Modulating the antiestrogenic effects of clomiphene citrate by ethinyl estradiol in patients undergoing intrauterine insemination

Khadem, Nayereh; Ensafi, Parisa

Modulating the antiestrogenic effects of clomiphene citrate by ethinyl estradiol in patients undergoing intrauterine insemination

Authors

Nayereh Khadem

Parisa Ensafi

Department of Obstetrics and Gynecology, Imam Reza Hospital, Faculty of Medicine, Mashad University of Medical Sciences, Mashad, Iran

Abstract

Infertility with an incidence of about 10-15% is a social problem that sometimes threatens the continuity of the family life. Clomiphen Citrate (C.C.) is one of the most commonly used drugs in the treatment of infertility. The purpose of this study was to compare the pregnancy and abortion rates after IUI in two groups of patients who received clomiphen citrate alone or C.C. in combination with ethinyl E2 to stimulate ovulation in patients undergoing IUI. This was a randomized clinical trial study performed at the Infertility Center of Mashad Medical Science University. The subjects were 159 women, aged 20-30 years with infertilty back ground of 1-10 years who were randomly assigned to two groups. The first group received C.C. plus ethinyl E2 and the other group C.C. alone. The number and diameter of the follicles, endometrial thickness, and pregnancy and abortion rates were evaluated by transvaginal ultrasonography and analyzed by chi-square and T-test. There was a significant difference in endometrial thickness between the two treatment groups (7.88 mm in group I vs. 7.02 mm in group II, p=0.001). There were no significant differences between pregnancy and abortion rates in the two groups. Pregnancy rate was 18.6% in group I vs. 14.5% in group II and first trimester abortion rate was in group I, 21% vs in group II, 25%. Ethinyl E2 can modulate the deleterious effects of C.C. on endometrial thickness, which could not contribute to higher pregnancy rates and lower spontaneous abortion rates.

Keywords

Abortion rate

Clomiphene citrate

ethinyl estradiol

Intra uterine insemination

Pregnancy rate

مقدمه

بیماران نابارور بخش مهمی از بیماران مراجعه‌کننده به متخصصین زنان و زایمان را تشکیل می‌دهند. حدود 15-10% زوجهایی که در سنین باروری قرار دارند، دچار مشکل ناباروری می‌باشند(1)؛ که گاهی ناباروری بطور جدی تهدیدکننده تداوم زندگی خانوادگی آنها است(2).

IUI که تلقیح داخل رحمی اسپرم شسته‌شده می‌باشد به طور شایعی در درمان زوجهای نابارور با علتهای مختلف، استفاده می‌شود(3). شواهدی وجود دارد که IUI در ناباروری بدون علت و همچنین اختلال و کاهش قدرت باروری مردان مؤثرترین درمان است(4). بخصوص وقتی که همراه با تحریک تخمک‌گذاری زن باشد(7،6،5). روشهای تحریک تخمگ‌گذاری قبل از IUI متنوع است. یکی از شایع‌ترین روشها استفاده از کلومیفن سیترات همراه با تزریق گنادوتروپین جفتی انسان (HCG) می‌باشد(8). کلومیفن سیترات اولین باردر سال 1956 ساخته شد و در سال 1961 توسط Green blatt وهمکاران جهت تحریک تخمک گذاری، مؤثر شناخته شد(9).

کلومیفن شباهت ساختاری به ترکیبات استروژنی دارد و با اشغال گیرنده‌های استروژن باعث کاهش عملکرد استروژن می‌شود و در نتیجه اثرات نامطلوب آن بر روی ضخامت اندومتر و موکوس سرویکال از کارآیی آن می‌کاهد(1، 12-10). از آنجا که در مواردی افزایش ضخامت اندومتر باعث کاهش خطر سقط خودبخودی و افزایش میزان حاملگی بدلیل تسهیل جایگزینی رویان می‌شود(13)، برخی پزشکان با اضافه‌کردن اتینیل استرادیول سعی در تعدیل این اثرات کلومیفن دارند (11، 18-14).

مطالعات مختلف نتایج متفاوت و گاه متنقاضی در مورد اثر افزودن اتینیل استرادیول ذکر کرده‌اند. از آن جمله Bateman و همکاران در سال 1990 با تزریق استروژن اگزوژن تغییری در نتیجه حاملگی مشاهده نکردند(19)؛ درحالیکه در تعداد زیادی از مطالعات اثرات مثبتی گزارش شده است(22،21،20،18،17،9). با توجه به تجویز اتینیل استرادیول به همراه کلومیفن توسط بسیاری از همکاران، این مطالعه با هدف مقایسه تاثیر استروژن بر میزان بارداری و همچنین تعداد فولیکول، قطر آن و ضخامت اندومتر و میزان سقط در بیماران تحت تحریک تخمک‌گذاری با کلومیفن به تنهایی و یا به همراه اتینیل استرادیول برای انجام IUI انجام شد.

مواد و روشها

در این مطالعة کارآزمایی بالینی تصادفی، از میان 700 خانم نابارور مراجعه‌کننده به مرکز تحقیقاتی و درمانی ناباروری دانشگاه علوم پزشکی مشهد که از تاریخ 1/3/80 لغایت 1/12/80 کاندید IUI شده بودند،200 بیمار که شرایط پژوهش را داشتند و برای اولین بار کاندید تحریک تخمک‌گذاری جهت درمان به روش IUI بودند وارد این مطالعه شدند.

معیارهای دیگر ورود به مطالعه سن 30-20 سال با طول مدت ناباروری 10-1 سال، شاخص توده‌بدنی (BMI) کمتر از kg/m227، نداشتن سابقه مصرف دارو جهت تحریک تخمک‌گذاری در دو سیکل قبلی، آزمایشات هورمونی و HSG طبیعی، بود و در صورتی که بیمار این معیارها را نداشت و یا آنالیز اسپرم همسر بعد از آماده‌سازی کمتر از 20 میلیون اسپرم بود از مطالعه خارج می‌شد. آماده‌سازی اسپرم به روش Swim down با استفاده از محلول تجاری Pure Sperm (Sweden-Nicadon‌) با گرادیان‌های غلظتی 50% و 90% انجام می‌شد. همچنین بیمارانی که FSH بالای mIU/ml10 و اندومتریوز شناخته شده داشتند از مطالعه حذف شدند. همچنین در تمام بیماران سونوگرافی از راه واژن با استفاده از دستگاه هیتاچی EUB405 (Japan) با فرکانس 6.5MHZ در روز دوم یا سوم سیکل انجام می‌شد و در صورتیکه تخمدان‌ها طبیعی و ضخامت اندومتر زیر mm6 بود، برحسب اعداد تصادفی دریکی از دو گروه زیر قرار می‌گرفتند.

گروه اول کلومیفن mg 100 از روز سوم و قرص اتینیل استرادیول mg 05/0 از روز هشتم سیکل به مدت 5 روز تجویز می‌شد برای گروه دوم قرص mg100 کلومیفن ساخت شرکت ایران هورمون از روز سوم قاعدگی به مدت 5 روز و به و در روز 13-12 سیکل سونوگرافی واژینال در تمام بیماران انجام و تعداد فولیکول‌ها و قطر آن مشخص و ضخامت اندومتر نیز در تمام بیماران اندازه‌گیری می‌شد و زمانیکه قطر حداقل یک فولیکول به mm20-18 رسیده بود، آمپول HCG به میزان IU10000 به صورت عضلانی تزریق و 36 ساعت بعد IUI انجام می‌شد. در این مرحله، بعضی از بیماران بدلیل نامطلوب‌بودن تعداد و اندازه فولیکول‌ها سیکل درمانی آنها متوقف و از مطالعه حذف می‌گردیدند. بدین ترتیب 11 نفر از مجموع 110 بیمار در گروه بدون اتینیل (10%) و 30 نفر از 89 بیمار گروه همراه با اتینیل (34%) از مطالعه حذف شدند و به این ترتیب فقط 159 نفر در طی این مدت شرایط تزریق HCG را داشتند. همه این افراد با کاتتر Wallace ساخت شرکت SIMS (England) و سرنگ توبرکولین تحت IUI قرار گرفتند (100 نفر در گروه بدون اتینیل و 59 نفر در گروه با اتینیل). برای تمام این بیماران جهت حمایت فازلوتئال روزانه یک عدد آمپول پروژسترون روغنی mg50 ساخت شرکت ایران هورمون، به صورت عضلانی تجویز شد که تزریق تا شروع قاعدگی و در صورت ایجاد بارداری تا هفته 10 ادامه پیدا می‌کرد.

برای بررسی حاملگی اندازه‌گیری HCG-β سرم به روش رادیوایمونواسی (RIA) در روز شانزدهم بعد از IUI انجام گرفت و در صورت منفی‌بودن، آزمایش هفته بعد تکرار می‌شد و در صورت مثبت‌شدن تست حاملگی، وضعیت با سونوگرافی‌ واژینال در هفته 7-6 و شکمی در هفته 12 حاملگی پیگیری می‌شد. در ضمن میزان سقط تا هفته 20 بارداری با مراجعه حضوری و در صورت عدم مراجعه، با تماس تلفنی مشخص می‌شد. در این پژوهش موارد تشخیص تخم پژمرده و سقط فراموش‌شده به عنوان کلی سقط در نظر گرفته شد.

اطلاعات حاصل با نرم‌افزار SPSS تجزیه و تحلیل از آنالیز واریانس، آزمون T و X² برای مقایسة میانگین داده‌ها استفاده شد و در این مطالعه 05/0P< معنی‌دار تلقی گردید.

نتایج

مشخصات بیماران مثل سن، طول مدت ناباروری و BMI در جدول شماره 1 مشاهده می‌شود که با توجه به نتایج آزمون T در دو گروه، تفاوت معنی‌داری بین متغیرهای فوق یافت نشد. همچنین ضخامت اندومتر، قطر و تعداد فولیکولها در جدول شماره 1 مشاهده می‌شود. میانگین ضخامت اندومتر در گروه با اتینیل به صورت معنی‌داری بیشتر از گروه دوم بود (001/0p=). دو گروه از نظر میانگین تعداد کلی فولیکولهای تخمدان نیز با توجه به نتایج آزمون T تفاوت معنی‌داری داشتند (018/0=p) و فراوانی سه عدد فولیکول در روز 12 سیکل در گروه اتینیل 3/37% و در گروه دیگر 22% و فراوانی 4 عدد فولیکول در گروه با اتینیل 5/8% و در گروه دیگر 5% بود که با توجه به نتیجه آزمون x2 دو گروه از نظر تعداد فولیکول 3 و4 عددی تفاوت معنی‌داری نشان دادند (049/0p=). همانطور که در جدول شماره 1 مشاهده می‌شود، میانگین قطر فولیکول‌های تخمدان در دو گروه طبق نتیجه آزمون T تفاوت معنی‌داری نداشت.

علت و نوع ناباروری بیماران در جدول شماره 2 ذکر گردیده است که بر اساس نتایج آزمون x2 دو گروه مورد مطالعه از نظر علت همگن بودند و از نظر نوع ناباروری (اولیه و ثانویه) نیز اختلاف معنی‌داری نداشتند.

نتایج درمان در جدول شماره 3 مشاهده می‌شود. تعداد بیماران حذف شده از مطالعه (قبل از تزریق HCG) در دو گروه اختلاف معنی‌دار داشت (؟P=) و در گروه با اتینیل حدود 5/3 برابر گروه بدون اتینیل بود. میزان حاملگی در گروه با اتینیل 6/12% و در گروه بدون اتینیل 5/14% بود که با توجه به نتایج آزمون x2 به این اختلاف معنی‌داری نیست. همچنین میزان سقط در سه ماهه اول و دوم در دو گروه تفاوت معنی‌داری نداشت (376/0P= در سه ماهه اول و 617/0P= در سه ماهه دوم).

بحث

پژوهش حاضر نشان داد که اضافه‌کردن اتینیل استرادیول به میزان mg05/0 به کلومیفن سیترات باعث افزایش ضخامت اندومتر و تعداد فولیکولها شده، اما نهایتاً روی میزان حاملگی و سقط تغییر معنی‌داری ایجاد نکرده است.

در رابطه با اثرات استروژن روی اندومتر Goldstein و همکاران در سال 1982 نشان دادند که غلظت‌های بالا یا پایین استروژن (E2) همراه با میزان طبیعی پروژسترون باعث رشد نامناسب اندومتر می‌شود (23) و در این رابطه اثرات آنتی استروژن کلومید روی اندومتر در مطالعات بافت شناسی متعدد مشخص شده است (24، 9) و در بررسی‌های مختلف نیز کاهش ضخامت اندومتر را در مصرف کلومید به وسیله سونوگرافی نشان داده‌اند(26، 25، 9).

Yagel و همکاران در سال 1992 نشان دادند که افزودن استروژن همراه با کلومید یا پس از آن توانسته است از این اثرات مضر جلوگیری نماید و ضخامت اندومتر و پاسخ مطلوب آن در مصرف استروژن بیشتر بوده است(27، 18).

همچنین Unfer و همکاران نیز در سال 2001 بهبود اثرات آنتی‌استروژنیک کلومیفن روی اندومتر را با تجویز اتینیل استرادیول با دوز پایین (mg05/0) گزارش کردند (15). که این مطالعات از نظر تأثیر استروژن روی اندومتر با مطالعه ما همخوانی دارد؛ در حالیکه Ben Ami در سال 1994 گزارش کرد که تجویز اتینیل استرادیول در بیمارانی که کلومیفن دریافت می‌کنند تأثیری روی ضخامت اندومتر ندارد (28). همچنین در مطالعه Check و همکاران در سال 1995 نیز مطرح شده که عدم هماهنگی بین میزان تخمک‌گذاری و باروری در مصرف کلومیفن مربوط به نازک‌شدن اندومتر نیست و اضافه‌کردن استروژن تأثیری روی ضخامت اندومتر ندارد (29) که این نتایج با یافته‌های مطالعه حاضر مطابقت ندارد. در مطالعه ما با مصرف استروژن تعداد فولیکول زیاد شده که یافته‌های حاصل در تأیید نتایج گزارش شده توسط Change و همکاران در سال 1998 می‌باشد که افزایش مثبتی در تعداد فولیکولهای تخمدان با مصرف استروژن (E2) مشاهده شده است(30).

البته در مطالعه ما علی‌رغم افزایش تعداد فولیکول و ضخامت اندومتر با افزودن اتینیل استرادیول به کلومیفن، افزایش میزان حاملگی مشاهده نشده است که یافته‌های فوق در تأیید نتایج گزارش شده توسط Bateman و همکاران در سال 1990 می‌باشد که استروژن اگزوژن علیرغم افزایش ضخامت اندومتر هیچگونه تاثیری بر میزان حاملگی نداشته است(19) و مغایر با بررسی‌هایی است که افزایش ضخامت را به عنوان عامل پیش‌گویی‌کننده افزایش میزان حاملگی و کاهش سقط در نظر می‌گیرند. مانند مطالعه Ohno و همکاران که در سال 1998 انجام شد. در این مطالعه با تجویز استروژن، افزایش ضخامت اندومتر و میزان بالاتر حاملگی را گزارش کردند(20).

Gerli و همکاران در سال 1999 با افزودن اتینیل استرادیول به کلومیفن افزایش ضخامت اندومتر و نهایتاً افزایش میزان بارداری و کاهش سقط را مشاهده نمودند(9).

نهایتاً افزایش میزان بارداری و کاهش سقط را مشاهده نمودند، این مطالعه روی 64 بیمار انجام شد و به طور تصادفی به عده‌ای علاوه بر کلومید، اتینیل استرادیول تجویز نمودند که در این گروه افزایش ضخامت آندومتر به میزان 9 تا 12 میلی‌متر در 27 مورد مشاهده شد (37/84%)، در حالیکه در گروه کلومید به تنهایی این افزایش در 20 مورد مشاهده گردید (5/62%) و میزان حاملگی در این گروه 25/6 و سقط 75/18% و در گروه با اتینیل حاملگی 5/37 و سقط 6% گزارش شد که این اختلاف احتمالاً یشتر به علت ضخامت بالاتر آندومتر بوده است(9).

تعداد سیکلهای حذف شده نیز در رابطه با مصرف اتینیل استرادیول حدود 5/3 برابر شده است و این درحالی است که تعداد فولیکولهای 3 و 4 عددی بیشتر هم بوده است که ظاهراً عدم پاسخ تخمدان نیز در مصرف استروژن بیشتر بوده است.

نتایج حاصل از این مطالعه نشان می‌دهد که با وجود بهبود ضخامت اندومتر و افزایش تعداد فولیکولها با مصرف mg05/0 اتینیل استرادیول به همراه کلومیفن، میزان حاملگی افزایش معنی‌داری نداشته و همچنین سقط خودبخودی هم کاهش نمی‌یابد و تعداد سیکل حذف شده هم بیشتر بوده است.

البته پیشنهاد می‌شود که باز هم مطالعه در سطح وسیعتر و در تعداد بیشتری از بیماران انجام شود.

در اجرای این پژوهش خوشبختانه مشکل خاصی وجود نداشت. فقط دو نفر از بیماران گروه اتینیل در روز مصرف دارو اشتباه کرده بودند که در مرحله قبل از تزریق HCG از مطالعه حذف شدند.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از همکاری صمیمانه تمامی همکاران محترم بخصوص جناب آقای دکتر جلالی مسئول محترم آزمایشگاه و سرکار خانم دکتر دریجانی و پرسنل محترم مرکز تحقیقاتی-درمانی ناباروری دانشگاه علوم پزشکی مشهد و نیز جناب آقای مظلوم که زحمت تجزیه و تحلیل آماری پژوهش را به عهده گرفتند، تشکر و قدردانی می‌گردد.

Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 6th Edition. Baltimore,Lippincott, Williams- Wilkins. 1999;1098-1105.
Zabrek Edward M., Faco G. Can I get pregnant? The basic infertility work up. Clin Obs Gyn. 1996; 39:230-232.
Duran H.E., Morshedi M., Kruger T., Oehinger S. Intrauterine insemination: a systemic review on determinant of success. Hum Reprod update. 2002;8:373.
Miskry T., Chapman M. The use of intrauterine insemination in Australia and New Zealand. Hum Reprod. 2002;17:956-9.
Dhaliwal L.K., Sialy R.K., Gopalan S., Majumdar S. Minimal stimulation protocol for use with intrauterine insemination in the treatment of infertility. J Obs Gyn Res. 2002; 28:295-9.
Dickey R.P., Taylor S.N., Lu P.Y., Sartor B.M., Rye P.H., Pyrzak R. Relationship of follicle numbers and estradiol levels to multiple implantation in 3,608 intrauterine insemination cycles. Fertil Steril. 2001;75(1):69-78.
Biljan M.M., Mahutte N.G., Tulandi T., Tan S.L. Prospective randomized double-blined Trial of the correlation between time of administration and antiestrogenic effects of clomiphene citrate on reproductive end organs. Fertil Steril. 1999;71: 633-8.
Gerli S., Gholami H., Manna C. Use of ethinyl estradiol to reverse the ant estrogenic effects of clomiphene citrate in patients undergoing intrauterine insemination: a comparative, randomized study. Fertil Steril. 2000;73(1):85-9.
Gelety T.J., Buyalos R.P. The effect of clomiphene citrate and menopausal gonadotropins on cervical mucus in ovulatory cycles. Fertil Steril. 1993;60:471-6.
Massai M.R., de Ziegler D., Lesobre V., Bergeron C., Frydman R., Bouchard P. Clomiphene citrate effects cervical mucus and endometrial morphology independently of the changes in plasma hormonal levels induced by multiple follicular reccuitment. Fertil Steril. 1993;59:1179-86.
Scirarra J.J, Watkins T.S. Sciarra Gynecology and Obstetrics. USA, JBL Lippincott. 1995;68 (5):2-5.
Dickey R.P., Olar T.T., Taylor S.N., Curole D.N., Rye P.H. Sequential clomiphene citrate and human menopausal gonadotrophin for ovulation induction: comparison to clomiphene citrate alone and human menopausal gonadotrophin alone. Hum Reprod. 1993;8:56-9.
Hammond M.G., Halme J.K., Talbert L.M. Factors affecting the pregnancy rate in clomiphene citrate induction of ovulation. Obs Gyn. 1983;62:196-202.
Unfer V., Costavil L., Gali S., Papleo E., Marelli G., Renro G. Low dose of ethinyl estradiol can reverse the antiestrogenic effects of clomiphene citrate on endometrium. Gyn Obs Invest. 2001;511:120-123.
Taubert H.D., Dericks-Tan J.S. High doses of estrogens do not interfere with the ovulation- induction effect of clomiphene. Fertil Steril. 1976;27:375-82.
Insler V., Zakut H., Serr D.M. Cycle pattern and pregnancy rate following combined clomiphene-estrogen therapy. Obs Gyn. 1973; 41:602-7.
Yagel S., Benchetrit A., Anteby E., Zacut D., Hochner-Celnikier D., Ron M. The effect of ethinyl estradiol on endometrial thickness and uterine volume during ovulation induction by clomiphene citrate. Fertil Steril. 1992;57;33-6.
Bateman B.G., Nunley W.C. Jr., Kolp. L.A. Exogenous estrogen therapy for treatment of clomiphene citrate induced cervical mucus abnormalities: is it effective? Fertil Steril. 1990; 54:577-9.
Ohno Y., Fujimoto Y. Endometrial estrogen and progesterone receptors and their relationship to sonographic appearance of the endometrium. Hum Reprod Update. 1998;4:560-4.
Ransom M.X., Doughman N.C., Gareia A.J. Menotropins alone are superior to a clomiphene citrate and menotropin combination for super ovulation induction among clomiphene citrate failures. Fertil Steril. 1996;66:863-5.
Maegawa M., Kamada M., Takayanagi M., Naka O., Irahara M., Aono T. Difference of the hormonal profile of the periovulatory phase in pregnant and non pregnant cycles of infertile woman with unexplained etiology. Gyn Obs Invest.1993; 35:228-31.
Goldstein D., Zuckerman H., Harpaz S., Barkai, Gera A., Gordon S. Correlation between estradiol and progesterone in cycles with luteal phase deficiency. Fertil Steril. 1982;37:48-54.
Yeko T.R., Nicosia S.M., Maroulis G.B., Bardawil W.A., Dawood M.Y. Histology of midluteal corpus luteum and endometrium from clomiphene citrate-induced cycles. Fertil Steril. 1992;57:28-32.
Randall J.M., Templeton A. Transvaginal sonographic assessment of follicular and endometrial growth in spontaneous and clomiphene citrate cycles. Fertil Steril. 1991;56: 208-12.
Eden J.A., Place J., Carter G.D., Jones J., Alaghband-zadeh J., Pawson M.E. The effect of clomiphene citrate on the follicular phase increase in endometrial thickness and uterine volume. Obs Gyn. 1989;73:187-90.
Shimoya K., Tomiyama T., Hashimoto K. Endometrial development was improved by transdermal estradiol in patients treated with clomiphene citrate. Gyn Obs invest. 1999;47: 251-254.
Ben-Ami M., Geslevich Y., Matilsky M ., Battino S., Shalev E. Exogenous estrogen therapy concurrent with clomiphene citrate lack of effect on serum sex hormone levels and endometrial thickness. Gyn Obs Invest.1994;37:180-182.
Check J.H., Dietherich C., Lurie D. The effect of consecutive cycles of clomiphene citrate therapy on endometrial thickness and echopattern. Obs. 1995;86:341-345.
Chang M.Y., Chiang C.H., Chiu T.H., Hsieh T.T., Soong Y.K. The antral follicle count Predicts the outcome of pregnancy in a controlled ovarian hyper stimulation/ intrauterine insemination program. J Assist Reprod Genet.1998;15:12-7.
Dickey R.P., Taylor S.N., Lu P.Y., Sartor B.M., Rye P.H., Pyrzak R. Effect of diagnosis, age, sperm quality, and number of preovulatory follicles on the outcome of multiple cycles of clomiphene citrate- intrauterine insemination.Fertil Steril. 2002;78:1088-95.