Comparison of hysterosonography and hysterosalpangiography in the diagnosis of intrauterine abnormalities in infertile women

Zeinalzadeh, Mahtab; Nazari, Tahereh; Baleggi, Mehrangiz

Comparison of hysterosonography and hysterosalpangiography in the diagnosis of intrauterine abnormalities in infertile women

Authors

Mahtab Zeinalzadeh ¹

Tahereh Nazari ¹

Mehrangiz Baleggi ²

¹ Department of Obstet . and Gynecol Fateme Zahra Infertility Center, Shahid Yahyanejad Hospital, Babol University of Medical Science, Babol, Iran

² Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran

Abstract

Uterine abnormalities are found in approximately 34-62% of infertile women. Because of this relatively high prevalence of uterine abnormalities, evaluation of uterine cavity is performed in the primary evaluation of infertility. The purpose of this study was to compare the diagnostic accuracy of hysterosonography with that of hysterosalpangiography for the evaluation of abnormalities of uterine cavity of infertile women. Sixty six infertile women were prospectively evaluated with hysterosalpangiogram (HSG) and hysterosonogram (H/S) as a part of their infertility workup. The result of each examination was compared with what was obtained by hysteroscopy as a golden standard. The results of H/S agreed with hysteroscopy in 95.5% (K=0.86) while HSG agreed with hysteroscopy in 87.9% (K=0.64) of cases. Sensitivity of H/S was 85.7% and its specificity 98.1%, while sensitivity of HSG was 71.4% and its specificity 92.3%. Hysterosonography was in general more accurate test and appeared to be an acceptable first-line evaluation for intrauterine structure. We recommend use of hysterosonography as a noninvasive, easy, inexpensive, effective and well-tolerated method of investigating the intrauterine cavity in infertile women instead of hysterosalpangiography.

Keywords

Hysterosalpangiography

hysterosonography

Hystroscopy

Infertility

Intrauterine abnormally

مقدمه

ناهنجاریهای حفره رحمی عامل اتیولوژیک ناباروری در 15-10% زوجهایی است که برای درمان مراجعه می‏نمایند(1). اختلالات رحمی تقریباً در 62-34% زنان نابارور دیده می‏شود. به علت شیوع بالای ناهنجاریهای رحمی، بررسی حفره رحمی در ارزیابی اولیه ناباروری انجام می‏شود(2). سالها هیستروسالپنگوگرافی(HSG) به عنوان استاندارد طلایی تشخیص اینگونه اختلالات به شمار می‏رفت. با پیشرفت علم، هیستروسکوپی و لاپاروسکوپی به عنوان مکمل هیستروسالپنگوگرافی و روش قطعی تشخیص بسیاری از ناهنجاریها مطرح شد؛ ولی هیستروسالپنگوگرافی به دلیل هزینة کم و ساده‎بودن همچنان جایگاه خود را به عنوان خط اول تشخیص این ناهنجاریها و یکی از روشهای درمان اختلالات آناتومیک لولـه‏ها حفظ نموده است. اما این روش تا حدی تهاجمی بوده و با عوارض متعددی همچون حساسیت بیمار به ماده حاجب، درد، کرامپ شکمی و گاهی اوقات شوک همراه می‏باشد. در دهه اخیر هیستروسونوگرافی (H/S) به عنوان یک روش غیرتهاجمی و با عارضة کمتر نسبت به هیستروسالپنگوگرافی و به عنوان یک روش جایگزین از سوی برخی محققین مطرح شده است(4، 3). اما میزان کارایی آن با وجود یک دهه مطالعه در پرده‏ای از ابهام باقی مانده است(5). اگرچه اکثر مطالعات، این روش را برای تشخیص ناهنجاریهای آناتومیک رحمی بویژه میومها و پولیپهای کوچک رحمی بسیار مناسب می‏دانند، اما هنوز به عنوان یک روش معمول شناخته نشده است(4، 3).

هدف از انجام این مطالعه تعیین حساسیت و ویژگی روش هیستروسونوگرافی در تشخیص اختلالات داخل رحمی و مقایسه آن با روش هیستروسالپنگوگرافی و نیز کاربرد آن در ارزیابی اولیه حفره رحمی زنان نابارور می‏باشد.

مواد و روشها

این مطالعه یک پژوهش مشاهده‏ای ـ تحلیلی ـ مقطعی و روش نمونه‏گیری آن بصورت غیرتصادفی آسان بود. کلیه بیماران مراجعه‏کننده به مرکز درمان ناباروری فاطمه‏الزهرا(س) بابل طی سالهای 80-1379 که به جهت بررسی ناباروری (مشکلات رحم ، فیبروئیدهای زیرمخاطی ، پولیپ یا چسبندگی) نیاز به انجام هیستروسونوگرافی یا هیستروسالپنگوگرافی داشتند، مورد بررسی قرار گرفتند. در صورت شک به حاملگی، سابقه حساسیت شدید به ماده حاجب یا ید، وجود سرویسیت حاد، بیماریهای التهابی لگن(PID) و نیز عدم رضایت و همکاری، بیمار از مطالعه خارج می‏شد.

هیستروسالپنگوگرافی در فاز فولیکولار (روز 11-6 سیکل) با تزریق ml6-3 ماده حاجب محلول در چربی Ethiodol توسط سوند فولی اطفال و گرفتن سه تصویر مایل (یک تصویر اولیه قبل از تزریق، یک تصویر هنگام ورود ماده حاجب به یک یا هر دو لولـه و یک تصویر هنگام پخش ماده حاجب به حفره پریتوئن) توسط رادیولوژیست انجام می‏شد. هیستروسونوگرافی نیز در فاز فولیکولار انجام می‏گردید. ابتدا کاتتر فولی شماره 8 را در سرویکس گذارده و برای ثابت نمودن، بالون آن باد و سپس ml10 سرم فیزیولوژی در داخل حفره رحمی تزریق می‏شد و همزمان سونوگرافی واژینال (ESAOTE Au530 Probe5MHZ- Korea) انجام می‏پذیرفت. نتایج بدست آمده با یافته‏های هیستروسکوپی به عنوان استاندارد طلایی مقایسه می‏شدند. هیستروسکوپی توسط هیستروسکوپ (KarlStorz - Endoscope, Cold light Fountain 482, Microspan 2-mm rigid hysteroscope, Germany) مجهز به دوربین ویدئویی (Olympus OTV-S2 Japan) انجام و نتایج HSG، H/S و هیستروسکوپی بطور مستقل و بدون آگاهی از نتایج یکدیگر گزارش می‏شد. اطلاعات توسط نرم‏افزار آماری SPSS و با استفاده از آزمونهای آماری t-test, chi-square test مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

1-8/0=Kappa به عنوان همگرایی بسیار خوب، 8/0-6/0=Kappa به عنوان همگرایی خوب، 6/0-4/0=Kappa به عنوان همگرایی متوسط، 4/0-2/0=Kappa به عنوان همگرایی ضعیف و 2/0-0=Kappa به عنوان عدم همگرایی منظور شد.

نتایج

در این مطالعه 66 بیمار، با گستره سنی 42-20 سال و میانگین سنی 8/6±1/32 سال مورد بررسی قرار گرفتند. پس از انجام هیستروسکوپی در 14 مورد از افراد (2/21%) یافته‏ها به نفع رحم غیرطبیعی بود. یافته‏های تشخیصی به صورت 7 مورد (6/10%)‌میوم، 1 مورد (5/1%) رحم دوشاخ و 6 مورد (1/9%) پولیپ اندومتر گزارش شد. که نتایج هیستروسونوگرافی در 5/95% با یافته‏های هیستروسکوپی همخوانی داشت و بین یافته‏های هیستروسونوگرافی با یافته‏های هیستروسکوپی در تشخیص ضایعات داخل رحمی همسویی بسیار خوبی مشاهده شد(86/0=K).

S/H غیرطبیعی در 13 مورد (7/19%) مشاهده شد که در 1 مورد (5/1%) مثبت کاذب وجود داشت و 1 مورد میوم (حساسیت 7/85%) و 1 مورد پولیپ (حساسیت 3/83%) تشخیص داده نشد. نتایج S/H در 5/95% با یافته‏های هیستروسکوپی همسو بود ولی HSG در 9/87% با هیستروسکوپی همخوانی داشت. به عبارت دیگر یافته‏های S/H با یافته‏های هیستروسکوپی همگرایی بسیار خوبی دارد (86/0=K).

HSG غیر طبیعی در 14 مورد (2/21%) گزارش گردید که در 4 مورد (1/6%) مثبت کاذب وجود داشت و 3 مورد میوم (حساسیت 1/57%) و 1 مورد پولیپ تشخیص داده نشد و 5 مورد پولیپ دیگر نیز بصورت پرشدگی نامنظم حفره رحمی گزارش گردید. ولی هیستروسالپنگوگرافی در 9/87% با هیستروسکوپی همخوانی داشت. از طرف دیگر بین یافته‏های هیستروسالپنگوگرافی با یافته‏های هیستروسکوپی در تشخیص ضایعات داخل رحمی همخوانی مناسبی مشاهده شد(64/0=K) (جدول شماره 1).

از 14 بیمار با هیستروسکوپی غیرطبیعی در 12 بیمار هیستروسونوگرافی (حساسیت 7/85%) غیرطبیعی و در 2 بیمار هیستروسونوگرافی طبیعی گزارش گردید و از 52 بیمار با هیستروسکوپی طبیعی، یافته‏ها نشان دهنده طبیعی بودن هیستروسونوگرافی در 51 بیمار (ویژگی 1/98%) و غیر طبیعی بودن آن در 1 بیمار بود. ارزش اخباری مثبت هیستروسونوگرافی، 3/92%، ارزش اخباری منفی آن 2/96% و دقت تشخیصی آن 6/95% بدست آمد. از 14 بیمار با هیستروسکوپی غیرطبیعی در 10 بیمار هیستروسالپنگوگرافی غیرطبیعی (حساسیت 4/71%) و در 4 بیمار هیسترسالپنگوگرافی طبیعی گزارش شد و از 52 بیمار با هیستروسکوپی طبیعی، یافته‏ها نشان‏دهنده طبیعی بودن هیستروسالپنگوگرافی در 48 بیمار (ویژگی 3/92%) و غیر طبیعی بودن آن در 4 بیمار بود. ارزش اخباری مثبت هیستروسالپنگوگرافی،4/71% و ارزش اخباری منفی آن 2/92% و دقت تشخیصی آن 9/87% بدست آمد.

بحث

مهمترین مسئله در درمان ناباروری تشخیص دقیق علت ناباروری می‏باشد و انجام مطالعات تصویری برای آگاهی از مشکلات حفره رحمی نقش عمده‏ای در اتخاذ تصمیم و انجام‎دادن اقدامات درمانی مناسب دارد.

در این مطالعه همانند نتایج بدست آمده از دیگر تحقیقات، رابطه معنی‏داری بین نتایج S/H و HSG با نتایج هیستروسکوپی مشاهده شد(9-6). یافته‏های H/S با یافته‏های هیستروسکوپی همگرایی بسیار خوبی دارد(86/0=K).

در بررسی Hamiltone هیستروسکوپی یافته‏های غیرطبیعی رحمی را در 5/12% نشان داد(10). در پژوهش Brawn در سال 2000 که بر روی 46 بیمار نابارور انجام گرفت، یافته‏های HSG در 5/90% و یافته‏های S/H در6/78% با یافته‏های هیستروسکوپی همخوانی داشت و از نظر آماری ارزش تشخیصی آنها در ارزیابی اختلالات حفره رحمی زنان نابارور برابر اعلام شد(8).

در بررسی Lee یافته‏های HSG در 71% موافق با یافته‏های هیستروسکوپی بود و ارزش اخباری مثبت و منفی HSG به ترتیب 65% و 90% گزارش گردید(11). Soares در سال 2000، 69 بیمار نابارور در محدوده سنی 43-19 سال را بررسی و هیستروسونوگرافی را به عنوان استاندارد طلایی ضایعات پولیپوئید معرفی نمود، اما حساسیت هیستروسونوگرافی را در تشخیص ضایعات پولیپوئید 50% و ارزش اخباری مثبت آن را 6/28% ذکر کرد(7). در مطالعه‏ای Schwarzler و Van den Brule، هیستروسونوگرافی را در تشخیص مکان و اندازه پولیپ و فیبروئیدهای زیر مخاطی مفید دانستند (13،12). در پژوهش دیگری نیز مشابه مطالعه ما، مشخص شد حساسیت HSG در تشخیص پولیپ یا میومهای رحمی نسبت به H/S کمتر می‏باشد (5، 4 و 14-16).

همخوانی یافته‏های S/H در پژوهشهای دیگر مشابه مطالعه ما بود و اختلاف اندک همخوانی HSG شاید بدلیل اندازه و یا محل میوم و پولیپ باشد. زیرا در S/H به دلیل تغییر اکوژنیسیته میوم و پولیپ نسبت به بافت طبیعی رحم، کاملاً قابل افتراق می‏باشند. اما از آنجا که در HSG تنها ماده حاجب در حفره تزریق می‏شود و تا زمانیکه میوم به داخل حفره رحم برجستگی پیدا نکند، قابل تشخیص نمی‏باشد و همچنین برای تشخیص پولیپ نیز لازم است اندازة آن به قدری بزرگ باشد که در HSG خود را بصورت پرشدگی نامنظم حفره رحمی نشان دهد. لذا تشخیص آنها بوسیله HSG با خطای زیادی همراه است و تجربه و قدرت تشخیصی پزشک نیز در تشخیص صحیح ضایعات بی‏تأثیر نیست.

در این تحقیق حساسیت هیستروسونوگرافی در تشخیص اختلالات داخل رحمی 7/85% و ویژگی 1/98%، ارزش اخباری مثبت 3/92% و ارزش اخباری منفی 2/96% و قدرت تشخیصی آن‌ 5/95% می‏باشد. همچنین حساسیت هیستروسالپنگوگرافی در تشخیص اختلالات داخل رحمی 4/71% و ویژگی آن 3/92%، ارزش اخباری مثبت آن 3/71% و ارزش اخباری منفی آن 2/92% و قدرت تشخیصی آن 9/87% بود.

در پژوهش Larson حساسیت هیستروسونوگرافی در تشخیص اختلالات داخل رحمی 90% و ویژگی آن 84% و نیز حساسیت هیستروسالپنگوگرافی در تشخیص اختلالات داخل رحمی 81% و ویژگی آن 74% بود(17) و در مطالعه Dinaro حساسیت و ویژگی S/H به ترتیب 7/98% و 1/92% و برای HSG 1/80% و 9/76% ذکر شد (18). Wang حساسیت و ویژگی HSG را به ترتیب 3/80% و 1/70% گزارش کرد(19). Rodigoz حساسیت S/H و HSG را به ترتیب 9/70%، 7/81% و ویژگی آنها را 3/87%، 94%، ارزش اخباری مثبت S/H و HSG را 7/37% در برابر 8/92% و ارزش اخباری منفی آنها را 9/80% در مقابل 100% اعلام نمود(20). در بررسی دیگری حساسیت S/H 5/87%، ویژگی آن 100%، ارزش اخباری مثبت آن 100% و ارزش اخباری منفی آن 6/91% گزارش گردید(21).

در مطالعه Lindhim ارزش اخباری مثبت برای S/H 100% و ارزش اخباری منفی آن 6/91% بود در حالیکه ارزش اخباری مثبت برای HSG 89% و ارزش اخباری منفی آن 2/83% گزارش گردید(22). نتایج مطالعات مختلف نشانگر این است که هیستروسونوگرافی برای تشخیص ضایعات رحمی روش بسیار خوبی است (24، 23، 19، 15، 8، 7، 4).

بر اساس نتایج حاصل از این مطالعه، هیستروسونوگرافی در تشخیص اختلالات داخل رحمی از حساسیت و ویژگی و نیز قدرت تشخیصی بالاتری نسبت به هیستروسالپنگوگرافی برخوردار است.

لذا هیستروسونوگرافی به عنوان یک روش تشخیصی غیرتهاجمی، آسان، ارزان و مؤثر که به خوبی نیز توسط بیماران تحمل می‏شود، می‏تواند به جای هیستروسالپنگوگرافی برای ارزیابی حفره رحمی در زنان نابارور به کار رود و نیز در صورت طبیعی‏بودن یافته‏های هیستروسونوگرافی و یا هیستروسالپنگوگرافی به دلیل ویژگی بالای این دو روش تشخیصی می‏توان در ارزیابی اولیه حفره رحمی زنان نابارور از انجام دادن هیستروسکوپی اجتناب نمود. اگر چه هیستروسونوگرافی در بررسی وضعیت لولـه‏ها و لگن نمی‏تواند جایگزین هیستروسالپنگوگرافی شود. از محدودیتهای عمده این مطالعه، عدم توانایی هیستروسونوگرافی در بررسی وضعیت لولـه‏ها و رحم بوده و نتیجه این مطالعه را فقط برای کسانی که صرف نظر از وضعیت لولـه‏ها به هر دلیل کاندید انجام روشهای کمک باروری (ART) و انتقال جنین (ET) هستند، مثلاً علت مردانه شدید و یا انتقال جنین می‏توان استفاده کرد.

از مشکلات این مطالعه عدم توافق تعداد زیادی از بیماران بود و به این دلیل مطالعه نیاز به زمان طولانی‏تر نسبت به زمان‏بندی انجام شده داشت. خوشبختانه بیماران در این طرح دچار عارضه‏ای نشدند.

تشکر و قدردانی

از کلیه پرسنل مرکز نازایی فاطمه الزهرا و سرکار خانم دکـتر اسـماعیل‏زاده و خـانم دکـتر جـواهـری بـه خاطر همکاری لازم در انجام این طرح و جمع‏آوری اطلاعات تشکر می‏نماییم.

Wallah E.E. The uterine factor in infertility. Fertil Steril. 1972;23:138-58.
Lindeman H., Mohr J. Co2 hysteroscopy diagnosis and treatment. Am J Obs Gyn. 1976;124:129-33.
Ryan K.J., Berkowitz R.S., Barbieri R.L. Kistner’s gynecology principals and practice. 7th Edition,Philadelphia, WB Sunders. 1999;PP741-805.
Donnez J., Nisolle M. An atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy. 2th Edition, New York, The Pathenon publishing group. 2001; PP395-7.
Speroff L., Galass R.H. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 6th Edition, Philadelphia,Lippincott Williams. 1999;PP321-79.
Hamilton J.A., Larson A.J., Lower A.M. Routine use of saline hesterosonography in 500 consecutive, unselected, infertilities women. Hum Reprod. 1998;13(9):2463-73.
Soares S.R., Camargos A.F. Diagnostic accuracy of by sonohysterography, trans-vaginal sonography and hysterosalpangiography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril. 2000;73(2):406-11.
Brawn S.E., Coddington C.C., Schnorr J. Evaluation of outpatient hysteroscopy, salin infusion hysterosonography, hysterosalpangiography in infertile women: a prospective, randomized study. Fertil Steril. 2000;74(5):1029-34.
Darwish A.M., Youssef A.A. Screening sonohysterography in infertility. Gyn Obs Invest. 1999;48(1):43-7.
Hamilton B., Gaucherand P. Transvaginal sonohysterography evaluation of intrauterine adhesions. BMJ Reprod Med. 1998;31(1):101-4.
Lee A., Ying Y.K., Novy M.J. Hysteroscopy, hysterosalpingography and tubal ostial polyps in infertility patients. J Reprod Med. 1997;42(6):337-41.
Schwarzler P., Concin H., Bosch H., et al. An evaluation of sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for assessment of intrauterine pathology. Ultrasound Obs Gyn. 1998;11:337-42.
Van den Brule F.A., Wery O. Comparison of contrast hysterosonography and transvaginal ultrasonography for uterus imaging. J Gyn Obs Biol Reprod. 1999;28(2):131-6.
Goldberg J.M., Falcon T., Attaran M. Sonohysterography to evaluate uterine defects on hysterosalpangiography and its correlation with hysteroscopy. J Am Assoc Gyn Laparoscopy. 1996;3(4 Suppl):S16.
Lindheim S.R., Morales A.J. Comparison of sonohysterography and hysteroscopy: lessons learned and avoiding pitfalls. J Am Gyn Laparoscopy. 2002;9(2):223-31.
Bacci P., Wanden B.J., Bernard J.P. Evaluation of transvaginal sonography with salin contrast. J Gyn Obs. 1997;11(2):121-4.
Larson A.J., Lower A.M. Hysterosonography in infertile women. Hum Reprod. 1998;13(9):63-73.
Dinaro E., Brata F. Diagnosis of benign uterine pathology by hesterosonography. Clin Exp Obs Gyn. 1997;23(2):103-7.
Wang C.W., Lee C., Lai Y. Comparison of hysterosalpangiography and hysteroscopy in female infertility. J Am Assoc Gyn Laparoscopy. 1996;3(4):58-4.
Rudigoz R., Sale B. Hysterosonographic study of the uterine cavity. J Gyn Obs Reprod Paris.1997;24(7):697-704.
Ayida G., Chamberlain P., Barlow D. Uterine cavity assessment prior to in vitro fertilization: Comparison of transvaginal, saline contrast hysterosonography and hysteroscopy. Ultrasound Obs Gyn. 1997;10(1):59-62.
Lindheim S.R., Sauer M. Upper genital tract screening with hysterosonography. Int J Gyn. 1999;60(1):47-50.
Alatas C., Aksoy E., Akarsu C., et al. Evaluation of intrauterine abnormalies in infertile patients by sonohysterography. Hum Reprod. 1997;12(3):487-90.