ناباروری عبارت از عدم وقوع بارداری پس از یکسال نزدیکی بدون استفاده از روش‌های جلوگیری از بارداری است و در حدود 15-10% زوجین در سنین باروری مبتلا به مشکل ناباروری می‌باشند بر این اساس معمولاً ارزیابی ناباروری یکسال پس از عدم وقوع باروری آغاز می‌گردد؛ ولی در برخی موارد بسته به شرایط فرد نظیر سن بالا، سیکل قاعدگی نامنظم یا سابقه جراحی لگن ارزیابی‌ها باید زودتر آغاز شوند. ابداع تکنولوژی کمک باروری (ART) امکانات لازم برای درمان موفق را توسعه داده است (16،1).
میوم‌های رحمی نئوپلاسم‌های خوش‌خیمی هستند که از جهش سوماتیک سلول‌های میومتر حاصل می‌شوند(1). میومها شامل انواع زیر مخاطی، داخل جداری و زیر صفاقی می‌باشند. حدود 20% از تمامی زنان در دورة باروری دارای میوم هستند. میوم علت اولیه ناشایعی برای ناباروری است و فقط در درصد کمی از بیماران نابارور به عنوان علت منفرد گزارش شده است(2).
به نظر می‌رسد نتیجة مطالعات مختلف راجع به اثر فیبروم بر نتایجART یکسان نیست.
Ramzy و همکاران در مطالعه‌ای در سال 1998 نتیجه گرفتند میوم‌های تنه رحم که در داخل حفره رحم قرار نگرفته و آویزان نشده و اندازة آن کمتر از cm7 باشد، بر میزان لانهگزینی تأثیری نداشته و میزان موارد سقط را در سیکل‌های IVF و ICSI افزایش نمی‌دهند(3). Yarali و همکاران نیز اعلام کردند که وجود میوم داخل جداری و زیر صفاقی اثری بر نتایجICSI ندارد(4). علاوه بر این نتایج مطالعة Jun و همکاران نشان داد که لیومیوم بر نتایج IVF اثر منفی نداشته و اندازه و محل فیبروم روی نتیجه بی‌تأثیر است(5).
بـرخلاف مطالب فـوق در برخـی مطالعات دیگـر وجـود فیبروم روی نتایج حاملگی موثر گزارش شده است. Bajekal و همکاران نشان دادند انواع فیبروئیدها ممکن است نتایج باروری را به طور وسیع تحت تأثیر قرار دهد و همچنین آنان پیشنهاد کردند که خانم‌های کاندید روش‌های ART باید از نظر برداشتن میوم‌های زیرمخاطی و تا حد ممکن داخل جداری قبل از این سیکل‌ها ارزیابی شوند(6).
Hart و همکاران، 112 زن دارای فیبروم را با 312 زن فاقد فیبروم مقایسه و نشان دادند که وجود فیبروم‌های داخل جداری یکی از عوامل کاهش شانس حاملگی است(7).
Eldar- Geva و همکاران اعلام کردند که میزان لانهگزینی به طور معنی‌داری در گروه بیماران با فیبروم داخل جداری و زیر مخاطی حتی در صورت عدم وجود تغییر شکل حفره آندومتر کمتر بوده است(8).
Stovall و همکاران تعداد 182 سیکل IVF یا ZIFT را در زنان دارای فیبروم (داخل جداری و زیرمخاطی) و فاقد فیبروم و میزان سقط مقایسه کردند و نتیجه گرفتند که لیومیوم رحمی به طور مشخص شانس حاملگی کلینیکی و میزان زایمان را کاهش می‌دهد(9).
Check و همکاران زنان دارای میوم‌های داخل جداری با اندازه کوچک ( کمتر یا مساوی cm5) را با خانم‌های فاقد فیبروم از نظر نتایجIVF مقایسه کردند و نتیجه گرفتند که اگرچه در مقایسه این دو گروه تفاوت معنی‌داری به دست نیامده است؛ ولی میزان تولد زنده به طور مشخص کاهش و میزان سقط در اثر فیبروم افزایش یافت. در این مطالعه پیشنهاد شد که قبل از ارزیابی اینکه آیا میومکتومی می‌تواند نتایج را بهبود بخشد یا خیر، مطالعات چند مرکزی در این زمینه انجام شود(10). Schahman و همکاران در سال 2003 عنوان کردند که میوم‌های زیرمخاطی یا داخل جداری که حفره اندومتر را به هم زده‌اند میزان لانهگزینی متعاقب ART را کاهش می‌دهند. تأثیر میومکتومی پیش‌گیری کننده در همه بیماران فیبروم‌دار ثابت نشده است. باید یک مطالعه قطعی به صورت کنترل شده و تصادفی طرح‌ریزی شود تا به بررسی اثرات اندازه و انواع فیبروم روی میزان موفقیت ART بپردازد(11).
چگونگی برخورد مناسب با ضایعات ارگانیک در بیماران نابارور و تعیین اینکه این ضایعات نیاز به دخالت درمانی خاص دارند یا خیر، بر پایه روشن شدن اثرات این ضایعه در حاملگی می‌باشد؛ بنابراین این مطالعه به بررسی اثرات فیبروم در زنان نابارور بر روی نتایج ARTاز نظر میزان لانهگزینی وسقط پرداخته است.
مطالعه حاضر مطالعة هم گروهی آینده‌نگر بود که از تاریخ 1/1/80 لغایت 29/12/81 در بخش درمان ناباروری بیمارستان شریعتی تهران انجام شد و تعداد 120 سیکل ARTدر 99 بیمار دارای فیبروم و 240 سیکل ART در 213 بیمار فاقد فیبروم مورد مطالعه قرار گرفت. اثر فیبروم بر لانهگزینی و سقط، پس از حذف سایر فاکتورهای مخدوش‌کننده با استفاده از مدل لجستیک رگرسیون بررسی شد. بیماران دارای فیبروم به صورت متوالی از بین بیماران نابارور دارای فیبروم رحمی و بیماران فاقد فیبروم به صورت تصادفی از میان بیماران نابارور فاقد فیبروم تحت درمان با روش‌های ART انتخاب شدند. وجود یا فقدان فیبروم در همة بیماران بوسیله سونوگرافی واژینال (Hitachi, Japan) با پروب واژینال MHZ5/7 توسط یک نفر متخصص زنان تشخیص داده شد و در بیمارانی که به دلایل دیگر نیاز به لاپاروسکوپی داشتند با استفاده از لاپاروسکوپی وجود فیبروم نیز تایید شد. بیماران فیبروم‌دار از نظر نوع فیبروم به سه دسته "زیر مخاطی"، "داخل جداری" و "مخلوط (زیرمخاطی و داخل جداری و یا وجود فیبروم زیر صفاقی همراه با انواع دیگر فیبروم )" تقسیم شدند. اندازة فیبرومها در تمام بیماران با سونوگرافی اندازه‌گیری شد و از نظر اندازه به سه دسته "cm3 و کمتر" "cm1/3-5" و "بیشتر از cm5" تقسیم شدند. در این مطالعه در بیمارانی که دارای چند فیبروم مجزا بودند اندازه فیبروم حاصل جمع اندازه مجموع چند فیبروم در نظر گرفته شد، اگرچه می‌دانیم که تعداد فیبروم می‌تواند به عنوان یک متغیر، نتایج را تحت تاثیر قرار دهد؛ ولی محل فیبروم واندازه فیبروم از اهمیت بالاتری برخوردار است. اگر فیبروم‌های متعدد در مکان‌های مختلف قرار داشته باشند (مثلاً همگی زیرمخاطی یا همگی داخل جداری نباشند) مسلماً نتیجه را تحت تاثیر قرار می‌دهند، ولی با توجه به اینکه در این مطالعه فیبروم‌هایی که در مکان‌های مختلف قرار داشته، در گروه مخلوط، جداگانه آنالیز شدند پس تعدد فیبرومها نتیجة مطالعه را مخدوش نمی‌کند؛ زیرا مورد توجه قرار گرفته است.
معیارهای ورود به مطالعه شامل FSH روز سوم کمتر ازIU/L10، استرادیول روز سوم کمتر از pg/ml 60، تأیید قطعی وجود فیبروم و قرار گرفتن در سیکلART برای افراد دارای فیبروم و در گروه کنترل شامل افراد فاقد فیبروم مشتمل بر تأیید قطعی عدم وجود فیبروم و قرار گرفتن در سیکل ART بود. همچنین بیماران دارای فیبروم زیر مخاطی در صورتی وارد مطالعه شدند که در بررسی با سونوگرافی واژینال سونوهیستروگرافی، دارای اندومتر سالم بودند. بدین معنی که در فازلوتئال در نمای طولی، خط یا خطوط آندومتر (که بسته به الگوی آندومتر، اکوژن یا سه خطی یا حد واسط بود) در تمام طول خود به صورت مشخص و یکپارچه و بدون برآمدگی دیده شد. بیمارانی که با این دو روش یعنی سونوگرافی وسونوهیستروگرافی مشکوک به برهم‌ریختگی حفره اندومتر (فاقد اندومتر سالم) بودند جهت انجام هیستروسکوپی و درمان لازم ارجاع و وارد مطالعه نشدند. تمام بیماران تحت مطالعه، از روز 21 قاعدگی سیکل قبل از ART تحت درمان با آگونیست GnRH (Hoechst AG, Germany) بودند و حمایت از فازلوتئال در همه بیماران با استفاده از پروژسترون واژینال (Alpharma, U.K.) انجام شد. معیارهای خروج از مطالعه وجود سایر ضایعات ارگانیک در دستگاه تولیدمثل و یا وجود فیبروم زیر صفاقی بدون وجود سایر انواع فیبروم بود.
در این مطالعه هیچ گونه هزینه و یا داروی اضافی به بیماران تحمیل نشد. اطلاعات دموگرافیک بیماران توسط یک نفر دستیار رشته زنان از طریق مصاحبه وارد پرسشنامه شد و اطلاعات پاراکلینیک و اقدامات درمانی نیز توسط وی از روی پرونده بیماران استخراج کردند. روش‌های ART شامل IVF، ICSI، ZIFT، GIFT و Rapid ZIFT (تزریق اسپرم به داخل تخمک در مرحله متافاز II و انتقال بلافاصله آن به داخل لوله) بود. کیفیت تخمک‌های بدست آمده جهت انجام ART توسط یک نفر جنین‌شناس بررسی شد. در این مطالعه از تخمک‌هایی که در مرحلة متافاز II بودند، تحت عنوان تخمک‌های با کیفیت مناسب و تخمک‌هایی که در مرحلة متافاز I بودند، تحت عنوان تخمک‌های با کیفیت نامناسب جهت ART استفاده شد. لازم به ذکر است که تخمک‌های که در مرحلة ژرمینال وزیکول بودند در ART مورد استفاده قرار نگرفتند. پس از انجامART ، لانهگزینی بر اساس مثبت شدن-hCG سرم حداقل 14 روز بعد از انتقال جنین تعیین شد. -hCG مساوی یا بیشتر از mIU/ml 50 مثبت در نظر گرفته شد. وضعیت حاملگی در بیمارانی که دارای -hCG مثبت بودند از هفته پنجم بعد از LMP توسط سونوگرافی واژینال پیگیری شد و بیماران حامله تا هفته 20 از نظر نتایج حاملگی و میزان سقط بررسی شدند. جهت تحلیل آماری از آزمون‌های 2 T,، آزمون Exact Fisher و مدل لجستیک رگرسیون استفاده شد. در مدلسازی رگرسیون لجستیک از روشenter استفاده گردید؛ به طوری که در هر مدل تنها دو متغیر مستقل که همیشه یکی از آنها به عنوان متغیر مورد علاقه، فیبروم و دیگری فاکتورهای احتمالاً مخدوش‌کننده رابطه بین فیبروم و لانهگزینی بررسی شد. سطح معنی‌داری برای ورود یا خروج متغیر همان مقدار قراردادی بود(05/0=α). این مدلسازی در نرم افزار SPSS نسخه 11 انجام شد.
لازم به ذکر است که مطالعه حاضر فقط در عرض دو سال انجام گرفته و طی آن برای 264 بیمار فقط یک سیکل ART و برای 48 بیمار (که در همه آنها، در اولین سیکل ART، لانهگزینی منفی بود)، دو سیکل ART انجام شده است. بنابراین از نظر پاسخ های بار اول همه افراد یکسان بودند، سپس سیکل ART دوم دراین مطالعه، جهت بررسی تغییر در پاسخ به لانهگزینی که جواب آن دو حالتی است، انجام شد. لذا از مدل‌های لجستیک استفاده شده است. این طرح توسط شورای پژوهشی گروه زنان و کمیتة اخلاقی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی تهران جهت پژوهش به تصویب رسیده‌است.
در این مطالعه 360 سیکلART در 312 بیمار مورد مطالعه قرار گرفت که 120 سیکل مربوط به افراد دارای فیبروم (99 بیمار) و 240 سیکل مربوط به افراد فاقد فیبروم (213 بیمار) بود. میانگین سنی افراد در گروه دارای فیبروم63/5 38/35 سال (محدوده سنی 45- 22 سال) و در گروه فاقد فیبروم 68/527/35 سال (محدوده سنی45- 21سال) بود که اختلاف آماری معنی‌دار نداشت. اندازه فیبروم در گروه دارای فیبروم به طور متوسط cm89/195/3 بود که 48 نفر (40%) فیبروم‌های کمتر یا مساوی cm3 و 55 نفر (8/45%) فیبروم‌های cm5-1/3 و 17 نفر (2/14%) فیبروم‌های بزرگتر از cm5 داشتند. در بیماران دارای فیبروم توزیع انواع فیبروم به صورت 30 مورد (25%) زیرمخاطی و 34 مورد (3/28%) داخل جداری و 56 مورد (7/46%) مخلوط بود. تعداد آمپول HMG (Serono, Italy) مصرفی، روز تزریق HCG (Serono, Switzerland)؛ کیفیت اووسیت‌های به دست آمده، تعداد تخمک‌های بارور منتقل شده، سابقهART قبلی و نوع روشART در دو گروه اختلاف آماری معنی‌دار نداشت.
لانهگزینی در افراد دارای فیبروم در 20 مورد (7/16%) و در افراد فاقد فیبروم در 69 مورد (8/28%) رخ داد که اختلاف آماری معنی‌دار بود، (72/1=OR، 014/0=p، 7/2-1/1=CI) (جدول شمارة 2).
نتایج سایر عوامل موثر بر لانهگزینی نیز توسط آزمون 2 بررسی شد. ارتباط بین علت ناباروری و میزان لانهگزینی معنی‌داربود(001/0p<) و در افرادی که ناباروری با عامل زنانه داشتند کمترین میزان لانهگزینی و در افرادی که ناباروری با عامل مردانه داشتند بیشترین میزان لانهگزینی رخ داد(جدول شمارة 1).
ارتباط بین نوع ناباروری (اولیه و یا ثانویه) و لانهگزینی معنی‌دار نبود (جدول شمارة 2)؛ ولی ارتباط بین مدت ناباروری و لانهگزینی معنی‌دار بود؛ چنانچه با افزایش طول مدت ناباروری، میزان لانهگزینی کاهش یافته است(002/0=p) (جدول شمارة 1).
ارتباط بین کیفیت اووسیت و لانهگزینی معنی‌دار بود و لانهگزینی در تخمک‌های با کیفیت خوب در84 مورد (2/27%) و در تخمک‌های با کیفیت بد در 5 مورد (8/9%) رخ داد(جدول شمارة 2).
ارتباط تعداد سیکل‌هایART قبلی و میزان لانهگزینی معنی‌دار نبود (جدول شمارة 1)؛ ولی ارتباط بین روشART و میزان لانهگزینی معنی‌دار بود به این صورت که در روشZIFT (که شاملrapid ZIFT نیز می‌باشد) بیشترین میزان لانهگزینی و در روش ICSI و ET کمترین میزان لانهگزینی روی داد(جدول شمارة1).
میزان لانهگزینی در سنین زیر 35 سال در 1/27% و در سنین 35 سال و بالاتر در 1/23% رخ داد که اختلاف آماری معنی‌دار نداشت(جدول شمارة 1).
میزان لانهگزینی براساس اندازه فیبروم نیز بررسی شد که میزان لانهگزینی در فیبروم‌های cm3 و کمتر، بیشتر از فیبروم‌های cm5- 1/3 بود؛ ولی در فیبروم‌های بزرگتر از cm5 بیشترین میزان لانهگزینی وجود داشت که البته این اختلاف معنی‌دار081/0=P نمی‌باشد(جدول شمارة 3). لازم به ذکر است که فقط در 17 مورد فیبروم بزرگتر از cm5 وجود داشت که در 64% از موارد فیبروم‌های زیر صفاقی نیز علاوه بر فیبروم‌های زیرمخاطی و داخل جداری وجود داشت.
از نظر نوع فیبروم، میزان لانهگزینی در فیبروم‌های نوع مخلوط بیشتر از فیبروم‌های زیرمخاطی و یا فیبروم‌های داخل جداری بود (لازم به ذکر است که افرادی که فقط فیبروم زیر صفاقی داشتند وارد مطالعه نشدند ولی افرادی که فیبروم زیر صفاقی همراه با فیبروم‌های نوع دیگر را داشتند، در گروه مخلوط وارد مطالعه شدند)(جدول شمارة 4). به منظور بررسی اثر فیبروم بر لانهگزینی، جهت تعدیل اثر سایر فاکتورهای مخدوش‌کننده از مدل لجستیک رگرسیون استفاده شد که نتایج بدین صورت است: پس از تعدیل اثر فاکتور علت ناباروری نتایج نشان می‌دهد که OR تعدیل‌نشده برای فیبروم که برابر72/1 (7/2-1/1= CI) بود به 71/1=OR (02/3- 96/0=CI) تبدیل شده است؛ بنابراین این تغییر جزئی (البته با اطمینان تقریبا 94%) نشان می‌دهد که هنوز اثر فیبروم روی شکست لانهگزینی معنی‌دار است.
با توجه به اینکه نوع ناباروری اثر مخدوش‌کنندگی روی فیبروم دارد آزمون 2 ارتباط بین نوع ناباروری و وجود فیبروم را معنی‌دار نشان داد (013/0=p). لذا پس از تعدیل اثر فاکتور نوع ناباروری، OR از725/1 به 04/2 افزایش یافت؛ بنابراین پس از کنار گذاشتن اثر نوع ناباروری نقش وجود فیبروم بر شکست لانهگزینی واضح می‌شود (57/3- 16/1=CI، 04/2=OR).
پس از تعدیل فاکتور مدت ناباروریOR از 72/1 به 84/1 (23/3-04/1= CI) افزایش یافت. بنابراین با کنار گذاشتن فاکتور مدت ناباروری، اثر فیبروم بر عدم لانهگزینی واضح می‌شود. پس از تعدیل فاکتور کیفیت اووسیت OR از 72/1 به 04/2 (6/3-16/1= CI) رسید و پس از تعدیل فاکتور سابقه سیکل‌هایART قبلی،OR از 72/1 به 04/2 (58/3-17/1= CI) افزایش یافت و پس از تعدیل فاکتور روش ART، OR از 72/1 به 17/2 (91/3-20/1CI=) افزایش یافت که همه این موارد بیانگر اثر واضح فیبروم بر عدم لانهگزینی است.
جهت بررسی سقط، بیماران حامله تا هفته20 حاملگی پیگیری شدند. در بیماران دارای فیبروم، 14 مورد (8/11%) حاملگی داخل رحم و در بیماران فاقد فیبروم، 63 مورد (2/26%) حاملگی داخل رحم رخ داد؛ بنابراین جهت بررسی سقط مطالعه روی 77 مورد صورت گرفت(جدول شمارة 5). سقط در افراد دارای فیبروم در10 مورد (4/71%) در افراد فاقد فیبروم در22 مورد (9/34%) رخ داد که سقط به طور معنی‌دار در افراد دارای فیبروم بیشتر بود (024/0=p، 28/2=OR). لازم به ذکر است که فاصله اطمینان 32/5-98/0 می‌باشد که به علت کم بودن حجم نمونه، فاصله مذکور عدد 1 را در بر گرفته است؛ لذا بررسی دقیق این ارتباط نیاز به مطالعه‌ای دارد که صرفاً برای بررسی سقط طراحی شده باشد.
نـوع، علـت و مدت ناباروری، سابقه ART قبلی روی میزان سقط اثر معنی‌دار نداشتند. جهت بررسی اثر فیبروم بر میزان سقط، پس از تعدیل اثر سایر عوامل مخدوش‌کننده با استفاده از مدل لجستیک رگرسیون، OR تعدیل نشده برای فیبروم که برابر 28/2 بود بهOR برابر 55/4 با فاصله اطمینان 28/17-20/1 تبدیل شد. این برآوردOR، باید با احتیاط مورد تفسیر قرار گیرد زیرا حجم نمونه 77 نفر برای دقت بالاتر، کافی نمی‌باشد.
تاکنون مطالعات زیادی راجع به ارتباط فیبروم و ناباروری انجام شده است ولی نتایج کاملاً متفاوت می‌باشد و در این زمینه اتفاق نظری وجود ندارد. اینکه فیبروم به عنوان عامل ناباروری باشد مورد بحث است و در مورد درمان فیبروم در کسانی که تحت درمان ناباروری هستند هم موافقت کلی وجود ندارد. در این مطالعه به بررسی اثرات فیبروم بر لانهگزینی و سقط در سیکل‌هایART در بیماران نابارور با در نظر گرفتن سایر فاکتورهای مؤثر بر لانهگزینی و سقط پرداخته شد.
سیکل‌هایART فرصت منحصر به فرد و خوبی در اختیار قرار می‌دهند تا اثرات فیبروم بر لانهگزینی بررسی شود؛ زیرا در سیکل‌هایART فاکتورهایی مثل انسداد لوله یا سرویکس و مشکلات عبور گامت تا رسیدن به لولة فالوپ حذف می‌شود؛ بنابراین می‌توان ارتباط بین فیبروم و لانهگزینی را دقیق‌تر مورد بررسی قرار داد. در مطالعه حاضر، میزان لانهگزینی در افراد دارای فیبروم به طور معنی‌داری کمتر از افراد فاقد فیبروم بود(7/16% در مقابل 7/28%) (014/0P=، 7/2-1/1=CI، 72/1=OR).
در بعضی مطالعات دیگر نیز وجود فیبروم باعث کاهش میزان لانهگزینی شده است که مشابه نتایج مطالعه حاضر می‌باشد (12،9-7). در مطالعه Eric و همکاران (12) معیارهای ورود به مطالعه از نظر میزان FSH وسطح استرادیول روز سوم مشابه مطالعه حاضر بود و اندازه میوم نیز همانند این مطالعه با استفاده از معیارهای سونوگرافی بررسی شد. در این مطالعه در بیمارانی که میوم متعدد داشتند حجم کلی میوم برای آنالیز انتخاب شد. در مطالعة Eric همانند مطالعه حاضر میوم‌های زیر صفاقی از مطالعه خارج شدند؛ ولی بر خلاف مطالعه حاضر میوم‌های زیرمخاطی نیز بررسی نشد. البته در این مطالعه نیز همانند مطالعه حاضر میوم باعث کاهش شانس لانهگزینی شد. مطالعه Hart و همکاران همانند مطالعه حاضر آینده‌نگر بود علاوه بر این در این مطالعه از مدل لجستیک رگرسیون استفاده شد. نتایج حاصل از این مطالعه نیز نشان داد که فیبروم از عوامل کاهش شانس لانهگزینی است(7). Eldar- Geva و همکاران نیز همانند مطالعة حاضر، هم در میوم‌های زیرمخاطی و هم در میوم‌های داخل جداری کاهش لانهگزینی را گزارش کردند. البته مطالعه Eldar- Geva بر خلاف مطالعه حاضر گذشته‌نگر می‌باشد. در این مطالعه در بررسی میوم‌های زیرصفاقی در گروه جداگانه‌ای مشخص شد میزان لانهگزینی تحت تاثیر وجود میوم‌های زیرصفاقی قرار نمی‌گیرد (1/34% در گروه زیرصفاقی و 1/30% در افراد فاقد میوم)(8). در مطالعه حاضر با توجه به عدم تاثیر میوم‌های زیرصفاقی بر لانهگزینی، بیماران دارای فقط میوم زیر صفاقی وارد مطالعه نشدند.
در مطالعه Ramzy و همکاران (3) برخلاف مطالعة ما، فیبروم باعث کاهش لانهگزینی نشده است. در این مطالعه میوم‌های زیرمخاطی و همچنین میوم‌های داخل جداری که به داخل حفره اندومتر برآمدگی داشتند وارد مطالعه نشدند؛ بنابراین عدم تاثیر میوم بر میزان لانهگزینی در مطالعه آنان به همین علت است.
در مطالعه حاضر فاکتورهای مؤثر بر لانهگزینی مثل علت، مدت و نوع ناباروری، روشART قبلی و کیفیت اووسیت با استفاده از مدل لجستیک رگرسیون حذف شدند و بدین طریق ارتباط بین فیبروم و عدم لانهگزینی با دقـت بیشتـری بـررسی شد که از این لحاظ با مطالعه Hart و همکاران (7) مشابه است.
در مطالعة حاضر نیز همانند مطالعة Hart و همکاران (7) مشخص شد تمام اندازه‌های فیبروم باعث کاهش لانهگزینی می‌شود. در مطالعه مذکور میومها از نظر اندازه به دو دسته کمتر و مساوی cm5 و بیش از cm5 تقسیم شدند. در گروه کمتر و مساوی cm5 نیز در مقایسه با گروه کنترل کاهش میزان لانهگزینی گزارش شد(9/11% در مقابل 2/20%).
البته در مطالعة حاضر در 17 مورد، فیبروم بالای cm5 وجود داشت که در این گروه، لانهگزینی بیشتر از گروه دارای فیبروم‌های کوچکتر بود. با توجه به اینکه در 64% از این افراد فیبروم‌های زیرصفاقی نیز علاوه بر فیبروم‌های زیرمخاطی یا داخل جداری وجود داشت و اندازه فیبروم براساس قطر مجموع فیبرومها در نظر گرفته شد، بنابراین لانهگزینی بالاتر در این افراد، قابل توجیه است. همچنین تعداد بسیار کم نمونه‌های بزرگتر از cm5، مستند بودن این نتیجه را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
در این مطالعه میزان لانهگزینی در فیبروم‌های نوع مخلوط بیشتر از سایر انواع فیبروم بود. البته فقط بیماران دارای فیبروم‌های نوع زیرصفاقی وارد مطالعه شدند؛ ولی بیمارانی که علاوه بر فیبروم داخل جداری یا زیرمخاطی دارای فیبروم‌های زیرصفاقی نیز بودند در گروه فیبروم‌های مخلوط تحت مطالعه قرار گرفتند که حتی در این افراد نیز لانهگزینی کمتر از افراد فاقد فیبروم بود.
با توجه به اینکه فیبروم‌های زیرصفاقی تاثیری بر لانهگزینی ندارد، شاید در این گروه تعداد موارد فیبروم زیرصفاقی بیشتر بوده است. به نظر نویسندگان این مقاله، مطالعه وسیعی روی انواع مختلف فیبروم‌های مخلوط با تقسیم‌بندی زیر لازم است:
" زیـر مخـاطـی و داخل جـداری" " زیـر مخاطی و زیر صفاقی" ، "زیر مخاطی و داخل جداری و زیر صفاقی" و "داخل جداری و زیر صفاقی" ( با توجه به ابعاد هر یک از انواع فیبرومها و توجه به مجموع ابعاد آنها ). لازم به ذکر است که تاکنون مطالعه‌ای در این زمینه انجام نشده است.
Seondو همکاران میوم را عامل خطر سقط ندانستند. در این مطالعه فقط میوم‌های زیرصفاقی وارد مطالعه شدند که عدم تاثیر میوم روی سقط را در مطالعه آنها توجیه می‌کند(14). در مطالعه Ramzy و همکاران نیز میوم باعث افزایش سقط نشد که البته در آن مطالعه میوم‌های زیرمخاطی وارد مطالعه نشدند و در مطالعه آنها 7/72% از میومها از نوع زیرصفاقی بود که عدم تاثیر میوم روی سقط را در مطالعه آنها توجیه می‌کند(3).
مطالعة حاضر با بررسی 360 سیکل ART شروع شد؛ ولی از آنجایی که مطالعه روی تعدادی از سیکل‌ها به علت عدم لانهگزینی خاتمه یافت بنابراین حجم نمونه برای بررسی سقط کم بود و نتایج مربوط به سقط از مطالعه روی 77 حاملگی بدست آمد. اگرچه در این مطالعه میزان سقط در افراد دارای فیبروم به طور فاحشی از افراد فاقد فیبروم بیشتر بود و حتی پس از حذف فاکتورهای مخدوش کننده اثر فیبروم روی سقط واضح‌تر شد، ولی برای استناد به این نتایج باید مطالعات وسیعتری با حجم نمونه بیشتر انجام شود.
با توجه به تعداد کم بیماران حامله دارای فیبروم، تعیین اثر نوع فیبروم و اندازه فیبروم روی میزان سقط امکان‌پذیر نبود. در مطالعة حاضر بر خلاف برخی مطالعات که فقط بر روی فیبروم‌های بزرگ متمرکز بوده‌اند (5) و یا برخی مطالعات دیگر(10،3) که فقط به بررسی فیبروم‌های کوچک پرداخته‌اند، تمام اندازه‌های فیبروم در سه گروه جداگانه بررسی مورد مطالعه قرار گرفت. ما در این مطالعه بر خلاف برخی از مطالعات (12،10) بر هم ریختگی حفره اندومتر توسط فیبروم، فقط با سونوگرافی واژینال و سونوهیستروگرافی بررسی شد اگرچه بررسی دقیق بر هم ریختگی حفره اندومتر نیاز به روش‌هایی مانند هیستروسکوپی دارد که انجام آن در مطالعه حاضر به علت محدودیت زمانی و تحمیل هزینه به بیمار، در همه بیماران مورد مطالعه مقدور نبود. البته با توجه به برخی مطالعات (17) دقت سونوهیستروگرافی نیز جهت ارزیابی میوم زیرمخاطی، معادل هیستروسکوپی می‌باشد.
به هرحال برخی از محققین (13،8، 7) پیشنهاد کرده‌اند که بیمارانی که فیبروم دارند قبل از اینکه تحت ART قرار گیرند، میومکتومی شوند. از طرفی، برخی مطالعات دیگر (15،5-3) اثری روی نتایج ART مشاهده نکردند و بنابراین میومکتومی را توصیه نکردند.
برخی مطالعات دیگر نیز علیرغم اینکه فیبروم را روی نتایج ART مؤثر دانستند ولی به مطالعه بیشتر در این زمینه توصیه کرده‌اند (11،10).
نویسندگان مقالة حاضر نیز با توجه به مطالب فوق توصیه می‌نمایند که در مورد درمان فیبروم به عنوان علت ناباروری، با احتیاط و بعد از در نظر گرفتن تمام جوانب تصمیم‌گیری شود. در مطالعة حاضر اثرات منفی فیبروم روی لانهگزینی و نیز افزایش میزان سقط در بیماران فیبروم‌دار حتی بعد از حذف سایر فاکتورهای مخدوش کننده مشاهده شد؛ ولی علیرغم این مسئله، خطر بالقوه از دست رفتن خون و چسبندگی‌های بعد از عمل در اثر درمان فیبروم و نیز عود فیبروم هم قابل چشم پوشی نیست. در نهایت انجام مطالعات چند مرکزی وسیعتری جهت بررسی اثر انواع و ابعاد فیبروم و به خصوص انواع مخلوط فیبروم روی لانهگزینی و سقط و نیز انجام هیستروسکوپی در بیماران دارای فیبروم قبل ازART توصیه می‌شود. همچنین انجام یک کارآزمایی بالینی وسیع جهت بررسی تأثیر میومکتومی در اندازه‌ها و انواع مختلف فیبروم قبل از انجامART، ضروری است.
در پایان از همکاران ارجمند سرکار خانم دکترآل یاسین، سرکار خانم دکتر آقا حسینی و سرکار خانم دکتر خادمی تشکر و قدردانی می‌گردد.
