Vitamin D deficiency in people with musculoskeletal pain of unknown origin

Maghbouli, Jila; Mortaz Hejri, Soroush; Ebrahim-pour, Poulia; Adibi, Hossein; Shafaei, Alireza; Djavadi, Ebrahim

Vitamin D deficiency in people with musculoskeletal pain of unknown origin

Authors

Jila Maghbouli

Soroush Mortaz Hejri

Poulia Ebrahim-pour

Hossein Adibi

Alireza Shafaei

Ebrahim Djavadi

Endocrinology and Metabolism Research Center (EMRC), Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran

Abstract

Introduction: vitamin D deficiency is cause of in bone diseases such as rickets in children and osteomalasia in adults. It can result in bone pain and myalgia. Since vitamin D deficiency is prevalent in Iran population, it will be useful to determine the relation between vitamin D deficiency and musculoskeletal of pain. Materials and Methods: Subjects were 20 to 69 years-old men and women of Tehran. Persons who had diseases such as rheumatoid arthritis, hyper or hypothyroidism, Parathyroidism and adrenal, diabetes mellitus, renal failure, aggressive hepatic failure and every kind of cancers, were excluded. Study participants were selected with gathering the data of all first- labors in Tehran. Blood sample was taken from all participants to measure serum vitamin D, PTH, Ca, P and Alk- ph. Candidates were invited for evaluation of bone density in BMD ward of Endocrinology and Metabolism Research Center. Data was analyzed with SPSS (11.5). T- Test was used to measure the difference between mean values, whenever possible; data was analyzed with nonparametric statistics. 2- test was used to compare the frequency of variables. P-values less than 0.05 were considered as significant. Results: 1229 persons were invited to undergo bone densitometry. 124 persons were excluded because of having one of the excluding criteria. After 3 times calling and face to face following, 830 out of 1105 persons (75.1%) took part in this study. 50% of women with continuous bone pain had some degrees of vitamin D deficiency (p=0.015). severe vitamin D deficiency was more prevalent in women over 50 complaining of pain, than the others (p=0.034). Conclusion: several degrees of vitamin D deficiency are shown in people with complains of unknown origin skeletal pain. Vitamin D supplements and food fortification with vitamin D will be helpful in reliving these kinds of pains.

Keywords

Calcium

Muscular pain

Skeletal pain

Vitamin D

مقدمه

ویتامین D از جمله ویتامین‌های محلول در چربی است که منابع متعددی برای تأمین آن وجود دارد (1). منبع درونی آن 7- دهیدروکلسترول است که در مقابل اشعه UV تبدیل به کوله‌کلسیفرول و در نهایت تبدیل به ویتامین D3 می‌شود (3-1). این ویتامین همچنین از طریق رژیم غذایی به صورت ارگوکلسیفرول (ویتامین D2) دریافت می‌شود (1). ویتامین D2 وD3 در مسیر کبدی تبدیل به 25 هیدروکسی D3 می شود که قابل انتقال توسط باند شدن به a-گلوبولین 25 هیدروکسی D3 می‌باشد (1). بیشترین میزان ویتامین D از قرارگیری در مقابل نور آفتاب تأمین می‌شود (4،2).

میزان توصیه شده انواع ویتامین D با سن، جنس و درمان‌های مختلف در ارتباط است (2،5)؛ اما در کل IU600-200 روزانه برای تمام افراد ضروری است (2،6). از آنجا که ویتامینD هم نقش ویتامین و هم نقش هورمون را در بدن ایفا می‌کند، ماده بسیار حیاتی برای بدن به شمار می‌رود (2). نقش اصلی ویتامینD تنظیم هموستاز کلسیم می‌باشد که بر روی روده، کلیه و استخوان به همراه هورمون پاراتورمون (PTH) و کلسی‌تونین جهت تنظیم میزان کلسیم سرمی اثر می‌کنند (1). کلسیم با تحریک‌پذیری و هدایت اعصاب، عضلات اسکلتی و صاف رابطه معکوس و با تحریک‌پذیری عضلات قلبی رابطه مستقیم دارد (1). ویتامین D و کلسیم در متابولیسم استخوان نقش عمده‌ای دارند. البته عوامل متفاوتی از جمله تحرک بدنی، اسیدوز مزمن، دریافت پروتئین و کالری، بلوغ دیررس و سوء جذب ویتامین و مواد معدنی بر روی مینرالیزه شدن استخوان مؤثر می‌باشد (7).

هورمون پاراتیروئید با تغییرات استخوانی و جذب کلسیم از استخوان سبب جبران کاهش کلسیم سرمی می‌شود که این عمل با فعال کردن استئوکلاست‌ها انجام می‌شود (1). فعال شدن بیش از حد استئوکلاست‌ها یا بالا رفتن پاراتورمون می‌تواند منجر به استئوپروز و افزایش کلسیم سرمی و یا کلسیفیه شدن متاستاتیک شود (1).

استخوانی شدن خارج اسکلتی می‌تواند با کلسیفیه شدن عضلات یا سایر بافت‌های نرم همراه باشد. مشابه آنچه که در میوزیت اسیفیکنت اتفاق می‌افتد؛ استخوانی شدن عضلات، می‌تواند همراه با اختلال در تاندون‌ها، آپونوروز و فاسیای سخت شده بروز نماید (8،1).

در این روند سلول‌های مزانشیمال اولیه در بافت عضلانی گرانوله شده، شروع به بلوغ و تبدیل و تکثیر به فرم استئوبلاستیک نموده و بافت استخوانی تشکیل می‌گردد (1). همچنین در فرم کلاسیک کمبود ویتامینD3 که در نتیجه فقدان ویتامینD3 در رژیم غذایی یا قرارنگرفتن در معرض اشعه UV به میزان کافی اتفاق می‌افتد، می‌تواند همراه با ابتلا به بیماری‌های استخوانی به صورت ریکتز در بچه‌ها و استئومالاسی در بزرگسالان دیده شود که با درد استخوانی و عضلانی، ضعف عضلانی همراه می‌باشد (2).

ویتامین D دارای گیرنده‌هایی در اندام‌ها از جمله استخوان، قلب، کلیه‌ها، سیستم عصبی، پوست، دندان و غده تیروئید می‌باشد و همچنین در تقویت سیستم ایمنی بدن نقش دارد (8). بنابراین کمبود این ویتامین اثرات بسیار سویی در تمام نقاط بدن دارد.

در بعضی مطالعات شیوع بالایی از کمبود ویتامین D در بیماران مبتلا به دردهای اسکلتی و عضلانی با منشأ غیرمشخص دیده شد (4). این مطالعات نشان دهنده ارتباط مشخصی بین دردهای غیرمشخص با کمبود ویتامین D می‌باشد که این ارتباط مستقل از سن بوده است (4). همچنیــن مطالعات حیوانی نشـــان دهنـدة ارتبـاط دردهـای عضـلانـی بـا کمبــود ویتامین D هستند (9،10).

در افراد مسن دردهای عضلانی و استخوانی از شکایات شایع بوده که معمولاً هم علتی برای آن یافت نمی‌شود. با توجه به شیوع بالای کمبود ویتامینD در کشور به نظر می‌رسد بررسی ارتباط دردهای عضلانی و اسکلتی با میزان ویتامین D می‌تواند راهکاری در مواجهه با این معضل ارائه دهد.

مواد و روشها

طرح پیشگیری، تشخیص و درمان استئوپروز

به صورت چند مرکزی در 5 استان کشور به همت مرکز تحقیقات غدد دانشگاه علوم پزشکی تهران و مرکز مدیریت بیماری‌های معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به اجرا درآمد. مقاله حاضر مربوط به این بررسی در شهر تهران می‌باشد. جمعیت مورد مطالعه، مردان و زنان 69-20 سال ساکن شهر تهران بودند. این مطالعه در فاصله سال‌های 1379 تا پایان 1382 انجام شد. معیارهای خروج از مطالعه ابتلا به بیماری‌های آرتریت روماتوئید، کم کاری یا پرکاری تیروئید، پاراتیروئید و آدرنال، دیابت قندی، نارسایی کلیه، نارسایی پیشرفته کبدی و هر نوع سرطان بود.

اختلال قاعدگی به صورت شروع بعد از 18 سالگی، قطع دائمی قاعدگی یا قطع آن در سه ماهه اخیر در سن زیر 40 سال یا مجموعاً کمتر از 6 دوره قاعدگی در یکسال گذشته در خانمی با سن کمتر از 40 سال، اوفورکتومی زیر سن یائسگی، ناباروری، حاملگی یا شیردهی در زمان مطالعه، همچنین کشیدن سیگار بیش از 10 نخ در روز، مصرف الکل به مدت بیش از 5 سال و بیش از یک لیوان در روز یا اعتیاد به مواد مخدر، ورزش به صورت حرفه‌ای و سابقه شکستگی ستون فقرات کمری، شکستگی در نتیجه زمین‌خوردن ساده، دفورمیتی ستون فقرات و بستری شدن در دو هفته اخیر به دنبال بیماری، استراحت کامل در بستر به مدت 3 ماه متوالی و بالاخره مصرف داروهای استروژن، پروژسترون و پریمارین در زنان یائسه یا زنانی که اوفورکتومی شده بودند، قرص کلسیم حداقل یک عدد روزانه، مولتی ویتامین، مصرف ویتامین D در طی دو هفته اخیر و آمپول ویتامین D3 در طی 6 ماه گذشته هم باعث خروج از مطالعه شدند.

برای انجام نمونه‌گیری تصادفی از سطح شهر تهران بزرگ، اطلاعات مربوط به تمامی زایمان‌های اول در سطح شهر جمع آوری و با توجه به پراکندگی یکسان زایمان‌های اول در سطح شهر از این اطلاعات برای انتخاب تصادفی 50 نقطه شروع نمونه‌گیری استفاده‌شد. سپس با مراجعه به این بلوکها و پلاک‌های زوج در هر منطقه تا تأمین حجم مورد نظر نسبت به نمونه‌گیری اقدام شد.

نمونه‌گیری پس از اخذ رضایت نامه در فصل زمستان و در محل سکونت افراد مورد مطالعه انجام پذیرفت و از هر فرد ml10 خون گرفته شد. سانتریفوژ نمونه‌ها و جدا کردن سرم آنها در محل نمونه‌گیری انجام پذیرفت. سپس نمونه‌ها به آزمایشگاه مرکز تحقیقات غدد دانشگاه علوم پزشکی تهران فرستاده و بلافاصله منجمد شدند. سنجش 25 هیدروکسی ویتامین D3 به روش رادیو ایمونواسی و با کیت IDS ساخت انگلستان و سنجش هورمون پاراتیروئید سرمی به روش ایمونواسی (Diasorin, USA) انجام گردید.

در مرحله فراخوان افراد، دعوت نامه‌هایی تحویل آنها شد و افراد داوطلب به بخش سنجش تراکم استخوان مرکز تحقیقات غدد دانشگاه علوم پزشکی تهران که در بیمارستان شریعتی قرار دارد مراجعه نمودند. پس از اخذ رضایت نامه، پرسشنامه‌های مربوطه تکمیل گردید. معاینات بالینی شامل قد و وزن انجام شد. اعتبار پرسشنامه‌های مورد استفاده در این طرح در مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران بررسی شده و پس از تصحیح نهایی مورد استفاده قرار گرفت.

در زمان مراجعه جهت انجام سنجش تراکم در صورتی که فرد مورد مطالعه در 5 روز اخیر از مواد حاجب اشعه یا مواد رادیو اکتیو یا داروی حاوی کلسیم استفاده کرده بود، انجام سنجش تراکم استخوان حداقل به 5 روز بعد از آن موکول شد.

سنجش تراکم معدنی استخوان با استفاده از روش DXA با دستگاه لونار (DPX-MD,USA) انجام پذیرفت. این دستگاه به طور مرتب توسط استاندارد روزانه و فانتوم مخصوص کنترل و جهت اندازه گیری مورد بازبینی قرار گرفت. سنجش تراکم معدنی استخوان در ناحیه مهره‌های دوم تا چهارم کمر (L2-L4)، همچنین ابتدای استخوان ران (گردن، تروکانتر و کل ران) صورت گرفت و مقادیر تراکم بر اساس گرم بر سانتی‌متر مربع به دست آمد.

تمامی اطلاعات به دست آمده در بانک اطلاعاتی نرم افزار SPSS (نسخه 5/11) ذخیره و سپس تحلیل آماری انجام شد. همچنین برای مقایسه میانگین مقادیر به‌دست آمده در گروه‌های مورد بررسی، از آزمون T و برحسب مورد از آزمون‌های غیر پارامتری استفاده شد. همچنین جهت مقایسه فراوانی متغیرهای مورد سنجش و ارتباط آنها از آزمون 2استفاده شد. سطح معنی‌داری کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.

نتایج

در مجموع 1229 نفر جهت شرکت در طرح دعوت شدند. از این تعداد 124 نفر یکی از معیارهای خروج از مطالعه را داشتند که ازمطالعه خارج شدند. در نهایت از 1105 نفر باقیمانده، 830 نفر با سه بار پیگیری حضوری و تلفنی در این طرح شرکت نمودند. به عبارتی 1/75% از افراد دعوت شده با این طرح همکاری نمودند. توزیع افرادی که در این پروژه شرکت نکردند در مقایسه با افراد شرکت‌کننده در گروه‌های سنی و جنسی اختلاف معنی‌داری را نشان نداد. 2/39% افراد مورد بررسی را مردان و 8/60% را زنان تشکیل می‌دادند. مشخصات افراد مورد بررسی در جدول شماره 1 خلاصه شده است. میانگین سنی در دو جنس تفاوت معنی‌داری نداشت. شاخص توده بدنی در زنان بالاتر از مردان بود. میانگین سرمی ویتامین D در مردان پایین‌تر از زنان به دست آمد. آنالیز واریانس انجام شده بر روی مقادیر سرمی ویتامین D و هورمون پاراتیروئید در دهه‌های مختلف سنی اختلاف معنی‌داری را نشان ‌داد (001 /0P=). میانگین سرمی ویتامین D در مردان به طور معنی‌داری پایین‌تر از زنان بود (035/0=P).

درد ستون فقرات در 17% زنان و 42/10% مردان وجود داشت که اختلاف معنی‌دار است (009/0=P). اما دیگر دردهای استخوانی (درد استخوانی مداوم، دردهای استخوانی تیز و مداوم) در زنان و مردان اختلاف معنی‌داری نداشت. شیوع دردهای ستون فقرات در سنین زیر 50 سال در زنان بالاتر بود؛ ولی شیوع دردهای استخوانی مداوم یا تیز و مداوم در سنین زیر 50 سال در مردان و زنان متفاوت نبود (جدول شماره 2).

شیوع دردهای ستون فقرات و دیگر دردهای استخوانی در سنین بالای 50 سال در زنان و مردان اختلاف معنی‌داری نداشت. کمبود ویتامین D در زنان دارای دردهای تیز و مداوم استخوانی در سنین زیر 50 سال شایعتر از افراد بدون دردهای تیز و مداوم استخوانی بود (009/0=P)(جدول شمارة 3). همچنین درجات شدید کمبود ویتامین D هم در این افراد شایعتر بود. 50% زنان زیر 50 سال که دردهای تیز و مداوم استخوانی داشتند دچار کمبود شدید ویتامین D بودند (015/0=P). همچنین کمبود شدید ویتامین D با دردهای مداوم استخوانی در زنان بالای 50 سال (6/28% ) نسبت به افراد بدون درد (9/7%) شایع‌تر بود (034/0=P). مقادیر سرمی شاخص‌های بیوشیمیایی استخوان در مردان با دردهای استخوانی ارتباطی نداشت (جدول شمارة 4).

تندرنس عضلانی در مردان زیر 50 سال با ویتامین D ارتباط نداشت. همچنین ویتامین D و کلسیم در مردان مسن تر از 50 سال که تندرنس عضلانی داشتند پایین تر از افراد بدون تندرنس بود؛ اما این اختلاف در مورد ویتامین D معنی‌دار نبود (جدول شمارة 5). در زنان جوانتر از 50 سال که تندرنس عضلانی داشتند، میزان ویتامین D پائین تر بود (002/0=P)؛ ولی در زنان مسن‌تر این اختلاف معنی‌دار نبود. (جدول شمارة 6).

بحث

مطالعات اخیر نشان‌دهنده نقش وسیعی برای ویتامین D هستند که می‌تواند در بیماری‌های مختلف دخیل باشد (13-11). از طرفی کمبود این ویتامین در جامعه امروز یافته شایعی است. از جمله مطالعاتی که در 11 کشور اروپایی انجام شده نشان دهنده شیوع این کمبود در بسیاری از این کشورها می‌باشد (14). همچنین در آمریکای شمالی نیز کمبود ویتامینD گزارش شده است (15). در کشورهای آسیایی و حتی کشورهای آفتاب خیز نیز گزارش‌های مشابهی وجود دارد (18-16). مطالعاتی که توسط مرکز تحقیقات غدد درون‌ریز دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شده مؤید کمبود این ویتامین به میزان 40% تا 80% در کشور بوده است (19).

از مسائلی که در مورد کمبود این ویتامین به آن اشاره شده ولی کمتر مورد توجه قرار گرفته است دردهای عضلانی و اسکلتی بدون منشأ مشخص است. از جمله مطالعه‌ای که در رابطه با دردهای منتسب به کمبود ویتامین D در آمریکا انجام شده، نشان می‌دهد که رابطه قوی بین کمبود ویتامین D و دردهای عضلانی- اسکلتی غیراختصاصی مداوم وجود دارد. همچنین این مطالعه نشان داد در بیمارانی که دردهای با منشأ نامشخص دارند اندازه‌گیری سطح ویتامین D سرمی و احتمالاً درمان با این ویتامین نیاز است (20). این مطالعات با نتایج حاضر در مورد دردهای استخوانی با منشأ نامشخص که به صورت مداوم گزارش می‌شوند و ارتباط آنها با کمبود این ویتامین در این افراد همخـوانی دارد. همچنین مطالعه حاضر نشان‌دهنده ایـن این ارتباط با دردهای عضلانی نیز می‌باشد.

البته مطالعات دیگری نشان می‌دهند که همراهی بین دردهای اسکلتی-عضلانی با کمبود ویتامین D وجود ندارد (21). مطالعه حاضر با این نتایج همخوانی ندارد. در توجیه این عدم همخوانی می‌توان تفاوت‌هایی را در انتخاب نمونه‌های مورد پژوهش ذکر کرد. به صورتی‌‌که افراد شرکت کننده در مطالعه حاضر از بین جامعه سالم انتخاب شدند حال آن که در بسیاری از مطالعاتی که ارتباط مستقل یافت نشد نمونه‌های مطالعه، گروه بیمار یا مبتلا به سندرم‌های خاصی همراه با درد از جمله فیبرومیالژیا بوده‌اند. در این گروه‌ها با مکمل‌های ویتامین D نیز این دردها بهبود نیافته است (21).

نکته قابل ذکر دیگر سطح مورد بررسی ویتامین D بود که بعضی از مطالعات نشان‌دهنده عدم تفاوت بین افراد دارای مشکلات عضلانی- اسکلتی از نظر سطح ویتامین ‌D سرمی بودند؛ حال آن که تأکید مطالعه حاضر بر همراهی بالاتر کمبود شدید ویتامین D با این دردهای عضلانی- اسکلتی به ویژه در زنان بود.

همچنین مطالعات دیگر نشان می‌دهند که درمان کمبود ویتامین D در زنان، باعث بهبود وسیع تظاهرات بالینی دردهای استخوانی و ضعف عضلانی وخستگی می‌شود (23،22). بنابراین به نظر می‌رسد این ارتباط به ویژه در زنان مبنای قویتری دارد (26-22). این مطالعات با نتایج حاضر همخوانی دارند. همچنین مطالعات حیوانی نیز مؤید بهبود دردهای عضلانی با استفاده از مکمل‌های ویتامین D هستند (9،10).

البتـه مطالعه حاضـر دارای محدودیت‌هایـی است که از جمله می‌توان به متکی بودن تشخیص بر مبنای نشانه‌های ذکر شده توسط افراد اشاره کرد.

به خصوص که گزارش دردهای عضلانی- اسکلتی در افراد، متفاوت است و به آستانه تحمل درد در آنها بستگی دارد. همچنین همراهی این مشکلات عضلانی با کمبود ویتامین D در این مطالعه بررسی شده است؛ ولی برای بررسی ارتباط دقیق آنها نیاز به انجام مطالعات کارآزمایی بالینی با این ویتامین در جهت بهبود دردهای عضلانی- اسکلتی می‌باشد که جهت مطالعات آتی توصیه می‌گردد.

در نهایت به نظر می‌رسد کمبود ویتامین D به ویژه در درجـات شدید و در زنان می‌تواند با دردهای عضلانی-اسکلتی بدون منشأ مشخص همراهی داشته باشد؛ لذا بررسی این بیماران از نظر سطوح ویتامین D و درمان آنها با این ویتامین توصیه می‌شود.

در این رابطه غنی‌سازی مواد غذایی با ویتامین D می‌تواند راهکار مناسبی جهت کاهش شیوع کمبود ویتامین D و احتمالاً بهبود مشکلات عضلانی-اسکلتی در جامعه باشد.

تشکر و قدردانی

نویسندگان این مقاله مراتب سپاس خود را از پرسنل آزمایشگاه هورمون مرکز تحقیقات غدد درون‌ریز و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران به ویژه جناب آقایان دکتر جوادی، دکتر شفائی، محمدزاده و خانمها کریمی، غزنوی و وثوق اعلام می‌دارند.

Working Group of the Australian and New Zealand Bone and Mineral Society. Vitamin D and adult bone health in Australia and New Zealand: a position statement. Med J Aust. 2005;182:281-5.
Norman A.W. An Introduction to Vitamin D. Department of Biochemistry & Biomedical Scien-ces,University of California, Riverside CA 92521.
Holick M.F. Environmental factors that influen-ce the cutaneous production of vitamin D. Am. J. Clin. Nutr.1995;61: 638S-645S.
Gartner L.M., Greer F.R. Prevention of rickets and vitamin D deficiency: new guidelines for vit-amin D intake. Pediatrics. 2003;111:908-10.
Harris S.S., Dawson-Hughes B. Seasonal chan-ges in plasma 25- hydroxyvitamin D concentra-tions of young American black and white women. Am J Clin Nutr.1998;67:1232-6.
Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes: A risk assessment model for establishing upper intake levels for nutrients. Washington, D.C. National Academy Press, Institute of Medicine.1998;pp:1-71.
De Schepper J. Endocrine disorders associated with cystic fibrosis. Academisch Ziekenhuis Kind-eren-V.U.B., Laarbeeklaan 101, 1090 Brussels, Belgium.
Holik M.F.Vitamin D the underappreciated D-Rightful hormone that is important for skeletal and cellular health.Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;9:87-98.
Karges K., Morgan J.B., Owens F.N., Gill D.R. Effects of feeding vitamin D on feed intake, carcass characteristics and meat of beef steers. Anim Sci Res Rep.1999;143-146.
Karges K., Morgan J.B., Owens F.N., Gill D.R. Effects of supplemental vitamin D on blood parameters, calpastatin activity and PH of steer crcasses. Anim Sci Res Rep.1999.
Hayer C.E., Cantorna M.T., Deluca H.F. Vitamin D and multiple sclerosis. Proc Soc Exp Biol Med. 1997; 216: 21-7.
Cantorna M.T. Vitamin D and autoimomunity: is vitamin D status an environmental factor affecting autoimmune disease prevalence?. Proc Soc Exp Biol Med.2000;223-3.
Hollis B.W. Assessment of vitamin D nutria-tional and hormonal that is important for skeletal and cellular health.Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;9:87-98.
Scientific Committee on Food of European Commission Health & Consumer Protection Dir-ectorate General.Opinion of the Scientific Comm-ittee on Food on an application from MultiBene for approval of plant sterol-enriched foods. SCF/ CS/NF/DOS/24 ADD 2 Final 15 April 2003. ttp://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html
Raiten D.J., Picciano M.F. Vitamin D and health in the 21st century: bone and beyond. Executive summary. Am J Clin Nutr.2004;80: 1673-7.
Alagol F., Shihadeh Y., Boztepe H. Sunlight exposure and vitamin D in Turkish women. J Endocrinal Invest. 2000; 23: 173-7.
Fonseca V., Tongia R., El-Hasmi M., et al. Exposure to sunlight and vitamin D deficiency in Saudi Arabian women. Postgrad Med J.1984; 60:589-91.
Keane E.M., Healy M., ? Moore R., et al. Vitamin D Fortified liquid milk, Benefits for the Elderly Community-Based Population. Calcif Tissue Int.1998;62:300-2.
لاریجانی باقر، هاشمی‌پور سیما، گویا محمد مهدی، پژوهی محمد. بررسی شیوع کمبود ویتامین و عوامل مؤثر بر آن در جمعیت 69-20 ساله شهر تهران، مجله علمی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران، (1382) .2،صفحات 131-125.
Mascarenhas R., Mobarhan S. Hypovitamin-osis D-induced pain. Nutrition Reviews. Washin-gton:2004;62:354-60.
Block S.R., Plotnikoff G.A. Vitamin D Defic-iency is not associated with nonspecific musculos-keletal pain syndromes including Fibromyalgia / in reply, Mayo clinic proceedings. Rochester. 2004;79:1585-8.
Torrente de La Jara G., Pecoud A., Favrat B. Musculoskeletal pain in female asylum seekers and hypovitaminosis D3, Bri Med J. 2004;329 (7458):156.
Myalgia working group. People with unde-termined muscle / bone pain may be severely vitamin D deficient, Atlanta. Drug Week, Pain medicine.2004:504.
Aldo B., Nicola D. A woman with bone pain, fracture, and malabsorption. Lancet.1999;347:300.
Russell J.A. Osteomalacic myopathy, Depar-tment of Neurology, Lahey Clinic Medical Center, Burlington, MA 0.1886
Plotnikoff G.A., Quigley J.M. Prevalence of severe Hypovitaminosis D in patient with persis-tent, nonspecific musculoskeletal pain, Mayo Clinic Proceedings.December.2003;78:1463-70.