مقدمه

کنترل رشد جمعیت در کشورهای در حال توسعه از مهم‏ترین اهداف برنامه‏های سازمان بهداشت جهانی (WHO) می‏باشد و بر طبق اهداف مورد نظر سازمان بهداشت جهانی برای سال 2000 روش‏های پیشگیری در کشورهای رو به توسعه باید به نحوی گسترش یابد که 56% زنان در سنین باروری به آن دسترسی داشته باشند(1). 80% افزایش جمعیت دنیا در 25 کشور در حال توسعه اتفاق می‏افتد و تخمین زده می‏شود که جمعیت این کشورها در طی 30 سال آینده دو برابر شود(2). تقریباً 400 میلیون زن در کشورهای در حال توسعه از برنامه‏های تنظیم خانواده استفاده می‏کنند و در 30 سال گذشته متوسط باروری کلی از حدود 6 به 4 بچه برای هر زن کاهش داشته، در حالیکه درصد استفاده از وسایل پیشگیری از بارداری از کمتر از 15% به بیش از 50% افزایش داشته است.

با این وجود کنفرانس بین‏المللی جمعیت و توسعه در سال 1995 در ایالات متحده آمریکا برآورد کرد که 350 میلیون زوج در سراسر دنیا به تمامی روش‏های مدرن پیشگیری از بارداری دسترسی نداشته و حدود 200هزار مرگ مادران در سال را می‏توان به فقدان یا شکست در استفاده از وسایل پیشگیری نسبت داد(3).

مطالعات انجام شده در نقاط مختلف دنیا نیز عدم دسترسی به مسائل مطمئن و فقدان آگاهی از روش‏های پیشگیری از بارداری را دلیل عدم استفاده از وسایل تنظیم خانواده بیان نموده است. بطوریکه در مطالعه‏ای که بر روی جمعیت مهاجرین غزه (3) صورت گرفت، مشخص شد در حالیکه 98% زنان با تنظیم خانواده موافق بودند ولی 52% به دلیل مخالفت همسر، ترس از عوارض و یا فقدان آگاهی، از روش‏های پیشگیری از بارداری استفاده نمی‏کردند. در یک بررسی در مسکو(4) نیز فقدان آگاهی، عدم دسترسی به وسایل مطمئن و عقاید منفی به عنوان دلایل اصلی ضعف تنظیم خانواده مطرح شد.

پژوهش مشابهی در نپال(5) نشان داد5/52% زوجین از روش‏های مدرن استفاده می‏کردند و دلایل عدم استفاده به خطرات بهداشتی وسایل، عدم آگاهی و تمایل به داشتن فرزند پسر نسبت داده شده بود. همچنین در نیجریه(6) در حالیکه 76% زنان از تنظیم خانواده آگاه بودند فقط 5/54% از روش‏های پیشگیری استفاده می‏کردند و فقدان آگاهی به عنوان علت عدم استفاده از وسایل پیشگیری مطرح شده بود. در مطالعه‏ای که در سال 1375 در زنان شهر زاهدان(7) انجام شد نیز مشخص گردید 3/57% از روش‏های جلوگیری از بارداری استفاده می‏کردند.

در کشور جمهوری اسلامی ایران برنامه کنترل جمعیت به عنوان یک اولویت تحقیقاتی در دستور کار برنامه‏های وزارت بهداشت قرار گرفت. در این میان استان سیستان و بلوچستان بنا به موقعیت خاص جغرافیائی و هم مرز بودن با کشورهای افغانستان و پاکستان و سکونت تعداد کثیری از مهاجرین افغانی و تردد زیاد آنان در شهر زاهدان، در اجرای برنامه‏های تنظیم خانواده با موقعیت خاص و منحصر به فردی روبروست. بر اساس آمار سال 1377 تعداد 429101 نفر افغانی در این استان سکونت دارند و به نظر می‏رسد حدود 268188 نفر آنها زنان همسردار 49-10 ساله باشند که به دلیل عدم تفکیک آنها از ایرانیان ساکن استان، این زنان نیز از کلیه خدمات بهداشت خانواده اعم از واکسیناسیون کودکان، مراقبت مادران باردار و خدمات تنظیم خانواده استفاده می‏کنند و انتظار می‏رود سالانه 15018 نفر به جمعیت مهاجرین (رشدی معادل 5/3%) افزوده شود(8) که ارائه خدمات مختلف اجتماعی و بهداشتی به این گروه بویژه در این استان امری سهل نیست.

پژوهش حاضر وضعیت آگاهی و نگرش و رفتار زنان مهاجر افغانی ساکن شهر زاهدان را مورد مطالعه قرار داد تا ضمن مشخص نمودن نیازهای آموزشی جمعیت فوق، بتواند برنامه مناسب آموزشی ارائه نماید.

مواد و روشها

این مطالعه مقطعی و از نوع توصیفی- تحلیلی است که جمعیت مورد مطالعه آن زنان همسردار افغانی ساکن زاهدان در سال 1379 می‏باشند. 379 نفر با استفاده از روش نمونه‏گیری احتمالی وارد مطالعه شدند. روش جمع‏آوری اطلاعات استفاده از پرسشنامه و مصاحبه حضوری بود. این پرسشنامه‏ها حاوی اطلاعات دموگرافیک پاسخ دهندگان، آگاهی، بینش و رفتار آنها در مورد برنامه‏های تنظیم خانواده و روش‏های جلوگیری از بارداری بود که با نظر تعدادی از صاحب‏نظران تهیه و برای تکمیل پرسشنامه‏ها از خواهران بهورز افغانی مستقر در مراکز بهداشتی درمانی زاهدان استفاده شد. بدین منظور با مراجعه به منازل مسکونی زنان افغانی و چهار مرکز بهداشتی و درمانی حومه شهر زاهدان که بیشترین مراجعین افغانی را داشتند، نمونه مورد مطالعه انتخاب و اطلاعات مورد نیاز جمع‎آوری و داده‏های جمع‏آوری شده پس از کدگذاری برای تجزیه و تحلیل وارد نرم‏افزار آماری SPSS تحت ویندوز گردید. در آمار توصیفی از جداول توزیع فراوانی،شاخص‏های میانگین و انحراف معیار و در آمار تحلیلی از آزمون‎های آماری Chi-Square,Kruskal-Wallis,T-Student استفاده شد.

نتایج

9/89% زنان خانه‏دار و 62% آنها بی‏سواد بودند. 70% آنها مدت زمانی بیش از 5 سال در شهر زاهدان اقامت داشتند. سن ازدواج 8/81% افراد مورد مطالعه کمتر از 18 سالگی بوده و 4/68% آنها اولین حاملگی خویش را در سن کمتر از 18 سالگی تجربه کرده بودند. حدود 50% زنان در حال حاضر بیش از سه فرزند داشتند و در 40% آنها سابقه داشتن فرزند مرده مشاهده شد. تعداد کثیری از زنان (78%) مناسب‏ترین سن اولین حاملگی را 18 سالگی و کمتر از آن و 58% مناسب‏ترین سن آخرین حاملگی را 37 سالگی و بالاتر از آن بیان نمودند. 41% اعتقاد داشتند که امکان حاملگی در زمان شیردهی وجود ندارد و 45% آنها مناسب‏ترین فاصله سنی بین دو فرزند را 2 سال و کمتر از آن می‏دانستند. حدود 50% زنان علاوه بر فرزندان موجود به داشتن فرزندان دیگری هم تمایل داشته و در جواب اینکه دوست دارید چند فرزند داشته باشید 46% آنها به داشتن 5 فرزند و بیشتر از‌ آن متمایل بودند. از نمونه مورد مطالعه سؤال شد وسایل پیشگیری از بارداری را نام ببرید که 8/82% قرص، 2/60%‌آمپول، 7/30% IUD، 4/23% نورپلانت و کاندوم، 8/12% بستن لولـه در زنان و 1/12% مقاربت منقطع را نام بردند. در جدول شماره 1 روش‏های پیشگیری مورد استفاده زنان افغانی در حال حاضر ارائه شده است.

شایع‏ترین روش پیشگیری استفاده از قرص (5/31%) بود و 6/48% از هیچ روشی استفاده نمی‏کردند که در مورد علل عدم استفاده آنها از روش‎های پیشگیری از بارداری بیشترین فراوانی مربوط به تمایل به داشتن فرزند (35%)، حامله بودن (27%) و مخالفت شوهر (7/13%) و کمترین فراوانی به دلایل عدم آگاهی از وجود این روش‎ها (1%) و عدم دسترسی (8/1%) ذکر شده است.

در این مطالعه مشاهده شد 4/20% زنان مورد مطالعه تا کنون دچار حاملگی ناخواسته شده بودند که علل آن در جدول شماره 2 آمده است.

با توجه به یافته‏های جدول شماره 2 بیشترین علل حاملگی‏های ناخواسته، عدم استفاده صحیح و نامطمئنی یا نامرغوبی روش می‏باشد. از دیگر مطالب مورد بررسی سطح آگاهی زنان افغانی از نحوه مصرف صحیح قرص‎های خوراکی از بارداری بود که نتایج بدست آمده، در جدول شماره 3 ارائه شده است.

داده‏ها نشان می‎دهد 89% زنان روش صحیح مصرف قرص‏های پیشگیری را بیان کردند، 64% می‏دانستند در صورت فراموشی یک روز قرص چگونه به مصرف آن ادامه دهند و تنها 6/5% از نحوه برخورد صحیح با دو دوز فراموشی قرص اطلاع داشتند.

از دیگر مقولـه‏های مورد بررسی، نگرش زنان در مورد داشتن فرزند پسر در خانواده و ازدواج سریع دختران بوده که نتایج آن در جدول شماره 4 بیان شده است.

مطابق یافته‏های جدول فوق 8/51% با داشتن فرزند پسر در خانواده و 3/57% با این نگرش که دختر هر چه زودتر ازدواج نماید، موافق بودند.

آگاهی، نگرش و رفتار این زنان با متغیرهای سواد، سواد همسر، قومیت و مذهب آنها ارتباط معنی‏داری را نشان داد (001/0P<). بطوریکه با افزایش سطح سواد افراد و همسران‏شان سطح آگاهی زنان در مورد برنامه‏های تنظیم خانواده افزایش نشان داد و در مورد ارجحیت فرزند پسر در خانواده و ازدواج سریع دختران، زنان بی‏سواد و یا دارای همسر بی‏سواد نسبت به زنان تحصیلکرده و یا دارای همسر تحصیلکرده (علی‏الخصوص تحصیلات دانشگاهی) با درصد بالاتری با این دو گزینه موافق بودند.

میانگین نمره آگاهی زنان شیعه بالاتر از اهل تسنن بود و 4/64% زنان اهل تشیع در مقایسه با 3/42% زنان اهل تسنن از روش‏های پیشگیری از بارداری استفاده می‏کردند و درصد بالاتری از زنان اهل تسنن نسبت به زنان شیعه با ارجحیت فرزند پسر در خانواده و ازدواج سریع دختران موافق بودند.

در مورد قومیت، بالاترین سطح آگاهی و استفاده از روش‏های پیشگیری در فارس‏های قندهاری (اقوام بیات و قزلباش) و پایین‎ترین سطح آگاهی و استفاده در قوم ازبک دیده شد. در حالیکه بیشترین موافقت با دیدگاه ازدواج سریع دختران و ارجحیت فرزند پسر در قوم ازبک و کمترین توافق با این دیدگاه در فارس‏های قندهاری دیده شد.

از پاسخ دهندگان در مورد منبع کسب اطلاع‏شان در مورد برنامه‏های تنظیم خانواده سؤال شد که اکثریت آنها (79%) مراکز بهداشتی ـ درمانی را ذکر کردند. در این میان تلویزیون (5/25%)، رادیو (1/8%) و مطبوعات (8/6%) در ایجاد و افزایش آگاهی نقش ضعیفی داشتند.

بحث

یافته‏های پژوهش نشانگر پایین بودن سن اولین ازدواج و اولین حاملگی و بالا بودن میزان باروری و بیسوادی در جمعیت مورد مطالعه بود. در حالیکه سازمان بهداشت جهانی (WHO) سن قبل از 18 سالگی را بدلیل عدم کفایت فیزیولوژیک برای بارداری توصیه نمی‏کند، 8/81% زنان افغانی در زمان ازدواج کمتر از 18 سال سن داشتند و 4/68 درصد در کمتر از 18 سالگی اولین حاملگی را تجربه کرده بودند که شاید یکی از دلایل اصلی آن بالابودن درصد بیسوادی در بین زنان و همسران آنها باشد. در مطالعه انجام شده در زنان ایرانی ساکن زاهدان نیز تقریباً در نیمی از زنان سن ازدواج و اولین حاملگی کمتر از 18 سال بود(7). بررسی مشابه در اردوگاه غزه نیز نشانگر بالا بودن درصد بیسوادی و باروری و پایین بودن سن ازدواج در زنان مهاجر بود(3). در آسیای جنوبی سن پایین ازدواج یکی از دلایل بالابودن میزان باروری خصوصاً در طبقات پایین بوده است. میانگین سن ازدواج دختران در بنگلادش 17 سال، در سری‏لانکا 4/24 سال و در کل کشورهای منطقه 3/18 سال بوده است. بیش از 32% زنان 19-15 سال در آسیای جنوبی ازدواج کرده‏اند(9).

در مطالعه حاضر 66 درصد زنان بالای 3 فرزند داشتند که نشانگر خصوصیات نزدیک این جمعیت با زنان کشورهای عربی می‏باشد؛ بطوریکه در بررسیهای جهانی میزان باروری در کشورهای عربی همانند سوریه، یمن، سودان و اردن، بالاتر از کشورهای غربی است و حتی در کشورهایی همانند مصر، مراکش، تانزانیا که برنامه های فعال تنظیم خانواده دارند اکثر زنان بالای 4 فرزند دارند(3). در مورد آگاهی از روشهای پیشگیری بیشترین اطلاع از قرصهای خوراکی بود که از نتایج مشابه آن در غزه که90% زنان قرص و IUD ، 65% آمپول و کاندوم و 50% سایر روشهای پیشگیری از بارداری را می شناختند کمتر بود(3). در مطالعه دیگری در نیجریه بیشترین آگاهی در مورد کاندوم مشاهده شد(6). ولی در ماهیگیران هندوستان اطلاع از توبکتومی و وازکتومی به مراتب بیشتر از روشهای موقت بود(10). نه تنها اطلاع از روشهای موثر بلکه اطلاع از تعداد روشهای پیشگیری نیز می‏تواند در تنظیم خانواده مؤثر باشد(2) بنابراین به نظر می‏رسد آموزشهای سیستم بهداشتی ضمن تداوم باید بر روشهای دائمی پیشگیری تأکید نماید. از نظر رفتار تنظیم خانواده نیز بیشترین روش مورد استفاده قرص و کمترین آن وازکتومی و در مطالعه مشابه در غزه متداولترین روش مورد استفاده IUD(3) و در مطالعه نیجریه شایعترین روش مورد استفاده دوره ایمن (6) و در مطالعه دیگری در مسکو روشهای اصلی مورد استفاده دوره ایمن، کاندوم و روش منقطع بود(4). در لبنان نیز متداولترین روش IUD و دوره ایمن بود(11). نتایج مطالعات مختلف حاکی از متفاوت بودن الگوی استفاده از روش های پیشگیری از بارداری می‏باشد و بر متناسب بودن برنامه ریزیها و آموزشها مطابق با فرهنگ هر منطقه تأکید می‏کند که در این گروه جلب مشارکت مردان در برنامه‏های تنظیم خانواده بیش از پیش احساس می‏شود. از سوی دیگر استفاده بیشتر از قرصها برخلاف سایر کشورها ممکن است بدلیل آموزش بیشتر سیستم بهداشتی در این زمینه یا مسایلی باشد که می‏توان با شناسایی آن استفاده از سایر روشها را رواج داد. در مطالعه حاضر تقریبا نیمی از زنان از هیچ روش پیشگیری استفاده نمی‏کردند که در مقایسه با اردوگاه مهاجرین غزه تقریباً مشابه بود(3). در مورد علل عدم استفاده در جمعیت مورد مطالعه شایعترین علت تمایل به داشتن فرزند بود، در حالیکه در مطالعه غزه شایعترین علل مخالفت شوهر ذکر شده بود(3) و در مطالعه‏ای در نپال دلایل عدم استفاده از وسایل پیشگیری از بارداری به خطرات بهداشتی وسایل نسبت داده شده بود و از طرفی نیز تمایل زیادی به داشتن فرزند پسر در خانواده ها وجود داشت، بطوریکه اغلب زوجین تا بدنیا آمدن یک فرزند پسر از هیچ روشی استفاده نمی‏کردند. در مطالعه ما نیز حدود 52 درصد زنان در مورد داشتن فرزند پسر در خانواده نگرش مثبت داشتند و در مطالعه غزه نیز فرزند پسر ارجحیت داشت و ارتباطی بین تعداد فرزندان و فرزند پسر مشاهده شد(3). آگاهی و رفتار زنان با سواد افغانی شهر زاهدان بیشتر از گروههای بی سواد بود و مشابه آن، در بنگلادش مشخص شد که زنان با سواد دو برابر بیشتر از زنان بی‏سواد از روشهای جدید پیشگیری از بارداری استفاده می‏کردند(12). همچنین در مطالعه ما 3/57 درصد افراد با این نظریه که دختر هر چه زودتر باید به خانه بخت برود موافق بودند. نتیجه چنین باوری ازدواج در سنین پایین و مواجهه با بارداریهای پرخطر می‏باشد که برنامه‏ریزی در زمینه اصلاح باورهای موجود در جامعه بصورت بنیادی توصیه می‏شود.

در رابطه با علل حاملگی‏های ناخواسته در جمعیت مورد مطالعه مهمترین دلایل، عدم استفاده صحیح ذکر شده بود که اعتراف افراد مورد مطالعه به عدم اطلاع خودشان را نشان می‏دهد که می‏تواند انگیزه مناسبی برای آموزش بیشتر جمعیت فوق باشد.

بطور کلی یافته‏های پژوهش بر ضرورت برنامه‏ریزیهای اصولی در جهت ارتقاء سطح آگاهی، نگرش و عملکرد زنان مهاجر افغانی در زمینه بهداشت باروری تأکید دارد و می‏باید متناسب با شرایط خاص فرهنگی، اجتماعی و بهداشتی آنها نسبت به برآورده‏کردن نیازهای آموزشی آنان اقدام شود. همچنین با توجه به انتظار WHO برای تقلیل بی‏سوادی در کشورهای در حال توسعه تا مرز 25 درصد(13)، گسترش امر سواد آموزی در میان جامعه مهاجرین از نیازهای مبرم و اساسی می‏باشد.

تشکر و قدردانی

از مسئولین مرکز بهداشت شهرستان زاهدان و همچنین بهبخشان مراکز بهداشتی، درمانی زاهدان که در جمع‏آوری اطلاعات این طرح همکاری نمودند تشکر و قدردانی می‏شود.