مقدمه

بیماری سل طیف وسیعی از بیماریهای بالینی را ایجاد می‏کند که از یک بیماری مخفی تا یک بیماری شدید متفاوت می‏باشد. سل یکی از فراوانترین علل مرگ و میر در جهان بوده و بطور معمول بصورت مشکلات ریه، سرفه، خلط و تب مشخص می‏شود. اما گاهی این بیماری می‏تواند ارگانهای دیگر خارج از ریه را گرفتار کند و به صورت یک بیماری مزمن و آهسته پیشرونده بروز نماید. گاهی اوقات تشخیص و درمان را ماهها با مشکل روبرو می‏سازد. طبق برآورد سازمان بهداشت جهانی (WHO) سل بایستی تا سال 2000 از دنیا ریشه‏کن شود، ولی شیوع سل مجدداً‌ با پاندمی ایدز افزایش یافته و حتی به درمان نیز مقاوم گردیده است. همزمان با ایدز مشکلات خارج ریوی سل نسبت به قبل خیلی بیشتر شایع می‏باشد. ممکن است مشکلات خارج ریوی در اثر انتشار با جریان سل از ریه توسط عروق لنفاوی یا خون بوجود آمده و در نتیجه باعث ایجاد عوارض در ارگانهای دیگر گردد(1).

سل خارج ریوی مانند سل ریوی قابل درمان است و در مواردی با درمان 6 ماهه توسط داروهای خط اول سل بهبودی حاصل می‏شود. در بعضی موارد دیگر مانند گرفتاری استخوان یا پرده‏های مننژ احتیاج به دوره طولانی‎تری برای درمان وجود دارد(2-1). سل خارج ریوی بصورت یک بیماری مزمن همراه با تب ناشناخته و کاهش وزن بوده که شبیه بیماریهای بدخیم است. سل پستان نیز یکی از اشکال خارج ریوی سل بوده که با سرطان پستان اشتباه می‏شود و گاهی باعث نگرانی و ترس بیمار می‏گردد و ممکن است پزشک نیز بعلت عجله در درمان اقدام به برداشتن پستان نماید.

تشخیص افتراقی دیگر آبسه چرکی پستان می‏باشد که بیشتر در سنین شیردهی مشاهده شده و با درمان طبی همراه با درناژ جراحی بهبود می‏یابد و با توجه به اینکه سرطان پستان شایعترین سرطان زنان و دومین علت مرگ و میر (بعد از سرطان ریه) زنان می‏باشد و تشخیص افتراقی سل و سرطان از یکدیگر بسیار مشکل می‏باشد، باید این دو مسئله دقیقاً از یکدیگر تشخیص داده شود تا درمان اختصاصی هر کدام بطور مطلوب انجام گیرد. سل پستان بیشتر بصورت بیماری اولیه مشاهده می‏شود و فرد ممکن است بطور نادر سابقه سل ریوی قبلی یا همزمان را داشته باشد (3). سل پستان گاهی ممکن است بصورت دو طرفه مشاهده شود (3). مردان نیز ممکن است به سل پستان مبتلا شوند که باز هم باید از سرطان پستان افتراق داده شود (8-5).

در زنان جوان در سن باروری با هر توده قابل لمس در پستان باید به فکر سل پستان بود هر چند در سنین بالا نیز ممکن است علت توده پستانی سل باشد(11-9، 1).

گزارش مورد

بیمار خانم 25 ساله خانه‏دار متأهل دارای سه فرزند ساکن شهر تهران بود که بدلیل تورم و درد ناحیه فوقانی پستان راست چندین ماهه به بخش جراحی بیمارستان بقیه‏الله العظم مراجعه نموده بود. مراجعه کنونی بیمار نیز به دلیل عود ترشحات چرکی و تشکیل آبسه بود و به دلیل بررسی علت آبسه بستری گردید. شکایت بیمار از دو هفته قبل مجدداً شروع شد که بصورت درد، تورم، ایجاد آبسه و ترشح چرکی از پستان راست بود. در معاینه پستان در قسمت فوقانی خارجی پستان راست توده سفت همراه ترشح چرکی وجود داشت. تورفتگی نوک پستان و لنف آدنوپاتی در ناحیه اگزیلاری مشاهده نشد. پستان طرف مقابل نرمال بود. بیمار از تب خفیف شبانه برابر با 0C38 و تعریق شبانه شکایت داشت. در عرض چند ماه گذشته kg3-2 کاهش وزن داشت.

بیمار سابقه سه ساله گالاکتوره را ذکر می‏کرد که برای درمان روزانه دو عدد قرص بروموکریپتین مصرف می‏کرد. بیمار هیچگونه سابقه‏ای از بیماری سل قبلی نداشت و در هیچ یک از افراد خانواده و نیز سابقه تماس با فرد سلی را ذکر نمی‏کرد. هر سه زایمان قبلی بیمار بصورت طبیعی و واژینال بود و سابقة انجام عمل جراحی نداشت. بررسیهای قبلی برای علت گالاکتوره و MRI غده هیپوفیز طبیعی بوده و فاقد هیپوفیز آدنوم بود. پرولاکتین سرم حدود ng/dl1200 بود که به همین دلیل تحت درمان با بروموکریپتین قرار داشت.

با توجه به شکایت اصلی بیمار عمل جراحی تخلیه آبسه پستان و بیوپسی از توده پستان انجام شد و ترشحات چرکی برای بررسی میکروارگانیسم‏های معمول و رنگ‏آمیزی ذیل نلسون و کشت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ارسال شد. در این بررسی کشت استافیلوک اوروس مثبت شد که بیمار تحت درمان آنتی‏بیوتیک ضد استافیلوکوک وریدی قرار گرفت ولی بهبودی حاصل نگردید و اسمیر ترشحات از نظر مایکوباکتریوم منفی بود و کشت مایکوباکتریوم نیز بعد از دو ماه منفی اعلام گردید.

در آزمایشات انجام‏شده بیمار دارای CBC طبیعی و آنمی متوسط (mg/dl 10) Hb بود. ESR بالا

(Mm/h70) و CRP مثبت بود. پرولاکتین سرم mg600 بود که بالاتر از نرمال است. بدین دلیل درمان برموکریپتین ادامه یافت. بررسی رادیولوژیک برای بیمار انجام شد که مشخص گردید رادیوگرافی ریه مشکل خاصی نداشته و علائمی از سل ریوی مشاهده نشد. در سونوگرافی پستان ضایعه هیپواکو منطبق بر آبسه پستان گزارش شد و در ماموگرافی کلیسفیکاسیون پراکنده در ضایعه مشاهده گردید و علائمی برای بدخیمی مشاهده نشد. گزارش پاتولوژی نمونه بیوپسی بصورت ذیل بود: گرانولوم همراه نسوج نکروزه و کازوئوز همراه سلولهای التهابی سلولهای ژانت و اپی‏تلوئید، لنفوسیت منطبق با عفونت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس می‏باشد و از نظر وجود بدخیمی، منفی است. بیمار با تشخیص سل پستان تحت درمان روزانه داروهای ایزونپازید mg300 ، ریفامپین mg600، پیرازینامید mg1500 و اتامبوتول mg800 برای مدت دو ماه و ایزونیازید و ریفامپین برای چهار ماه دیگر قرار گرفت. بعد از دو ماه بهبودی حاصل شد. تا یکسال بعد از اتمام درمان هیچ گونه بازگشت بیماری مشاهده نشد و با توجه به ترشح شیر و باقی ماندن پرولاکتین بالا، درمان پرولاکتین ادامه یافت.

بحث

در مطالعات انجام شده بیمارانی که به علت بیماری پستان تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند شیوع سل حدود 52/0-025/0% متغیر بوده است ولی بعلت نادربودن بیماری نمی‏توان شیوع آن را به طور دقیق مشخص نمود(7، 4، 2). به هر حال با انجام درمان برای بیماران مبتلا به سل، بیماری سل پستان بسیار نادر است. سل پستان ممکن است در نژادهای خاص و کشورهایی که مهاجرین مبتلا به سل بیشتری دارند، زیادتر باشد (5). در ایران نیز بیماری سل به صورت اندمیک وجود دارد ولی به دلیل شروع سریع درمان سل، سل پستان شیوع زیادی ندارد.

سل پستان بیشتر بصورت اولیه مشاهده می‏شود و سابقه قبلی و یا تماس با فرد مسلول نادر است و بیمار ذکر شده نیز مشابه مطالعات قبلی مبتلا به سل اولیه پستان بوده و سابقه قبلی سل یا سابقه تماس با بیمار مسلول را نداشته است (13-12). علائم بالینی سل پستان، بیشتر بصورت توده سفت دردناک، آبسه عودکننده و سینوس همراه ترشح چرکی است و گاهی می‎تواند بصورت تورفتگی نوک پستان، ضخیم‏شدن پوست پستان مشاهده شود و گاهی لنفادنوپاتی ناحیه آگزیلاری مشاهده می‏شود و مطابق مطالعات دیگر، در این بیمار سل پستان بصورت توده دردناک، آبسه مکرر پستان و سینوس مترشحه همراه بود(14، 11، 8).

یافته‏های رادیولوژی سل پستان متفاوت می‏باشد. در سونوگرافی ممکن است توده هیپواکوژن مشاهده شود و در ماموگرافی کلسیفیکاسیون ضایعه وجود دارد، ولی هیچ یک از این اقدامات افتراق بین ضایعه بدخیم و سل پستان را مشخص نمی‏کند. در بیمار معرفی شده مشابه مطالعات دیگر ماموگرافی کلسیفیکاسیون ضایعه پستان را مشخص کرد(9، 6، 1) و سونوگرافی ضایعه هیپواکوژن داشت. افتراق سل و بدخیمی بسیار با اهمیت است ولی گاهی ممکن است هر دو بیماری همزمان وجود داشته باشند(8). برای تشخیص افتراقی لازم است تمام مواردی که ترشحات چرکی از پستان دارند حتماً از نظر سل بررسی شده و نمونه پاتولوژی از نظر سلولهای بدخیم و هم از نظر نکروز کازوئوز بررسی گردد. در حدود 75% موارد تشخیص سل پستان توسط پاتولوژی می‏باشد و تنها در 25% موارد کشت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مثبت می‏باشد(15-14،

2-1). در بیمار ذکر شده نیز تشخیص برحسب پاتولوژی بود و یافته‏هایی برای بدخیمی مشاهده نشد.

درمان سل پستان بصورت طبی است و به خوبی به درمان علیه سل پاسخ می‏دهد و بندرت لازم است بعنوان برداشتن بقایای توده، از درمان جراحی استفاده نمود. در بیمار حاضر فقط درمان طبی و با داروهای علیه سل به مدت 6 ماه انجام شد که بهبودی کامل حاصل شد و احتیاج به جراحی نداشت (16، 9، 3، 1).

در صورت وجود توده در پستان، اولین اقدام تشخیصی که از سوی زنان انجام می‏شود، بررسی از نظر وجود تومور می‏باشد، ولی در مناطقی که سل اندمیک است باید احتمال نادر سل پستان را مد نظر داشت. هم‏چنین در مواردی که فرد با آبسه پستان مراجعه می‏کند و از نظر باکتریال هوازی و بی‏هوازی منفی است و به درمان آنتی‏بیوتیک تجربی پاسخ نمی‎دهد باید سل پستان را نیز در نظر داشت.

در موارد وجود تودة پستانی توصیه می‏شود بیوپسی توده پستانی از نظر اسمیر و کشت مایکوباکترویم بررسی شود و اگر در پاتولوژی وجود نکروز و کازوئوز همراه گرانولوم گزارش گردید باید از انجام جراحی خودداری و درمان طبی برای سل شروع شود. همچنین توصیه می‏شود در صورتی که فردی، بیماری زمینه‏ای پستان دارد همیشه به بروز علائم و عوارض جدید اهمیت داده و به بیماری قبلی خود نسبت ندهد. در میان‏گذاری این علائم و عوارض با پزشک معالج در نحوه درمان بیماری بسیار راهگشا خواهد بود.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از کارکنان بایگانی بیمارستان بقیه‏الله العظم(عج) به دلیل همکاری در اجرای این تحقیق تقدیر و تشکر می‏گردد.