حدود 10% تا 15% از زوجها، دچار مشکل ناباروری هستند. اگرچه استفاده از خدمات درمانی برای درمان آنان درطی چند دهة اخیر افزایش یافته‌است ولی شیوع ناباروری ثابت باقی‌مانده‌است(1).
یکی از قدیمی‌ترین روشهای درمان ناباروری، تلقیح مصنوعی اسپرم به داخل رحم است که شامل انواع روشهایی است که در آنها اسپرم را به قسمت‌های مختلفی از دستگاه تناسلی زن وارد می‌کنند(2). علت انجام چنین عملی فراهم آوردن تعداد بیشتری گامت در رحم است(4 ،3). انواع این روش درمانی شامل تلقیح داخل واژن، داخل سرویکس (ICI) ، داخل رحم (IUI) ، داخل صفاق(IPI) ، داخل فولیکول و نیز پرفوزیون اسپرم به لوله فالوپ می‌باشد(5). تلقیح داخل رحمی اسپرم (IUI) از متداولترین و شناخته شده‌ترین انواع تلقیح مصنوعی‌بوده(5،1) و در موارد مختلف درمان ناباروری کاربرددارد(6). در گذشته از مقادیر کم مایع منی آماده نشده برای تلقیح داخل رحمی استفاده‌می‌شد؛ اما به دلیل احتمال واکنش به پروتئین‌ها، پروستاگلاندین‌ها و باکتریهای موجود در منی و موفقیت بسیار کم این روش تلقیح، در حال حاضر فقط به‌عنوان یک موضوع تاریخی از آن صحبت‌می‌شود و امروزه به‌جای مایع منی، از اسپرم شسته‌شده و آماده شده در IUI استفاده‌می‌شود(3).
اولین اندیکاسیون برای انجام IUI عدم نفوذ اسپرم به مخاط سرویکس و ناباروری با فاکتور مردانه است و در طول چند دهة اخیر اندیکاسیونهای IUI گسترش‌یافته و در حال‌حاضر به‌طور شایعی همراه با تحریک تخمک‌گذاری به‌وسیله کلومیفن سیترات و گونادوتروپین‌ها در بسیاری از موارد ناباروری به‌کارمی‌رود و به عنوان روش بی‌خطر مورد قبول اکثریت پزشکان و دست‌اندرکاران امر ناباروری می‌باشد(16 - 7). در مطالعات مختلف IUI همراه با مصرف کلومیفن، به عنوان اولین و مقرون به‌صرفه‌ترین خط درمان نازایی شناخته‌شده‌است؛ دراین‌روش نیاز به پیگیری زیادی وجودندارد و خطر چند قلوزائی و سایر عوارض نیز نسبتاً پایین‌است. به‌عنوان مثال در ناباروری با علت نامشخص، تحریک تخمک‌گذاری با کلومیفن و انجام IUI فاقد عارضه مهمی‌بوده و میزان لقاح از 3% به 15% افزایش می‌یابد(17).
البته یکی از مسائل مهم و ضروری در مورد انجام IUI زمان‌بندی تلقیح است. در اکثر موارد انجام تلقیح در روز بعد از افزایش ناگهانیLH ادراری یا 36 ساعت پس از تزریق HCG انجام‌می‌شود(18).
احتمالاً زمان و تعداد تلقیح‌ها در هر سیکل بر میزان بارداری تاثیرمی‌گذارد و تغییراتی در این برنامه، گاهی با تغییر میزان حاملگی همراه می‌باشد. در بعضی مطالعات گزارش شده‌است که انجام دو نوبت IUI در یک سیکل با افزایش میزان حاملگی همراه‌است. از جمله Silverberg و همکاران در سال 1992 و Ragni و همکاران در سال 1999 IUI دو نوبتی را موفق‌تر دانسته‌اند(20،19)، در حالی که عده‌ای دیگر هیچ تفاوتی را در نتایج یک‌بار و دوبار انجام IUI گزارش نکرده‌اند و به‌خاطر هزینه کمتر و سهولت بیشتر، انجام یک‌بارIUI را در چندین سیکل تحریک تخمک‌گذاری ترجیح‌می‌دهند. به‌طور مثال Ranson و همکاران در سال 1994 و Zeyneloglu و همکاران در سال2002 در مطالعات کنترل شده‌ای نتوانستند برتری IUI دونوبتی را اثبات‌کنند(22،21). اهمیت موضوع این است که در‌صورت اثبات افزایش میزان باروری به دنبال انجام دونوبت IUI در یک سیکل تحریک تخمک‌گذاری، دراین‌صورت وقت و هزینه کمتری جهت درمان ناباروری بیمار صرف‌شده و در نتیجه عوارض روحی و جسمی او نیز کاهش می‌یابد. Duran و همکاران در سال 2002 یک مطالعه مروری در همین زمینه انجام‌دادند و تعیین زمان و تعداد دفعات IUI را هم جزء اهداف اصلی خود قراردادند و در نهایت نتیجه‌گرفتند که برای اثبات این موضوع مطالعات کنترل شده وسیع‌تری لازم‌است(6).
هدف مطالعه حاضر نیز بررسی میزان باروری در انجام IUIیک و دو نوبتی در یک سیکل تحریک تخمک‌گذاری با کلومیفن به همراه HCG بود که طی آن انجام IUI دونوبتی، 18 و 42 ساعت پس از تزریق HCG (قبل و بعد از تخمک‌گذاری)، با انجام IUI یک نوبتی، 36 ساعت پس از تزریق HCG (حوالی تخمک‌گذاری)، مورد مقایسه قرارگرفت.
در این کارآزمایی بالینی که به صورت آینده نگر، تصادفی و کنترل شده در طی 18 ماه از مهر 1378 تا پایان سال 1379 انجام‌شد، 200 نفر از خانمهای مبتلا به ناباروری اولیه مراجعه‌کننده به مرکز ناباروری منتصریه وابسته به دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی مشهد، مبتنی بر هدف انتخاب شدند. شرایط ورود به مطالعه عبارت از سن خانم 20 تا 30 سال، ناباروری کمتراز 10 سال و شاخص توده‌بدنی (BMI) کمتر ازKg/m227، آزمایشات هورمونی و هیستروسالپنگوگرافی (HSG) طبیعی بود. گروه بیماران با فاکتور مردانه خفیف شامل کسانی بود که شمارش اسپرم آنها قبل از آماده‌سازی ، 20-10 میلیون در میلی‌لیتر بود و بیماران با سایر علل ناباروری که کاندید IUI بودند دارای عللی غیرفاکتور مردانه بودند و شمارش اسپرم همسر آنها بیشتر از 20 میلیون در میلی‌لیتر بود. این بیماران بیشتر دارای ناباروری با علت نامشخص، فاکتور تخمدانی (که قبلا با تحریک تخمک‌گذاری به تنهایی باردار نشده بودند)، علل مربوط به سرویکس، علل آناتومیکی و نیز افراد دارای حداقل یک لوله باز بودند. در مجموع تمام بیمارانی که برای آنها در این مرکز اندیکاسیون IUI گذاشته شده‌بود به‌طور تصادفی و یک در میان IUI یک و دو نوبتی شدند. تمامی این بیماران برای اولین‌بار در این مرکز پس از تحریک تخمک‌گذاری با کلومیفن سیترات وHCG، کاندید IUI می‌شدند. روش کار به این ترتیب‌بود که ابتدا ارزیابی تخمدان و رحم بوسیله پروب واژینال با فرکانس MHZ5/6 و با دستگاه سونوگرافی EUB405 (Hitachi-Japan) در روز 2 تا ٣ سیکل برای تمام بیماران انجام‌می‌گرفت و در صورت عدم مشاهدة هرگونه مشکلی و وجود فولیکولهای تخمدان با قطر کمتر از mm10 و ضخامت اندومتر کمتر ازmm 6، 2 عدد قرص mg5٠ کلومیفن (شرکت ایران هورمون، ایران) برای5 روز از روز سوم قاعدگی شروع و روز 13- 12 سیکل نیز سونوگرافی مجدد انجام‌می‌شد. در صورت رسیدن قطر متوسط فولیکول غالب به حداقل mm20-18 مقدار IU000/10 HCG تجویز‌می‌شد. سپس تمام بیماران بر اساس علت ناباروری به‌طور تصادفی (یک در میان) توسط منشی بخش آماده IUI یکنوبتی و یا دونوبتی می‌شدند، پس از رسیدن به زمان معین پس از تزریق HCG برای بیماران دو گروه، IUI در تمام بیماران با کاتتروالاس (- England SIMS) و با حجم ml4/0-3/0 از اسپرم آماده و غلیظ شده انجام می‌گرفت. آماده‌سازی اسپرم به روش swim down با استفاده از گرادیان‌های غلظتی 50% و 90% از محلول pure sperm (Nicadon-Swiss) انجام‌می‌شد. در گروه یکنوبتی، IUI، 36 ساعت پس از تزریق HCG و در گروه دونوبتی، IUI، 18 و 42 ساعت پس از آن انجام می‌گرفت. جهت حمایت فازلوتئال به تمام بیماران mg50پروژسترون روغنی (شرکت ایران هورمون، ایران) تجویز‌شد و تزریقات تا شروع عادت ماهیانه و در‌صورت باردارشدن تا هفته 8 تا10 حاملگی ادامه پیدا می‌کرد.
16 روز پس از انجام IUI اندازه گیری HCG سرم به‌روش رادیو ایمونواسی (RIA) انجام می‌شد و در‌صورتی که مقادیر HCG سرم بالاتر از mIU/ml100 بود به عنوان حاملگی در نظر گرفته‌می‌شد و سونوگرافی واژینال در هفته 7-6 جهت اثبات حاملگی و سونوگرافی شکمی در هفته 12 جهت بررسی وضعیت حاملگی برای تمام بیماران انجام‌می‌گرفت. کنترل و مراقبت دوران بارداری نیز در همین مرکز انجام می‌شد. تجزیه و تحلیل آماری یافته‌های تحقیق با استفاده از آزمون t-test و آزمون مقایسه نسبتها با استفاده از 2 انجام گردید. اختلاف در سطح P<0.05 معنیدار درنظر گرفته‌شد.
میانگین سن در کل بیماران گروه یک نوبتی1/6 2/25
سال و در گروه دونوبتی5/64/25 سال (999/0 (P= بود و متوسط مدت ناباروری 8/2 2/5 سال در گروه یک نوبتی و6/2 8/5 سال در گروه دو نوبتی بود (77/0 (P= لذا طبق آزمون t-student تفاوت بین دو گروه از نظر سن و مدت ناباوری معنی‌دارنبود. از نظر بقیه مشخصات نیز دو گروه همگن بودند به‌عنوان مثال متوسط سن همسران در گروه یک نوبتی2/6 1/33 سال و در گروه دونوبتی0/7 7/31 سال ) 44/0 (P= و متوسط شاخص تودة بدنی(BMI) در گروه یک نوبتی kg/m24/2 2/24 و درگروه دو نوبتی kg/m27/26/25 بود که اختلاف معنیدار نبود)97/0 (P=. نتایج در جدول شمارة 1 مشاهده می‌شود. میانگین قطر فولیکول غالب، تعداد فولیکول و ضخامت آندومتر در روز تزریق HCG نیز در دو گروه تفاوت معنی‌داری نداشت (جدول شماره 1).
میانگین و انحراف معیار سن و طول مدت ناباروری در بیماران باردار و غیر باردار هم به تفکیک در گروه‌های IUI یـک و دو نـوبتـی مشخص شد که نتایج آن نیز همگن بـود و بـراساس نتـایج آزمـون t تفـاوت بــین دو گروه یک نوبتی و دو نوبتی در هیچ یک از متغیرهای مذکور ازنظر آماری معنیدار نبود (جدول شمارة 2).
میزان وقوع حاملگی در یک سیکل به دنبال IUI یک نوبتی و دو نوبتی در دو گروه با علت کلی فاکتور مردانه و غیـر آن بـه‌طـور مجـزا مقـایسه و در جدول شمارة 3 آمده است. از مجموع 27 مورد بارداری 14 مورد مربوط به گروه IUI یکنوبتی و 13 مورد مربوط به‌گروه IUI دو نوبتی بودند، یعنی میزان کل بارداری در
این اختلاف معنیدار نبود) 834/0 (P=. میزان سقط زیر12 هفته در گروه یک نوبتی 28% و در گروه دو نوبتی 26% بود ) 599/0 (P=. موارد ساک خالی و سقط فراموش شده جزء موارد کلی سقط در نظر گرفته شد.
از مجموع 27 مورد بارداری 2 مورد حاملگی دو‌قلو مشاهده شد که در هر دو گروه یک نفر بوده است. بر‌اساس آزمون مقایسة بین نسبتها تفاوت بین نتیجة بارداری در گروه یک و دونوبتی از نظر آماری معنیدار نبود (جدول شمارة 3).
IUI بـه عنـوان یکی از اولین روش‌هـای کمک باروری با هدف فراهم آوردن تعداد بیشتری اسپرم متحرک در محل باروری در زمان تخمک‌گذاری انجام می‌شود؛ بنابراین تعیین زمان تخمک‌گذاری و زمان بندی تلقیح برای موفقیت باروری مهم است (4) ولی هنوز مسائل مبهم زیادی در این زمینه وجود دارد و اهمیت بحث و بررسی را در این رابطه روشن می‌نماید.
یافته‌های پژوهش حاضر نشان داد که میزان بارداری در هر سیکل در بیمارانی که تحریک تخمک‌گذاری با کلومیفن همراه با HCG شده‌اند و به دنبال آن IUI یک یا دو نوبتی، یعنی IUI در دو زمان مختلف در یک سیکل، برای آنها انجام شده‌است مشابه بوده و از نظر آماری اختلاف معنی‌داری وجود ندارد. این یافته‌ها مشابه نتایج Zeyneloglu و همکاران در سال 2002 است که در مطالعه کنترل شده‌ای نتوانستند مزیتی را برای IUI دو نوبتی نسبت به IUI یک نوبتی در سیکلهای کلومیفن سیترات نشان دهند(22). همچنین در مرور مطالعات مختلف که توسط Cantineau و همکاران در سال2003 انجام شد نیز مزیتی در IUI دو نوبتی نسبت به یک نوبتی مشاهده نشد (23) که نتایج مطالعات فوق با یافته‌های مطالعة حاضر همخوانی‌دارند. اما بعضی مطالعات دوبار IUI را در بالا بردن میزان حاملگی در سیکلهای کلومیفن سیترات موثر دانسته‌اند. به عنوان مثال مطالعه‌ای جهت بررسی اثرات دوبار IUI و تعیین زمان مناسب IUI در سیکلهای تحریک شده با کلومیفن به همراه HCG توسط Ragni در سال 1999 انجام شد. در این مطالعه بیماران نابارور با فاکتور مردانه و ناباروری با علت نامشخص پس از تحریک تخمک‌گذاری با کلومیفن به همراهHCG، تحت IUI قرارگرفتند و نتایج نشان داد که دو بار IUI در 12 و34 ساعت پس از تزریق HCG رژیم موثرتری از IUI یکنوبتی بعد از34 ساعت و یا دو نوبتی بعد از 34 و 60 ساعت پس از تزریق می‌باشد، اگرچه تلقیح دوم قدری هزینه‌ها را افزایش می‌دهد؛ اما به‌طور مشخصی شانس حاملگی را زیاد می‌کند که این نتایج با مطالعه حاضر همخوانی ندارد (20،6). در رابطه با سیکلهایی که در آن تحریک تخمک‌گذاری با HMG انجام‌شده نیز بررسی‌هایی موجود است؛ به‌عنوان مثال در مطالعه‌ای Ranson و همکاران در سال 1994 روی 169 سیکل تحریک تخمک‌گذاری با HMG، IUI دو نوبتی 19 و 43 ساعت پس از تزریق با IUI یک نوبتی 35 ساعت پس از تزریق HMG مقایسه‌گردید و اختلاف معنی‌داری بین دو گروه مشاهده‌نشد(21). ولی در اکثر مطالعات بررسی‌شده وقتی بیماران از HMG یا FSH و یا ترکیب آنها با کلومیفن سیترات جهت تحریک تخمک‌گذاری استفاده کرده‌اند IUI دو نوبتی موفقیت بیشتری داشته‌است تا زمانی که کلومیفن سیترات به تنهایی و بدون HMG جهت تحریک رشد فولیکولی استفاده‌شده‌است، به‌عنوان مثال در مطالعه‌ای Silverberg و همکاران در سال 1992 انجام یک نوبت IUI حوالی تخمک‌گذاری را با رژیم دوبار IUI قبل و بعد از تخمک‌گذاری در بیمارانی که HCG به همراه HMG دریافت کرده‌بودند مقایسه‌نمودند. دراین مطالعه میزان حاملگی در هر سیکل به‌طور مشخصی در گروه دو بار IUI از گروه اول بیشتر بود به طوریکه 12 مورد از 23 سیکل در IUI دونوبتی در مقابل 2 مورد از 23 سیکل در IUI یک نوبتی حامله شدند (P=0/003)(19). طبق مطالعه Nardo و همکاران در سال 1994 با رژیم HCG به همراه FSH خالص به همراه کلومیفن سیترات، و دوبار IUI در 18 و 42 ساعت پس از تجویز HCG، میزان باروری 30 % و در یک بار IUI 18% گزارش شده‌است (24). طبق گزارش دیگری نیز نتایج حاصل از یک‌بار IUI و دوبار IUI در رژیم درمانی HMG با هم مقایسه‌شد که تفاوت معنی‌داری در آن مشاهده‌گردید، به‌طوری که میزان حاملگی به ازای هر سیکل درمانی در دو بار تلقیح 52% و در یک‌بار تلقیح 7/8% گزارش شد (4) که بعضی احتمالاً این را به بهتر بودن کیفیت اسپرم شوهر در نمونه دوم نسبت می‌دهند و این در حالی است که چندین مطالعه گذشته‌نگر در رابطه با اسپرم اهدایی منجمد نیز در موارد استفاده از HMG موفقیت IUI دو نوبتی را بالاتر گزارش کرده‌است. از جمله این مطالعات می‌توان به مطالعه Mathews و همکاران در سال 1979 (25)، Centola و همکاران در سال 1990 (26)، Khalifa و همکاران در سال 1995 (27)، Lincoln و همکاران در سال 1995 (28) اشاره کرده، همچنین Matilsky و همکاران نیز در سال 1998(29) انجام دوبار IUI را در اسپرم اهدایی منجمد موفق‌تر دانسته و میزان حاملگی را 9/17% در گروه دونوبتی در مقابل 5% در گروه یکنوبتی گزارش‌کردند. علت نتایج بهتر در دوبار تلقیح داخل رحمی اسپرم در رژیم HMG احتمالاً بیشتر به‌علت تخمک‌گذاری‌های متعدد است که در عرض چند ساعت اتفاق‌می‌افتد(4)، Duran و همکاران در سال 2002 با بازنگری سیستماتیک وسیع مقالات به چاپ رسیده در رابطه با IUI، مطالعات کنترل‌شده بیشتر با طراحی دقیقتری را برای اثبات برتری IUI دو نوبتی ضروری‌دانستند (6).
در مطالعه حاضر بهتر بودن نتایج دو بار IUI در 18 و 42 ساعت بعد از تزریق HCG (قبل و بعد از تخمک گذاری)، نسبت به یک‌بار IUI در 36 ساعت بعد از تزریق HCG (حوالی تخمک‌گذاری) در سیکلهای تحریک شده با کلومیفن به همراه HCG در علل ناباروری وابسته به مرد و در سایر علل اثبات نشد و توصیه‌می‌شود مطالعات دیگری در هر دو گروه با نمونه‌های بیشتری انجام‌گیرد، به خصوص در سیکلهای تحریک‌شده با HMG/HCG در مراکز ناباروری، IUI دونوبتی انجام‌شود و نتایج با یکدیگر مقایسه و ارائه‌گردد.
بدین‌وسیله از زحمات همکاران محترم مرکز تحقیقاتی درمانی ناباروری منتصریه بخصوص همکاران متخصص زنان و جناب آقای دکتر جلالی مسئول محترم آزمایشگاه و سرکار خانم دکتر نوشین عطایی و همچنین پرسنل محترم بخش IVF به خاطر همکاری صمیمانه شان و جناب آقای مظلوم که زحمت تجزیه و تحلیل آماری پژوهش را بر عهده گرفتند تشکر و قدردانی می‌گردد.
