طریق تقسیم a بر b محاسبه شد.

آنالیزهای آماری: پس از به دست آوردن نتایج مورفومتریک از عکس‌ها، میانگین Vv هر یک از اجزاء سلولی سلول‌های اپی‌تلیالی برای هر فرد محاسبه شد و سپس میانگین Vv هر یک از اجزاء بین افراد مورد بررسی محاسبه گردید.

اطلاعات مربوط به Vv و axial ratio تحت محاسبات لگاریتمی قرار گرفت در حالی که اطلاعات مربوط به میانگین قطر هسته مستقیماً تحت آزمون قرار گرفت.

گروه‌های مورد مطالعه و کنترل با روش‌های آماری آنالیز دوطرفه و unpaired student-t-test مقایسه گردید.

نتایج

نتایج کیفی: نتایج حاصل از مطالعه مقاطع با میکروسکوپ نوری و الکترونی در سلول‌های اپی‌تلیالی غدد در هر دو گروه مورد مطالعه و کنترل، پلاریزه و استوانه‌ای شکل بودند (اشکال 4-1)، هسته سلول‌ها بیضوی با یوکروماتینی بیش از هتروکروماتین بوده که این موضوع نشان دهنده فعالیت هسته سلولها می‌باشد (اشکال 4-3).

مطالعه مقاطع با میکروسکوپ نوری، تجمعات گلیکوژنی در سلول‌ها را در گروه‌های مورد مطالعه و کنترل در موقعیت زیرهسته‌ای و فوق هسته‌ای نشان داد (اشکال 2-1).‌ همچنین در میکروگرافهای الکترونی، واکوئل‌های گلیکوژن در دو گروه فوق الذکر در موقعیت زیرهسته‌ای وجود داشت که باعث قرارگیری هسته در وضعیت مرکزی‌تر شده بود. در برخی تصاویر واکوئل‌های گلیکوژن در سیتوپلاسم فوق هسته‌ای مشاهده شد که نشانه آماده شدن برای خروج از سلول بود (اشکال‌4-3).

در میکروگراف‌ها، در هر دو گروه مورد مطالعه و کنترل در هسته اکثر سلول‌های اپی‌تلیالی غدد و همچنین میتوکندری‌های غول‌پیکر GM در سیتوپلاسم سلول‌ها سیستم کانال‌های هسته‌ای (NCS) وجود داشت (اشکال‌4-3).

نتایج کمی: تجزیه و تحلیل نتایج حاصل از مورفومتری با آزمون‌های آماری انجام و مقایسه دو گروه با آزمون unpaired t-test صورت گرفت. نتیجه آزمون‌ها نشان داد که سلول‌های اپی‌تلیالی غدد آندومتر در گروه مورد مطالعه از نظر Vv میتوکندری به سلول با گروه کنترل اختلاف معنی‏داری نداشت. همچنین بین گروه مورد مطالعه و گروه کنترل تفاوت معنی داری از نظر Vv هسته به سلول وجود نداشت. از نظر Vv رتیکولوم آندوپلاسمیک خشن (rER) به سلول در گروه مورد مطالعه مشابه گروه کنترل بود و اختلاف آماری معنی‏داری بین Vv گلیکوژن به سلول در گروه مورد مطالعه و کنترل مشاهده نگردید. مقایسهaxial ratio بین دو گروه نیز اختلافی رانشان نمی‌داد. در مورد Vv یوکروماتین به هسته بین دو گروه مورد مطالعه و کنترل نیز اختلاف معنی داری وجود نداشت. مقایسه میانگین هندسی قطر هسته (d =a × b ) نیز بین دو گروه تفاوتی را نشان نداد(جدول1).

بحث

مهمترین وظیفه آندومتر، ایجاد شرایط مناسب برای لانه‌گزینی جنین است(9). آندومتر در طول سیکل قاعدگی متحمل یکسری تغییرات مورفولوژیک شده که این تغییرات با بکارگیری روش‌های مورفومتریک قابل اندازه گیری است.

آندومتر در طول فاز لوتئال، تحت تأثیر پروژسترون تولید شده از جسم زرد قرار می‌گیرد(10). فاز اولیه لوتئال از زمان تخمک‌گذاری تا زمان لانه‏گزینی است(LH+1 تا LH+7). در این مرحله سطح پروژسترون سرم سریعاً افزایش ‌یافته و ساختمان آندومتر را تغییر می‌دهد(11). تغییرات در ساختمان آندومتر به خصوص در سطح غدد اندومتر کاملاً مشهود است. این سلولها از حالت غیرمتمایز خارج شده و کاملاً تمایز می‌یابند سپس شروع به ترشح فراوان کرده، به طوری که در روز LH+7 ترشحات و مواد غنی از گلیکوژن لومن غدد را پر می‌کند. از این زمان به بعد از میزان ترشحات کاسته شده و غدد، آماده تولید موادی می‌شوند که برای تهاجم تروفوبلاست‌ها ضروری است(12).

بررسی‌های انجام شده در این تحقیق مربوط به روز LH+4 (اوایل فاز لوتئال) است و این زمانی است که در روش IVF و ICSI انتقال جنین چند سلولی به رحم انجام می‌شود. یکی از عوامل لانه‌گزینی جنین، پذیرندگی رحم است(13). پذیرندگی رحم نیز در اثر تغییرات مورفولوژیک و تکامل به موقع آندومتر رحم صورت می‌پذیرد(14). چون تحقیقات مربوط به مطالعه مورفولوژیکی و فراساختمانی آندومتر رحم انسان پس از مصرف داروهای محرک تخمک‌گذاری نادر می‏باشد. تحقیقاتی که تا کنون در این زمینه صورت گرفته، در سطح میکروسکوپ نوری بوده است و میکروسکوپ نوری قادر به نشان‏دادن ارگانلهای داخل سلولی باشد، لذا ما در این تحقیق برای مطالعه مورفومتریک ارگانلها از میکروسکوپ الکترونی ترانزمیشن استفاده نموده و برای مشاهده ساختمان دقیق ارگانلهای سلولی از میکروگرافهای الکترونی استفاده گردید.

یافته‌های حاصل از این تحقیق نشان می‌دهد که سلول‌های اپی‌تلیالی غدد در گروه‌های مورد مطالعه و کنترل، جمعیتی یکنواخت تشکیل داده و در اکثر سلول‌ها، سیستم کانال‌های هسته‌ای برای تسهیل انتقال mRNA تازه سنتز شده از هسته به سیتوپلاسم، میتوکندری‌های غول‌پیکر، جهت تأمین انرژی لازم برای لانه‌گزینی جنین و در بیش از 10 % سلول‌ها، گلیکوژن وجود دارد. از طرف دیگر، نتایج کمی نیز بین اجزاء سلولی گروه‌های مورد مطالعه و کنترل اختلاف آماری معنی‌داری را نشان نمی‏دهد. بنابراین یافته‌های فوق بیانگر این مطلب است که به طور کلی داروهای محرک تخمک‌گذاری HCG،HMG ، GnRH Agonist به صورت کوتاه مدت در مورفولوژی سلول‌های اپی‌تلیوم غدد آندومتر تغییری پدید نمی‌آورد.

Bourgain و همکارانش در سال 1994 اثرات داروهای محرک تخمک‌گذاری GnRHa,HMG (ساخت کارخانه هوخست آلمان) و HCG (از کارخانه Sereno سوئیس) همراه با مکمل پروژسترون (از کارخانه Federa بلژیک) را در بیمارانی بررسی نمودند که به دلیل فاکتور مردانه (کمبود اسپرم) نابارور بودند. در این افراد بیوپسی آندومتر در فاز لوتئال را با میکروسکوپ نوری مطالعه نموده و به این نتیجه رسیدند که این داروها بر ساختمان اپی‌تلیالی آندومتـر اثر ندارند، این مسئله با نتایج این تحقیق مطابقت دارد(5). ولی Garcia و همکاران در سال 1984 اثرات داروهای محرک تخمک‌گذاری HCG، HMG، GnRHa بر آندومتر بیماران ناباروری را بررسی کرده است که دارای سیکل‌های طبیعی قاعدگی بودند و انتقال جنین در آنها صورت نگرفته بود(6). بیوپسی آندومتر پس از آماده سازی و رنگ‌‏آمیزی با H&E با میکروسکوپ نوری، مود مطالعه قرار گرفت. پس از مصرف داروهای فوق الذکر یک تکامل پیشرفته آندومتر را در اوایل فاز لوتئال بیان داشته است که آنرا مربوط به میزان بالای پروژسترون دانسته و افزایش پروژسترون را در ارتباط با میزان بالای لوتئینیزه شدن به دلیل تعداد زیاد فولیکول‌ها می‌داند و این پیشرفته بودن آندومتر را برای لانه‏گزینی مفید می‌داند. ولی در برخی دیگر از بیماران تکامل طبیعی آندومتر را گزارش شده است. مواردی از تکامل پیشرونده آندومتر را که Garcia ذکر کرده است، مربوط به این بوده است که مطالعات وی به وسیله میکروسکوپ نوری انجام شده و با آن نمی‌توان میزان تکامل آندومتر و ظهور سیستم کانال‌های هسته‌ای و میتوکندری‌های غول پیکر را بررسی کرد(6).

Macrow در سال 1994 نیز اثر داروهای محرک HCG ،HMG، GnRHa (ICI, Macclesfield, UK) در روز LH+4 بر آندومتر زنان ناباروری که در پروتکل درمانی IVF قرار گرفته بودند را با میکروسکوپ نوری مطالعه کرد. با روش‌های مورفومتریک تعداد سلول‌های غددی و تعداد واکوئل‌های زیرهسته‌ای و فوق هسته‌ای را بررسی نموده و تغییری در تکامل غدد چه از نظر کیفی و چه از نظر کمی مشاهده نکرد(5). ولی در مواردی که از کلومیفن سیتراتHMG و HCG برای تحریک استفاده شده بود یک پیشرفته بودن تکامل آندومتر را مشاهده کرده است(15). همچنانکه Rogers نیز در سال 1991 حجم غدد و ضخامت آندومتر را در افرادی که داروهایHCG ،HMG، GnRHa دریافت کرده بودند در اوایل فازلوتئال بررسی نمود و اختلالی در این پارامتر مشاهده نکرد، ولی در بیمارانی که کلومیفن سیترات به عنوان داروی محرک تخمک‌گذاری استفاده کرده بودند، کاهش در حجم غدد و ضخامت آندومتر وجود داشت(17-16). به نظر می‌رسد که در پروتکل‌های درمانی با کلومیفن سیترات، آگونیستهای GnRH وجود نـداشته، در نتیجه آنومالــی‌های غدد و آندومتــر پدیـد می‌آیـد. مؤید این مطلب، مطالعات مقایسه‌ای است که توسط Li و Warren در سال 1993 انجام شده و نشان می‌دهد که آنومالی‌های غدد زمانی‌که درمان همراه با GnRHa باشد، کمتر از داروهای دیگر است(18).

سلول‌های غده‌ای آندومتر در روز LH+4 حاوی واکوئل‌های گلیکوژن بوده و ذخایر گلیکوژنی سلول‌ها در این روز به حداکثر خود می‌رسد، از روزH+5 این ذخائر به تدریج شروع به ترشح به خارج از سلول می‌کنند به طوری که در روز LH+7 سلول‌ها از گلیکوژن تخلیه می‌شوند. در افراد بارور طبیعی حداکثر پذیرندگی آندومتر بین روزهای LH+7 تا LH+10 است، در این زمان ترشحات غدد کاهش یافته است(20-19). اگر ترشحات در این دوره زیاد باشد، مانع از اپوزیسیون جنین می‌شود، به همین جهت در این زمان به طور طبیعی از ترشحات غدد کاسته می‌شود تا جنین بتواند با آندومتر مواجه شود. از طرف دیگر در این دوران بیان اینتگرین‌ها افزایش می‏یابد که این خود باعث چسبندگی جنین می‌شود. به نظر می‌رسد زمان مناسب برای انتقال جنین به رحم در همین زمان باشد (LH+7) . از آنجائی که انتقال جنین در روش IVF، 48 ســاعت بعد از باروری اووسیـت در محیط کشت صورت می‏گیرد در این زمان طبق این تحقیق هنوز اندومتر درحال ترشح مواد کلیگوژنی می‏باشد. لذا این ترشحات سبب عدم ایوزسیون جنینی و دیواره اندومتر شده و سبب کاهش میزان لانه‏گزینی می‏شود. برای دستیابی به انتقال جنین در روز LH+7، بهتر است که جنین‌ها تا روز LH+6 در شرایط آزمایشگاهی نگهداری‏شده و سپس در مرحله بلاستوسیست به رحم منتقل گردند.

نتایج حاصل از تحقیقات مربوط به تحریک‌های بلند مدت تخمدان نشان می‌دهد که تحریک با داروهای محرک تخمک‌گذاری به مدت طولانی عوارضی مانند بروز تومورهای تخمدان و رحم و پستان، سندرم تحریک بیش از حد (OHSS) را در پی دارد(22-21). از طرف دیگر تحریک‌های طولانی به دلایل موزائیسم، افزایش هورمون‌ها در گردش و ناهماهنگی تکاملی آندومتر منجر به عدم لانه گزینی جنین می‌گردد. برای کاهش این عوارض در بعضی مراکز ناباروری، پروتکل‌های درمانی IVF با سیکل‌های طبیعی اجرا می‌شود به طوری که بیماران در این نوع پروتکل بدون مصرف داروهای محرک تخمک‌گذاری، به طور بلندمدت تحت درمان ناباروری قرار می‌گیرند.

این نوع درمان برای زنان ناباروری که انسداد لوله رحم داشته ولی ضایعه پاتولوژیک در رحم ندارند معمول بوده و از نظر هزینه‌های درمانی نیازی به استفاده از داروهای گرانقیمت محرک تخمک‌گذاری نبوده و مقرون به صرفه می‌باشد. در این روش وقوع بارداری چندقلویی نیز ناچیز است. در این نوع درمان اندازه گیری‌ مرتب LH و استرادیول انجام گرفته و با استفاده از سونوگرافی اندازه فولیکول ارزیابی می‌شود. وقتی اندازه آن به mm 18 رسید و LH سرم صبحگاهی کمتر از IU/L 15 بود، با تجویز IU 10000، از هورمون HCG تخمک‌گذاری القاء می‌شود.

به طور خلاصه با توجه به دستاوردهای این تحقیق می‌توان نتیجه گرفت که داروهای محرک تخمک‌گذاری HCG ،HMG ،GnRHa در کوتاه مدت با آنومالی‌های تکاملی غدد آندومتر در اوایل فاز لوتئال (LH+4) همراه نمی‌باشد و با توجه به اینکه تکامل غدد آندومتر در افراد مورد مطالعه در این پژوهش، مشابه افراد طبیعی بوده است و در افراد طبیعی، جنین در روز LH+7 در آندومتر رحم لانه‌گزینی می‌کند به نظر می‌رسد که زمان مناسب برای انتقال جنین در روش IVF روز LH+7 باشد.

تشکر و قدردانی

از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تبریز بدلیل تأمین اعتبار و پرسنل مرکز درمان ناباروری دکتر مجیدی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تبریز بخصوص سرکار خانم پرسیما مسلمی نسب و وحیده شهنازی بدلیل همکاری صمیمانه در اجرای این طرح تشکر و قدردانی می‏گردد.

  1. Keye W., Chang R., Rebar R., et al. Infertility evaluation and treatment. W.B. Saunders company,Philadelphia. 1995: 115-26.
  2. Landgren B., Johannisson E. A new method to study the process of implantation of a human blastocysis in vitro. Fertil Steril. 1996; 65(5): 1967-70.
  3. Can A., Tekebiogbu M. Biberoglu K. Structure of premenstrual endometrium in HMG/ HCG induced an ovulatory women. Eur J Obs Gyn Reprod Biol. 1991; 42(2): 119-24.
  4. Csemiczky G., Wramsly H., Johannisson E., et al. Importance of endometrial quality in women with tubal infertility during a natural menstrual cycle for the outcome of IVF treatment. J Assist Reprod Genet. 1998; 15(2): 55-61.
  5. Bourgain C., Smitz J., Camus M. Human endometrial maturation is markedly improved after luteal supplementation of GnRH/HMG stimulated cycles. Hum Reprod. 1994; 9(1): 32-40.
  6. Garcia J. E., Acosta A., Hsiu J., et al. Advanced endomtrial maturation after ovulation with HMG/HCG for in vitro Fertilization. Fertil Steril. 1984; 41(1): 31-5.
  7. Ami M., Geslevich Y., Matilsky M., et al. Exogenous estrogen therapy concurrent with clomiphene citrate lack of effect on serum sex hormone levels and endometrial thickness. Obs Gyn. 1994; 37(3): 180-2.
  8. Ghaffari M. Morphorogy of human endometrial epithelial cells in vitro and its application for human implantation. J Shahid Sadoughi University Med Sci Health. 2000; 8(3).
  9. Li T., Rogers A., Dockery P., et al. A new method of histologic dating of human endometrium in the luteal phase. Fertil Steril. 1988; 50(1): 52-60.
  10. Sarani S., Ghaffari Novin M., Warren M., et al. Morphological evidence for the “implantation window” in human luminal endometrium. Hum Reprod. 1999; 14(12): 3101-6.
  11. Dockery P., Rogers A. The effect of steroids on the fine structure of the endometrium. Bailliere’s Clin Obs Gyn. 1989; 3(2): 227-47.
  12. Borell U., Nilsson O., Westman A. The cyclic changed occurring in the epithelium lining the endometrial glands. Acta Obs Gyn Scandinav. 1959; 38: 364-76.
  13. Bergh P., Navot D. The impact of embryonic development and endometrial maturity on the timing of implantation. Fertil Steril. 1992; 58(3): 537-42.
  14. Nikas G., Develioglu O., Toner J., et al. Endometrial pinopodes indicates a shift in the window of receptivity in IVF cycles. Hum Reprod. 1999; 14(3): 787-92.
  15. Macrow P., Li T., Seif M., et al. Endometrial structures after super ovulation: a prospective controlled study. Fertil Steril. 1994; 61(4): 696-9.
  16. Rogers P. A., Ploson D., Murphy C. R., et al. Correlation of endomtrial histology, morphometry and ultrasound appearance after different stimulation protocols for IVF. Fertil Steril. 1991; 55(3): 583-7.
  17. Bonhoff A., Naether O., Johannisson E. Effects of clomiphene citrate stimulation on endometrial structure in infertile women. Hum Reprod. 1996; 11(4): 844-9.
  18. Li T., Warren M. Ovulation induction for luteal phase defect and luteal phase defect after ovulation induction. Bailliere’s Clin Obs Gyn. 1993; 7(2): 389-419.
  19. Dockery P., Pritchard K., Taylor A., et al. The fine structure of the human endometrial glandular epithelium in cases of unexplained infertility: a morphometric study. Hum Reprod. 1993; 8(5): 667-73.
  20. Dockery P., Pritchard K., Warren M.,et al. Changes in nuclear morphology in the human endometrial glandular epithelium in women with unexplained infertility. Hum Reprod. 1996; 11(10): 2251-6.
  21. Shoham Z., Howles C., Jacobs H. Female infertility therapy current practice. Martin Dunitz Ltd. London. 1999; 3-11, 75-90, 126-33, 215-6, 325-37, 393-407.
  22. Miannay E., Boutemy J., Leroy Billiard M., et al. The possible endometrial risk of ovarian stimulation. J Obs Gyn Biol Reprod Paris. 1994; 23(1): 35-8.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 3, Issue 1
Winter 2002
Pages 4-12