Comparison of progesterone administration before and after embryo transfer in ART cycles

Aflatoonian, Abbas; Asgharnia, Maryam; Seyed Alshohadaei, Fariba

Comparison of progesterone administration before and after embryo transfer in ART cycles

Authors

Abbas Aflatoonian ¹

Maryam Asgharnia ²

Fariba Seyed Alshohadaei ³

¹ Department of Obstet . and Gynecol Research and Clinical Center for Infertility, Faculty of Medicine, Yazd Shahid Sadooghi University of Medical Sciences, Yazd, Iran

² Department of Obstet . and Gynecol Faculty of Medicine, Gilan University of Medical sciences, Gilan, Iran

³ Department of Obstet . and Gynecol Kordestan University of Medical Sciences, Kordestan, Iran

Abstract

Introduction: Nowadays the wide spread use of GnRH agonists in ART protocols has emerged the need for luteal phase support by progesterone. However the time of starting progesterone administration is still obscure, some investigators recommend the day of oocyte retrieval and the others later. The present study was designed to investigate the effect of the progesterone administration timing before or after embryo transfer on the outcome of ART. Materials and Methods: A randomized clinical trial was designed to study a total of 575 women referred to Shahid Sadooghi University of Medical Sciences and Yazd Madar Hospital, undergone ART treatment. Using long GnRH-a protocol, the patients were randomly divided into two groups. Progesterone administration was started on oocyte retrieval day in the first group (n= 307), versus after embryo transfer in the second group (n=268). Pregnancy rate were analyzed using statistical trials including 2 and T. Results: Regarding the age of couples, the duration and etiology of infertility, the number of follicles, retrieved oocytes and zygotes (3.01.4 in first group versus 2.81.4 in second group) no statistically significant difference was observed. The outcome, defined as a positive pregnancy test was not different in two groups. Conclusion: Considering the results and the disturbances following intramuscular injection of progesterone including the risk of bleeding, the administration of progesterone after embryo transfer is recommended.

Keywords

Assisted Reproductive Techniques

Embryo transfer

Infertility

Luteal phase support

Oocyte retrieval

Progesterone

مقدمه

از آنجا که در حال حاضر استفاده از GnRH-a به‌صورت پروتکل طولانی مدت به‌شکل گسترده و به‌عنوان پروتکل اصلی در ART به‌کار می‌رود مصرف GnRH-a سبب مهار ترشح LH هیپوفیزی تا 10 روز بعد از آخرین تزریق آن می‌شود. بدون وجود LH، کورپوس لوتئوم عملکرد درستی نخواهد داشت و ترشح استروژن و پروژسترون بعدی غیرطبیعی می‌شود. بنابراین پذیرش اندومتر مختل شده منجر به کاهش میزان کاشت و حاملگی خواهد شد. همچنین با تخریب ساختمان فولیکولی و کاهش حجم سلول‌های گرانولوزا منبع تولید پروژسترون در فازلوتئال نارسا می‌گردد. بنابراین محافظت اندومتر در فازلوتئال با منبع خارجی الزامی به نظر می‌رسد(4-1). از طرفی ارزش مکمل فازلوتئال به‌نظر عده‌‌ای مورد سئوال است و حتی اثرات آنرا محدود به فواید روانی می‌دانند(5). بنابراین چگونگی اداره مرحله لوتئال هنوز مورد بحث بوده و اغلب کلینیک‌ها براساس یافته‌های تجربی خود پروتکل مخصوصی برای اداره فازلوتئال به‌کار می‌برند. نیاز به ادامه فازلوتئال بستگی به پروتکل هورمون درمانی سیکل دارد. اگرچه توافق عمومی وجود ندارد اما پروژسترون روزانه در فازلوتئال از بهترین استانداردهای درمانی است. فازلوتئال حفاظت شده با پروژسترون میزان حاملگی کلینیکی بالاتری را در مقایسه با محافظت نشده و یا مصرف HCG به تنهایی داشته است(6). پروژسترون به شکل‌های مختلف در دسترس مانند ژل میکرونیزه واژینال، شیاف‌های واژینال، شکل‌های خوراکی و عضلانی در دنیا به صورت گسترده به‌کار رفته است. مصرف خوراکی پروژسترون ظاهراً مؤثر نمی‌باشد که بدلیل در دسترس بودن کم دارو ، بالا بودن متابولیت‌های آن همچنین عوارضی مانند خواب آلودگی است. تزریق عضلانی، سطوح بسیار بالایی از پروژسترون ایجاد و در ایجاد میزان بالایی از حاملگی مؤثر است. البته تزریق پروژسترون دردناک بوده بیمار نمی‌تواند آنرا بخودش تزریق کند. بهمین دلیل گاهی استفاده از پروژسترون واژینال بدلیل راحتی بیمار برای حفاظت فازلوتئال توصیه می‌شود (تأثیر آن کاملاً مشابه با پروژسترون عضلانی است). تزریق عضلانی پروژسترون تا هفته10 حاملگی و یا 8 هفته بعد از انتقال جنین توصیه گردیده است(8،7). عارضه مهم این روش، ناراحتی حاصل از تزریق عضلانی است که با واکنش التهابی و به ندرت آبسه ناشی از تزریقات مکرر روغنی می‌باشد. حتی واکنش شدید آلرژیک به روغن بکار رفته در پروژسترون گزارش شده است(9). همچنین با توجه به این مسئله که گاهی اوقات به‌دلیل عدم بدست آوردن جنین با کیفیت مناسب انتقال جنین (ET) انجام نمی‌شود، با تزریق پروژسترون خونریزی ناخواسته میانه سیکل ایجاد خواهدشد، که باعث نگرانی بیماران خواهد گردید.

با عنایت به اینکه در مرکز تحقیقاتی، درمانی ناباروری دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی شهید صدوقی و بیمارستان مادر یزد اغلب حفاظت از فازلوتئال با تجویز پروژسترون و از روز پونکسیون تخمک آغاز می‌شود‌، با توجه به عوارض گفته شده این مطالعه جهت مقایسه اثر درمانی این دارو در دو برهه از زمان تجویز صورت گرفت تا بتوان بدینوسیله بهترین زمان تجویز پروژسترون در سیکل‌های همراه با مصرف GnRH-a را تعیین نمود.

مواد و روشها

مطالعه حاضر کارآزمایی بالینی می‌باشد. در این بررسی 575 نفر از زنان مراجعه کننده به مرکز درمان ناباروری دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی شهید صدوقی و بیمارستان مادر یزد در محدوده سنی 42-20 سال با علل ناباروری مردانه، زنانه و نامشخص با سابقه انجام یا عدم انجام ART در سال 81-1380 تحت بررسی قرار گرفتند. پس از توضیح روش کار برای بیماران و اخذ موافقت آگاهانه، تمامی زنان تحت تحریک تخمک‌گذاری با روش طولانی مدت قرار گرفته و برحسب تجویز پروژسترون (شرکت ابوریحان، ایران) mg100 عضلانی در روز برداشت تخمک و یا در روز انتقال جنین به‌صورت تصادفی و با روش پاکت دربسته به ترتیب به دو گروه اول و دوم تقسیم شدند. متغیرهای مورد ارزیابی در این مطالعه شامل سن زوجین، مدت ناباروری، علل ناباروری، تعداد فولیکول‌ها، تعداد اووسیت‌های بدست آمده، تعداد جنین به‌دست آمده و نتیجه درمانی بر اساس مثبت بودن تست حاملگی با انجام تست-hCG (حاملگی بیوشیمیایی) بود. حاملگی بیوشیمایی عبارت بود از تیتراژ -hCG با روش الایزا که در تیتراژ بالای 50 تحت عنوان حاملگی تلقی می‌گردید. پس از جمع‌آوری داده‌ها آنالیز نهایی با استفاده از نرم‌افزارآماری SPSS.10 و آزمون‌های آماری 2 و T انجام گرفت.

نتایج

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که تفاوت معنی‌داری بین میانگین سنی زنان (2/5±8/29 سال در گروه اول و2/5±9/29 سال در گروه دوم) و میانگین سنی مردان (6/54/35 سال در گروه اول و7/5±5/35 سال در گروه دوم) مشاهده نگردید.

یافته‌ها نشان داد که بیشترین علت ناباروری در هر دو گروه عامل مردانه می‌باشد. بررسی علل ناباروری در دو گروه تحت مطالعه اختلاف معنی‌داری را نشان نداد(جدول شمارة1).

در رابطه با نوع روش درمان کمک باروری بین دو گروه اختلاف معنی‌داری دیده نشد؛ به‌طوریکه 9/15% زنان گروه اول با روش IVF و بقیه (1/84%) با روش ICSI درمان شدند. نتایج مورد نظر در گروه دوم نیز به ترتیب 15%و85% اعلام گردید.

بررسی‌ها نشان داد که بین میانگین مدت زمان ناباروری، تعداد فولیکول، اووسیت و تعداد جنین انتقال یافته در دو گروه مورد مقایسه ارتباط معنی‌داری وجود ندارد (جدول شمارة 2).

پیامد درمان ناباروری نشان داد 3/15% زنان گروه اول و7/12% زنان گروه دوم حاملگی بیوشیمیایی داشتند. لازم به‌ذکر است در این رابطه مواردیکه نتیجه درمان نامعلوم بود از آنالیز خارج گردید(جدول شماره3).

یافته‌ها نشان داد که تفاوت معنی‌داری در نتیجه درمان در دو گروه تحت بررسی از نظر سن (3/53/30 سال در گروه اول و 7/4 9/29 سال در گروه دوم) و تعداد فولیکول (4/48/10 در گروه اول و 6/52/11 در گروه دوم) میانگین تعداد جنین منتقل شده (2/1 6/3 در گروه اول و 9/06/3 در گروه دوم) نیز با فرض خارج کردن گروه نامعلوم وجود ندارد(جدول شمارة4).

بحث

استفاده از آگونیست‌های GnRH در بیماران تحت درمان ART می‌تواند سبب ایجاد نقص فازلوتئال شود. به همین دلیل نیاز به هورمون‌های استروئیدی برای محافظت از این مسئله لازم به‌نظر می‌رسد(10،4-1).

براساس یک متاآنالیز توسطPritts(11) داروی انتخابی حمایت از فازلوتئال پروژسترون عضلانی بود، هر چند نکته قابل توجه روش تجویز پروژسترون است که باید مدنظر قرار گیرد. در مقایسه دو روش عضلانی و واژینال هر دو روش، اثر تقریباً مساوی داشتند که براساس ارزیابی اندومتر با بیوپسی اندومتر و اولتراسونوگرافی داپلر بدست آمد. علیرغم اثر مساوی سطح سرمی پروژسترون، در سیکل‌های با مصرف پروژسترون واژینال نسبت به ارگان هدف پائین تر بوده است که به‌دلیل اثر اولین عبور رحمی و اثرات یکنواختی و همزمانی بر اندومتر است.

(16-12).

در مطالعة دیگری(17) میزان حاملگی و رسیدگی بهتر اندومتر در تجویز پروژسترون واژینال، نتیجه‌گیری شده است که مؤثرترین راه تجویز پروژسترون، نوع واژینال است. هرچند مصرف واژینال با لکه‌بینی بیشتر همراه شده؛ اما میزان حاملگی کلینیکی و میزان کلی حاملگی در گروه پروژسترون واژینال بیشتر از پروژسترون عضلانی ذکر شده است(18،16). علیرغم مسائل ضد و نقیض گفته شده، در مطالعه حاضر پروژسترون عضلانی مورد استفاده قرار گرفت؛ زیرا پروژسترون واژینال در بعضی مقاطع زمانی در دسترس نمی‌باشد.

پروژسترون را می‌توان بعد از تجویز HCG (7)، روز بعد از برداشت تخمک(9) یا روز انتقال جنین (20،19،8) تجویز نمود. در برخی مطالعات افزایش میزان حاملگی (PR) در زنانی که غلظت‌های بالاتری از پروژسترون در مراحل بسیار اولیه فازلوتئال دارند را گزارش نموده‌اند (23-21). بنابراین توصیه به تجویز پروژسترون در حوالی زمان تخمک‌گزاری و اوایل فازلوتئال می‌نماید.

در مطالعه Pouly (20) و Mochtar (24) شروع درمان با پروژسترون بعد از انتقال جنین بوده است که کاملاً مشابه با گروه دوم مطالعه حاضر می‌باشد؛ ولی مقایسه‌ای با زمان زودتر تجویز آن نشده‌است.

در مطالعه Williams (25) تجویز پروژسترون واژینال 3و6 روز بعد از دریافت تخمک انجام شده، تجویز دیررس پروژسترون با افت قابل توجه حاملگی به ازای انتقال نسبت به شروع زودرس آن بوده است که شروع دیررس در این مطالعه تفاوت زیادی با مطالعه حاضر دارد. از طرف دیگر در مطالعهSohn (26) میزان حاملگی با شروع پروژسترون قبل از دریافت تخمک نسبت به بعد از آن حدود 50% کاهش یافت. بنابراین در این مطالعه توصیه به تجویز پروژسترون عضلانی بعد از دریافت تخمک شده است. البته این نتایج برخلاف نتایج مطالعه Smitz (7) بود که میزان بارداری بالاتری را با شروع قبل از دریافت تخمک گزارش نمودند. این اختلاف می‌تواند ناشی از این موضوع باشد که بیماران گروه اخیر هر یک فقط در یک سیکل درمانی شرکت کرده بودند که روش بهتری است. در حالیکه در گروه Shon تعداد نامشخص سیکل‌های تکراری در همان بیماران اجرا شد و یا این که احتمالاً پروتکل درمانی GnRH-a در دو گروه فوق تفاوت داشته که در مطالعه ذکر نشده است. بنابراین اثبات این مشاهدات نیاز به مطالعات دیگر تکمیلی دارد.

مطالعه Chang Sy (27) محافظت فازلوتئال در بیماران تحت درمان انتقال داخل لوله‌ای گامت (GIFT) مصرف پروژسترون را بصورت دیررس و زودرس با هم مقایسه نموده، میزان حاملگی در بیمارانی که پروژسترون را چهار روز بعد از پونکسیون نسبت به روز پونکسیون دریافت کرده بودند بالاتر بود. هرچند این افزایش از نظر آماری با اهمیت نبوده است. این مسئله تا حدودی با مطالعه حاضر مطابق است که می‌توان پروژسترون را کمی دیرتر و حوالی زمان انتقال تجویز کرد. شاید در سیکل‌های تحریک شده، پروژسترون سرم در اوایل فازلوتئال بالاتر بوده، باعث پذیرش بهتر و کاشته شدن جنین شود؛ بنابراین احتمالاً ضروری نیست که پروژسترون را زودتر شروع نمائیم.

در مطالعه حاضر افراد دو گروه از نظر تعداد بیماران، سن، مدت ناباروری، علل ناباروری، میانگین تعداد فولیکول، تعـداد اووسیـت‌های بـدست آمـده، تعداد جنین تفاوتمعنی‌داری با هم نداشته، تزریق پروژسترون در زمان برداشت تخمک در مقایسه با انتقال جنین تاثیری در نتیجه درمانی (میزان حاملگی) نداشت. نظر به اینکه در بعضی از سیکل‌های ART که بعد از پونکسیون تخمک ممکن است به‌دلیل عدم بدست آوردن جنین با کیفیت مناسب، انتقال صورت نپذیرد، مصرف دو روزه پروژسترون منجر به خونریزی ناخواسته در میانه سیکل می‌شود که اکثراً مورد اعتراض بیماران می‌باشد. همچنین جهت پیشگیری از عوارض ناشی از تزریقات مکرر پروژسترون ( واکنش التهابی و آبسه و احتمالاً واکنش شدید آلرژیک نسبت به آن) (9) توصیه به تزریق پروژسترون بعد از انتقال جنین می‌گردد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از زحمات کلیه پرسنل واحد آزمایشگاه مرکز IVF دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، همچنین بیمارستان مادر شهرستان یزد که در کلیه مراحل انجام مطالعه از انجام هیچ کمکی فروگذار ننمودند، کمال تشکر و قدردانی را داریم.

Smitz J., De vroey P., Camus M., et al. The luteal phase and early pregnancy after combined GnRH – agonist/ UMG treatment for superovul-ation in IVF or GIFT. Hum Reprod.1988;3:585-590.
Smith E.M., Anthony F.W., Gadd S.C., et al. Ttial of support treatment with human chorionic gonadotropin in the luteal phase after treatment with buserelin and human menopausal gonadotro-pin in women taking part in an in vitro fertiliza-tion programe. Br Med J. 1989;298:1483-1486.
Belaisch- Allat J., De Mouzon J., lapousterle C., et al. The effect of HCG supplementation after combined GnRH agonist/HMG treatment in IVF programe. Hum Reprod. 1990;5:163-166.
De Mouzony J., Hopital De Bicetre., le kremlin Bicetre, France. progestrone support during the net/ferimagazine/congress/2oo2-Eshre-03.asp.
Nikunen V., Katuinen P., Piroiuen D. Progestrone support of the luteal phase IVF program a hazard? Annual Gynecol.1988;202 (s):42-4.
Patrizio P., Tucker M.J., Guelman V. A color Atlas for human Assisted Reproduction, Williamz & Williams, 2003;pp:220-221.
Smitz J., Devroey P., Faguer B., et al. A prospective randomized comparison of intra-muscular or intravaginal natural progestrone as a luteal phase and early pregnancy supplement. Hum Reprod. 1992;7:168-175.
Araujo E J.R., Benar Dini L., Frederick J.L., et al. Prospective randomized comparison of human chorionic gonadotropin versus intra-muscular progestrone for luteal phase support in assisted reproduction. J Assist Reprod Genet. 1992;11:74-78.
Tavaniotou A., smitz J., Bougain C., Deroey P. Comparison between different routes of progestrone administration as luteal phase support infertility treatments. Hum Reprod. Update. 2000;6:139-148.
Deziegler D., Bulletti C. Progestrone: A natural, life supporting hormome. Hum Reprod. 2000;15.
Pritts E.A., Atwood A.K. Luteal phas support in infertility treatment: a meta- analysis of the randomized trial. Hum Reprod. 2002;17(9):228-9.
Bourgain C., smitz J., Camus M., Erard P., De vroey P., van steirteghen A.C., Kloppel G. Human endometrial maturation is markedly improved after luteal supplementation of gonadotropin releasing hormone analoge/ human menopausal gonadotropin stimulated cycles. Hum Reprod.1994;9:32-40.
Ludwig M., Diedrich K. Evaluation of an optimal luteal phase support protocol in IVF. Acta Obstet Gynecol Scand.2001;80:452-466.
Artini P.G., volpe A., Angioni S., Glassi M.C., Battaglia C., Genazzani A.R. A comparative , randomized study of the three different progestrone suport of the luteal phase following IVF/ ET program. J Endocrinol Invest.1995;18:51-56.
Soliman S., Daya S., Collins J., et al. The role of luteal phase support in infertility treat-ment: a meta-analysis of randomized trials. Fertil Steril.1994;61: 1068-1076.
Ragni G., piloni S., Rossi P., et al. Endo-metrial morphology and ultrasound vascular findings. A randomized trial after intramuscular and vaginal progestrone supplementation in IVF. Gynecol Obstet Invest. 1999;47:151-6.
Deveker F., Govaerts I., Bertrand E., Vanden Bergh M., Gerry C., Englert Y. The long-acting gonadotropin- releaing hormone analogues Impaired the implantation rate. Fertil Steril.1996; 65(10):122-6.
Kimzey L.M., Gumowsh J., Merriam G.R., Grimes G.J. Jr., Nelson L.M. Absorption of micronized progestrone from a nonliquifying.
Claman P., Domingo M., leader A. Luteal phase support in in-vitro fertilization using gonadotropin releasing hormone analogue before ovarian stimulation a prospective randomized study of human chorionic gonadotropin versus im progestrone. Hum Reprod. 1992;7:487-489.
Pouly J.L., Bassil S., Frydman R., et al. Support de laphose luteal par la progestron vaginale: etude comparative avec la progestrone micronisee per os. Contracept Fertil Sex.1997; 25:596-601.
Lenton E.A., Sulaiman R., Sobowale O., et al. The human menstrual cycle: Plasma concentra-tion of prolactin. LH,FSH, Oestradiol and progestrone in conceiving and nonconceivung women. J Reprod Fertil.1982;65:131-139.
Garcia J.E., Acosta A.A., Hsiu J.,G., et al. Advanced endometrial maturation after ovulation induction with human menopausal gonadotropin/ human chorionic gonadotropin for in vitro fertilization. Fertil Steril.1984;41: 31-35.
Yovich J.L., Mcclom S.C., Yovich J.M., et al. Early luteal serum progestrone concentrations are higher in pregnancy cycles. Fertil Steril.1985;44: 185-189.
Mochtar M.H., Hogerzeil H.V. Mel B.M. Progestrone alone versus progestrone combined with HCG as luteal support in GnRH-a/ HMG induced IVF cycles:a randomized clinical trial. Hum Reprod.1996;11:1602-1605.
Williams S.C., Ochninger S., Gibbons W.E., Van cleave W.C., Muasher S.J., Delaying the initiation of progestrone supplementation results in decerased pregnancy rates after in vitro fertilization: A randomized, prospective study. Fertil Steril.2001;76(6):1140-3.
Sohn S.H., Penzias A.S., et al. Progestrone administration befor oocyte retrieval decreased IVF succes. Fertil Steril.1999;71:11-4.
Chang S.Y., Soong Y.K., Chang M.Y., Hsiu O.Y., Immediate versus delayed progestrone Supplementation in gamete intrafallopian transfer (GIFT). J In vitro Fertil Embryo Transfer. 1989;6(5):275.