روشهای مدرن پیشگیری از بارداری به روش‌هایی از جمله توبکتومی، وازکتومی، قرص، نورپلانت، کاندوم و .. اطلاق می‌شود که از طریق جراحی و یا استفاده از وسائل مصنوعی/ ساخته شده مورد اسفتاده قرار می‌گیرند. در مقابل، روشهای سنتی پیشگیری از حاملگی روش‌هائی از جمله پرهیز دوره‌ای، نزدیکی منقطع ، شیردهی، شستشوی مهبل و ... را شامل می‌شوند که بدون عمل جراحی و یا استفاده از وسیله مصنوعی مورد استفاده قرار می‌گیرند. روش نزدیکی منقطع متداول‌ترین روش سنتی است که هنوز مورد استفاده درصد بالایی از جمعیت داوطلب کنترل باروری است. مطالعه "بررسی ویژگی‌های جمعیتی و بهداشتی در ایران" در سال 1379 نشان داد که74% از جمعیت زنان 49-15 ساله همسردار در کشور یکی از روشهای پیشگیری از بارداری را به کار می‌برند؛ از این میان، 56 % آنها از روشهای مدرن جلوگیری از بارداری و 18 % از آنان از روشهای سنتی (17.5% نزدیکی منقطع و 0.5% سایر روشهای سنتی) برای پیشگیری از بارداری استفاده می‌نمایند(1). نسبت استفاده کنندگان از روشهای سنتی در استان گیلان به مراتب بالاتر از میزان کشوری بوده و رقم قابل توجهی از جمعیت استفاده کننده از کل روشها را تشکیل می‌دهد(1). بطوریکه از 75% زنان همسردار 49-15 ساله که از روش پیشگیری از بارداری استفاده می کردند، حدود یک سوم آنها روش مورد استفاده خود را روش نزدیکی منقطع اعلام کردند.
برای هر یک از روشها، درصدی از احتمال حاملگی همزمان با استفاده از روش وجود دارد که به حاملگی ناخواسته منجر خواهد شد. 16% زنان حامله گیلانی در زمان اجرای تحقیق IDHS همراه با استفاده از روشهای جلوگیری از بارداری روی داده که از این میان فقط 4/4% حاملگیها همزمان با استفاده از روشهای مدرن بوده و 7/11% از حاملگیها همزمان با استفاده از روشهای سنتی صورت گرفته است. به عبارت دیگر روش سنتی نزدیکی منقطع بیش از 70% سهم حاملگی‌های ناخواستة همزمان با استفاده از روشها را در زنان گیلانی به خود اختصاص داده است(1).
نتایج تحقیقات موجود بیانگر این است که میزان باروری کل یعنی متوسط تعداد فرزندانی که هر زن در طول دوران باروری خود بدنیا می‌آورد، در استان گیلان پایین‌تر از سایر استان‌های کشور است(5-2) و نزدیک به یک چهارم زوجین گیلانی خواهان تنها یک فرزند می‌باشند (6). پایین بودن باروری ایده‌آل در بین زنان گیلانی از یک طرف و بالا بودن میزان حاملگی ناخواسته که با استفاده از روش نزدیکی منقطع در این منطقه همراه شده، متخصصان تنظیم خانواده را بر آن داشته تا این روش را روشی غیر مؤثر در جلوگیری از بارداری بشناسند و فقط به معرفی و تبلیغ روشهای نوین بپردازند تا از این طریق تعداد حاملگی‌های ناخواسته کاهش یابد. در این رابطه گاهی مادران برای پایان دادن به حاملگی ناخواسته به سقط جنین اقدام می‌کنند(7). به دلیل ممنوع بودن سقط جنین در ایران، این عمل در شرایط غیربهداشتی و با کمک افراد غیرمتخصص انجام می‌شود که خطرات فراوانی به همراه دارد. اگر هر کودکی که بدنیا می‌آید کودک مورد آرزوی خانواده باشد زمینة سلامت جسمانی و روانی کودک فراهم می‌آید. در این میان انتخاب صحیح نوع روش جلوگیری از بارداری می‌تواند در فراهم نمودن زمینه‌های سلامت جسمانی و روانی خانواده مؤثر باشد.
برای تبیین تفاوت‌های موجود در انتخاب روشهای جلوگیری از بارداری، نظریه‌های گوناگونی وجود دارد. در رویکردی که توسط Freedman و Berelson مطرح شده اساساً ویژگی‌های روشهای جلوگیری از بارداری مدنظر قرار گرفته و انتخاب افراد بر مبنای ویژگی‌های روش تبیین می‌شود(8). Freedmanو Berelson 12 معیار برای پذیرش یک روش مطرح می‌کنند لکن از نظر Michael و Willis انتخاب روش متأثر از ویژگی‌های افراد است. از نظر آنان افراد کنش‌گرانی هستند که هدف را مشخص می‌کنند و در ضمن دارای قابلیت‌ها و محدودیت‌هایی هستند که هریک در انتخاب روش تاثیر می‌گذارند(8).
انتخاب روش جلوگیری از منظر تعاملات اجتماعی نیز مورد توجه بوده است که تحت عنوان تاثیر شبکه روابط اجتماعی بر انتخاب روش از آن یاد می‌شود. در این رویکرد افراد انتخاب خود را نه جدای از جامعه بلکه در تعامل با دیگران شکل می‌دهند. بدین جهت در مواردی که در یک منطقه روش خاصی یا تعداد کمی از روشها بیشتر مورد استفاده قرار می گیرند، یادگیری در شبکه روابط اجتماعی است که می‌تواند انتخاب افراد را تبیین کند(9). Hanks معتقد است که میزان شیوع روشهای جلوگیری از بارداری نه تنها تعهد جلوگیری از بارداری را اندازه می‌گیرد بلکه میل به استفاده از روشهای مشخص در درون محتوای اجتماعی معین را اندازه می‌گیرد. از اینرو مطالعات تنظیم خانواده باید فهم نظام اجتماعی را در نظر بگیرد(10).
محققان علوم پزشکی و جمعیت شناسان تاکنون بیشتر تحلیل‌های خود را با توجه به انواع فرضیه‌ها در مورد ویژگی‌های افراد و روشهای پیشگیری استوار کرده‌اند و کمتر به عوامل نهادی برای تعیین چارچوب تحلیل انتخاب روشهای پیشگیری از بارداری توجه کرده‌اند. با وجود اینکه روش نزدیکی منقطع نقش اساسی در انتقال باروری کشورهای اروپایی داشته است(11) مطالعه این موضوع تا قبل از کار Santow و Rogow کمتر مورد توجه پژوهشگران جمعیت شناسی بوده است. Santow بعد از مطالعه استفاده کنندگان روش نزدیکی منقطع در کشورهایی با باروری کم که اکثریت زنان در آنها به روشهای مدرن اتکاء دارند به این نظر دست یافت که در زمینه‌ای که انگیزش برای کنترل باروری بالاست و روشهای مدرن نیز دردسترس می‌باشند، مهمترین عوامل همبسته با روش نزدیکی منقطع عبارت از نقش‌های جنسی کاملاً تعریف شده، تسلط مردان در تصمیم‌گیری باروری، شرم و حیای زنان در رابطه با مسائل باروری، خانوادة فرزند محور نسبت به خانوادة همسر محور، تاکید کمتر روی رابطة جنسی بین زوجین و جدایی زنان از فرهنگ عمل نمودن به روشهای پیشگیری از بارداری مدرن است(12). بررسی‌های اخیر در زمینه انتخاب روش نزدیکی منقطع نشان داد که ترس از عوارض جانبی روشهای نوین یک یافته عمومی در تمام بررسیها است. در ترکیه عمومی‌ترین دلیل استفاده از روشهای سنتی، مسائل بهداشتی همراه با روشهای مدرن عنوان شده که بیش از دو سوم استفاده کنندگان از روشهای پیشگیری از بارداری را در بر می‌گیرد(15-13). مطالعه Yurdakul در ترکیه نشان داد که 10% زنان روشهای تنظیم خانواده مدرن را در مقابل مذهب می‌دانند(13) این در حالی است که طی بررسی‌های اخیر در کشورهای اسلامی دیگر همچون پاکستان و لبنان، هیچ دلیل مذهبی برای استفاده از روش نزدیکی منقطع دیده نشده است (16،15).
طبقه اجتماعی و تحصیلات نقش ثابتی در استفاده از روش نزدیکی منقطع ندارند. استفاده از این روش در بعضی جوامع، بیشتر در طبقات بالای جامعه دیده می‌شود و در بعضی دیگر در میان پایین‌ترین طبقه اجتماعی. درحالیکه تعدادی از مطالعات از وجود و شیوع روش نزدیکی منقطع در همه طبقات اجتماعی خبر می‌دهند(17). عدم نیاز مراجعه به مراکز خدماتی و داروخانه و نیز خصوصی بودن روش نیز از دلائل مهم برای استفاده از این روش ذکر شده است(17،15،13).
Okun در مطالعه خود از زوجین یهودی اسرائیل دریافت، زوجینی که تحصیلات کمتری دارند و از عقاید سنتی‌تری در زمینه نقش جنسیتی دارند، بیشتر از روش نزدیکی منقطع، و زوجین با مسئولیت پذیری مشترک در امور منزل بیشتر از روشهای مدرن پیشگیری استفاده می‌کنند(18).
در کشور ما شیوع بالای استفاده از روش نزدیکی منقطع علاوه بر استان گیلان در استان‌های مازندران، سمنان، قم و شهر تهران نیز مشاهده می‌شود(1). زنان شهری نیز همواره به میزان بیشتری از زنان روستایی از روش نزدیکی منقطع استفاده می‌کنند(19). با این حال، هیچ یک از بررسی‌های تنظیم خانواده در ایران روشهای سنتی تنظیم خانواده را به طور خاص مورد توجه قرار نداده‌اند و تنها یک مورد مطالعه مقایسه‌ای بین استفاده کنندگان از روش نزدیکی منقطع و قرص‌های خوراکی پیشگیری از بارداری در شهر کرد صورت گرفته است(20).
با توجه به این واقعیت که بخش زیادی از جمعیت هدف تنظیم خانواده در استان گیلان از روش نزدیکی منقطع استفاده می‌کنند تا کنون تحلیلی از این عامل صورت نگرفته است. از اینرو هدف از انجام این مطالعه بررسی عوامل مؤثر بر انتخاب این روش در شهرستان رشت می‌باشد.
در این بررسی ابتدا به منظور ارایه تصویری از ویژگی‌های جمعیتی و اجتماعی استفاده کنندگان از روشهای پیشگیری از بارداری در در شهرستان رشت، از داده‌های تحقیق "بررسی تحولات باروری در ایران (IFTS)" که در اردیبهشت 1381 در استان‌های گیلان، یزد، سیستان و بلوچستان و آذربایجان غربی به اجرا در آمده است، استفاده شد. انتخاب نمونه در طرح IFTS بر اساس چارچوب نمونه‌گیری IDHS در استان گیلان انجام (6) و 313 نفر زن ساکن شهرستان رشت واقع در محدوده سنی 49-15 سال که در زمان بررسی یکی از روشهای پیشگیری از بارداری را استفاده می‌کردند، به تصادف انتخاب گردیدند.
در بررسی حاضر انتخاب نوع روش جلوگیری از بارداری با تأکید بر روش نزدیکی منقطع و روش های مدرن به عنوان متغیر وابسته و متغیرهای سن زن، سن ازدواج، تعداد فرزندان، تحصیلات، محل تولد، محل سکونت، وضعیت اشتغال، طریقه آشنایی با روش و طول مدت ازدواج به عنوان متغیرهای مستقل منظور شده‌اند. رابطه بین متغیر وابسته با هریک از متغیرهای مستقل از طریق آزمونهای آماری دو متغیره شامل جداول توافقی و مقایسه میانگین ها آزمون شد. سپس برای سنجش اثرات هریک از متغیرهای مستقل بر احتمال استفاده از روش نزدیکی منقطع از رگرسیون لوجستیک به روش Forward LR کمک گرفته شد. آزمونهای آماری با استفاده از نرم افزارSPSS 11.5 انجام گرفت. علاوه بر آن با استفاده از روشهای کیفی، داده‌های مورد نیاز در ارتباط با موضوع، جمع‌آوری و مورد بررسی و تحلیل قرار گرفت.
مزیت استفاده از روشهای کیفی این است که در این روش دنیا از دریچة ذهن کنشگران و تفسیری که آنها از اعمال و رفتارشان دارند فهمیده می‌شود(21). همچنین در موقعیت‌هایی از تحقیق که موضوع به شدت خصوصی است، معمولاً تمایل به عدم گزارش آن وجود دارد. از اینرو روشهای کیفی جمع‌آوری داده‌ها تا حد زیادی مؤثر و کارآمد است(22).
در این بررسی دو روش کیفی مصاحبه عمیق و مصاحبه گروهی متمرکز مورد استفاده قرار گرفت. لکن منبع اصلی داده‌ها نتایج مصاحبه‌های عمیقی بود که بوسیله پرسشنامه باز هدایت شد. سوالات پرسشنامه در چند بخش تهیه شد. اهم موضوعات مورد بررسی در پرسشنامه عبارت از ترجیحات باروری، آگاهی از روشهای مختلف تنظیم خانواده، سابقه استفاده از روشهای پیشگیری از بارداری، نظر افراد درمورد کارآمدی روشهای مختلف، رضایت و عدم رضایت از روشها، تجربه شکست روش و نتیجه آن، آگاهی از روشهای اورژانسی، منابع اخذ اطلاعات در مورد تنظیم خانواده، تجربه اطرافیان از روشهای مختلف، زمان شروع استفاده از روش نزدیکی منقطع، دلایل استفاده از این روش، نظر فرد در مورد جنبه‌های مثبت و منفی و کارآمدی آن، تأثیر این روش بر روابط جنسی، تمایل و عدم تمایل به تداوم روش و مناسبات خانوادگی بودند.
اعتبار پرسشنامه از طریق ارسال 15 نسخه از آن برای کارشناسان تنظیم خانواده در معاونت بهداشتی و مراکز بهداشتی استان و برگزاری چند جلسه بحث و نظرخواهی با حضورکارشناسان در مرکز و انجام سه مورد مصاحبه آزمایشی مورد تایید قرارگرفت.
جامعه آماری این بررسی را زنان 49-15 ساله دارای همسر و واجد شرایط تنظیم خانواده شهرستان رشت تشکیل دادند که در زمان بررسی از روش نزدیکی منقطع استفاده می‌کردند و یا سابقة استفاده از این روش را داشتند.
برای انتخاب زنان جامعه نمونه پس از محاسبه نسبت درصد جمعیت استفاده کننده از روش نزدیکی منقطع به جمعیت 49-15 ساله واجد شرایط برای تک تک مراکز شهری و خانه‌های بهداشت جمعیت زنان تحت پوشش مراکز بهداشتی شماره 3و4 و خانه بهداشت نخودچر شهرستان رشت با بالاترین درصد استفاده کنندگان از روش نزدیکی منقطع انتخاب شدند. سپس با مراجعه به دفاتر تنظیم خانواده و نیز پوشة آمارگیری سال 1379 در این مراکز لیستی از اسامی زنان استفاده کننده از این روش تهیه و پس از تعیین کد برای هر کدام از آنها تعداد 30 نفر به صورت تصادفی انتخاب شدند که نیمی از نمونه‌ها از منطقه شهری و نیمی دیگر از منطقه روستایی بودند. با در نظر گرفتن این فرض که دستیابی به زنان جامعة نمونه به علت تغییر مکان و نیز عدم موافقت با مصاحبه به راحتی امکان‌پذیر نمی‌باشد. برای هر یک از زنان چندین الویت جایگزین در نظر گرفته شد. به علت حساسیت شدید موضوع مورد مطالعه، دعوت زنان برای حضور در مصاحبه توسط رابطین بهداشتی صورت گرفت. مصاحبه‌ها توسط دو تن از کارشناسان زن مجرب و آموزش دیدة مرکز بهداشت انجام گرفت. تجربه عملی در میدان تحقیق ثابت نمود که هنوز موانع فرهنگی زیادی برای مطالعات کیفی به‌ویژه در مورد جنبه‌های خصوصی زندگی افراد وجود دارد. زنان زیادی از حضور در مصاحبه امتناع کرده و تعدادی نیز علی رغم موافقت اولیه، در محل مصاحبه حاضر نمی‌شدند. با توجه به طولانی شدن مدت جمع‌آوری داده‌ها، به 27 مورد مصاحبه عمیق شامل 13 مورد مصاحبه در منطقه شهری و 14 مورد مصاحبه در منطقه روستایی اکتفا شد. این مصاحبه‌ها به مدت شش هفته در دی و بهمن 1382 برگزار شد. کلیه مصاحبه‌ها با هماهنگی پاسخگویان و پس از اطمینان بخشیدن به آنان از جهت محرمانه بودن اطلاعات حاصل از مصاحبه روی نوارکاست ضبط گردید، سپس متن کامل این مصاحبه‌ها پیاده و تایپ شد و مورد بررسی و تحلیل قرار گرفت.
بحث گروهی فرصتی برای جمع آوری سریع مقادیر زیادی از تعاملات در مورد موضوع مورد بررسی فراهم می‌کند. این بررسی دو مورد مصاحبه گروهی با کارشناسان ستادی و اجرایی مرکز بهداشت شهرستان را نیز شامل شد.
نتایج بررسی کمی: نتایج حاصله نشان داد که حدود 79% زنان 49-15 ساله همسردار شهرستان رشت از یک روش پیشگیری از بارداری استفاده می کردند. در مجموع حدود 38.3% از کل جمعیت زنان استفاده کننده از روش نزدیکی منقطع استفاده می کردند. بعد از روش نزدیکی منقطع، جمعیت استفاده‌کننده از قرص و توبکتومی به ترتیب با3/23% و 4/21% بالاترین جمعیت استفاده‌کننده از روشهای پیشگیری را به خود اختصاص داده‌اند. آزمون آماری تفاوت معنی‌داری بین محل سکونت پاسخگویان و نوع روش پیشگیری از بارداری نزدیکی منقطع و روشهای مدرن را نشان داد. آزمون 2در سطح معنی‌داری 02/0 برابر با 39/5 بود. تفاوت بارزی نیز در استفاده از نوع روشهای مدرن در زنان شهری و روستایی دیده شد. حدود 70% زنان روستایی از روشهای مدرن پیشگیری از بارداری استفاده می‌کردند؛ درحالیکه جمعیت استفاده‌کننده از روشهای مدرن 57% از جمعیت زنان شهری را تشکیل می‌دهد. علاوه براین 5/31% زنان روستایی در مقایسه با 8/18% زنان شهری از قرص‌های خوراکی پیشگیری از بارداری استفاده می‌کردند (جدول شماره 1). مقایسه میانگین‌ها تفاوت معنی‌داری را از لحاظ میانگین سن زنان، میانگین سن ازدواج و میانگین طول مدت ازدواج در دو گروه زنان استفاده‌کننده از روش نزدیکی منقطع و روش های مدرن نشان نداد. لکن اختلاف معنی‌داری برای میانگین تعداد فرزندان در دو گروه مورد مقایسه مشاهده شد. میانگین تعداد فرزندان برای استفاده‌کنندگان روش نزدیکی منقطع برابر 11/2 فرزند و برای استفاده کنندگان از روشهای مدرن 06/2 بود.
برای بررسی رابطة بین سطح تحصیلات و نوع روش مورد استفاده این متغیر به صورت طبقه‌ای در ارتباط با انتخاب نوع روش مورد بررسی قرار گرفت. اما پس از در نظر گرفتن طبقات مختلف برای سطح تحصیلات هیچگونه رابطه‌ای از لحاظ نوع روش مورد استفاده و سطح تحصیلات زنان مشاهده نشد. بدین معنی که نمی‌توان انتخاب نوع روش در زنان را از طریق متغیر سطح تحصیلات تبیین نمود. (جدول شمارة 2).
بررسیها نشان داد که تقریباً 61% از زنان چه از گروه شاغل و چه از گروه خانه‌دار از روشهای مدرن پیشگیری از بارداری استفاده می‌کنند و تفاوت معنی‌داری در نوع روش مورد استفاده در دو گروه شاغل و خانه دار وجود ندارد (جدول شمارة 2).
زنانی که شوهران آنان متولد شهر بودند به نسبت بیشتری از زنانی که شوهران آنها متولد روستا بودند از روش نزدیکی منقطع استفاده می‌کردند (05/0p<)، لیکن محل تولد زن چنین تأثیری را نشان نمی‌دهد (جدول شمارة 3).
استفاده از مدل لجستیک چندگانه برای بررسی اثر متغیرهای مختلف بر شانس استفاده از روش نزدیکی منقطع نشان داد که افزایش هر فرزند به تعداد فرزندان موجود خانواده، این شانس را 499/0 برابر (حدود اعتماد 95%: 688/0- 361/0)، و افزایش هر سال به طول مدت ازداوج شانس استفاده از روش نزدیکی منقطع را 098/1 برابر (حدود اعتماد 95%: 154/1-045/1) می‌سازد. همچنین ملاحظه شد زنانی که به طور رسمی با این روشها آشنا شده‌اند 458/0 برابر (حدود اعتماد 95%:797/0- 263/0) سایرین شانس استفاده از روش نزدیکی منقطع را خواهند داشت (جدول شمارة 4).
نتایج بررسی کیفی: همانگونه که ذکر شد به‌منظور بررسی و دستیابی به نگرش‌های افراد در زمینه انتخاب روش نزدیکی منقطع تعداد 27 مورد مصاحبه با زنان انجام پذیرفت. سن زنان پاسخگو در این بررسی از 23 سال تا 44 سال متغیر بود و بیشترین تعداد پاسخگویان در فاصله سنی 39-30 سال قرار داشتند. تقریباً نیمی از زنان پاسخگو یعنی 13 نفر دارای دیپلم بودند و از بقیه زنان 2 نفر دارای لیسانس، 4 نفر دارای تحصیلات دورة راهنمایی و دبیرستان، 6 نفر دارای تحصیلات ابتدایی و 2 نفر نیز بی‌سواد بودند. میانگین تعداد فرزندان پاسخگویان 2 فرزند به دست آمد که منطبق با تعداد فرزندان ایده آل آنها بود.
از 24 مورد افرادی که در زمان بررسی از روش نزدیکی منقطع استفاده می‌کردند 20 نفر بیان داشتند که هیچ تمایلی برای بدنیا آوردن فرزند دیگر ندارند. مسائل اقتصادی، تربیتی، تامین رفاه و رسیدگی به فرزندان و احساس مسئولیت شدید در مقابل تامین آینده فرزندان از دلائل مهم تاثیرگذار بر تعداد فرزندان ایده آل پاسخگویان بود. عوامل موثر بر انتخاب روش نزدیکی منقطع که در این بررسی به‌دست آمد تحت شش عنوان دسته‌بندی شده است که عبارتند از: تـرس از عـوارض جـانبی روشهای مـدرن: تاریخچة استفاده از روشهای پیشگیری از بارداری در بین پاسخگویان نشان داد که حدود 90% آنها قبلاً یک روش مدرن را به‌کار برده‌اند، و نیز بیش از 75% مورد استفاده قبلی از روشهای پیشگیری را در نزد پاسخگویان قرص‌های خوراکی پیشگیری از بارداری تشکیل می‌داد. حدود نیمی از پاسخگویان نیز بیش از یک روش مدرن را تجربه کرده بودند. اگرچه در اغلب موارد استفاده از روشهای مدرن در میان پاسخگویان مدت بسیار کوتاهی را شامل می‌شد؛ اما همگی از وجود عوارض ناشی از این روشها شاکی بودند. پاسخگویان عوارضی همچون سر درد، سرگیجه، تهوع، سوزش معده، چاقی، مشکلات عصبی، تپش قلب و در آوردن موهای زاید را به روشهای هورمونی به‌ویژه قرص نسبت می‌دهند. در حالیکه درد، لکه‌‌بینی، عفونت و طولانی شدن دورة پریود مهمترین شکایات همراه با آیودی است. در مقایسه با سایر روشها، روش نزدیکی منقطع روشی است که از نظر پاسخگویان بدون عارضه بوده و سلامتی زنان را به خطر نمی‌اندازد. نقل قول زیر از پاسخگویی است که تا زمان بررسی به مدت 14 سال از این روش استفاده می کرد. وی قبلاً 2 ماه از قرص استفاده کرده بود، مدتی بعد از آن نیز سعی نمود آیودی را امتحان کند ولی فقط 10 روز توانست آن را تحمل نماید.
« قبل از روش طبیعی، قرص می خوردم؛ حالت تهوع داشتم. بعد آیودی گذاشتم. دیدم لک بینی دارم راضی نبودم شوهرم گفت اشکال نداره برای همه زنها این طبیعی است لک می‌کنند ولی من نمی‌تونستم تحمل کنم» (زن شهری، 36 ساله، 1دختر، 1پسر، لیسانس).
در واقع اجتناب از عوارض جانبی روشهای مدرن در میان پاسخگویان به استفاده از روش نزدیکی منقطع منجر شده است.
نگـرانی در مـورد پیامـدهای روشهای مـدرن دربین کسانی که تجربه عوارض روشهای مدرن را نداشته‌اند، نیز مشاهده می‌شود. این نگرانیها یا به واسطه مشاهده اثرات جانبی در خویشاوندان، دوستان و آشنایان بود و یا به واسطه شنیدن نقل قول‌های اطرافیان به وجود آمده است. شرح حال زیر مربوط به زنی است که با مصرف قرص دچار هیچ عارضه ای نشده اما نگرانی از بروز مشکلات بعدی او را از ادامه مصرف قرص بازداشت.
« قرص که مصرف می کردم یه مدتی بعد خاله من یه ناراحتی داشت. سرطان پستان گرفته بود. خوش خیم بود می‌گفت که نزدیک به 15ـ 10 سال بود که قرص استفاده کردم. من هم گفتم که ما به او نزدیک هستیم یعنی خواهرزاده هستیم نکنه برای ما هم ناسازگار باشد برای همین قرص رو کنار گذاشتم» (زن شهری، 37 ساله، 3 پسر، دیپلم).
ناکارآمدی روشهای مدرن: ترس و یا تجربه اثرات جانبی روشهای مدرن از یک سو زنان و مردان را به استفاده از روش نزدیکی منقطع سوق می‌دهد و از سوی دیگر شک و تردید در مورد کارآیی روشهای مدرن باعث می‌شود تمایل به استفاده از این روش افزایش یابد. در این بررسی پاسخگویانی که تا به حال حاملگی ناخواسته‌ای را با این روش تجربه نکرده‌اند، درصد اطمینان بالائی را برای این روش در نظر می‌گیرند و نسبت به استفاده از این روش کاملاً مطمئن هستند که البته آن را وابسته به توانایی و درجه هشیاری به کار گیرندة آن می‌دانند. اما مواردی از شکست روشهای مدرن باعث شده که کارآمدی روش نزدیکی منقطع بیش از روشهای مدرن ارزیابی شود و نیز زمانی بر شک و تردید نسبت به روشهای مدرن افزوده می‌شود که برای روشهای دائمی، مواردی از عدم کارآمدی مشاهده شود. نقل قول زیر عدم اطمینان نسبت به کار آمدی روشهای مدرن را نشان می‌دهد.
« من احساس می‌کنم همین روش طبیعی بهتره چون لوله بستن رو خیلی شنیدم که حامله شدن. من بیشتر شنیدم که از قرص استفاده می‌کنن. ولی با اینکه خودشان قرص استفاده می‌کنن، در حین قرص خوردن احتمال حاملگی هم می‌دن. حتی به دکتر مراجعه می‌کنن آزمایش هم می‌دن اطمینان ندارن. دستگاه رو هم از هر کسی شنیدم راضی نبود» (زن شهری، 29ساله، 1دختر، لیسانس).
دسترسی و راحتی: ویژگی‌هایی همچون در دسترس بودن، بی واسطه بودن، بدون هزینه بودن و خصوصی بودن روش نزدیکی منقطع باعث شده که تعدادی از پاسخگویان این روش را، روشی راحت تلقی نموده و آنرا برگزینند.
نقل قول‌های زیر نشان می‌دهد که عده‌ای از پاسخگویان به دلیل دسترسی و بی واسطه بودن روش نزدیکی منقطع آنرا انتخاب کرده‌اند.
«بهترین روش همینه. هم ساده‌تر بود هم از دست خودمان برمی‌آمد. دیدم برام راحته گفتم دیگه چرا برم دنبال روش دیگه» (زن روستایی، 25 ساله، 1 پسر، راهنمایی).
« قرص رو که نمی‌تونم بخورم. روش دیگه هم کلاً باید برم آزمایش بدم تا آمپول بزنم. دیگه همین راحته» (زن روستایی،32ساله، 1دختر،1پسر،بی‌سواد)
تعدادی از پاسخگویان از کمبود وسایل جلوگیری در مراکز بهداشتی شاکی بودند که منجر به تغییر روش مورد استفاده آنها شده بود. پاسخگویی نیز به مسئله خصوصی بودن روش طبیعی اشاره کرده و بیان می‌کند که تهیه وسایل جلوگیری از داروخانه برای وی ناراحت کننده است.
« از نظر من [روش طبیعی] آسون‌ترین و محرمانه‌ترین روش هست. حداقل آدم به داروخانه مراجعه نمی‌کنه برای گرفتن چیزهای دیگه. اگر بخوام برم بگم که کاندوم می‌خوام یا قرص جلوگیری، این مسئله منو ناراحت می‌کنه» (زن شهری، 37ساله، 1دختر، 1 پسر، دیپلم).
شبکه روابط اجتماعی: نسبت زیادی از پاسخگویان درباره روشهای کنترل باروری با دوستان و آشنایان خود صحبت کرده‌اند. تحلیل داده‌ها نشان داد که اکثر زنان اطلاعات در مورد تنظیم خانواده را از منابع غیررسمی همچون دوستان نزدیک بدست آورده‌اند و ارزیابی آنها درباره مسائل بهداشتی روشهای پیشگیری از بارداری بوسیله تجارب دوستان آنها شکل گرفته و منجر به رضایت آنها در پذیرش روش نزدیکی منقطع شده است.
«من از آشناها می‌پرسم یا گاهی اوقات از تو حرفهاشون معلوم می‌شه که از چه روش‌هایی استفاده می‌کنن. از صحبتهاشون هم معلومه که خیلی راضی‌اند. بین صحبتها شون می‌گن چرا خودمان رو مبتلا کنیم به دارو. » (زن شهری، 37 ساله، 3 پسر، دیپلم).
از اینرو انتقال اطلاعات روشهای پیشگیری در شبکه روابط دوستان و آشنایانِ پاسخگویان که در آن بیشتر به عوارض جانبی روشهای مدرن، ایمن بودن روش نزدیکی منقطع و کارآمد بودن این روش تأکید می شود، نیز از عوامل تأثیرگذار بر انتخاب این روش شناخته شده است.
دسترسی به سقط: حدود دوسوم از پاسخگویانی که در زمان بررسی از روش نزدیکی منقطع استفاده می‌کردند، بیان داشتند که در صورت بروز حاملگی ناخواسته، جنین را سقط خواهند نمود. در نظر داشتن کورتاژ و اقدام به آن، با وجود ممنوعیت قانونی سقط نشان می‌دهد که پاسخگویان به امکانات سقط اختیاری دسترسی داشته و شناخت کافی از مراجع انجام سقط دارند. نقل قول زیر از زنی است که 11سال از این روش استفاده کرده و تاکنون دچار حاملگی ناخواسته نشده است. وی بیان می‌کند که در صورت تجربه حاملگی ناخواسته، حتماً جنین را سقط خواهد نمود. او همچنین دسترسی راحتی را برای انجام این عمل متذکر می‌شود.
« اگر حامله شدم که مطمئناً می‌رم برای سقط. مطمئناً یه جایی رو پیدا می‌کنم. می‌شناسیم کسانی رو که هستند، خانمها یا ماماهایی که این کار رو انجام می‌دن» (زن شهری، 38ساله، 1پسر، دیپلم).
درک مردان از وضعیت همسران: استفاده از روش نزدیکی منقطع یک تصمیم مشترک در نتیجه مذاکره بین زوجین است. تقریباً همه پاسخگویان بیان می‌کنند که ترس و نگرانی از جانب روشهای مدرن منجر به تصمیم نهایی انتخاب این روش شده‌است.
تعدادی از زنان به طور آشکار اظهار می‌کنند که در انتخاب روش دخالت زیادی داشته و به شدت در روند تصمیم‌گیری تأثیرگذارند. تعدادی نیز عنوان می‌کنند که شوهران آنها به علت علاقه‌ای که به آنها دارند، پیشنهاد استفاده از این روش را مطرح نموده‌اند.
عده‌ای از زنان بحث درک متقابل را مطرح نموده و بیان داشتند که در تصمیم‌گیری انتخاب روش، همسران آنها باید وضعیت آنها را در نظر بگیرد تا از عوارض روشهای مدرن در امان بمانند از اینرو در روند تصمیم‌گیری انتخاب روش اعمال‌نظر می‌کنند. برای مثال این زن بیان می‌کند که همسرش موقعیت او را درک نموده از اینرو از این روش استفاده می‌کند.
«به نظر من [روش] طبیعی از همه روشها بهتره. فقط مسئله آقایون هست. ولی خب یا باید قرص استفاده کنم که برای خودم ضرر داره یا اینکه بالاخره یه جوری با من کنار بیاد. من همه‌اش نمی‌تونم که خودم رو تحت فشار قرار بدم. خودم قرص بخورم اذیت بشم. فکر می‌کنم حداقل تا 4 یا 5 سال آینده بتونم به این روش ادامه بدهم. بهتره راحت‌تره. بعداً اگر خودش ناراضی بود یه مدت دیگه هم قرص استفاده می‌کنم دوباره به این روش برمی‌گردم» (زن روستایی، 29 ساله، 2 پسر، دیپلم).
در این بررسی میزان آگاهی زنان در ارتباط با روشهای اورژانسی پیشگیری از بارداری نیز مورد بررسی قرار گرفت. از 27 مورد 12 نفر هیچگونه اطلاعی از این روشها نداشتند. 7 نفر آگاهی نادرست و 8 نفر آگاهی صحیح از این روشها داشتند. 7 زن از 8 زنی که آگاهی درست نسبت به روشهای اورژانسی داشتند ساکن روستا بودند که نشانه آگاهی بالاتر پاسخگویان روستایی در ارتباط با روشهای اضطراری است. لکن هیچکدام از پاسخگویان تا زمان بررسی سابقه استفاده از این نوع روشها را نداشتند.
تقریباً نیمی از پاسخگویان نیز از وجود دوره‌های باروری در زنان آگاهی داشتند و یک سوم آنها به طریقی از آگاهی خود در رابطه با دوره‌های باروری برای کم کردن خطر بروز حاملگی بهره می‌بردند. با وجود این فقط 2 نفر از پاسخگویان تعریف کاملاً درستی از دوره‌های باروری داشتند. تاثیر نگرش‌های مذهبی پاسخگویان در پذیرش روش نزدیکی منقطع نیز مورد کنکاش قرار گرفت. لکن نشانه‌ای از وجود دلیل مذهبی برای استفاده از این روش وجود نداشت و هیچیک از آنها از نظر و یا تائید و موافقت پیامبر یا سایر ائمه و یا علما و مراجع دینی با این روش آگاهی نداشتند.
تحلیل داده‌های طرح بررسی تحولات باروری ایران برای زنان شهرستان رشت نشان داد که استفاده کنندگان از روش نزدیکی منقطع در مقایسه با استفاده کنندگان از روشهای مدرن از لحاظ ویژگی‌های جمعیتی و اجتماعی تفاوت بارزی ندارند. از اینرو لازم است که علل انتخاب روش نزدیکی منقطع در جای دیگر جستجو شود. بیان علت از سوی افرادی که از این روش استفاده می‌کنند، می‌تواند در شناخت موضوع و درک آن موثر باشد. در چنین موقعیتی استفاده از روشهای مطالعه کیفی بسیار مفید خواهد بود. امروزه استفاده از روشهای کیفی برای بررسی موضوعات مرتبط با تنظیم خانواده در کشورهای در حال توسعه افزایش یافته و تجربیات این نوع بررسیها در کشورهای مختلف اطلاعات ذی قیمتی در زمینة ترجیحات و ادراکات افراد در ارتباط با مقولة روشهای پیشگیری از بارداری فراهم نموده است. روش بررسی در مطالعة حاضر اولین تجربه در مطالعات تنظیم خانواده استان گیلان بوده است و بکارگیری این روش بینش ارزشمندی دربارة موضوع مورد بررسی پدید آورده است.
نتایج تحقیق نشان داد که اجتناب از اثرات جانبی ناشی از روشهای مدرن از مهمترین عوامل تحریک زوجین به استفاده از روش نزدیکی منقطع است. تعداد زیادی از پاسخگویان پس از تجربه عوارض روشهای مدرن و با ترک استفاده از آنها به این روش روی آورده‌اند و حاضر به پرداخت هزینه‌های بهداشتی در قبال استفاده از روشهای مدرن و تحمل عوارض آن نیستند. همچنین اطلاعات گسترده‌ای از عوارض جانبی روشها به واسطه شبکه روابط دوستان وجود دارد و قسمت عمده‌ای از تعاملات دوستان در زمینة روشهای پیشگیری از بارداری را عوارض روشهای مدرن تشکیل می‌دهند. وجود این اطلاعات که با مشاهدة استفاده طولانی مدت از این روش در برخی خانوارها بدون داشتن حاملگی ناخواسته همراه شده در شیوع و تداوم استفاده از این روش موثر بوده است.
اکثر پاسخگویان روش نزدیکی منقطع را با نام روش طبیعی می‌شناسند که بکارگیری همین لغت در فرهنگ موجود برای این روش پیشگیری از بارداری نیز ارزیابی منفی از روشهای مدرن پیشگیری از بارداری را تقویت می‌کند.
مسئلـه اقتـدار و تسلط مردان در تصمیم گیری باروری از عوامل موثر بر استفاده از روش نزدیکی منقطع در بررسی‌های Santow وOkun بوده است(18،12). همچنین مطالعات و بررسی‌های مختلف در زمینة این روش در منطقه مدیترانه و کشورهای آسیای غربی بر تناسب این روش پیشگیری با هنجارهای جنسی سنتی تاکید دارند و بیان کرده‌اند که تسلط مردان در تصمیم‌گیری باروری یکی از عوامل تداوم این روش در این مناطق است(18).با وجود این در مطالعة حاضر همچون بررسی‌های انجام شده در پاکستان (15) و لبنان (16) شواهدی از استفاده این روش به عنوان تسلط و کنترل مردان در امر تنظیم باروری وجود ندارد. زنان به وضوح امتناع خود را از عوارض سوء روشها ابراز می‌دارند و نمی‌خواهند تحت تاثیر هیچ نوع عارضه‌ای از جانب روشهای مدرن قرار گیرند. از اینرو مشارکت مردان را در امر تنظیم خانواده برانگیخته‌اند. در واقع زنان به جهت عدم تمایل به استفاده از روشهای مدرن و یا متضرر شدن از بابت استفاده از آنها از همسر خود می‌خواهند که از این روش استفاده کنند. پذیرش این روش در مردان نیز براساس درک متقابل و ملاحظه آنان از وضعیت همسرشان صورت می‌گیرد که در نهایت منجر به اتخاذ تصمیم مشترک زوجین در استفاده از روش نزدیکی منقطع می‌شود. از اینرو استفاده وسیع از این روش پیشگیری از بارداری باید بیشتر به علاقه و ملاحظه مردان نسبت به همسرشان نسبت داده شود که اغلب به واسطة امتناع از اثرات جانبی سایر روشها صورت گرفته است.
سقط اختیاری امری متداول در جبران شکست روشهای پیشگیری از بارداری در میان پاسخگویان شناخته شده است. البته باید متذکر شد که با وجود استفاده طولانی مدت از این روش تعداد بسیار کمی از آنها تا زمان بررسی دچار حاملگی ناخواسته شده‌اند. مشخص کردن استفاده مؤثر از این روش به دلیل کمبود داده‌ها مشکل است و تا سال 1995 فقط هشت مطالعه دربارة کاربرد مؤثر روش نزدیکی منقطع صورت گرفته است که میزان‌های شکست در این مطالعات از 7 تا 37 درصد متغیر بوده است (17). عدم اعتماد به این روش بر اساس این عقیده عمومی شکل گرفته که مقادیری از اسپرم‌های زنده و بارور در مایع قبل از انزال وجود دارد. از دو مطالعه‌ای که این فرض را مورد بررسی قرار دادند فقط در یک مطالعه وجود اسپرم را در مایع قبل از انزال در 5 نفر از مجموع 15 نفر مرد شرکت کننده در مطالعه پیدا کردند که همگی غیر فعال بودند(23).
در این روش اگر خروج کامل آلت تناسلی قبل از انزال صورت گیرد کارآیی این روش نزدیک یا برابر 100% خواهد بود. در غیر این صورت این روش هیچ تاثیری در اجتناب از حاملگی نخواهد داشت(11).
عباسی شوازی و همکاران در بررسی حاملگی‌های ناخواسته و عوامل موثر بر آن در ایران دریافتند که 42% از زنانی که حاملگی خود را برنامه ریزی نشده اظهار داشتند پیش از حاملگی از یک روش پیشگیری استفاده می‌کردند که روشهای سنتی و قرص به ترتیب بالاترین روش مورد استفاده قبل از حاملگی ناخواسته در مناطق شهری و روستایی بوده است(24) . این امر اهمیت استفاده صحیح از روشهای پیشگیری از بارداری را مطرح می‌کند. پاسخگویان در این بررسی درصد اطمینان بالایی را برای این روش در نظر می‌گیرند و توانایی و درجة هشیاری بکار گیرنده روش را در استفاده موفق و موثر روش دخیل می‌دانند و به همین جهت است که تمایز اساسی بین شکست روش و شکست استفاده کنندة آن قائل هستند. در این رابطه تعدادی از پاسخگویان بیان داشتند که نیاز به مراقبت شدید و ترس از حاملگی در نتیجه شکست استفاده از این روش بر تمایلات جنسی آنها تاثیر گذاشته است. بنابراین به طور منطقی کمتر در معرض خطر حاملگی قرار می‌گیرند.
Oddens و همکاران دریافتند که بروز اختلالات خلقی در افرادی که از روش طبیعی استفاده می‌کنند 30% بالاتر از استفاده کنندگان سایر روشها است(25 ). بسیاری از افراد از وجود چنین معایبی آگاهی ندارند. تعدادی از افراد حتی اطلاعات کافی در زمینه موثر بودن هر یک از روشهای جلوگیری از بارداری ندارند و همین این امر باعث شده که در مواردی کارآمدی روش نزدیکی منقطع را بیش از روشهای مدرن برآورد کنند.
البته برای فهم کارآمدی روش منقطع آگاهی زوجین از چگونگی و مکانیسم عمل این روش ضروری است. بدین جهت آگاهی زنان از دوره باروری نیز مدنظر قرار گرفت. آگاهی از زمان‌هایی که در طی دوره باروری زنان احتمال حاملگی در آن زیاد است منجر به رعایت احتیاط بیشتر در زوجین شده و اطمینان نسبت به کار آمدی روش را افزایش می‌دهد. تعدادی از پاسخگویان بیان کردند که علاوه بر پرهیز از نزدیکی در زمانی که احتمال حاملگی بالاست، در دوره انتهای سیکل باروری از هیچ روشی استفاده نمی‌کنند که منجر به رضایت زوجین در استفـاده تلفیقی از این دو روش شده است. در حالیکه نیمی از پاسخگویان از وجود دوره‌های باروری در زنان اطلاعی نداشتند.
آگاهی از روشهای پیشگیری اضطراری و به کار بستن فوری آنها نیز احتمال حاملگی‌های ناخواسته را در موارد شکست روش کاهش می‌دهد. این در حالی است که بیش از 98% استفاده کنندگان روشهای پیشگیری سنتی و کاندوم در استان گیلان راه‌های پیشگیری از عواقب شکست احتمالی آنرا نمی‌دانند(1). در این بررسی دو سوم پاسخگویان نسبت به روشهای اضطراری آگاهی نداشتند و یا آگاهی نادرستی نسبت به این روش داشتند. البته با توجه به اتخاذ سیاست جدید آموزش روشهای اضطراری باید متذکر شد که زنان روستایی آگاهی بیشتری از وجود این روشها داشتند که به دلیل پیگیری مداوم بهورز روستا اینگونه آموزشها بهتر نتیجه می‌دهد؛ درحالیکه استفاده کنندگان از روش نزدیکی منقطع در شهرها ارتباط کمتری با نظام خدمات تنظیم خانواده دارند. اگر چه اسلام موافق با تنظیم خانواده است، ولی این روش تنها روشی است که بوسیله پیامبر بیان شده و روا دانسته شده است(26). این موضوع ممکن است بر استفاده از این روش در کشورهای اسلامی تاثیرگذاشته باشد. با این وجود Rogowمعتقد است که میزان بالای استفاده از این روش منحصر به دنیای اسلام نیست و هنوز تحلیل جامعی از تاثیر مذهب در شیوع گسترده روش نزدیکی منقطع صورت نگرفته است(17). در بررسی حاضر نیز هیچ دلیل مذهبی در انتخاب این روش مشاهده نشد.
در تبیین استفاده از روش نزدیکی منقطع معلوم شد که عوارض ناشی از روشهای مدرن و عدم آگاهی صحیح نسبت به این روشها در تلفیق با یکدیگر جزء مهمترین عوامل در انتخاب این روش بوده است و شناخت کافی از روشهای جلوگیری از بارداری در جمعیت تحت پوشش وجود ندارد. البته این عدم شناخت کافی، آگاهی از تنوع روشهای پیشگیری از بارداری را در بر نمی‌گیرد. بلکه شناخت صحیحی نسبت به روشهای جلوگیری از بارداری در بین مردم وجود ندارد.
از اینرو آموزش و ارائه اطلاعات صحیح در زمینه معایب و مزایای هر یک از روشهای جلوگیری از بارداری می‌تواند در انتخاب بهتر نوع روش موثر باشد.
وجود و شیوع این روش واقعیتی است که نشان می‌دهد برنامه‌های تنظیم خانواده نمی‌تواند و نباید درصدد حذف این روش برآید. بلکه آموزش صحیح و ایجاد آگاهی نسبت به روشهای مختلف جلوگیری از بارداری و همچنین ارائه مستمر خدمات تنظیم خانواده می‌تواند تا حدودی از اقبال و توجه مردم نسبت به این روش بکاهد. برای کسانی که در استفاده از این روش اصرار می‌ورزند، این روش باید به رسمیت شناخته شود و در جهت کاهش بارداری‌های ناخواسته ناشی از این روش، مسائلی همچون آموزش در زمینة استفاده درست از این روش، آگاهی از زمان‌های دارای حداکثر احتمال بارداری در طول سیکل باروری زنان و روشهای پیشگیری اضطراری باید مورد توجه قرار گیرد.
روش نزدیکی منقطع یک روش مردانه است از اینرو لازم است نگرش مردان نیز در این زمینه مورد بررسی قرار گیرد. بدین جهت تعدادی از مردان نیز مورد مصاحبه قرار گرفتند که نتایج حاصل از آن در مقاله دیگری منتشر خواهد شد.
از همکاری ومساعدت خانم میمنت حسینی چاوشی در طراحی پرسشنامه و تهیه داده های کمی، و ویرایش نهایی مطالعه حاضر، و نظرات اصلاحی دکتر حسین محمودیان صمیمانه سپاسگزاری می شود. همچنین از دکتر بهرام دلاور، مدیر کل محترم سلامت خانواده و جمعیت وزارت بهداشت و دکترهادی رحیمی معاون محترم بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی استان گیلان که زمینه‌های عملی انجام این پژوهش را فراهم نمودند قدردانی به عمل می‌آید.
