مقدمه

امروزه سزارین به عنوان یک جراحی شایع در اغلب موارد زایمانی انجام می‏شود و علاوه بر این که بسیاری از امکانات، تجهیزات و تختهای بیمارستانی و افراد مجرب در ارتباط با این عمل درگیر می‏شوند، میزان مرگ و میر و عوارض زایمانی در مادرانی که تحت عمل سزارین قرار می‏گیرند به طور چشمگیری بیش از مادرانی است که زایمان طبیعی دارند. البته بسیاری از مرگها به علت عوارضی است که منجر به سزارین می‏گردد, اما قسمتی نیز معلول خطرات بسیار زایمان از طریق جراحی می‏باشد(3-1). میزان مرگ و میر مادر در اثر سزارین 3-2 برابر و میزان ناتوانی 10-5 برابر نسبت به زایمان طبیعی است(4).

مسایل اقتصادی و اجتماعی نیز در تصمیم‌گیری پزشک برای انجام عمل سزارین اهمیت ویژه‌ای دارد. از آنجا که هزینه عمل سزارین در مقایسه با زایمان طبیعی خیلی بیشتر است, لذا پزشک را در بخش دولتی به نوعی و در بخش خصوصی به نوعی دیگر وادار به انجام سزارین می‌کند(5). در کشور آمریکا در سال 1993 هزینه متوسط هر عمل سزارین 11000 دلار در مقابل 6430 دلار هزینه زایمان طبیعی بوده است(6). بعلاوه میزان بالای دیه و غرامتهای ناشی از مرگ مادر و جنین را در تصمیم برخی از پزشکان برای انجام عمل سزارین نمی‌توان نادیده گرفت(5). عمل سزارین هم اکنون شایع‌ترین عمل جراحی در کشور آمریکا بوده و تقریباً یک میلیون مورد از آن در سال انجام می‌گیرد(6). در ایالات متحده آمریکا تفاوت‌های محلی قابل توجهی در میزان سزارین وجود دارد. این میزان از 21% در سال 1984 به 24% در سال 1988 و30% در سال 2000 افزایش یافته است(7).

بر اساس مطالعه انجام شده در سال 1376 میزان شیوع سزارین در کشور ایران 5/19% گزارش شده است و بیشترین میزان سزارین مربوط به استان قم و کمترین آن مربوط به استان سیستان و بلوچستان بوده است

(1). با توجه به این که میزان قابل قبول بین‌المللی زایمان به روش سزارین 22-20% می‏باشد، با توجه به گزارش توسط مرکز آمار دانشکده علوم پزشکی شاهرود در سال 1378 در شهرستان شاهرود میزان سزارین

68/50% و زایمان طبیعی 31/49% بوده است(9-8).

سزارین با مشکلاتی همچون عوارض بیهوشی، خونریزی، صدمات سیستم کلیوی و گوارشی، عوارض عمومی، آندومتریت که 15-10% از آندومتریت‌ها تبدیل به باکتریمی ‌شده و با عفونت محل بخیه همراه می‌باشد

(10، 7).

براساس تحقیق دیگری میزان عفونت محل بخیه بعد از سزارین از 7/4% برای افراد انتخابی تا 2/24% برای همه افراد، اورژانسی شناخته شده است(7).

بر اساس گزارش Elliot میزان آپکار دقیقه اول پس از زایمان سزارین با بیهوشی عمومی نسبت به زایمان واژینال پایین‌تر می‌باشد(9). Mattox نشان داد که بروز تاکی‌پنه نوزادی در نوزادان رسیده‌ای که با عمل سزارین متولد شده‌اند در مقایسه با زایمان مهبلی 5/4 برابر بیشتر بوده است(9).

گزارشهای متعددی در زمینه وقوع فلج ارب ، شکستگی‌های جمجمه و شکستگی‌های سایر استخوانهای بلند در نوزادان حاصل از عمل سزارین وجود دارد(6).

بدون تردید در موارد ضروری برای کاهش مرگ و میر مادر و نوزاد، انجام سزارین به شیوه صحیح لازم است. اما تحقیقات و بررسی‌های مختلف نشان‏داده است که چنانچه سیستم نظارتی مشخص برای ارزیابی سزارین و زایمان طبیعی وجود نداشته باشد، زایمان طبیعی با همه مزایای مشخص غیرقابل انکار، جای خود را به عملهای جراحی با عوارض بیشتر خواهد داد. با عنایت به مطالب فوق این مطالعه با هدف بررسی و مقایسه فراوانی زایمان طبیعی، سزارین و علل آن در شهرستان شاهرود از مهر تا بهمن 1379 انجام شد. امید است نتایج آن در جهت برنامه‌ریزی صحیح در رابطه با ترویج زایمان طبیعی استفاده گردد.‌

مواد و روشها

این پژوهش مطالعه‌ای مقطعی است که به منظور مقایسه فراوانی زایمان طبیعی, سزارین و علل آن در شهرستان شاهرود در سال 1379 انجام شد. در این مطالعه 1221 نفر افرادی که جهت انجام زایمان به بیمارستان دولتی فاطمیه این شهرستان مراجعه و یا در مراکز تسهیلات زایمان و یا در منزل در مدت 5 ماه (مهر تا بهمن1379) اجرای طرح، زایمان کرده بودند مورد ارزیابی قرار گرفتند.

جهت جمع آوری اطلاعات، 2 پرسشنامه طراحی شد. پرسشنامه اول شامل متغیرهای سن، شغل و تحصیلات مادر، تعداد زایمان و سابقه نوع زایمان قبلی جهت بررسی زایمانهای طبیعی و پرسشنامه دوم شامل متغیرهای سن، شغل و تحصیلات مادر، تعداد زایمان قبلی، علت سزارین (مادری، مادری-جنینی و جنینی و غیره) جهت بررسی زایمانهای سزارین بود. پس از آنکه پرسشنامه از نظر پایایی و روایی

ارزیابی شد، پرسشنامه توسط دو دانشجوی مامایی پس از انجام عمل زایمان با استفاده از پرونده بیماران و مصاحبه با آنها و نیز بهورزان مراکز تسهیلات زایمانی تکمیل گردید, سپس اطلاعات فوق استخراج و توسط نرم افزار SPSS تحت Windows مورد روشهای آماری مورد استفاده قرار گرفت. برای تحلیل داده‏ها از آمار توصیفی و آزمون‌ آماری مجذور کای استفاده گردید.

نتایج

در این مطالعه 1221 مادر مورد ارزیابی قرار گرفتند. تعداد زایمانهای انجام گرفته 1221 بود که 691 مورد

(6/56%) زایمان واژینال طبیعی و 16 مورد زایمان با واکیوم (3/1%) و 514 مورد (1/42%) زایمان سزارین داشتند.

از نظر عامل زایمان 693 مورد (71/99%) زایمان‏ها توسط کارشناسان مامایی و 2 مورد (29/0%) توسط متخصصین زنان و زایمان انجام گرفت.

بررسی علل سزارین در زایمان فعلی نشان می‌دهد که شایع‌ترین علت، سزارین قبلی (8/25%) و بعد از آن تمایل به بستن لولـه‌‌ها (1/9%) و عدم تطابق سر با لگن

(CPD) (8%) بوده است(جدول1).

بررسی علل سزارین در زایمان قبلی نشان می‌دهد که شایع‌ترین علت سزارین عدم پیشرفت زایمان

(24%)، نمای غیرطبیعی جنین(20%) و بعد از آن زجر جنینی(19%) بوده است(جدول 2). از تمامی 1221 نمونه مورد پژوهش 689 نفر سابقه زایمان قبلی داشته‌اند که از نظر روش زایمان قبلی و فعلی، نتایج نشان می‏دهد که زایمان قبلی150 نفر (8/21%) سزارین, 517 نفر (75%) زایمان طبیعی و22 نفر (2/3%) زایمان با وسیله بوده است. از تمامی خانم‌هایی‌ که زایمان قبلی آنها سزارین بود, 135 نفر (90%) روش زایمان فعلی آنها نیز سزارین و 15 نفر (10%) در این مرحله زایمان طبیعی داشته‌اند.

از کل 517 نفر افرادی که در مرحله قبل زایمان طبیعی داشتند, 134 نفر (26%) تحت عمل سزارین قرار گرفتند, 379 نفر در این مرحله نیز زایمان طبیعی داشتند و 4 نفر (1%) زایمان این مرحله آنها با وسیله بوده است. از 22 نمونه پژوهش که در مرحله پیش زایمان آنها با وسیله بوده است, 19 نفر (86%) در این مرحله سزارین شده و 3 نفر (14%) زایمان طبیعی داشته‌اند.

بر اساس آزمون آماری مجذور کای بین نوع زایمان قبلی با نوع زایمان فعلی ارتباط معنی‏داری مشاهده گردید(001/0P<)(جدول3).

از نظر مکان زایمان طبیعی 4/19% افراد زایمان در روستاها و 6/80% افراد زایمان را در زایشگاه فاطمیه انجام داده بودند.

از نظر روش زایمان برحسب تعداد، نشان می‌دهد که بیشترین سزارین(4/22%) و زایمان طبیعی واژینال

(1/30%) در مادرانی که 3-1 زایمان داشته‌اند و بیشترین زایمان با واکیوم (1%) در مادرانی بوده که هیچ زایمانی نداشته‌اند. بر اساس آزمون آماری مجذور کای بین روش زایمان با تعداد زایمان مادر ارتباط معنی‌داری وجود دارد(05/0P<)(نمودار1).

از نظر روش زایمان برحسب سن مادر نشان می‌دهد که بیشترین میزان سزارین (8/26%), زایمان طبیعی واژینال

(2/39%) و زایمان با واکیوم (1%) در گروه سنی 29-20 ساله می‌باشد. بر اساس آزمون آماری مجذور کای بین روش زایمان با سن مادر ارتباط معنی‌داری مشاهده گردید(01/0P<)(نمودار2).

بحث

سزارین روشی است که نوزاد از طریق یک برش جراحی ایجاد شده بر روی شکم و رحم مادر متولد می‏گردد. امروزه سزارین یکی از شایع‏ترین عملهای جراحی است که برای جلوگیری از خطرات احتمالی تهدیدکننده سلامت مادر و جنین انجام می‏شود. افزایش روزافزون عمل‏های سزارین، توجه جدی متخصصین را به خود جلب نموده و ضرورت انجام سزارین یکی از مباحث مطرح جامعه پزشکی است(11).

نتایج مطالعه حاضر نشان می‏دهد که شیوع زایمان طبیعی در خانم‏هایی که قبلاً زایمان سزارین داشته‏اند، 10% بوده است. Vincent و همکاران طی سال‏های 1992-1983 تغییرات روش زایمان از سزارین به زایمان واژینال را در واحدهای پره‏ناتال کانادا مورد بررسی قرار دادند. نتایج حاصله نشان‏دهنده 1/0% کاهش زایمان‏های مورد مطالعه می‏باشد(12). بسیاری از متخصصین افزایش زایمان واژینال پس از عمل سزارین را بی‏خطر می‏دانند. در 15 سال اخیر شواهد زیادی از ایمنی نسبی زایمان در اکثر زنان دارای برش سزارین عرضی پائین بدست آمده است(14-13). در سال 1981 در آمریکا شیوع زایمان طبیعی پس از عمل سزارین 9% بود که با حمایت کالج آمریکایی زنان و زایمان در سال 1993 این میزان به 4/25% افزایش یافت

(7). کاهش فراوانی زایمان طبیعی در این پژوهش احتمالاً به علت ترس پزشکان از پاره‏شدن رحم و خطراتی می‏باشد که بدنبال آن جان مادر و جنین را تهدید می‏کند. نتایج تحقیق Loverro و همکاران که طی سالهای 1998-1988 روی 3010 بیمار تحت عمل جراحی سزارین و 1007 خانم با زایمان واژینال انجام گردید، مبین آن است که میزان عوارض مادری بویژه فشارخون بالا و عوارض روده‏ای بدنبال عمل سزارین نسبت به زایمان واژینال بیشتر بوده است(05/0P<)

(15). نتایج مطالعه Rageth و همکاران (1990) نشان داد که مادران با سابقه زایمان سزارین قبلی، در بارداری فعلی با افزایش خطر حاملگی خارج از رحم، هیسترکتومی، ترومبوآمبولی، دکلمان، جفت سرراهی، چسبندگی جفت و پاره‏شدن رحم مواجه خواهند شد

(16). اخیراً در مطالعه‏ای در سوئیس، دو گروه از زنان مورد مقایسه قرار گرفتند. گروه اول خانم‏های دارای سزارین مجدد و گروه دوم زنانی بودند که پس از عمل سزارین، زایمان واژینال داشتند. نتایج نشان داد که پارگی رحم در زنانی که پس از سزارین زایمان واژینال داشتند، 4 در 1000 و در زنان با سزارین مجدد، 2/3 مورد در 1000 زایمان بوده است، اما عوارض مادری و نوزادی (هیسترکتومی، ترومبوآمبولی، عفونت و انتقال نوزاد به ICU) در مادران با سزارین مجدد بیشتر بود

(17).

نتایج حاصل از این پژوهش در شهرستان شاهرود نشان می‏دهد که میزان سزارین 1/42% و زایمان طبیعی

6/56% است که از آمار قابل قبول بین‏المللی (حدود 22-20%) بالاتر می‏باشد(10). بر اساس مطالعه انجام شده در سال 1376 میزان فراوانی سزارین در ایران 5/19% گزارش شده است(5). در طی سالهای 1980-1970 میزان زایمان به طریقه سزارین در تمام جهان افزایش پیدا کرد، تا اینکه امروزه این میزان 25-15% کل زایمانها را شامل می‏شود و مرگ و میر مادری یک در 10000 نفر از کل زایمانها می‏باشد(7). طی تحقیقی در کشور آمریکا (1990-1987) شیوع سزارین از 5/13% به 5/6%، سزارین شکم اول از 5/9% به 4%، سزارین تکراری از

4% به 5/2%، سزارین بعلت عدم تطابق سر جنین با لگن (CPD) از 1/3% به 68/0% و دیسترس قلب و جنین از

7/2% به 63/0% کاهش یافت و اختلاف معنی‏داری در میزان سزارین بعلت نمایش بریچ و نمایش‏های ناجور جنین مشاهده نگردید(18). مسایل اقتصادی و اجتماعی در تصمیم‏گیری پزشک به عمل سزارین اهمیت ویژه‏ای دارد. از آنجا که هزینه عمل سزارین در مقایسه با زایمان طبیعی خیلی بیشتر است، لذا پزشک هم در بخش دولتی و هم در بخش خصوصی وادار به انجام سزارین می‏گردد. بعلاوه میزان بالای دیه و غرامتهای ناشی از مرگ مادر و جنین در تصمیم برخی از پزشکان برای انجام عمل سزارین را نمی‏توان نادیده گرفت(5). به نظر می‏رسد علل فراوانی بالاتر سزارین در این مطالعه نسبت به آمار بین‏المللی ناشی از عواملی مانند مسائل اقتصادی، عدم بکارگیری معیار تشخیصی صحیح برای CPD، استفاده کمتر از وسایل کمک زایمانی مانند فورسپس و واکیوم برای ختم زایمان به روش طبیعی، تشخیص نادرست عدم پیشرفت زایمان به علت مراقبت‏های معمول در طی زایمان، عدم کاربرد معیار تشخیصی صحیح برای دیسترس جنین و مراقبت نامناسب در هنگام تحریک زایمان با اکسی‏توسین می‏باشد.

نتایج پژوهش بیانگر آن است که بیشترین علل سزارین به ترتیب عبارت از: سزارین قبلی، تمایل به بستن لولـه‏ها و عدم تطابق سر جنین با لگن می‏باشد. بر اساس تحقیق دیگری 36% از عملهای سزارین بعلت سزارین قبلی، دیستوشیا (1/30%)، پرزانتاسیون ناجور (11%)، دیسترس جنینی (8/9%) و سایر موارد

6/13% (سرطان دستگاه تناسلی، دکلمان و...) می‏باشد

(7).

بزرگترین هدف از ارائه مراقبت‏های دوران بارداری تأمین سلامت مادر و کودک است. زمانی که این مراقبت‏ها توسط پرسنل بهداشتی ارائه می‏گردد بایستی همواره سلامت و رفاه مادر و نوزاد مد نظر آنها باشد و این نکته را همواره مد نظر داشته باشند که آیا این مادر می‏تواند نوزاد خود را بطور طبیعی بدنیا آورد؟ بانک جهانی، سازمان بهداشت جهانی و جمعیت ملی در فوریه سال 1987 در نایروبی طی کنفرانسی تحت عنوان بارداری بی‏خطر برای اولین بار پیشنهاد کردند که کلیه زنان باردار در طی بارداری تحت مراقبت قرار گیرند. همچنین به منظور پیشگیری و تشخیص بموقع علائم خطر طی زایمان و انجام اقدامات لازم، مراقبت مادر و جنین با استفاده از نمودار زایمانی سازمان بهداشت جهانی صورت گیرد و معتقدند که با استفاده از این نمودار میزان سزارین‏های غیرضروری کاهش می‏یابد

(19).

محدودیت‎های پژوهش: 1-جراحان متخصص زنان و زایمان شهرستان شاهرود از انجام این پژوهش در زمان یاد شده اطلاع داشتند، البته بر اساس گزارش واحد آمار دانشکده در شش ماه قبل و شش ماه بعد از انجام پژوهش تفاوت محسوسی بین فراوانی سزارین در زمان انجام پژوهش با شش ماه قبل و شش ماه پس از آن مشاهده نگردید. 2-فقدان فرصت و زمینه مناسب جهت مداخله پژوهشگران در خصوص جویاشدن علت تصمیم اتخاذشده از جانب پزشک معالج مبنی بر لزوم انجام عمل سزارین و صحت آن.

بنابراین با کنترل و ارزیابی دقیق و ارائه مراقبت‎های طبی اساسی و در صورت عدم وجود مشکل عمده پزشکی، می‏توان امید داشت که میزان سزارین در کشور ما به آمار قابل قبول بین‏المللی نزدیک گردد. لذا به منظور کاهش میزان سزارین و ترویج زایمان طبیعی، پژوهشگران پیشنهادات زیر را مطرح می‎نمایند:

1-از آنجا که سلامت مادر طی دوران بارداری به سلامت پیش از بارداری بستگی دارد، در نظر گرفتن مراقبت‏های پیش از بارداری به عنوان مکمل مراقبت‏های دوران بارداری ضروری به نظر می‏رسد.

2-ارائه مراقبت‏های دوران بارداری سازمان‏دهی شده شامل: معاینه فیزیکی، آزمایشات بارداری، آموزش تغذیه، گزارش خطرات بارداری (مانند: ادم، خونریزی، سردرد، تاری دید و...) و کلاسهای آموزشی (شامل: ورزشهایی برای شل کردن عضلات، نحوه تنفس مادر و...) جهت کاهش ترس و اضطراب مادران.

3-کنترل صدای قلب با دستگاه‏های الکترونیکی و مراقبت‏های پیشرفته.

4-اندازه‏گیری صحیح اقطار لگن و تخمین بالینی آن و تفسیر صحیح اطلاعات بدست آمده. 5-مراقبت از مادر، جنین و پیشرفت زایمان با استفاده از نمودار زایمانی به هنگام شروع دردهای زایمان.

5-مراقبت از مادر، جنین و پیشرفت زایمان با استفاده از نمودار زایمانی به هنگام شروع دردهای زایمان.

6-قراردادن مادر در وضعیت مناسب طی زایمان.

تشکر و قدردانی

از دانشجویان رشته مامایی خانمها طاهره زاهدی‏فر و خانم راضیه صباغ اوف و همچنین از ریاست دانشکده آقای دکتر محمد آقاجانی، معاونت محترم آموزشی، پژوهشی آقای حمید کلالیان مقدم که در انجام تحقیق ما را یاری نمودند تشکر و قدردانی می‏گردد.