Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

The effect of non-closure parietal peritoneum on adhesion in cesarean women attending Nicknafs delivery ward of Shahid Bahonar hospital in Kerman

Authors
Irandokht Mehri Mahani 1
Sakineh Mohammad Alizadeh 2
1 Department of Obstet . and Gynecol Faculty of Medicine, Kerman University of Medical Siences, Kerman, Iran
2 Department of Pediatrics Nursing, Nursing & Midwifery Faculty, Kerman University of Medical Siences, Kerman, Iran
Abstract
Post operative adhesion is the most common cause of small bowel obstruction, infertility and technical problem in later surgical procedure. According to some results on animals or human, non-closure parietal peritoneum have performed less adhesion. Since there are considerable controversies over closure or non-closure parietal peritoneum on amount of adhesion after cesarean section. 300 pregnant women were included in this study. The parietal peritoneum in 148 patients was closed and in 152 patients left opened. In their next cesarean section, which was at least 31- 34 months later, the amount of adhesion and hernia were evaluated and recorded. The results showed that there were no statistically significant difference between the two groups over age, weight, parity and pelvic infection but there was a significant difference between the interval of two successive surgeries and type of surgeries: elective or emergency (p < 0.05). The adhesion evaluation of abdominal wall, fascia, peritoneum, omentum, bowel and bladder in non-closure and closure peritoneum patients were 38.5%- 98%, 8.1%- 53.3%, 18.9%- 7.4%, 72.4%- 2.7%, 18.4%- 31.1% and 94.1% respectively. The reaults showed a significant difference in the amount of adhesion between two groups (p < 0.001). It was much lower in the non-closure group. The comparision of total score of adhesion with age, weight and parity in two groups were not statistically significant. Althouh the results of our study showed the open peritoneum is better than closed parietal peritoneum but we can not generalize for all abdominal surgery. Therefore more reseach would be necessary.
Keywords
Adhesion
Cesarean section
Incisional Hernia
Pariatal
Peritoneal closure
Peritoneal non
closure

مقدمه

ترمیم پریتوان جداری با سایر بافت‌های اپی‌تلیال تفاوت دارد. بدین ترتیب که به دنبال اعمال جراحی با بازشدن پریتوان جداری، سیستم عروقی زیر مزوتلیوم تخریب و باعث خروج سرم و سلولها شده و در طی سه ساعت در سطح پریتوان فیبروز ایجاد می‌گردد(1). به دنبال آن پس از 48 ساعت سطح زخم با لایه‌ای از سلولهای ماکروفاژ پوشیده می‌شود(2). در ترمیم طبیعی پریتوان سیستم فیبرینولیتیک، فیبروزها را لیز می‌کند و پس از پنج روز اپی‌تلیوم پریتوان آسیب دیده دوباره‌سازی می‌شود(3). ترمیم اپی‌درم کاملاً با پریتوان متفاوت است وبه صورت تدریجی از حاشیه زخم به طرف مرکز انجام می‌گیرد، ولی ترمیم پریتوان به صورت دوباره سازی در عرض پنج تا هشت روز کامل خواهد شد (4،3). اختلال در لیز فیبرین‌ها منجر به فیبروز پابرجا و نیز باعث اختلال عروقی و عدم رشد سلولی شده و منجر به چسبندگی می‌گردد(1).

چون خون رسانی کافی جهت ایجاد لیز فیبرین‌ها ضروری است، ایسکمی‌ پریتوان باعث ماندگارشدن فیبرین‌ها می‌گردد(2). ایسکمی‌ همچنین ممکن است با تحریک رشد عروق خونی از نواحی غیرایسکمی‌ به نواحی ایسکمی‌ باعث تولید چسبندگی شود(5). واکنش به اجسام خارجی باعث تولید وسیع فیبرین و تخریب و گسترش چسبندگی می‌گردد. شایع‌ترین اجسام خارجی شامل نخ‌های بخیه و پودرهای موجود در دستکش و وسایل اتاق عمل می‌‌باشند(5).جراحانی که پریتوان قدامی‌ شکم را با بخیه می‌بندند معتقدند که ارتباط آناتومیک دیوارة شکم را برقرار کرده و مانع از چسبندگی روده‌ها به رحم و فاشیا می‌شوند؛ ولی اطلاعات موجود این تئوری را حمایت نمی‌کند(6).

بر اساس نتایج مطالعات میکروسکوپی در حیوانات آزمایشگاهی ترمیم پریتوان بدون دخالت بخیه انجام شده و در نمونه‌هایی که پریتوان بسته شده، چسبندگی ایجاد می‌شود(7).در مطالعة دیگری مشخص شد که بازگذاشتن پریتوان جداری در خرگوش باعث ترمیم بهتر، همراه با چسبندگی کمتر می‌گردد(8).

Ling و همکاران در سال 1989 در مطالعه‌ای روی حیوانات نشان دادند هنگامی که پریتوان جداری بدون بخیه باز گذاشته می‌شود ترمیم اپیتلیوم در عرض 48 ساعت از عمل جراحی شروع شده و در عرض 5 روز بدون فیبروز و اسکار، بطور کامل ترمیم می‌گردد(9). در سال 1987 نتایج این مطالعه توسط Elkines تایید شد(10).

چسبندگی‌های بعد از عمل یک علت مهم عوارض می‌باشند که منجر به انسداد روده‌ها، ناباروری و مشکلات بالینی در اعمال جراحی بعدی می‌شوند (11). اعمال جراحی قبلی شایع‌ترین علت چسبندگی داخل پریتوان می‌باشند و در مطالعه Szigetvari و همکاران میزان آن 23% گزارش شده است(12).

در مطالعة Tulandi و همکاران در سال1988 در بیماران با پریتوان بسته، چسبندگی 22% و در بیماران با پریتوان باز 16% گزارش شد و همچنین در گروه با پریتوان بسته یک مورد انسداد روده گزارش گردید؛ ولی در هیچ کدام از دو گروه فتق گزارش نشد(13).

با توجه به این که اکثر مطالعات در مورد اعمال جراحی پریتوان باز و بسته در حیوانات انجام شده و مطالعات انسانی محدود می‌باشد و همچنین در منابع درسی هنوز هم توصیه به بستن پریتوان جداری می‌شود(14)، مطالعه‌ای با هدف بررسی میزان چسبندگی و میزان فتق به دنبال سزارین با پریتوان جداری باز و پریتوان جداری بسته و مقایسه میزان چسبندگی در دو روش فوق طراحی و انجام گردید.

مواد و روشها

این مطالعه به روش کارآزمایی بالینی از آذرماه 1376 تا بهمن ماه1381 و با هدف تعیین تأثیر بازگذاشتن پریتوان جداری بر میزان چسبندگی بعد از عمل سزارین صورت گرفت. نمونه‌های پژوهش، زنان بارداری بودند که جهت زایمان در زایشگاه نیک نفس بیمارستان شهید باهنر دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی کرمان بستری شده و برای اولین بار تحت عمل سزارین قرار می‌گرفتند. شرط ورود به مطالعه داشتن حداکثر سه حاملگی و نداشتن سابقه عمل جراحی قبلی اعم از سزارین،آپاندیسیت یا لاپاروتومی‌ بود.

حجم نمونه براساس مطالعه‌ای مقدماتی(15 نفر سزارین با پریتوان باز و 15 نفر سزارین با پریتوان بسته) تعیین شد. بیشترین حجم نمونه براساس چسبندگی در ناحیه روده‌ها بدست آمد که میزان چسبندگی در گروه با پریتوان باز 5% و در گروه با پریتوان بسته 5/14% بود. در محاسبة حجم نمونه از فرمول حجم نمونه جهت مقایسه دو نسبت استفاده شد(15)که حجم نمونه برای هر گروه 150 نفر تعیین شد. در 152 نفر سزارین با پریتوان جداری باز (بدون بخیه زدن) انجام شد و در گروه دیگر 148 نفر، پریتوان جداری با استفاده از نخ کرومیک دو صفر بخیه زده شد.

قبل از عمل جراحی از کلیه بیماران رضایت گرفته شد. البته چون بستن پریتوان امری معمول و نیاز به رضایت بیمار نداشت و باز گذاشتن پریتوان هم چون به‌صورت بحث در کتابهای رفرانس اشاره شده است‏ رضایت خاص از بیماران گرفته نشد؛ ضمن آنکه 6 سال قبل کمیته اخلاق در دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی شهید باهنر کرمان تشکیل نمی‌شد.

قرار گرفتن فرد اول در گروه پریتوان جداری باز یا بسته به صورت تصادفی صورت گرفته و به دنبال آن زنان مورد مطالعه به صورت یک در میان در دو گروه قرار گرفتند.

منظور از انتخابی بودن عمل جراحی این است که جراحی اورژانس نبوده و بیمار به عللی نظیر تنگی لگن، نمای غیرطبیعی (نمای ته‏، عرضی) و ناباروری، با تعیین وقت قبلی تحت سزارین قرار می‌گرفت. مجدداً یادآوری می‌شود که این تعداد سزارین در عرض 5 سال انجام شده که تعداد آن زیاد نیست و با توجه به اینکه میزان عفونت بعد از عمل در سزارین‌های اورژانس بیشتر است عمل سزارین با تعیین وقت قبلی انجام می‌شد(14).

وضعیت اقتصادی بیمار از روی شغل همسر و میزان درآمد وی ارزیابی ‌شد و براین اساس بیماران به چهار گروه اقتصادی بد، متوسط، خوب و عالی تقسیم شدند. جهت گردآوری داده‌ها از پرسشنامه و چک لیست ثبت اطلاعات، استفاده شد. روش اجرا بدین ترتیب بود که در نوبت اول بستری شدن فرد در زایشگاه مشخصات فردی و ویژگیهای مربوط به حاملگی وی و بستن یا باز گذاشتن پریتوان ثبت می‌شد. در مراجعه بعدی زنان جهت عمل سزارین یا هیسترکتومی‌ (با حداقل فاصله زمانی 30 ماه با سزارین قبلی) با شرط نداشتن عمل جراحی بین دو عمل مورد نظر، میزان چسبندگی در ناحیه جدار، فاشیا، پریتوان، امنتوم، روده‌ها و مثانه و همچنین وجود فتق برش عمل یا محلهای دیگر مشاهده و در چک لیست ثبت می‌شد. در تعریف چسبندگی طبق منابع، اگر چسبندگی شل و بدون عروق بود خفیف تلقی شده و نمره 1 می‌گرفت و زمانی که چسبندگی محکم و عروق‌دار بود نمره 2 داده می‌شد. (19-16).

این روند تا رسیدن به حجم نمونه تعیین شده ادامه یافت. کلیه اعمال جراحی توسط مجری طرح و با یک روش (پریتوان جداری باز یا پریتوان جداری بسته) انجام شد. با توجه به فاصلة زمانی بین دو عمل جراحی و ثبت میزان چسبندگی بدون آگاهی از داده‌های جمع‌آوری شده قبلی، مطالعه به صورت کور انجام شد. اطلاعات لازم از روی پرسشنامة مخصوص که با توجه به متغیرهای مورد نیاز و مطالعات قبلی و با تأیید مشاور آمار و کمیته روش تحقیق تهیه شده بود، ثبت گردید. این پرسشنامه شامل متغیرهایی از جمله تاریخ عمل سزارین اول، نام بیمار، سن، تعداد زایمان، سابقه عفونت لگن، وضعیت اقتصادی، نوع عمل (اورژانس یا انتخابی)، تاریخ عمل دوم، محل‌های چسبندگی (جدار شکم، فاشیا، پریتوان، امنتوم، روده‌ها، مثانه)، وجود یا عدم وجود فتق بود. اطلاعات با استفاده از آزمونهای آماریT-Test،Mann-Whitney، 2 ،ANOVA، kurskal- wallis با نرم‌افزار آماری SPSS تجزیه و تحلیل گردید.

نتایج

بر اساس نتایج حاصله از این مطالعه سن بیماران در گروه با پریتوان باز 29-19 سال و در گروه با پریتوان بسته30-29 سال بود. دامنة وزن بیماران در گروه با پریتوان باز kg85-59 و در گروه با پریتوان بستهkg 84-51 بود. فاصله دو زایمان یا دو عمل سزارین در گروه با پریتوان باز 45-25 ماه و در گروه با پریتوان بسته 42-21 ماه بود. تعداد حاملگی در گروه با پریتوان باز 2-1 زایمان و در گروه با پریتوان بسته 5-2 بود.

در گروه زنان مورد مطالعه از نظر متغیرهای سن (سال) و وزن (kg) و تعداد زایمان و سابقه عفونت لگن بین دو گروه با پریتوان جداری باز و بسته تفاوت آماری معنی‌داری وجود نداشت. میانگین و انحراف معیار سن در گروه با پریتوان باز 65/4± 36/24 سال و در گروه با پریتوان بسته به ترتیب 65/4 ± 76/24 سال بود. میانگین و انحراف معیار وزن در گروه با پریتوان باز kg15/13± 64/71 و در گروه با پریتوان بسته kg24/11± 22/72 بود. میانگین و انحراف معیار بین فاصله زایمان قبلی و بعدی در گروه با پریتوان باز 42/9±68/34 ماه و در گروه با پریتوان بسته 34/10 ± 68/31 ماه بود (05/0 P<) (جدول شماره1).

در گروه با پریتوان باز 7/0% و در گروه با پریتوان بسته 3/3% سابقه عفونت لگن داشتند که نتیجه آزمون آماری تفاوت معنی داری را نشان نداد.

در گروه با پریتوان باز 1/83% اعمال انتخابی و 9/16 به طور اورژانس و در گروه با پریتوان بسته 73% به طور انتخابی و 27% به طور اورژانس سزارین شدند که اختلاف آماری معنی دار بود (05/0 P<)؛ ولی در نتایج کلی و روی چسبندگی تأثیری نداشت.

از نظر وضعیت اقتصادی در گروه با پریتوان باز 4/78% وضعیت اقتصادی خوب و عالی و 6/21% وضعیت اقتصادی متوسط داشتند ودر گروه با پریتوان بسته 5/64% وضعیت اقتصادی خوب و عالی و 5/35% وضعیت اقتصادی متوسط داشتند. مقایسه وضعیت اقتصادی دو گروه بوسیلة آزمون2 ، اختلاف آماری معنی‌داری (05/0p<) را بین دو گروه نشان داد ولی روی چسبندگی و نتایج کلی مطالعه تأثیری نداشت بنابراین از اهمیت بالینی برخوردار نمی‌باشد.

شدت چسبندگی به ترتیب در دو گروه با پریتوان جداری باز و بسته در ناحیه جدار شکم 5/38% و 98%، فاشیا 1/8% و 3/53%، پریتوان 9/18% و 6/81%، امنتوم 4/7% و 4/72%، روده 7/2% و4/18، و در مثانه 1/31% و 1/94% بود (جدول شماره 2).

مقایسه بین محل‌های در ایجاد چسبندگی با استفاده از آزمون‌های آماری-Test T وMann-Withney و kruskal- wallis نشان داد که در کلیه موارد تفاوت معنی‌دار آماری وجود دارد(0001/0 P<). شدت چسبندگی در همة موارد در گروه با پریتوان باز کمتر بود (جدول شماره 2).

مقایسه نمره کل چسبندگی در دو گروه نیز تفاوت معنی‌داری را نشان داد (0001/0 P<). به طوریکه میانگین نمرة چسبندگی در گروه با پریتوان جداری باز (92/1± 32/1 نمره) کمتر از میانگین و انحراف معیار چسبندگی در گروه پریتوان جداری بسته (45/1±53/6 نمره) بود. در هیچیک از دو گروه فتق در محـل انجـام عمـل جراحی یا سایر محل‌ها مشاهده نشد.

جهت مقایسه شدت چسبندگی در هر یک از گروه‌ها بر حسب متغیرهای سن (سال)، وزن (kg)، تعداد زایمان، نمره کل چسبندگی هر یک از متغیرها در دو گروه مورد مقایسه قرار گرفت که در مورد هیچ یک از این متغیرها تفاوت معنی‌دار آماری مشاهده نگردید. نتایج در جدول شماره 3 آمده است.

بحث

از گذشته دور انجام بخیه و بستن پریتوان جداری دیوارة قدامی شکم در اعمال جراحی زنان و مامائی همیشـه مـرسوم بـوده است. مطالعات نشان می‌دهد که اعمال جراحی قبلی شایع‌ترین علت چسبندگی داخل شکم می‌باشد (20).

مطالعه کارآزمائی بالینی فوق نشان داد که باز گذاشتن پریتوان جداری نه تنها عارضه ای ایجاد نمی‌کند بلکه باعث تولید چسبندگی کمتری می‌‌شود و در عمل جراحی بعدی، انجام کار آسانتر و عوارض کمتر خواهد بود. در مطالعة حاضر گروه پریتوان جداری باز 5/13% چسبندگی خفیف و 3/4% چسبندگی شدید داشتند در حالی که در گروه با پریتوان جداری بسته 5/30 % چسبندگی خفیف و 1/39% چسبندگی شدید داشتند و شایعترین محل چسبندگی ابتدا جدار شکم و بعد مثانه بود.

مطالعة Tulandi و همکاران در سال 1988 در بیماران تحت عمل، میزان چسبندگی در گروه با پریتوان بسته 22% و در گروه با پریتوان باز را 16% گزارش کردند. در گروه با پریتوان بسته یک مورد انسداد روده گزارش شد، ولی در هیچ کدام از دو گروه فتق گزارش نکردند(13) که در نتایج حاصل از آن مطالعه به جز انسداد روده سایر نتایج با مطالعه حاضر مطابقت دارد، چون در بیماران مورد مطالعه ما نیز فتق محل برش و فتق‌‌های دیگر دیده نشد. در مطالعه Kadanali و همکاران در سال 1996 که روی 102 بیمار تحت عمل هیسترکتومی شکمی انجام شد در 52 بیمار پریتوان باز و در 50 بیمار پریتوان بسته شد. میزان خونریزی و نیاز به فرآورده‌های خونی و عفونت بعد از عمل و اقامت در بیمارستان در دو گروه تفاوت آماری معنی‌داری نداشت ولی میزان چسبندگی در گروه با پریتوان باز (3/28/5 نمره) به‌طور معنی‌داری کمتر از گروه با پریتوان بسته (9/29/8 نمره)، بود (01/0p< )(21).

در مطالعه Bivins و همکاران در سال2000 نیز در بیمارانی که پریتوان جداری و احشائی باز گذاشته شده بود نیاز به مسکن بعد از عمل کمتر و بازگشت عملکرد روده‌ها سریعتر بود (22).

در مطالعه Woyton و همکاران در سال2000 که روی 577 بیمار تحت عمل سزارین انجام شد در 270 بیمار پریتوان احشایی بسته و در 307 بیمار پریتوان احشایی باز گذاشته‌ شد. آنها اختلاف آماری معنی‌داری از لحاظ چسبندگی در دو گروه پیدا نکردند؛ ولی در گروه پریتوان احشایی باز، چسبندگی، جابجایی مثانه و کشیدگی به‌طرف بالا کمتر بود(23). در مطالعة حاضر نیز باز گذاشتن پریتوان جداری میزان چسبندگی مثانه را کاهش داد. البته در مطالعه حاضر علاوه بر کاهش فیبروز و چسبندگی مثانه، در نواحی جدار شکم، فاشیا، پریتوان، امنتوم و روده‌ها نیز، چسبندگی کاهش داشت. در مطالعات دیگر بررسی چسبندگی در لایه‌های مختلف انجام نشده است.

در مطالعه Nather و همکاران در سال2000 روی 30 بیمار تحت سزارین که پریتوان احشایی و جداری باز گذاشته شده بود در سزارین بعد طول عمل کوتاهتر و میزان چسبندگی هم کمتر بود که این مطلب در سزارین های تکراری خیلی اهمیت دارد (24). در مطالعه Tulandi و همکاران در سال2003 که بصورت مروری انجام شده است به این نتیجه رسیدند که بازگذاشتن پریتوان جداری یا احشایی فواید بسیاری دارد و همة پزشکان را تشویق کردند که پریتوان‌ها را باز بگذارند(25).

در هیچکدام از مطالعات تأثیر متغیرهایی مثل وزن، سن، تعداد زایمان، فاصلة دو زایمان، نوع عمل سزارین (اورژانس یا انتخابـی)، روی میـزان چسبندگـی بررسی نشـده بـود؛ ولـی در مطالعـه حاضـر ایـن متغیـرها نیز بررسی شدند و همچنین در این مطالعه چسبندگی نقاط مختلف مورد بررسی قرار گرفت که در مطالعات دیگر این مسئله بررسی نشده است و بالاخره نتایج مطالعه حـاضـر در مـورد تأثیـر باز گذاشتـن چسبندگـی روی کاهش چسبندگی با مطالعات دیگران مطابقت دارد.

اکثر مطالعات نظیر مطالعة حاضر میزان چسبندگی در گروه‌های با پریتوان جداری باز و بسته را مورد بررسی قرار داده بود که اکثر آنها نظیر مطالعة حاضر نشان دادند که بازگذاشتن پریتوان جداری میزان چسبندگی را کاهش می‌دهد.

این مطالعه نشان داد که بازگذاشتن پریتوان جداری از ایجاد چسبندگی به حد زیادی جلوگیری می‌کند. اگرچه در اکثر مطالعات نظیر مطالعة حاضر میزان چسبندگی در گروه با پریتوان جداری باز و بسته بررسی شده و آنها نیز نظیر این مطالعه نشان دادند که باز گذاشتن پریتوان جداری میزان چسبندگی را کاهش می‌دهد ولی هنوز هم بعضی از مطالعات معتقدند که بستن یا باز گذاشتن پریتوان جداری چسبندگی را افزایش نمی‌دهد و هنوز هم کنتراورسی وجود دارد. شاید برای تایید نهایی به مطالعات بیشتری نیاز باشد ولی با توجه به نتایج حاصل از این مطالعه توصیه می‌شود تا حد امکان پریتوان جداری بسته نشود. همچنین با توجه به فواید شناخته شدة بازگذاشتن پریتوان جداری امید است که در آینده‌ای نزدیک در سایر اعمال جراحی نیز این روش مورد استفاده قرار گیرد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله نویسندگان از کلیه همکاران اتاق عمل و کادر بیهوشی بیمارستان شهید دکتر باهنر کرمان کمال تشکر را دارند.

  1. Dizeraga G.S. Contemporary adhesion prevention. Fertil Steril. 1994;61:219-235.
  2. Monk B.J., Berman N.L., Montz F.J. Adhesion after extensive gynecologic surgery: Clinical significant, etiology and prevention. Am J Obstet Gynecol.1994;170:1396-1403.
  3. Dizerega G.S., Rodger K.E. The peritoneum. New York, Springer-Verlage,1992;pp:11-23.
  4. Raftery A.T.Cellular events in peritoneal repair, a review in pelvic surgery adhesion formation and prevention. New York: Sparinger-Verlag,1997;pp:3-10.
  5. Gutmann J.N., Diamond M.P. Principles of laparoscopic microsurgery and adhesion prevention practical manual of operative laparoscopy and hysteroscopy. New York, Springer-Verlag,1992;pp:55-64.
  6. Mowafi D.M.E., Diamond M.P. Gynecologic surgery and subsequent bowel.Obstet Res.2003;1-14.
  7. Macdonald M.N. Adhesion formation and prevention after peritoneal injury and repair in the rabbit. J Reprod Med.1998;33:436-439.
  8. Milewczyk M. Experimental studies on the development of peritoneal adhesions cases of suturing and non-suturing of the peritoneum in rabbits. Ginekol pol.1989;609:1-6.
  9. Ling F.W., Stoval T.G., Mayer N.L. and et al. Adhesion formation associated with use a absorbable staples in comparision to other typers of peritoneal injury. Int J Gynecol Obstet.1989; 30:361-6.
  10. Elkins T.E., Stovall T.G., Waren J.Ling F.W., Meyer N.L. A historical evaluation of peritoneal repair. Implication for adhesion formation. Obstet Gynecol.1987;70:225-8.
  11. Liebman S.M., Langer J.C., Marshall J., Collins S. Role of mast cells in peritoneal adhesion formation. Am J.1993;105:127-9.
  12. Szigetvari I., Feinman M., Barad D., and et al. Association of perivious abdominal surgery and significant ashesion in laparacopic sterilization patients. J Reprod Med.1989;34:456-466.
  13. Tulandi T., Hum H.S., Gelf M.M. Closure of laparatomy incisions with or without peritoneal suturing and second look laparascopy. Am J Obstet Gynecol.1988;158:536-7.
  14. Gunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J., Gilistrap L.C., H auth J.C., wenstrom K.D. William,s Obstetircs. 21st Edition, 2001;pp:551.
  15. Campbell M.J., Machin D. Medical statistics a common sense approach. 2nd Edition.1995;pp:156.
  16. Berek J.S. Novak’s Gynecology. 13th Edition, 2002;pp:45.
  17. Scott J.R., Gibbs R.S., Karlan B.Y., Haney A.F. Danfurth’s Obstetrics and Gynecology.9th Edition, 2003; pp:43:758.
  18. Donnez J., Nissolle M. An atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy. 2th Edition, 2001; pp:148-9.
  19. Stenchever M., Droegmueller W., Herberst AL., Mishell D.R. Comperhensive Gynecology. 4th Edition,2001;pp:1198.
  20. Stricke B., Binco J. and Fox H.E. the gynecologic contribution to intestinal obstraction in females. J Am Coil Surg.1994,178,pp:617-6,20.
  21. Kadanali S., Erten O., Kuckozkant T. Pelvic and periaortic peritoneal closure or nonclosure at lymphadencetomy in ovrian cancer. Eur J Surg Oncol.1996;22(3):282-85.
  22. Bivins J.H.A., Callup D.G. Cesarean section closure techniques which work is best. Obstet Gynecol Management. 2000;(4):98.
  23. Woyton J., Florjanski J., Zimmer M. Nonclosure of the viceral peritoneum during cesarean section. Ginekol Pol.2000;71(10):1245-50.
  24. Nather A., Zeisler H., Sam C.E. Husslein P., Joura E.A. Non-closure of peritoneum at cesarean section.Wienklinwochenschr.2001;113(11-12): 451-453.
  25. Tulandi T., Al Janroudi D. Nonclosure of prentoneum: A reappraisal. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(2):609-12.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 4, Issue 4
Autumn 2003
Pages 306-313