Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

Case report on a huge paraovarian cyst

Authors
Nesa Asnafi 1
Shahryar Shafai 2
Majid Sharbatdaran 2
1 Department of Obstet . and Gynecol , Yahyanejad Hospital, Babol Medical Sciences University, Babol, Iran
2 Department of Pathology, Yahya Nejad Hospital, Faculty of Medicine, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran
Abstract
Introduction: Paraovarian cysts originate from peritoneum, tube or Wolfian ducts. They are usually very small and their maximum diameter is two centimeters, most often discovered accide-ntttally during the operation. In sonographic view, they have the same characteristics as ovarian cysts, being differentiated by smaller size, adjacency to ovary and persistence. Rupture, hemorrh-age and torsion of paraovarian cysts occasionally occur, but their voluminous enlargement rarely happens. The aim of the present case report is introduction of the probability, diagnosis and treat-ment of huge paraovarian cysts. Case Report: The patient was a 48 years old woman with history of four cesarean deliveries and no abortions (G4P4Ab0), referred to Gynecology Clinic of Shahid Yahya Nejad Hospital, Babol, complaining about abdominal distension and vaginal bleeding. In physical examination, a distend-ed abdomen with a soft tumor extended form pelvis to over umbilicus was palpable. Laparotomy was planned using sonographic diagnosis of pelvic mass. The uterine size was found to be larger than normal (1109481mm) during the operation. The right ovary was normal but the left ovary contained a small 3cm cyst. A huge cystic mass, originating form lateral side of the right ovary, filled the whole abdominal cavity up to the diaphragm. A sample of 20ml of the cystic fluid was first aspirated with syringe and sent for cytological study. Then 2800 ml fluid from the cyst was evacuated. Finally, cystectomy and total hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy was performed. The pathology report was paraovarian cyst. Conclusion: According to many reports, when a sonographic study shows the ovaries close to a pelvic cyst, paraovarian cyst is one of the first diagnostic choices and accordingly the treatment plan could be selected with a cyst aspiration followed by laparoscopic cystectomy or laparotomy.
Keywords
Abdominal distention
Ovarian cyst
Paraovarian cyst
Pelvic cyst

مقدمه

کیست پارااوارین در بسیاری از موارد در حین لاپاراتومی گزارش می‌شود؛ اما موارد بسیار بزرگ آن خیلی نادر است. پارااواریوم عبارتست از منطقه‌ای بین لوله و تخمدان که از بقایای مجاری ولف منشاء می‌گیرد. مجرای اصلی آن به نام مجرای گارتنر (که مشابه وازودفران در جنس مذکر می‌باشد) از مجرای اصلی توبول‌های فرعی باریک (توبولهای Kobelt) به صورت گروهی به سمت ناف تخمدان و نیز حاشیه لوله‌ای لیگامان پهن منتشر می‌شوند. کیست پاراوارین ممکن است از ساختمان‌های wolfian، از اپی‌تلیوم لوله‌ای یا از انکلوزیون‌های پریتونئال ایجاد شود(1). اما افتراق هیستولوژی آن به دلیل فشرده شدن و آتروفی سلول‌های مفروش کننده ممکن است مشکل باشد(2). حدود 10% توده‌های آدنکس ، کیست پارااوارین هستند(3). این کیستها باید از کیست پاراتوبال که در مجاورت لوله و معمولاً نزدیک فیمبریا قرار دارد و از کنار لوله آویزان است افتراق داده شود و نباید به عنوان کیست غیر طبیعی در نظر گرفته شوند(4). کیست پاراتوبال از منشاء پارامزونفریک است که به آن Hydatid of morgagni می‌گویند و از لیگامان پهن پدانکوله می‌شود(5)؛ این نوع کیست در خانم‌های ناباروری و یا دارای حاملگی نابجا (EP) شایعتر است. کیست پارااوارین معمولاً خیلی کوچک است و به طور اتفاقی در حین عمل جراحی مشخص می‌شود؛ اما به صورت نادر، ممکن است خیلی بزرگ شود. این کیستها در هر سنی دیده می‌شوند؛ اما در دهه سوم و چهارم شایعتر بوده و ممکن است متعدد باشند(6). کیست پارااوراین از نظر مرفولوژی از کیست فانکشنال ساده غیر قابل تشخیص است(3). در این کیست‌ها نیز ممکن است نئوپلاسم خوش‌خیم مثل Cystadenoma بوجود آید که در سونوگرافی به طور تیپیک با mural nodule و گاهی با Septation ظریف خود را نشان می‌دهد(7). بدخیمی در 2% کیست‌های پارااوارین دیده می‌شود(8). اما در کیست‌های کوچکتر از cm5، بدخیمی کمتر مشاهده گردیده است(3). کیست پارااوارین کوچک معمولاً فاقد علائم بالینی بوده و فقط حین عمل یا در طی سونوگرافی تشخیص آن مسجل می‌شود؛ اما مهم‌ترین علائم بالینی در موارد کیست‌های بزرگ معمولاً احساس درد و فشار در ناحیه لگن است. این کیستها نیز ممکن است دچار خونریزی، چرخش و یا پارگی شوند و بیمار دچار درد حاد شکم همراه با دردناک بودن توده و نیز علائم خونریزی و کاهش حجم خون شود که نیاز به لاپاروسکوپی و یا لاپاراتومی اورژانس دارد(9). بنابراین علائم بالینی کیست پارااوارین کاملاً شبیه به کیست‌های فانکشنال تخمدان است و معمولاً با توجه به مشاهده جراح از نظر محل قرارگیری آن حین عمل و نیز بررسی‌های پاتولوژی، تشخیص آن قطعی می‌شود.

تشخیص افتراقی کیست پارااوارین از سایر کیست‌های لگنی از جمله کیست فانکشنال ساده تخمدان بایستی انجام شود در این مورد اگر در سونوگرافی خصوصاً نوع واژینال هر دو تخمدان مشاهده گردد و کیست در کنار تخمدان اما جدا از آن دیده شود تشخیص کیست پارااوارین داده می‌شود(10). همچنین در لاپاروسکوپی و یا لاپاراتومی با مشاهده مستقیم تخمدان‌ها و وجود کیست در کنار تخمدان، کیست پارااوارین از کیست‌های تخمدانی افتراق داده می‌شود و بالاخره تشخیص نهایی با پاتولوژی می‌باشد. از نظر درمان، در این کیستها با توجه به از بین نرفتن خود به خودی کیست‌های پارااوارین و نیز احتمال بدخیمی آن به صورت نادر، خارج کردن کیست از طریق لاپاروسکوپی و ارسال نمونه جهت پاتولوژی توصیه می‌گردد. اهمیت این کیستها در افتراق آن با کیست‌های فانکشنال است زیرا در نوع اخیر نیاز به درمان وجود ندارد و کیست خود به خود از بین می‌رود. اهمیت دیگر آن ایجاد عوارض احتمالی مانند پارگی، خونریزی و پیچ خوردگی کیست می‌باشد که نیاز به جراحی اورژانس خواهد داشت.

معرفی مورد

بیمار خانم 48 ساله با سابقه 4 بار سزارین و بدون سابقه سقط (G4P4Ab0) بود که به علت شروع اتساع تدریجی شکم از 6 ماه قبل همراه با خونریزی غیرطبیعی رحم از 4 ماه قبل، همراه با افزایش میزان خونریزی قاعدگی و ایجاد خونریزی مابین قاعدگی (منومتروراژی)، به درمانگاه زنان بیمارستان شهید یحیی نژاد بابل مراجعه کرد. در معاینه سیستمیک، اتساع شکم و لمس توده‌های کیستیک کشیده شده تا بالاتر از ناف وجود داشت. در معاینه ژنیکولوژی همین توده با قوام کیستیک در آدنکس سمت راست و بدون احساس درد لمس می‌شد و حدود رحم کاملاً از توده قابل تشخیص نبود. در سونوگرافی ابدومینال با دستگاه سونوگرافی GE مدل Logic 100 (GE, Japan) کلیه‌ها طبیعی، رحم به ابعاد mm116×95×83 ، تخمدان سمت راست و چپ طبیعی و کیست بسیار بزرگی کشیده شده تا بالای ناف گزارش گردید.

نتایج آزمایشات درخواستی شامل آزمایشات هماتولوژی، بیوشیمی خون و ادرار طبیعی بود و برای بیمار رادیوگرافی قفسة صدری و پیلوگرافی داخل وریدی (IVP ) و نیز باریم انما انجام شد که در همة بررسی‌ها به جز اثرات فشاری توده بر روی حالب و روده‌ها مشکلی وجود نداشت. سپس تصمیم به لاپاراتومی بیمار گرفته شد. پس از انجام برش خط میانی شکم (انسزیون میدلاین) در حین لاپاراتومی موارد زیر مشاهده گردید: تخمدان سمت راست mm25×30 و تخمدان سمت چپ mm50×55 بود. تخمدان چپ حاوی کیستی به ابعادmm30×30 بود و رحم به ابعاد mm81×94×110 و بزرگتر از حد طبیعی مشاهده شد. همچنین کیست بسیار بزرگی در کنار تخمدان سمت راست به ابعاد cm40×30 مشاهده‌ گردید که از لگن تا زیر دیافراگم کشیده شده بود. ابتدا با سرنگ ml20 (شرکت سوپا، ایران) حدود ml20 نمونه مایع آن جهت سیتولوژی خارج شد و سپس با ساکشن سام (Toitu, Japan) ml2800 مایع ساکشن گردید.

جدار کیست به سکوم چسبندگی خفیف داشت که آزاد گردید و جدار کیست برداشته شد. سپس رحم به علاوة هر دو تخمدان و لوله‌های رحم بیمار خارج گردید و نمونه جهت بررسی بیشتر به آزمایشات پاتولوژی ارسال گردید.

نتایج پاتولوژی بیمار به شرح ذیل بود:

Serous Simple Cyst of Left Ovary + Para Ovarian Cyst + Endometrial Polyp +Adenomyosis.

بیمار پس از 3 روز مراقبت‌های بعد از عمل با حال عمومی خوب در روز چهارم مرخص گردید و در روز نهم بخیه‌ها کشیده شد. در پیگیری پس از عمل نیز عارضه‌ای مشاهده نشد.

بحث

بیمار مورد نظر یک نمونه کیست کنار تخمدانی بسیار بزرگ می‌باشد که به علت بزرگی شکم مراجعه نموده و با تشخیص اولیه توده کیستیک لگنی مورد عمل لاپاراتومی قرار گرفت. کیست‌های پاراتوبال و پارااوارین معمولاً به طور تصادفی در حین لاپاراتومی با علل دیگر یافت می‌شوند و اغلب آنها بدون علامت هستند؛ اما گاهی می‌تواند به علت بزرگ شدن، چرخش و یا پارگی دچار علائم گردد. در یک گزارش مورد توسط Cevrioglu و همکاران در ترکیه یک مورد کیست پارااوارین بسیار بزرگ در خانم 40 ساله‌ای گزارش گردید که این کیست در قسمت راست شکم تا کبد کشیده شده بود. پس از تأیید کیست پارااوارین توسط سونوگرافی و سی‌تی‌اسکن ابتدا با راهنمایی سونوگرافی، کیست تخلیه و سپس با لاپاروسکوپی جدار آن برداشته شد و بیمار در روز دوم پس از عمل بدون مشکل مرخص گردید. در این گزارش مورد، نویسنده و همکاران روش لاپاروسکوپی را برای برداشتن کیست پارااوارین خیلی بزرگ پیشنهاد می‌کنند(11). بیمار معرفی شده در مقاله حاضر نیز دارای کیست پارااوارین خیلی بزرگ بود با این تفاوت که برای این بیمار به جای لاپاراتومی از لاپاروسکوپی استفاده گردید. مورد دیگر که توسط Varras و همکاران در یونان گزارش شد، خانم 74 ساله‌ای با دو کیست پارااوارین کنار هم در آدنکس راست یکی به قطر cm26 و دیگری به قطر cm5/9 بود که کیست‌ها باعث اتساع شکم و حتی اختلال تنفسی بیمار شده بود. در این مورد نیز گزارشگر تایید کرد که حتی در خانم‌های مسن نیز ممکن است این کیست‌ها به ابعادی که باعث این علائم گردند دیده شوند(6). این بیمار نیز مشابه بیمار ما دارای کیست بسیار بزرگی بود که باعث ایجاد علایم برای وی گردید اما برخلاف بیمار ما کیست پارااوارین ایجاد شده در این مورد در سنین یائسگی بود. همانطور که قبلاً ذکر شد کیست پارااوارین در هر سنی می‌تواند ایجاد شود. در مطالعه‌ای دیگر توسط Kishimoto و همکاران در ژاپن، 18 مورد کیست پارااوارین توسط MRI مورد بررسی قرار گرفت که در 13 مورد از آنها کیست مجاور تخمدان و در 4 مورد از 13 نمونه فوق کیست کاملاً جدا از تخمدان گزارش گردید. در 7 مورد دیگر که کیست کاملاً مجاور تخمدان گزارش شده است، اتصال و یا عدم اتصاذ آن به تخمدان قابل تشخیص نبوده است. این مطالعه نشان می‌دهد که MRI نیز ممکن است در تشخیص کیست پارااوارین کمک کننده باشد(12). در یک گزارش دیگر توسط Okada و همکاران در ژاپن دو مورد کیست پارااوارین همراه با پیچ خوردگی در بچه‌ها گزارش شده که منجر به لاپاروسکوپی گردید (13). همچنین یک مورد پیچش کیست پارااوارین در دختری 5/12 ساله نیز توسط Lurie و همکاران گزارش شده که منجر به لاپاروسکوپی و خارج کردن کیست و اصلاح پیچش آدنکس در هنگام لاپاروسکوپی گردید(14).

در مطالعه‌ای دیگر توسط Vlahaks و همکاران، در 283 بیمار که با تشخیص آپاندیسیت حاد تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند در 44 مورد همراه با آپاندیسیت حاد، کیست پاراتوبال نیز وجود داشت که اغلب آنان کمتر از cm1 بودند. تشخیص نهایی در دو مورد کیست بزرگ پاراتوبال چرخش یافته بود و در 5 مورد کیست کورپوس لوتئوم پاره شده بود(15). در مطالعه‌ای که توسط Darwish و همکاران انجام شد برای درمان کیست‌های پاراتوبال و پارااوارین از روش لاپاروسکوپی استفاده گردید. در این مطالعه سونوگرافی مشکوک در تشخیص این نوع کیست، با لاپاروسکوپی تایید گردید. کیست‌های کوچک فقط ساکشن و هموستاز شدند و در مورد کیست‌های بزرگ کیستکتومی انجام ‌شد. در این مطالعه در 44% موارد تشخیص قبل از عمل با سونوگرافی واژینال داده شده بود. این مطالعه بر روی 118 مورد کیست پاراتوبال انجام شد که در هیچ موردی کیست huge گزارش نگردید(16). در مطالعه بارلون و همکاران از 15 مورد کیست پاراتوبال و پارااوارین فقط در یک مورد با سونوگرافی شکمی و واژینال قبل از عمل تشخیص داده شد(17). در بیمار مطالعة حاضر با توجه به اینکه در سونوگرافی، هر دو تخمدان در کنار کیست مشاهده شد قبل از عمل احتمال وجود کیست پاراتوبال قبل از عمل داده شد اما چون کیست بسیار بزرگ بود این حدس تا حدی مشکوک به نظر می‌رسید. در گزارشی توسط Narurkar و همکاران، یک مورد کیست آدنوکارسینومای پاپیلاری تهاجمی ناشی از کیست پاراتوبال در یک خانم نابارور گزارش شده است که بسیار نادر است و فقط در دنیا 5 مورد آن گزارش گردیده است(18).

همانطوریکه در مطالعات متعدد و چندین گزارش مورد ذکر شده است، مهمترین علائمی که ممکن است در کیست پارااوارین دیده شود پیچش کیست حتی در سنین قبل از باروری و اتساع شکم حتی در سنین یائسگی می‌باشد(12،11،6). همچنین طبق نظر اکثر گزارشات لاپاروسکوپی بر لاپاراتومی ارجحیت دارد (16،11،9،6) که با توجه به تجربیات دیگران بهتر است در صورت مواجهه با اینگونه کیست‌ها سعی بر انجام لاپاروسکوپی به جای لاپاراتومی گردد و قبل از عمل از روش سونوگرافی ترانس واژینال و نیز MRI جهت تشخیص استفاده شود(9،11،16). بنابراین کیست پارااوارین در هر سنی ممکن است بروز کند و در موارد نادر ممکن است بسیار بزرگ شود.

تشکر و قدردانی

در پایان از سرکار خانم امیرصالحی، سرکار خانم جعفریان و پرسنل محترم بخش زنان و پاتولوژی بیمارستان یحیی نژاد بابل، جهت مساعدت در تهیة این گزارش قدردانی به می‌آید.

  1. Howard W.J., Anne C.W., Lourie S.B. Novak’s Text book of Gynecology. 11th Edition, Williams & Wilkins.1988;pp:778.
  2. Cotran R.S., kurmar V., Collins J. Robbin’s pathologic basics of diseases. 6th Edition, W.B. Saunder Company.1999;pp:1036-1060.
  3. Callen P.W. Ulterasonography in obstetrics and Gynecology.4th Edition, W.B. Sounders company. 2000;pp:868.
  4. Rayan K.J., Berkowitz R.S., Barbieri R.L., Dunaif A. Kistner’s Gynecology & womens Heal- th. 7th Edition, Mosby.1999;pp:150.
  5. Scott J.R., Disaia P.J., Hammoned C.B., Spell-acy W.N. Danforth’s Obestetrics & Gynecology. 8th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.1999; pp:865.
  6. Macarthur M., Mahomed A.A. Laparoscopy in the diagnosis and management of a complicated paraovarian cyst. Surg Endosc.2003;15;17(9).
  7. Korbin C.D., Brown D.L., Welch W.R. Para ovarian cystadenomas and cystadenomas and cys-Tadenofibromas: sonographic characteristics in 14cases. Radiology.1998;208:459.
  8. Berek J.S. Novak’s text book of Gynecology. 13th Edition Lippincott Williams & Wilkins.2002; pp:389.
  9. Varras M., Akrivis Ch., Polyzos D., Frakala S., Samara Ch. A voluminous twisted paraovarian cyst in a 74-year– old patient: case report and review of the literature. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003;30(4):253-6.
  10. Kim J.S., Woo S.K., Suhs J. et al.Sonographic diagnosis of para ovarian cyst. value of detecting a separate ipsilateral ovary.AJR.1995;164:1447.
  11. Cevrioglu A.S., Polat C., Fenkci V., Yilmazer M., Yilmaz S., Dilek O.N. Laparoscopic manage-ment following ulterasonographic– guided drain-age in a patient with giant paraovarian cyst. Surg Endosc.2004;18(2):346.
  12. Kishimoto K., Ito K., Awaya H., Matsunage N., Outwater E.K., Siegelman E.S. Paraovarian cyst: MR imaging features. Abdom Imaging.2002;27(6):685-9.
  13. Okada T., Yoshida H., Matsunage T., Kouchi K., Ohtsuka Y., Takano H., Horie H., Ohnuma N. Paraovarian cyst with torsion in children. J pediatr Surg.2002;37(6):937-40.
  14. Lurie S., Golan A., Glezerman M. Adnexal torsion with a paraovarian cyst in a teenage girl. J Am Assoc Gynecol Laparosc.2001;8(4):597-9.
  15. Vlahakis– Miliaras E., Miliaras D., Koutsomis G., Miliaras S., Spyridakis I. Papadopoulos M.S. Paratubal cyst in young females as an incidentalfinding in laparotomies performed for rigth lower quadrant abdominal pain. Pediatr Surg Int.1998; 13(2-3):141-2.
  16. Darwish A.M., Amin A.F., Mohammad S.A. Laparoscopic management of paratubal and para- ovarian cysts. JSLS.2003;7(2):101-6.
  17. Barloon T.J., Brown B.P., Abu– yousef M.M., Warnock N.G. Paraovarian and paratubal cyst: preoperative diagnosis using transabdomial and transvaginal sonography. J Clin Ultrasound.1996; 24(3):117-22.
  18. Narurkar S.D., Buch A.C. Patel K.D., Avasare S.S., Niyogi G.M. Papillary cystadenocarcinoma arising in a Paratubal mesothelial Cyst of the mesosalipinx – (a case report). Indian J Cancer. 2001;38(2-4):137–42.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 5, Issue 2
Spring 2004
Pages 181-186