Evaluation of depression after tubal ligation

Firouzabadi, Ali; Noori, Ahmad; Naseri, Hamid

Evaluation of depression after tubal ligation

Authors

Ali Firouzabadi

Ahmad Noori

Hamid Naseri

Psychiatry Department, Faculty of Medicine, Shiraz Medical Sciences University, Shiraz, Iran

Abstract

Tubal ligation is an effective and convenient means of contraception and is becoming increasingly popular as a birth control technique in the world. Aim of this study is to compare depression degree before and after tubal ligation. For this purpose, 60 women with 23-51 years old referring to Shiraz Hospital who were candidates for tubal ligation were chosen and evaluated. Women's depression degree was assessed by Beck depression inventory one day before and six months after operation. Pre and postoperative results were compared by paired t-test. The mean score of depression before operation was 9.42±8.85 and in six months later was 17.47±11.14 (P < 0.0001). If the significant difference will be approved by similar studies, importance of follow up and evaluation of probable factors such as biological or psycho-social are advised so that by proper interventions, we will be able to prevent probable depression in this group of women. The results of this study revealed significantly higher degree of depression after tubal ligation. We could point to some contributing factors such as: changes in the patient's self-image, feeling of irreversibility of operation, fear of negative evaluation of other, negative attitude of husband and some biological factors. If these findings will be confirmed in future studies, we can plan proper interventions for prevention of depression in this group of women.

Keywords

Beck depression inventory

contraception

depression

Tubal Ligation

مقدمه

بستن لولـه‏های رحمی یکی از پرطرفدارترین اشکال پیشگیری از بارداری و یک روش شایع برای کنترل جمعیت در کشورهایی است که میزان رشد جمعیت بالایی دارند. تخمین زده شده که در سال 2000 میلادی در حدود دویست و هفتاد میلیون نفر در جهان تحت این عمل قرار گرفته‏اند(1). در سالهای اخیر با افزایش استفاده از این شیوه پرسشهایی در مورد عوارض احتمالی آن مطرح شده است. برخی بررسی‏ها به نفع افزایش عوارض قبل و در حین قاعدگی در این زنان بوده و بیان می‏کنند که شیوع هیسترکتومی پس از بستن لولـه‏ها بالاتر است(5-2). در عین حال، مطالعات دیگر چنین رابطه‏ایی را نشان نداده‏اند(8-6). در مورد عوارض روانشناختی پس از بستن لولـه‏ها نیز نتایج متناقضی وجود دارند. برخی مطالعات وجود یک سندرم پس از بستن لولـه‏ها را برای شرح علائمی که در زنان پس از این عمل رخ می‏دهد مطرح و بررسیهای دیگری نیز وجود چنین سندرمی را زیر سوال برده‏اند

(11-9، 4). بعضی حتی به ساز و کار احتمالی چنین سندرمی نیز اشاره کرده و بیان نموده‏اند که تخریب لولـه‏ها که گاه با آسیب به قسمتهایی از مزوسالپینکس همراه است موجب تغییر در خون رسانی به تخمدانها شده و این باعث کاهش اثر تحریکی گنادوتروپین‏ها روی تخمدانها گردیده و از این طریق رشد فولیکول مختل می‏شود(7). دربعضی مطالعات مشکلات جسمی و روانشناختی پس از بستن لولـه‏ها در زنانی که قبل از سی سالگی اقدام به عمل کرده‏اند بیشتر بوده است

(7،12). WU و همکاران در مطالعه‏ایی که در چین بر روی 500 زن پس از عقیم‏سازی انجام دادند و با مقایسه آنها با گروه کنترل به این نتیجه رسیدند که میزان افسردگی و اضطراب در یک سال پس از بستن لولـه‏ها در این زنان به طور معنی‏داری بالاتر از گروه شاهد است(1). شرایط روانشناختی پس از بستن لولـه‏ها به طور قابل توجهی در زنانی که به طور انتخابی به این عمل اقدام کرده‏اند در مقایسه با زنانی که بستن لولـه‏ها در آنها پس از وضع حمل یا سقط جنین انجام شده بهتر بوده است(10). در این مطالعه برآن شدیم که به مقایسه میزان افسردگی قبل و بعد از بستن لولـه‏های رحمی در گروهی از زنان مراجعه‏کننده به مراکز درمانی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی شیراز بپردازیم تا از طریق آن به این پرسش پاسخ دهیم که آیا میزان افسردگی در این زنان پس از گذشت شش ماه از بستن لولـه‏ها تفاوت معنی‏داری با میزان آن در قبل از عمل نشان می‏دهد یا خیر؟

مواد و روشها

این مطالعه از فروردین ماه سال 1379 آغاز شد که 140 نفر از خانمهای مراجعه‏کننده به بیمارستانهای آموزشی حافظ، شهید بهشتی و زینبیه شهر شیراز که کاندید بستن لولـه‏های رحمی بودند به صورت نمونه‏گیری آسان انتخاب گردیدند. نخست در شش ماهه اول سال 1379 با مراجعه به بیمارستانهای مربوطه دقیقاً یک روز قبل از بستن لولـه‏ها میزان افسردگی در این افراد توسط پرسشنامه بک که شامل بیست و یک سوال است مورد سنجش قرار گرفت. سپس شش ماه بعد با مراجعه به منازل آنها این آزمون تکرار شد. هر سوال این پرسشنامه از صفر تا سه، درجه‏بندی‏ شده که شدت افسردگی را در طیف صفر تا 63 نشان می‏دهد. بدست آوردن نمره 9-0 فرد را در گستره بهنجار قرار داده و نمرات 18-10 و 29-19 و بالاتر از 30 به ترتیب بیانگر افسردگی‏های خفیف، متوسط و شدید می‏باشد(14-13). این آزمون، یک آزمون غیر وابسته به فرهنگ است که ضریب همبستگی مناسبی را با آزمونهای دیگر افسردگی مانند هامیلتون و نیز تشخیص بالینی افسردگی نشان می‏دهد(14-13). از بین 140 نفر فرد انتخاب شده، به علت عدم دسترسی به بقیه و یا فقدان همکاری آنها، آزمون مجدد تنها روی60 نفر از این افراد انجام شد. پس از جمع‏آوری داده‏ها تجزیه و تحلیل آماری بوسیله آزمون Paired t-test و ANOVA انجام پذیرفت.

نتایج

میانگین سنی افراد مورد مطالعه 37/5±9/33 سال و حداکثر و حداقل سن در آنها به ترتیب 51 و 23 سال بود. در عین حال که متوسط سن هشتاد نفری که آزمون مجدد در آنها ممکن نشد 14/6±6/35 سال با حداکثر و حداقل سنی 48 و 26 سال بود که تفاوت معنی‏داری را با این گروه نشان نمی‏دهد. از بین این 60 نفر، 35 نفر سی‏ساله و یا بیشتر و از نظر شغلی 52 نفر خانه دار و 8 نفر شاغل بودند. در این افراد 11 نفر دارای 2 فرزند یا کمتر، 33 نفر، 3 یا 4 فرزند و 16 نفر تعداد فرزندان آنها 5 یا بیشتر بود.

همانطور در جدول 1 نشان داده شده است، قبل از بستن لولـه‏ها 38 نفر در گستره افسردگی بهنجار، 20 نفر خفیف و متوسط و 2 نفر نیز در طیف شدید و نسبتاً شدید قرار گرفته‏اند و پس از عمل، این ارقام به ترتیب 17، 33 و 10 بود. میانگین شدت افسردگی در قبل از عمل 41/9 و پس از عمل 46/17 بود که تفاوت معنی‏داری را نشان می‏دهد(جدول2). بر اساس جدول 3، مقایسه افسردگی در جمعیت مورد مطالعه بر حسب سن در دو گروه سی ساله و بالاتر و زیر سی سال وهمچنین بر حسب تعداد فرزندان بوسیله آنالیز واریانس تفاوت معنی‏داری را نشان نداد(05/0P>).

بحث

این پژوهش به منظور بررسی تاثیر بستن لولـه‏های رحمی بر روی بهداشت روانی زنانی انجام گرفت که به این عمل اقدام نموده بودند. نتایج حاصله افزایش میزان افسردگی در شش ماهه پس از عمل را نشان دادند. پس از بستن لولـه‏ها علل مختلفی می توانند در افزایش عوارض روانشناختی نقش داشته باشند از جمله:

1-تغییر در خود پنداره و ادراک فرد از وجود خویش به عنوان یک زن، همسر و مادر که در برخی فرهنگها و جوامع از بار معنایی بالاتری برخوردار است و شاید یکی از دلایل وجود گزارشهای متناقض در خصوص وضعیت روانشناختی زنان پس از عمل بستن لوله‏ها تفاوت بار معنایی این عمل در فرهنگهای مختلف باشد. در جوامع سنتی مانند جامعه کشور ما، تصویری که یک زن از خویشتن خویش دارد تا حد زیادی به توانایی باروری و مادر شدن وابسته بوده و در برخی خرده فرهنگها حتی به داشتن فرزند پسر وابسته است و احساس ارزشمندی، کمال و رضایت خاطر به زن می‏بخشد. به نظر می‏رسد حتی علیرغم شرکت داوطلبانه زن در برنامه‏های عقیم‏سازی تاثیر این عوامل فرهنگی و سنتی که در اعماق لایه‏های ناخودآگاه آنها نفوذ کرده، پس از مدتی در برخی از این زنان تصویری را که از خود ساخته‏اند مخدوش، ناقص و غیرجذاب نماید

که تأثیر آن را در علائم افسردگی و شکایات غیراختصاصی جسمی می‏توان مشاهده کرد. چنین تاثیری بر خود پنداره فرد، اختصاص به زنان نداشته و در مردانی که دست به وازکتومی زده‏اند نیز گزارش شده که برخی از این مردان عمل را مترادف اخته کردن خروس دانسته و می‏پندارند که بر روی قدرت جسمی و جنسی آنها تاثیر سوء به جا می‏گذارد(15).

2-احساس فرد از غیرقابل برگشت بودن عمل که منجر به شکل‏گیری افکار وسواس گونه چندی در زن می‏شود از جمله در جوامعی مانند چین که با داشتن یک کودک نیز بسیاری از زنان به این عمل اقدام می‏کنند این احساس گزارش شده که در صورت بروز سانحه‏ایی برای کودک راهی برای جبران نیست(1). در مطالعه حاضر نگرانی برخی از زنان این بود که مبادا همسرشان علی‏رغم موافقتی که در حال حاضر با عمل دارد در آینده تمایل به داشتن بچه پیدا کند.

3-بر اساس شواهد اضطراب و افسردگی پس از بستن لولـه‏ها در زنانی بیشتراست که سن بالاتر، درآمد و تحصیلات بیشتری داشته‏اند(1). در عین حال که بررسی دیگری نشان داده که احتمال پشیمانی پس از بستن لولـه‏ها با سن کمتر و داشتن اطلاعات اشتباه در مورد عمل مرتبط است و مطالعه‏ایی دیگر میزان پشیمانی در یکسال اول پس از عمل را 4/3% گزارش نموده است که با عواملی چون ترس از برداشت منفی دیگران، اختلاف با همسر و مشکلات روانشناختی قبل از عمل مرتبط بوده است(10، 7). در مطالعه حاضر تفاوتی از نظر میزان افسردگی بر حسب سن و تعداد فرزندان بدست نیامد و احساس زن از رابطه خود با همسرش مورد بررسی قرار نگرفت که در این رابطه پیشنهاد می‏شود در مطالعات احتمالی آینده به این امر توجه شود.

4-نقش عوامل زیستی نیز در علائم پس از بستن لوله‏ها مورد بحث است. همانطور که در مقدمه اشاره شد برخی این فرضیه را مطرح کرده‏اند که تخریب لوله‏ها و مزوسالپینکس موجب تغییر خون‏رسانی به تخمدان شده و از این طریق بر سطح هورمونهای ترشح شده توسط آن تاثیر می‏گذارد(7).

مطالعه حاضر نشان داد که تفاوت معنی‏داری میان میزان افسردگی قبل و بعد از بستن لولـه‏های رحمی وجود دارد. این تفاوت در صورتیکه در مطالعات مشابه نیز مورد تایید قرار گیرد، ضرورت پیگیری و بررسی عوامل احتمالی را مطرح می‏کند. آیا این علل به عوامل زیستی، روانشناختی یا هردو برمی‏گردند؟ اثر برداشتن لولـه‏های رحمی به خصوص در فرهنگهای شرقی و سنتی بر تصوری که یک زن از خویشتن خویش به عنوان همسر، مادر و زن دارد چیست؟ نقش مشاوره قبل و بعد از عمل در این میان چه می‏تواند باشد و این خدمات مشاوره‏ایی چگونه می‏توانند ارائه شوند؟ همچنین آموزش کادر دست‏اندرکار در این زمینه چه تـأثیری بـر کاستن عوارض روانشناختی پس از عـمل خواهد داشت؟ اینها پرسشهایی هستند که مطالعات و بررسیهای گسترده‏تر آینده می‏توانند به آنها پاسخ دهد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از مسئولین و دست‏اندرکاران محترم بیمارستان‏های زینبیه، حافظیه شیراز و شهید بهشتی که در اجرای این تحقیق ما را یاری نمودند تشکر و قدردانی می‏گردد.

WU S.Z., Luo L., Zhu C. Psychological long-term effects of sterilization on anxiety and depression.Contraception. 1996; 54: 345- 57.
Visvanathan N., Wyshak G. Tubal ligation, menstural changes, and menopausal symptoms. J Womens Health Gend Based Med. 2000; 9(5): 521 -7.
Templeton A.A., Cole S. Hysterectomy following tubal ligation. Br J Obs Gyn. 1982; 89: 845- 8.
Cooper P.J. Risk of hysterectomy after sterilization. Lancet. 1989; 1: 59.
Kjer J.J. Kaudsen I. Hysterectomy subsequent to laparascopic sterilization. Eur J Obs Gyn Reprod Biol. 1990; 35: 63- 7.
Peterson H.B., Jeng G., Folger S.G., et al. The risk of menstural abnormalities after tubal ligation. N Engl J Med. 2000; 343 (230): 1681- 7.
Gentile G.P., Kaufman S., Helbeg D.W. Is there any evidence for a post-tubal steriliozation syndrome?Fertil Steril. 1989; 69: 179- 86.
Rulin M.C., Davidson A.R., Philiper S.G., et al. Long-term effects of tubal sterilization on menstural indices and pelvic pain. Obs Gyn. 1993; 82: 118- 21.
Rulin M.C., Turner J.H., Dunworth R. Post tubal sterilization syndrome: a misnomer. J Obs Gyn. 1985; 151: 13- 9.
SoKum Tung C., KH Chung T. Psychological adjustement following sterilization: a prospective study on Chinese women. J Psychosom Res. 1997; 42: 187- 96.
Vessy M., Huggins G., Lewless M., et al. Tubal sterilization: findings in a large prospective study. Br J Obs Gyn. 1983; 90: 203- 9.
Westhoff C., Davis A. Tubal sterilization: focus on the U.S experience. Fertil Steril. 2000; 73: 913- 22.
Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M., et al. An inventory for measuring depression. Arch General Psychiatry. 1961; 4: 561- 71.
Beck A.T., Steer R.A., Garbin T.I. Psychological properties of the Beck depression inventory, twenty - five years of evaluation. Clin Psychol Rev. 1988; 8(1), 77- 100.
Liu Y., Wu S., Luo L., et al. Male participation in family planning in China : findings from a qualitative research. Chinese J Fam Plann. 1995; 3: 8- 17.