Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

Comparison of complications in abdominal hysterectomy versus vaginal hysterectomy

Authors
Nesa Asnafi 1
Karimollah Hajian 2
Asieh Abdollahi 1
1 Department of Obstet . and Gynecol , Yahyanejad Hospital, Babol Medical Sciences University, Babol, Iran
2 Department of Social Medicine, Faculty of Medicine, Babol University of Medical Science & Health Services, Babol, Iran
Abstract
Introduction: Hysterectomy is one of the most common operations in the world. It is divided into two main abdominal and vaginal categories. Each type has usually specific indications but sometimes they have common indications. The main causes of abdominal hysterectomy are uterine fibroma, AUB, resistant PID, endometriosis, gynecologic malignancies, adenomyosis with vaginal bleeding, pelvic pain and cervical CIN and the most important indication for vaginal hysterectomy is uterine prolaps. Considering the importance and prevalence of hysterectomy and its side effects, we decided to compare the complications of vaginal versus abdominal hysteric-tomy to try to define more solid criteria for selecting hysterectomy method for the candidate patients. Materials and Methods: This is a case-control (retrospective) analytic study.Data was collected from March 2001 until March 2003 of patient who had hysterectomies in GYN Department of Yahyanejad hospital in Babol. Of the 339 women who had undergone hysterectomy, 57 (16.8%) had received vaginal and 282 (83.2%) abdominal hysterectomy. The Variables Considered included age, days of hospitalization, decrease in hemoglobin concentration and other early side effects of hysterectomy. The data was analyzed by SPSS software Program using 2, t- test and fisher's exact test and multiple logistic model. Results: The mean age of the Patients who had undergone hysterectomy was 58.512 years for Vaginal and 44.697.9 years for abdominal hysterectomy. The overall Complication rates were 23.7% and 5.3% (p=0.01) for abdominal and Vaginal hysterectomies, respectively. Fever was the main complication after surgery with a frequency of 18.4% and 3.5% for abdominal and vaginal hysterectomies, respectively. The decrease in hematocrit was lower in abdominal (2.392.05%) than in vaginal (3.761.32%) hysterectomy (p < 0.001). Conclusion: The results indicate that the overall complications in vaginal hysterectomy are less than abdominal which may suggest that vaginal hysterectomy may be an appropriate alternative for abdominal hysterectomy.
Keywords
Abdominal hysterectomy
Abenomyosis
Hysterectomy
Uterine fibroma
Vaginal hysterectomy

مقدمه

هیسترکتومی یا خارج کردن رحم اولین بار در قرن پنجم قبل از میلاد در عصر هیپوکرات‌ها انجام شد(1). امروزه هیسترکتومی یکی از رایج‌ترین اعمال جراحی است و در امریکا پس از سزارین دومین عمل شایع می‌باشد(2). در امریکا تا قبل از سن 60 سالگی تقریباً 40% زنان هیسترکتومی شده‌اند(3). شانس اینکه یک زن تحت عمل هیسترکتومی قرار گیرد به عوامل مختلفی مثل سن، نژاد، محل زندگی، جنس و پزشک معالج بستگی دارد(4). مهمترین اندیکاسیون‌های انجام هیسترکتومی، لیومیوم، AUB ، آدنومیوز، اندومتریوز، پرولاپس رحم، درد لگنی و دیسمنوره مقاوم به درمان است. در خونریزی‌های شدید واژینال به دنبال زایمان نیز هیسترکتومی اورژانس انجام می‌شود. بدخیمی‌های سرویکس، رحم و تخمدان و بیماری التهابی لگن از علل دیگر هیسترکتومی می‌باشد. هیسترکتومی به دو روش ابدومینال و واژینال انجام می‌شود. در هیسترکتومی واژینال، رحم از طریق واژن خارج می‌گردد و معمولاً در موارد پرولاپس رحم، بدون سابقه چسبندگی لگنی انجام می‌شود؛ البته در مواردی مثل لیومیوم، AUB وآدنومیوز نیز با تشخیص جراح ممکن است هیسترکتومی واژینال به جای ابدومینال انجام گردد. در هیسترکتومی ابدومینال رحم از طریق برش شکمی خارج می‌گردد. در این روش در موارد تنگی قدامی- خلفی کلدوساک، چسبندگی‌های شدید و بعضی از موارد سزارین هیسترکتومی و نیز در مواردی که سرویکس سالم است و احتمال اشکال در عملکرد جنسی پس از برداشتن آن وجود دارد از هیسترکتومی ساب توتال استفاده می‌شود که در آن سرویکس دست نخورده باقی می‌ماند و خارج نمی‌گردد(5،6). آسیب حالب، مثانه، روده‌ها و خونریزی از عوارض حین عمل است و عفونت پس از عمل، خونریزی از محل عمل، فیستول وزیکوواژینال و پرولاپس لوله‌های فالوپ از سایر عوارض مهم پس از عمل هستند. از طرفی در بیمارانی که از نظر قلبی پر خطر هستند، شانس انفارکتوس میوکارد پس از عمل بیشتر است و این انفارکتوسها معمولاً شدیدتر و تشخیص آن مشکل‌تر و دارای مرگ ومیر بالاتر (50%) می‌باشند. بنابراین در بیماران مبتلا به بیماری شریان کرونر، باید احتمال وقوع انفارکتوس پس از عمل درنظر گرفته ‌شود(5). از سال 1980 تاکنون تغییر چندانی در نسبت هیسترکتومی ابدومینال به واژینال ایجاد نشده است(5). معیارهای خاصی برای تعیین نوع روش هیسترکتومی وجود ندارد. در یک بررسی که توسط کواک روی 46 بیمار کاندید هیسترکتومی ابدومینال انجام شد، ابتدا با انجام لاپاراسکوپی مشخص شد که در اکثر موارد بر خلاف نظر پزشکان ارجاع دهنده رحم خیلی بزرگ نیست و کاملاً متحرک است؛ لذا برای 42 نفر از 46 نفر بیمار(91%) هیسترکتومی واژینال با موفقیت انجام گردید(7). در یک مطالعه بزرگ چند مرکزی در امریکا در طی سال‌های 1981-1978 میزان عوارض در هیسترکتومی واژینال 5/24% ودر ابدومینال 8/42% بود.

تب وخونریزی نیازمند به انتقال خون، دو عارضه مهم این جراحیها می‌باشد که در هیسترکتومی ابدومینال 9/1 برابر هیسترکتومی واژینال گزارش شده‌است(8).

با توجه به اینکه در مطالعات مختلف ارجحیت روش انجام و عوارض هیسترکتومی متفاوت گزارش شده است (10-9) وبا توجه به تفاوت نژاد و شرایط عمل جراحی در منطقه ما نسبت به امریکا و اروپا و با عنایت به اینکه در ایران تحقیق کاملی در این مورد انجام نشده است، هدف این مطالعه بررسی عوارض اینگونه عملها در بیماران کاندید هیستروکتومی و شناخت هر چه بیشتر مشکلات و عوارض جراحی بیماران و جلوگیری از بروز این مشکلات می‌باشد.

مواد و روشها

مطالعه حاضر یک مطالعه تحلیلی به صورت مورد- شاهدی (گذشته‌نگر) براساس داده‌های موجود در پرونده می‌باشد. کلیه بیماران هیسترکتومی شده (ابدومینال و واژینال) طی سال‌های 81-1380 در بخش زنان بیمارستان شهید یحیی نژاد بابل مورد بررسی قرار گرفتند و عوارض این دو نوع هیسترکتومی با یکدیگر مقایسه گردید. برای این منظور ابتدا با مراجعه به دفتر آمار اطاق عمل، مشخصات بایگانی بیماران از جمله نام، نام خانوادگی وشماره پرونده مشخص شد و سپس با مراجعه به بایگانی، پرونده بیماران خارج گردید و اطلاعات مورد نیاز از پرونده بیماران شامل: سن بیماران، نوع هیسترکتومی، عوارض عمل مانند: تب، عفونت جدار، عفونت کاف واژن، هماتوم، آسیب به مثانه حین عمل، خونریزی‌های نیازمند بستری مجدد، بازشدن زخم، انفارکتوس قلبی و مرگ استخراج گردید.

کلیه بیماران هیسترکتومی شده که به‌ علت غیر مامایی تحت عمل قرار گرفته بودند وارد مطالعه شدند و کلیه بیمارانی که به علل اورژانسی و نیز علت مامایی تحت عمل هیسترکتومی قرار گرفته بودند و همچنین بیمارانی که اطلاعات پرونده آنها ناقص بود و همچنین بیمارانی که قبل از عمل دارای سابقه عمل جراحی لگنی و یا چسبندگی شدید لگنی بودند، از مطالعه خارج شدند. بدین‌ترتیب از مجموع 350 بیمار، 11 بیمار از مطالعه خارج شدند و سپس اطلاعات مربوط به 339 نفر پس از ورود به کامپیوتر توسط نرم افزار کامپیوتری SPSS و آزمون‌های آماری T-test ،‌2وexact s’Fisher و مدل لجستیک چندگانه و نسبت خطرات تطبیق داده شده مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و مقدار 05/0P< معنی‌دار تلقی ‌گردید. همچنین با استفاده از مدل رگرسیونی لجستیک نسبت شانس تطبیق نشده و تطبیق شده سنی (حدود اطمینان 95%) خطر عوارض در گروه ابدومینال در مقایسه با واژینال محاسبه گردید.

متغیرهای مورد بررسی در این مطالعه عبارتند از:

سن (سال)، نوع عمل جراحی (ابدومینال- واژینال)، تب (افزایش درجه حرارت پس از 24 ساعت اول به 38 درجه سانتی‌گراد یا بیشتر که در طی حداقل دو بار اندازه‌گیری به فاصله 4 ساعت از همدیگر وجود داشته باشند). عفونت‌جدار (سلولیت یا خروج ترشحات چرکی در ناحیه برش ابدومینال که بامقیاس دودویی (دارد/ ندارد) توسط پزشک تحت بررسی قرار می‌گرفت)، عفونت کاف واژن (تب همراه با تندرنس کاف واژن – هماتوم (در محل برش شکمی یا در کاف واژن) که بامقیاس دودویی (دارد/ ندارد) توسط پزشک تحت دودویی بررسی قرار می‌گرفت)، هماتوم (وجود تجمع خون در ناحیه برش شکمی و در داخل شکم ویا کاف واژن)، تعداد روزهای بستری بر حسب روز در نظر گرفته شده و با مطالعه پرونده به دست آمد)، افت هماتوکریت برحسب درصد در نظر گرفته شده و از پرونده استخراج شده است).

نتایج

در مجموع 339 بیمار، 57 بیمار (8/16%) به روش واژینال و 282 بیمار (2/83%) به روش ابدومینال هیسترکتومی شده بودند که از 282 بیمار گروه هیسترکتومی ابدومینال، 55 مورد (5/19%) به‌صورت هیسترکتومی سوپراسرویکال بوده است.

میانگین سن بیماران در روش ابدومینال 9/769/44 سال و در روش واژینال 125/58 سال بود. به‌طورکلی میزان عوارض زودرس شامل هیسترکتومی ابدومینال در 7/23% موارد و در هیسترکتومی واژینال در 3/5% موارد مشاهده شد. در این مطالعه عوارض دیررس مورد بررسی قرار نگرفته است. عوارض هیسترکتومی بر حسب روش انجام در جدول شمارة 1 نشان داده‌شده است. به ‌جز تب که همراه با عفونت جدار و یا عفونت کاف واژن در 5 بیمار دیده شد، در سایر موارد دو عارضه همزمان وجود نداشت. میزان کلی عوارض در هیسترکتومی ابدومینال در 7/23% موارد و در هیسترکتومی واژینال در 3/5% موارد بود که تفاوت دو گروه از نظر آماری کاملاً معنی‌دار است(001/0=P).

نسبت شانس تطبیق نشده خطربروز تب درگروه ابدومینال درمقابل واژینال 2/6 (باحدود اطمینان 95% 3/26 – 46/1) می‌باشد و نسبت شانس تطبیق شده سنی 24/8 (باحدود اطمینان 95% 16/37- 82/1) می‌باشد. همچنین نسبت شانس تطبیق نشده برای عارضه داربودن کلی 27/7 (باحدود اطمینان 95% 70/30 – 72/1) وهمچنین نسبت تطبیق شده سنی برای عارضه داربودن 79/8 (با حدود اطمینان 95% 14/39-97/1) می‌باشد.

همچنین متوسط تعداد روزهای بستری بعد از عمل در بیماران هیسترکتومی به روش ابدومینال 96/046/3 روز و در بیماران هیسترکتومی به روش واژینال 18/04 روز بود و میزان افت هماتوکریت در نوع ابدومینال 05/239/2% و در نوع واژینال 32/176/3% به‌دست آمد.

همچنین سن افراد در هیسترکتومی بدون عارضه 23/109/46 سال و در هیسترکتومی با عارضه 8/102/47 سال بود که اختلاف معنی‌دار نبود.

بحث

در این مطالعه 57 مورد هیسترکتومی واژینال با 282 مورد هیسترکتومی ابدومینال مقایسه گردید. در این مطالعه از مجموع 339 مورد هیسترکتومی، 2/83% به‌صورت ابدومینال و 8/16% به‌صورت واژینال صورت گرفته که دو مورد آن با کمک لاپاروسکوپی بود(NCHDS). در یک مطالعه در دانمارک توسط Moller و همکاران، 80% هیسترکتومی به‌صورت ابدومینال و14% به‌صورت واژینال و 6% به‌صورت واژینال با کمک لاپاروسکوپی انجام گرفته است(11). براساس آمار دیگری در امریکا در سال 1997، 5/64% هیسترکتومی انجام شده به‌صورت ابدومینال و 5/35% به‌صورت واژینال بود که 19% آن با کمک لاپاروسکوپی انجام شده‌بود(12). در مطالعه دیگری توسطkovac ، نسبت هیسترکتومی ابدومینال به واژینال 3 به 1 گزارش گردید. در سال‌های اخیر تمایل زیادی به هیسترکتومی واژینال گزارش گردیده است. در بررسی فوق نیز ذکر شده‌است که با وجود تجهیزات جدید که دسترسی به رحم را از طریق واژینال آسان می‌کند برای بسیاری از بیمارانی که قبلاً کاندیدای مناسبی برای هیسترکتومی واژینال نبوده‌اند در حال حاضر هیسترکتومی واژینال به‌راحتی انجام‌پذیر است(13). در فرانسه و دانمارک روش واژینال 50-40% هیسترکتومی‌ها را تشکیل می‌دهد که نسبتاً بیشتر از سایر نقاط است(14). در تمام این مطالعات درصد هیسترکتومی واژینال بیشتر از درصد هیسترکتومی واژینال در مطالعه حاضر می‌باشد که شاید به علت آموزشی بودن مرکز و عدم مهارت کافی دستیاران زنان جهت انجام هیسترکتومی واژینال و نیز عدم وجود امـکاناتـی مـاننـد Morcellator در مـوارد رحم بزرگ و فیبروماتوز باشد.

متوسط سن در مطالعه ما در هیسترکتومی ابدومینال 9/769/44 سال و در واژینال 125/58 سال بود که این اختلاف معنی‌دار می‌باشد.

از آنجاییکه بر اساس یافته‌های مطالعه میانگین سن افراد در هیسترکتومی بدون عارضه تقریباً برابر با هیسترکتومی با عارضه است، سن با عارضه ارتباطی ندارد (815/0=P)‌؛ بنابراین نمی‌تواند مداخله چندانی در نتایج مقایسه ما داشته باشد. براساس آمار National center for Hospital Discharge Survey در ایالات متحده امریکا، متوسط سن در هیسترکتومی ابدومینال 7/1012/45 سال و در هیسترکتومی واژینال 2/1194/44 سال است(12) که در مطالعه حاضر متوسط سن در هیسترکتومی واژینال به وضوح بیشتر است که دلیل احتمالی، آن است که در این بیمارستان شلی عضلات کف لگن مهمترین اندیکاسیون هیسترکتومی واژینال است که معمولاً با افزایش سن، بیشتر دیده می‌شود.

در مطالعه‌ای در چین توسطHau در 608 بیمار بدون پرولاپس رحم، هیسترکتومی به 4 طریق واژینال، واژینال با کمک لاپاروسکوپی و ابدومینال و سوپراسرویکال انجام شد که درصد موفقیت هیسترکتومی واژینال 100% بود. در این مطالعه Hau و همکاران هیسترکتومی واژینال را به عنوان بهترین روش هیسترکتومی پیشنهاد کردند و هیسترکتومی ابدومینال را فقط در موارد چسبندگی شدید و رحم بزرگتر از 16 هفته و موارد شک به بدخیمی و کیست تخمدان بیش از cm5 توصیه کرده‌اند(15). مطالعات فوق نشان می‌دهد که به جز پرولاپس رحم در موارد دیگر نیز می‌توان هیسترکتومی واژینال را با موفقیت انجام داد که متـأسفانـه در بخش زنـان این بیمارستان به این ‌صورت نبوده است.

در مطالعه حاضر میزان کلی عوارض در هیسترکتومی ابدومینال (7/23%) بیشتر از واژینال (3/5%) بود و این اختلاف معنی‌داربود. در این مطالعه گرچه جراحان متفاوت بودند اما اصول کار و اصول مراقبت‌های بعد از عمل مساوی بود و نیز از طرفی در یک بررسی که توسطFountain و همکاران انجام شد، تفاوتی در میزان کلی عوارض در بین جراحان مختلف دیده نشده است(16).

بر طبق مطالعه Gosson و همکاران در فرانسه میزان کلی عوارض بعد از هیسترکتومی ابدومینال (10%) بیشتر از هیسترکتومی واژینال (8%) بود(17) که با مطالعه حاضر همخوانی دارد. در مطالعه Makinen و همکاران در فنلاند میزان کلی عوارض بعد از هیسترکتومی واژینال (3/23%) بیش از ابدومینال (2/17%) بود(18) که البته در مطالعه آنها هیسترکتومی واژینال در موارد مشکلتر به غیر از پرولاپس رحم (که از نظر تکنیکی آسانتر است) نیز انجام شده است که احتمالاً علت تفاوت آماری با مطالعه حاضر می‌باشد.

در یک بررسی توسط Garry و همکاران در استرالیا هیسترکتومی از طریق لاپاروسکوپی با هیسترکتومی واژینال مقایسه شده که زمان عمل و هزینه کمتر به اضافه عوارض و درد و برگشت به زندگی طبیعی تقریباً مساوی در دو گروه وجود داشته که حتی ارجحیت هیسترکتومی واژینال را نسبت به هیسترکتومی با کمک لاپاروسکوپی نشان می‌دهد(19). در مطالعه حاضر شایع‌ترین عارضه بعد از عمل هیسترکتومی ابدومینال و نیز واژینال تب بود که در هیسترکتومی ابدومینال (4/18%) و به دنبال هیستر-کتومی واژینال 2 مورد (5/3%) مشاهده شد. در یک مطالعه در عربستان، شایع‌ترین عارضه بعد از عمل هیسترکتومی تب بود (20). در مطالعه Benassil در ایتالیا نیز شایع‌ترین عارضه بعد از هیسترکتومی ابدومینال و واژینال تب بود که در 5/30% موارد هیسترکتومی ابدومینال و 6/16% هیسترکتومی واژینال وجود داشت(21).

در مطالعه Davis در انگلستان نیز شایع‌ترین عارضه بعد از عمل هیسترکتومی ابدومینال و واژینال تب گزارش شده‌است (به ترتیب 4/28% و 2/14%) (22). در همه این مطالعات و مطالعات بسیار دیگری همانند مطالعه حاضر شایع‌ترین عارضه تب بود و در همه این تحقیقات این عارضه در هیسترکتومی ابدومینال بیشتر از واژینال دیده شده‌است (24-23). البته شیوع تب در مطالعه حاضر کمتر می‌باشد و شاید علت آن مصرف بیشتر آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک و یا مقاومت بیشتر بیماران در برابر عفونت باشد.

در مطالعه حاضر میزان افت هماتوکریت در هیستر-کتومی ابدومینال در 39/2% موارد و در روش واژینال در 76/3% افراد تحت عمل بود.

بر طبق مطالعه Lambaudie نیز در فرانسه میزان خونریزی در هیسترکتومی واژینال کمتر از ابدومینال می‌باشد(25).

در مطالعه Hau و همکاران در چین و مطالعه Hwang و همکاران در تایوان نیز میزان خونریزی در هیسترکتومی واژینال کمتر از ابدومینال بود (26،15). احتمالاً علت درصد بالای افت هماتوکریت در هیسترکتومی واژینال در مطالعه ما که بر خلاف اکثر مطالعات مشابه می‌باشد، آموزشی بودن این مرکز و عدم مهارت کافی دستیاران جهت انجام هیسترکتومی واژینال می‌باشد. از طرفی استفاده کم از لاپاروسکوپی تشخیصی جهت ارزیابی لگن و رحم ومتحرک بودن آن قبل از شروع هیسترکتومی واژینال نیز می‌تواند در افزایش میزان خونریزی حین عمل مؤثر باشد. از طرفی کمبود امکانات کمکی مانند رتراکتورهای مناسب جهت دید کافی ویاMorcelator جهت خارج کردن آسانتر رحم بزرگ می‌تواند در افزایش میزان خونریزی تأثیر داشته‌باشد. در مطالعه حاضر تعداد روزهای بستری در هیسترکتومی واژینال (18/04 روز) بیشتر از هیستر-کتومی ابدومینال (96/046/3) بود.

بر طبق مطالعه دکتر Kovac تعداد روزهای بستری بعد از هیسترکتومی ابدومینال (16/199/3) بیشتر از هیسترکتومی واژینال (94/077/2روز ) (05/0p<) (27) بود. در مطالعات دیگری نیز در کانادا توسط Al-Fozan و نیز در مطالعه دیگر توسط Kovac متوسط روزهای بستری در هیسترکتومی ابدومینال بیشتر از واژینال بوده است (29،28). این مطالعات با مطالعه حاضر هم‌خوانی ندارد و احتمالاً علت آن اندیکاسیون هیسترکتومی واژینال در این بخش می‌باشد که چون در موارد شلی عضلات کف لگن ترمیم سیستوسل هم انجام می‌شود و کاتتر مثانه تا 72 ساعت باقی می‌ماند ترخیص بیمار منوط به عدم وجود مشکل از نظر ادراری پس از سوند است. تعداد روزهای بستری در مطالعه ما در نوع هیسترکتومی واژینال بیشتر است.

در نهایت، به دلیل عوارض کمتر هیسترکتومی واژینال در مقایسه با هیسترکتومی ابدومینال در صورت وجود اندیکاسیون مشترک و امکان انجام آن، هیسترکتومی واژینال توصیه می‌گردد؛ گرچه هیسترکتومی واژینال نمی‌ـواند جایگزین کامل هیسترکتومی ابدومینال جهت کاهش عوارض برای بیمار ضروری است. در ضمن در مواردی از هیسترکتومی ابدومینال استفاده از لاپاروسکوپی تشخیصی قبل از شروع عمل و نیز لاپاراسکوپی جراحی (LAVH) توصیه می‌گردد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از جناب آقای دکتر علی بیژنی و آقای رضا علیزاده و نیز مسئولین واحد بایگانی بیمارستان شهید یحیی نژاد و دستیاران محترم بخش و سرکار خانم جعفریان که در انجام این مطالعه ما را یاری نمودند، تشکر و قدردانی به‌عمل می‌آید.

  1. John A., Rock- Howard W., Jones III. Te linde’s operative gynecology. (9th Edition) Lipini-cott, Williams & Wilkins.2003;(2)pp: 799-824.
  2. Graves E.J. Detailed diagnosis and procedures: National Hospital Discharge Survey, 1993. Vital Health Stat.1995;122:1-288.
  3. Wilcox L.S., Koonin L.M., Pokras R. Hysterec-tomies in the United States, 1998-1990. Obstete Gynecol.1994;83:549-55.
  4. Kjerulff K.H., Guzinski G.M., Langenberg P.W., Hysterectomy and race. Obstet Gynecol. 1993;82:757-764.
  5. Jonathan S., B. Novak’s Gynecology. (3th Edition). Lippinincott willams and wilkins co, 2001;(1)pp:590.
  6. Saini J., kucyzynski E., Gretz H.F. (3th Edition) Supracervical hysterectomy versus total abdomi-nal hysterectomy: Perceived eefects on sexual function. BMC Womens Health.2002;2(1):1.
  7. Kovac S.R.Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol.1995; 85:18-23.
  8. Dicker R.C., Greenspan J.R., Strauss L.T., et al. Complication of abdominal and vaginal hyste-rictomy among women of reproductive age in the united states. Am J obstet Gynecol.1982;144: 841-845.
  9. Doucette R.C., Shorp H.T., Alder S.C. Chale-nging generally accepted contraindications to vaginal hysterectomy. Am J obstet Gynecol.2001; 184(7):1386-9.
  10. Korn A.P., Groullonk K., Hessol N. Infections morbidity associated with abdominal hystetereco-tmy. J Am Coll Surg.1997;185(4): 404-7.
  11. Moller C., Kehlet H., Utzon J. Hysterectomy in Denmark. An analysis of post operative hospit-allization, morbidity and readmittion.Ugesker Le-ager.2002;164(34):4539-45.
  12. National center for Health Statistics. National Hospital Discharge Survey,1997. CD-Rom.Wash-ington, DC: National center for health Statistics.
  13. Kovec S.R., Transvaginal hysterectomy: ratio-nale and Surgical approach. Obstet Gynecol.2004; 103(6):1321-5.
  14. Cynthia M., Faraquhr, M.D. Franzcog. Hyste-rectomy rates in the United States 1990-1997. Obstet Gynecol.2002;99:229-34.
  15. Hau K., Lin J., Liu X., et al. Four surgical pat-terns for hysterectomy for uterine without prola-psis: a clinical study. Zhonghua YL Xue Zo Zhi. 2002;82(23):1599-603.
  16. Fountain J., Gallagher J., Brown J.A practical approach to a multi- level analysis with a sparse binary outcome whitin a large surgical trial. J Eval Clin Pract.2004;10(2):323-7.
  17. Cosson M., Lambaudie E., Boukerrou M. Vaginal, Laparoscopic, or abdominal hysterecto-myyies for benign disorders: immediate and early postoperative complications.Eur J Obstet Gynecol 2001;98(2):231-6.
  18. Makinen J., Johansson J., Tomas C., et al. Morbiditiy of 10110 hysterectomies by type of approach. Hum Repord. 2001;16(7):1473-8.
  19. Garry R., Fountain J., Mason S., Hawe J., Napp V., Abbott J., Clayton F., Philips G., Whitt-aker M., Lilford R., Bridgman S., Brown J. The evaluate study: two Parallel randomised trails, one comparing laparoscopic with abdominal hysteric-tomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ.2004;328(7432):129.
  20. AI- Kadri H.M., Al-Turki H.A., Saleh A. Short and long term complications of abdominal and vaginal hysterectomy for disease. Saudi Med J. 2002;23(7):806-15.
  21. Benassi L., Rossit. K. Abdominal or vaginal hysterectomy for enlarged uteri: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol.2002;187(6): 1561-5.
  22. Davies A., Hart R., Magos A. Hysterectomy: Surgical route and complications. Eur J Obset Gynecol.2002;104:148-151.
  23. Larsson P.G., Carlsson B.Does pre_and post operaitive metronidazole treatment lower vaginal cuff infection rate after abdominal hysterectomy? Infect Dis Obstet Gynecol.2002;10(3):133-40.
  24. Chongsomchai C., Lumbigonon P. Placebo controlled, double-blind, randomiyed study of prophylactic antibiotics in elective abdominal hys-terictomy: J Hosp Infect.2002;52(4):302-6.
  25. Lambaudie E., Boukerrou M., Cosson M. Hysterectomy for benign lesions: preoperative and early postoperative complications. Ann Chir.2002 ;125(4):340-5.
  26. Hau K., lin J., lia X., et al. Four surgical patte-rns for hysterectomy for uterine with out prolap-sis:a clinical study. Zhonghua YL xue Za zhi. 2002;82(23):1599-1603.
  27. Kovac SR.Hysterectomy outcomes in patients with similar indications. Obstet Gynecol.2000;45: 18-23.
  28. Al-fozan H., Dufort J., Kaplow M et al. Cost analysis of myomectomy. Hysterectomy and uter-ine artery embolization. Am J obstet Gynecol. 2002;87(5):1401-4.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 5, Issue 4
Autumn 2004
Pages 315-322