سالهای اخیر اوج پیشرفت در درمان ناباروری بوده و ابداع روشهای جدید کمک به درمان ناباروری سهم بسزائی در این پیشرفت ایفا نمودهاند. در حال حاضر میزان موفقیت برای روش لقاح خارج رحمی (IVF) در مراکز مختلف بطور متوسط 35-15% گزارش میشود
(1).
یکی از اهداف اصلی مراکز درمان ناباروری بالابردن درصد موفقیت روشهای درمان ناباروری میباشد، خصوصاً با توجه به اینکه در روشهای کمک باروری با پروتوکلهای تحریک تخمکگذاری، هدف بدست آوردن تعداد متناسب تخمک با کیفیت خوب است(2). بنابراین یکی از مشکلات فرا روی درمان ناباروری، بیمارانی میباشند که بطورکلی تحت عنوان پاسخ دهنده ضعیف و یا پاسخ دهنده پایین نامیده میشوند، یعنی بیمارانی که با وجود تمهیدات داروئی لازم، پاسخ مناسبی به تحریک تخمکگذاری نمیدهند(3).
عوامل بسیاری جهت ارزیابی و تشخیص این قبیل بیماران مدنظر گرفته شده و محققین مختلف تحقیقات گستردهای را در مورد آنها بیان کردهاند(5-4). به همین منظورجهت ارزیابی پاسخ تخمدانها به تحریک تخمکگذاری پارامترهای متعددی مورد بررسی قرار میگیرند، به این ترتیب میتوان بیماران دارای پارامترهای غیرطبیعی را جزء گروهی دانست که شانس کمتری برای موفقیت درمان و باروری دارند.
سطح بالای FSH روز سوم توسطMuasher و همکاران (7-5)، تست تحریکی با کلومیفن سیترات توسط Navot و همکاران (4)، تست تحریکی غیرطبیعی با آگونیستهای گنادو تروپینها توسط Winslow و همکاران(6) و تعداد دیگری از پارامترهای هورمونی امروزه بعنوان پیشگوئی کننده پاسخ تخمدان و میزان بارداری در بیماران تحت درمان با روشهای کمکی باروری، بکار میروند(7). همچنین فاکتورهای سونوگرافیک نیز به عنوان مشخصههای ذخیره تخمدانی پیشنهاد شدهاند که شامل اندازهگیری حجم تخمدان و اندازهگیری فولیکولهای کوچک تخمدانی میباشد(8). بررسی در مورد نقش هورمونLH به تنهایی و میزان پاسخ تخمدان محدودتر بوده است. تعدادی از مطالعات سطح سرمی LH را در مراحل اولیه فاز فولیکولی جهت رشد فولیکول لازم دانسته و در تعدادی هیچگونه ارتباطی بین سطوح LH روز سوم سیکل در پیشآگهی بارداری و مراحل فاز فولیکولی گزارش نکردهاند (9).
با توجه به نظریات متعدد درباره نقش سطح هورمون LH در میزان پاسخ تخمدان، هدف از این مطالعه بررسی ارزیابی دقیقتر ارتباط سطح هورمون LH (بالا یا پایین) روز سوم سیکل با میزان پاسخ تخمدان در بیماران نابارور تحت درمان با لقاح خارج رحمی میباشد.
مطالعه از نوع مقطعی بوده که بر روی بیماران مراجعهکننده به درمانگاه ناباروی ولیعصر از تاریخ بهمن ماه 1378 تا اردیبهشت ماه 1379، انجام گرفت. در این بیماران با توجه به نوع مطالعه، FSH و LH روز سوم سیکل (پایه) جهت ورود به سیکل لقاح خارج رحمی اندازهگیری شد. تمامی بیماران به یک آزمایشگاه واحد ارجاع و میزان هورمون LH به روش RIA اندازهگیری و نتیجه آزمایش در پرونده بیماران ثبت گردید. بعلاوه کلیه اطلاعات لازم از لحاظ شرایط ورود به مطالعه و متغیرهای لازم در فرمهای مربوطه در پرونده بیماران ثبت شد. به این ترتیب 78 بیمار که واجد شرایط ورود به مطالعه بودند مورد ارزیابی قرار گرفتند. این شرایط شامل سن کمتر از 40 سال، نمایه تودهبدنی(BMI) طبیعی (30-20 )، غلظت FSH سرم کمتر از mIU/ml10 و سطوح پایه پرولاکتین و TSH در محدودة طبیعی بود. رژیم درمانی بیماران شامل پروتکل بلندمدت با استفاده از آگونیست GnRH (بوسرلین) و گنادوتروپینهای انسان(HMG از شرکت ارگانون هلند) جهت تحریک تخمکگذاری بود. متغیرهای مربوطه شامل سن، نوع ناباروری، طول مدت ناباروری، سطح LH روز سوم، تعداد فولیکول، تعداد آمپول HMG مصرفی، طول مدت تحریک تخمکگذاری، تعداد تخمک بدست آمده، تعداد جنین انتقال یافته و میزان بارداری با پیشرفت مراحل تحقیق توسط محقق ثبت شد. سپس با کمک برنامه آماری SPSS نتایج حاصل تحت آنالیز قرار گرفتند. جهت مقایسه نتایج از آزمونهای آماری Test -T و Fisher’s Test استفاده شد. مقادیر P value کمتر از 05/0 به عنوان موارد معنیدار در نظر گرفته شد.
بر اساس نتایج حاصل از این مطالعه میانگین سن 78 بیمار،77/430 سال بود. میانگین سطوح LH روز سوم mIU/ml68/5 57/6 بود. از کل افراد مورد مطالعه 14 نفر دارای (9/17%) LH کمتر از 3 و 64 نفر LH بیشتر یا مساوی 3 داشتند.
میانگین سطوح استرادیول روز سوم سیکل 7/388/57 با حداقل استرادیول حدود mIU/ml10 بود. میانگین طول مدت ناباروری 6/58/7 سال، میانگین تعداد فولیکولها 23/512، میانگین تخمکهای بدست آمده
63/46 و میانگین تعداد جنینهای تشکیل شده 59/34 بود. نتایج فوق در جدول 1 آمده است. افراد براساس سطح LH روز سوم بدو دسته تقسیم شدند، گروه اول دارای mIU/ml3 LH< و گروه دوم mIU/ml3LH> شدند.
این دو گروه از نظر کلیه متغیرها تفاوت آماری معنیداری نداشتند. در جدول 2، دو گروه از نظر تعداد فولیکولها، تعداد تخمک بدست آمده، تعداد سیکلهای درمانی حذف شده و نهایتاً میزان بارداری براساس آزمون T-TestوFisher exact test مورد ارزیابی قرار گرفتند.
تعداد سیکلهای حذف شده در دو گروه دارای LH کمتر از mIU/ml 3 و بیشتر از mIU/ml 3 به ترتیب صفر و یک (5/1%) بود. تعداد بارداری در گروه اول 3 مورد (21%) و در گروه دوم 10 مورد (15%) بود که اختلاف فوق از لحاظ آماری معنی دار و حائز اهمیت نبود.
در بررسی نتایج حاصله از این مطالعه و رابطه میزان LH روز سوم سیکل با سن، نوع ناباروری، علت و طول مدت ناباروری، تعداد آمپول HMG مصرفی و طول مدت تحریک هیچگونه ارتباط معنیداری بین سطح LH روز سوم و متغیرهای فوق وجود نداشت. این نتایج در حالی بدست آمد که مطالعات سایر محققین نیز در سالهای مختلف نتایج مختلفی داشت. در مطالعه سال 1998 توسط Ivonoci ،LH روز سوم کمتر از
mIU/ml3 با پاسخ ناچیز تخمدان از جهت تعداد تخمک بدست آمده، همراه بود(8). در مطالعة دیگر که در سال 1999 توسط James و همکارانش صورت گرفت سطوح بالای LH در پیشآگهی ضعیف باروری و میزان بارداری مؤثرشناخته شد(10).
Scott و همکارانش در سال 1989 سطوح LH و استرادیول روز سوم سیکل را در پیشآگهی بارداری غیرمؤثر دانستند(11).
با توجه به نتایج حاصل بنظر میرسد که سطح LH روز سوم سیکل در پیشآگهی پاسخ تخمدان نقشی نداشته و برخلاف میزان FSH نمیتواند به عنوان پارامتری در ارزیابی اولیه پاسخ تخمدان مطرح باشد. دلایل و شواهدی وجود دارد که نقش ویژه LH را قبل از لوتئینیزاسیون فولیکولهای تخمدان در سه مرحله رشد فولیکولی حمایت میکند. یکی از بارزترین و مشخصترین آنها نقش مستقیم LH در سنتز هورمونهای جنسی استروئیدی است، ولی ممکن است LH روی دینامیک رشد فولیکولها هم تأثیر داشته باشد و نهایتاً رشد فولیکول غالب و جنین حاصل از لقاح آن تأثیر بگذارد. نقش LH در فولیکول در حال رشد با نظریه دو سلولی بیان میشود. براساس این نظریه LH باعث سنتز آندروژنها در سلولهای تکا میشود که این آندروژنها توسط سلولهای گرانولوزا تحت تأثیرFSH به استروژن تبدیل میشود (سیستم آروماتایز). در صورت عدم وجود LH (درحد قابل اندازهگیری)، تولید استروژن بسیار کم است حتی اگر FSH بتواند باعث رشد فولیکول شود. دلیل دیگر برای فعالیت LH در طی فاز فولیکولی و اثر آن برروی رشد اووسیتها و جنین مناسب بوسیله مطالعات انجام شده بر روی میمونها بیان شده است. در این میمونها با استفاده از آنتاگونیستهای GnRH منجر به فروکش سطح LH سرم شده و سپس بوسیله rFSH تحریک شده رشد فولیکولهای اووسیت مناسب برای درمان بدست میآید. این مطالعات نشان میدهد که نقش فیزیولوژیکی LH دقیقاً بر روی رشد اووسیت و تکامل جنین شناخته شده نیست. در شرایط روشهای باروری کمکی از جمله لقاح خارج رحمی سه عامل مهم شامل تعداد اووسیتهای بدست آمده، قدرت جنینها جهت باروری و ایجاد بارداری است. به همین جهت مطالعات مختلف در صدد بدست آوردن عوامل مؤثر میباشد که با ایجاد شرایط مناسب بتواند میزان موفقیت این سیکلها را افزایش دهد. بـا تـوجه به نـتیجه این مـطالعه و چـندین مطـالعه دیگر
میزان LH قابل انـدازهگیری (هرچند کمتر از mIU/ml3) تأثیر منفی بر سیکلهای لقاح خارج رحمی نخواهد داشت و بنظر میرسد این حداقل LH میتواند همراه با FSH باعث رشد فولیکولی و پاسخ مناسب تخمدانی شود.
بدینوسیله از کلیه همکاران بخش اتاق عمل و درمانگاه مرکز درمان ناباروری ولیعصر خصوصاً سرکار خانم باقری که در جمعآوری اطلاعات مطالعه زحمات فراوانی کشیدهاند تشکر و قدردانی میگردد.
