اختلالات رحمی یکی از علل مهم ناباروری در زنان می‌باشد(1) که در محدودة وسیعی، حدود 34 تا 62%، در زنان نابارور مشاهده‌می‌شوند(2). به دلیل شیوع بالای ناهنجاری‌های رحمی، بررسی حفره رحم در ارزیابی اولیه ناباروری از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. هیستروسالپنگوگرافی (HSG) یکی از روش‌های تشخیصی اولیه برای بررسی پاتولوژی لوله‌ها و اختلالات رحمی می‌باشد(3)؛ ولی این روش نسبتاً تهاجمی است و در برخی موارد با عوارض متعددی از جمله حساسیت بیمار به ماده حاجب، درد، کرامپ شکمی و حتی شوک همراه می‌باشد(1). در دهه اخیر سونوهیستروگرافی(SHG) به عنوان روشی جایگزین یا تکمیلی برای هیستروسالپنگوگرافی مطرح‌شده است. در این روش میزان درد و ناراحتی بیمار کمتر و زمان انجام بررسی کوتاهتر است. علاوه بر این از مواد حاجب و اشعه X نیز استفاده نمی‌شود(7-4).
در حالی که لاپاروسکوپی، استاندارد طلایی برای تشخیص ضایعات لوله‌های رحمی است، ولی هیسترو-سالپنگوگرافی هنوز به صورت گسترده استفاده می‌شود. همچنین روش‌های جدید مزایای خاصی را به همراه دارند. به طور مثال روش سونوهیستروگرافی با استفاده از سالین نسبت به هیستروسالپنگوگرافی برای تشخیص انسداد لوله‌ها برتر است؛ چرا که میزان تهاجمی بودن روش سونوهیستروگرافی کمتر است.
از طرف دیگر مطالعات بیشتری برای مشخص کردن نقش تشخیصی و درمانی هر یک از این روشها لازم است (8). ماده حاجب مورد استفاده در هیسترو-سالپنگوگرافی از نوع یوروگرافین یا مگلومین است که می‌تواند سبب تحریک پریتوئن و درد شود(9).
لذا در مطالعه حاضر همخوانی دو روش هیسترو-سونوگرافی و هیستروسالپنگوگرافی در تشخیص اختلالات رحم و لوله‌ها در بیماران مراجعه کننده به پژوهشکده رویان مورد ارزیابی قرار می‌گیرد.
در این مطالعه مقطعی ، کلیه زنان نابارور، اعم از ناباروری اولیه یا ثانویه، مراجعه کننده به مرکز ناباروری رویان وابسته به پژوهشکده رویان جهاد دانشگاهی طی سال‌های1380 تا 1382 مورد مطالعه قرارگرفتند. معیارهای خروج از مطالعه شامل:
• وجود سابقه حساسیت شدید به مواد حاجب یا ید
• وجود سرویسیت حاد
• بیماری‌های التهابی لگن (PID)
• عدم رضایت بیمار جهت شرکت در مطالعه بودند.
برای کلیه بیماران شرکت کننده در مطالعه، بررسی رحم و لوله‌ها با هر دو روش سونوهیستروگرافی و هیستروسالپنگوگرافی انجام گرفت. در هیسترو-سالپنگوگرافی (HSG)، در فاز فولیکولی پس از تزریق ml 20-10 ماده حاجب محلول در آب (یوروگرافین یا مگلومین) به داخل حفره رحم توسط کانولای فلزی (Martin, England) مخصوص تصاویر رادیولوژیک تهیه شد. متأسفانه به علت عدم انجام رادیوگرافی در محل انجام مطالعه و تعدد مراکز انجام دهنده HSG دسترسی به نوع تمام دستگاه‌های رادیوگرافی میسر نبود. در روش ســونوهیستروگرافی (SHG) نیز در فاز فولیکولر با تزریق ml20 - 10 نرمال سالین به داخل حفره رحم با استفاده از سوندفولی اطفال (شرکت سوپا، ایران) که در سرویکس کار گذاشته شد، سونوگرافــــــی واژینال (از نظر وضعیت اندومترو باز بودن لوله‌ها) با استفاده از یک پروب ترانس واژینال MH 5 دستگاه سونوگرافی(Aloka, Japan 625) انجام شد. در بررسی بازبودن لوله‌های رحمی در سونوهیستروگرافی‌وجود مایع در کولدوساک در انتهای تست، به معنای بازبودن حداقل یک لوله رحمی تلقی شد. در این مطالعه نتایج HSG و SHG به طور مستقل و بدون آگاهی از نتایج روش دیگر، تفسیر و گزارش شدند. در این مطالعه برای انجام HSG کلیه افراد تحت مطالعه از میان افرادی انتخاب شدند که براساس نظر متخصصین نیاز به انجام چنین آزمایشی داشتند. همچنین هزینه انجام سونوهیستروگرافی از مراجعین دریافت نگردید. از بیماران در مورد شرکت در مطالعه رضایت کتبی دریافت گردید. همین طور انجام SHG و HSG توسط دو نفر متخصص رادیولوژی و سونوگرافی معتبر انجام شد که از نتایج آزمایش دیگری اطلاع نداشتند.
آماره‌ای که اغلب برای بررسی توافق بین دو مشاهده کننده (یا دو روش تشخیصی) در مورد متغیرهای دو حالتـــی استفاده می‌شود، کاپا() می‌باشد که بین صفر و یک متغیر بوده و نزدیک شدن آن به یک نشان دهنده توافق بیشتر است(11،10).
علاوه بر نتایج دو روش HSG وSHG در بررسی وضعیت اندومتر و لوله‌ها، داده‌هایی همچون سن بیماران،نوع ناباروری (اولیه یا ثانویه) و مدت ازدواج نیز ثبت و با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS نسخة 10 مورد پردازش قرار گرفت. 05/0=α به عنوان خطای نوع اول، برای سطح معنی‌دار اختلاف آماری، معتبر درنظرگرفته شد. شایان ذکر است که از 102 بیماری که شرایط ورود به مطالعه را داشتند تعداد 30 نفر به دلیل عدم دسترسی به کلیشه‌های رادیوگرافی یا طولانی شدن فاصله انجام HSG و SHGاز مطالعه خارج شدند.
از مجموع 72 بیمار بررسی شده، 57 مورد ناباروری اولیه و 15 مورد ناباروری ثانویه داشتند.
دامنه سنی افراد شرکت کننده در مطالعه 21 تا 43 سال بود. میانگین سن بیماران در گروه با ناباروری اولیه 95/5±56/30 سال و در گروه با ناباروری ثانویه 61/4+8/30 سال بود.
میانگین مدت زمان ازدواج در گروه با ناباروری اولیه 22/5±68/7 سال و در گروه با ناباروری ثانویه 92/5±06/12 سال بود که اختلاف بین دو گروه از نظر آماری معنی‌دار بود(006/0=P).
در بررسی حفره اندومتر با روش هیسترو-سالپنگوگرافی در 21 مورد و در روش سونوهیسترو-گرافی در 23 مورد ضایعات پاتولوژی‌مشاهده شد.
جدول شمارة 1 همخوانی این دو روش در مشخص کردن اختلالات اندومتر را نشان می‌دهد.
توافق نتایج حاصل از دو روش 67/66% بود؛ ولی با درنظر گرفتن احتمال توافق شانسی طبق فرمول کاپا، ضریب همخوانی کاپا 215/0 به دست آمد.
یافته‌های مندرج در جدول شمارة 1، در مورد همخوانی و عدم همخوانی دو روش مورد مطالعه، به تفکیک درجدول شمارة 2 نشان داده شده است. یافته‌های مشابه در دو روش، 8 مورد ذکر شده‌اند. در دو مــــورد دیگر، گرچه هر دو روش SHG وHSG غیرطبیعی گزارش شده است؛ ولی نوع ضایعه گزارش شده متفاوت بود. در یک مورد SHG چسبندگی گزارش شده بود ولی در HSG رحم کوچک ذکر شده بود. یک مورد دیگر نیز درSHG، نامنظمی جدار رحم گزارش شده بود حال آنکه در گزارش HSG، پولیپ رحمی مطرح شده بود.
همخوانی دو روش HSG و SHG در تشخیص بازبودن حداقل یک لوله رحمی در جدول شمارة 3 نشان داده شده‌است.
در یک مورد در این مرحله، به علت وجود میوم بزرگ (cm15×12) که بر روی سرویکس فشارمی‌آورد، سونوهیستروگرافی متوقف شد. لذا مقایسه یافته‌های دو روش ازنظر بازبودن لوله‌ها بین 71 موردانجام شد. توافق مشاهده شده بین دو روش 95/92% بود؛ ولی با در نظرگرفتن احتمال توافق شانسی طبق فرمول کاپا، ضریب همخوانی کاپا، 51/0 می‌باشد.
در برخی مطالعات توافق خفیفی بین هیسترو-سالپنگوگرافی و سونوهیستروگرافی در تشخیص ضایعات اندومتر مشاهده می‌شود(12). در یک مطالعه همخوانی سونوهیستروگرافی با هیستروسکوپی 65% گزارش‌شده است (6). در مطالعه دیگری، توافق بین سونوهیستروگرافی و هیستروسکوپی 100% و حساسیت و ویژگی هیسترو-سالپنگوگرافی در مقایسه با هیستروسکوپی به ترتیب 50 و 5/82% گزارش شد. در واقع در این مطالعه سونوهیستروگرافی، دقت تشخیصی مشابه استاندارد طلایی برای ضایعات پولیپوئید داشته است(7). در مطالعه حاضر، در 5 مورد سونوهیسترو-گرافی، پولیپ اندومتر گزارش شد که در هیسترو-سالپنگوگرافی چنین موردی مشاهده نشد (حال آنکه عکس این حالت یعنی مشاهده پولیپ در هیستروسالپنگوگرافی و عدم مشاهده آن در سونوهیسترو-گرافی فقط در یک مورد مشاهده شد). این نتیجه در راستای گزارشات ذکر شده مبنی بر وجود موارد قابل ملاحظه منفی کاذب درتشخیص پولیپ‌های اندومتر درهیستروسالپنگوگرافی می‌باشد (13،6،4،3).
همچنین در مطالعه کنونی، 4 مورد میوم اینترامورال و ساب‌سروزال در سونوهیستروگرافی گزارش شده بود حال‌آنکه گزارش هیستروسالپنگوگرافی طبیعی بود. این مطلب با توجه به عدم وجود اثر فشاری این نوع میومها بر اندومتر و اینکه هیستروسالپنگوگرافی عمدتاً حفره رحم را نشان می‌دهد، قابل انتظار است(13،4).
در مطالعه حاضر توافق نسبی بین دو روش در تخشیص باز بودن حداقل یک لوله رحمی وجود داشت.
برخی مطالعات دیگر نیز از یک سو مطرح می‌کنند گرچه سونوهیستروگرافی در ارزیابی رحمی تا حدی کمک کننده است، اما نمی‌تواند باز بودن یک لوله یا هر دو لوله را مشخص کند. در مورد قطر لوله، وجود چین‌های مخاطی، سالپنژیت ایسکیما نوروزا و نیز تجمع پس از پاساژ ، اطلاعاتی به ما نمی‌دهد و از طرف دیگر برخی مطالعات نیز نشان داده‌اند که هیستروسونوگرافی مـی‌تواند به عنـوان روشی جایگزیـن بـرای ارزیــابــی بـازبـودن لـوله‌ها در بیماران نابارور استفاده شود (14).
در مجموع می‌توان گفت مطالعات مختلف، سونو-هیستروگرافی را به عنوان روشی قابـل قبـول در بررسی اختلالات رحمی (17-15،7) و هیسترو-سالپنگوگرافی را به عنوان روشی مقبول در بررسی اختلالات لوله‌ای (20- 18،5) مطرح می‌کنند. با توجه به تمامی نکات فوق‌الذکر و اینکه در اکثر بیماران نابارور، سونوگرافی ترانس واژینال به طور روتین انجام می‌شود و سونوهیستروگرافی به تجهیزات خاصی نیاز ندارد و مواد مورد نیاز آن در دسترس و انجام آن نسبتاً بدون عارضه است، می‌توان به ویژه در مواردی که به اختلالات‌رحمی (به ویژه به پولیپها) شک وجود دارد، یا جهت بررسی بازبودن لوله‌های رحمی، به عنوان یک روش تکمیلی و نه جایگزین هیسترو-سالپنگوگرافی درخواست می‌گردد.
به عنوان نمونه، در یک مطالعه دقت تشخیصی سونوهیستروگرافی همراه با هیستروسالپنگوگرافی در 100 زن نابارور بررسی شده است، دقت تشخیصی برای فیبروئیدهای زیرمخاطی 98%، برای پولیپها 96% و برای چسبندگی‌ها 81% عنوان شده است(20). لذا با توجه به پایین بودن Kappa به دست آمده در هر مورد از تشخیص اختلالات رحمی و اختلالات لوله‌ای به نظر می‌رسد لازم است در مطالعه‌ای مشابه با استفاده از یک روش استاندارد طلایی (مثل هیستروسکوپی) دقت هر یک از این دو تست مورد ارزیابی قرار گیرد. همچنین در صورت محاسبه شیوع اختلالات حفره رحم و لوله‌ها می‌توان مشخص کرد که هر یک از این دو تست در تصمیم‌گیری جهت تشخیص بیماری تا چه حد مؤثر هستند.
از متخصصین گروه زنان و نازایی پژوهشکده رویان، همکاران دفتر پرستاری به ویژه سرکار خانم عزآبادی و همکاران رادیولوژیست که زحمت انجام هیستروسالپنگوگرافی را عهده‌دار بودند و نیز سرکار خانم دکتر مژگان کاربخش که تجزیه و تحلیل داده‌ها را انجام داده‌اند صمیمانه تشکر و قدردانی می‌گردد.
