زمینه و هدف

نازایی پدیده پیچیده‌ای است که درصد قابل توجهی از زوجها را درگیر می‌کند (1). ارتباط سن بالای زن و ناباروری و آغاز کاهش باروری در اوائل دهه چهارم عمر و تشدید آن در اواخر این دهه به خوبی اثبات شده است. مطالعات نشان می‌دهند که بهترین سن برای باردارشدن 25 سالگی است و پس از 35 سالگی میزان باروری به شدت کاهش می‌یابد (1). در حدود 30% زنان در حدود سنین 40 سالگی دیگر بارور نمی‌شوند (2).

مشاهدات به طور قوی از این نظر حمایت می‌کند که سن تخمکها و نه سن اندومتر عامل کاهش باروری زن است. این کاهش باروری وابسته به تخمک به نام کاهش ذخیره تخمدانی (DOR) شناخته می‌شود (1).

اگرچه سن مهمترین عامل تعیین کنندة ذخیره تخمدانی در پاسخ به تحریک کنترل شده تخمدانی (COH) است، اما گروهی از زنان، کاهش زود هنگام ذخیره تخمدانی را نشان می‌دهند. به طریقی مشابه، زنانی نیز وجود دارند که علیرغم سن بالا، به خوبی به COH پاسخ می‌دهند و باردار می‌شوند. بنابراین تلاش‌های زیادی به عمل آمده تا تست‌های ذخیره تخمدانی ابداع شوند که در مشاوره زنان نابارور برای انتخاب روش درمانی مناسب مورد استفاده قرار گیرند (1).

تست‌های ذخیره تخمدانی که به کار می‌روند عبارتند از اندازه‌گیری هورمون FSH در روز سوم دوره قاعدگی، تست چالش کلومیفن سیترات (CCCT) ، اندازه‌گیری هورمون Inhibin B سرم، سونوگرافی واژینال برای ارزیابی تخمدان و تعداد فولیکول‌های آنترال و نمونه برداری از تخمدان (5-3).

اساس اندازه‌گیری FSH روز سوم قاعدگی بر این است که افزایش مقدار FSH پایه سرم روز سوم قاعدگی در ارتباط با کاهش قابلیت باروری است که در اواخر دهه چهارم زندگی زنان مشاهده می‌شود (6).

در زنان کلومیفن واکنش هیپوفیز به GnRH را در حضور استروژن تحت تاثیر قرار می‌دهد که ترجیحاً به شکل افزایش ترشح FSH است (7). تصور می‌شود که کلومیفن سیترات در محور هیپوتالاموس هیپوفیز اثرات ضد استروژنی داشته باشد، که منجر به کاهش مهار تولید FSH توسط هیپوفیز می‌شود (6).

در CCCT ابتدا سطح FSH سرم در روز سوم دوره قاعدگی اندازه گیری می‌شود و پس از استفاده از کلومیفن سیترات (روزانه mg 100 خوراکی) از روز 9-5 سیکل، مجدداً روز دهم سیکل سطح FSH اندازه‌گیری می‌گردد.

با رشد فولیکول، بیماران با عملکرد طبیعی تخمدان سطح کافی از Inhibin و استرادیول برای مهار تولید FSH تاروز دهم سیکل تولید می‌کنند (1). گرچه سطح FSH روز سوم به عنوان معیاری برای پاسخ به درمان‌های ناباروری بکارمی‌رود، ولی تست CCCT برای ارزیابی ذخیره تخمدانی حساستر است (5).

تست CCCT اولین بار توسط Navot و همکاران در سال 1987به عنوان معیاری از ذخیره تخمدانی مورد استفاده قرارگرفت (8). این تست برای پیش‌بینی نتیجه و عاقبت روش‌های کمک باروری (ART) ، به کار می‌رود. زنان با FSH و LH پایه طبیعی و سیکل‌های قاعدگی مرتب ولی دارای CCCT غیرطبیعی، قابلیت باروری کاهش یافته دارند. این مشاهدات پیشنهادکننده آن است که این تست می‌تواند به عنوان معیاری مفید در ارزیابی ذخیره تخمدانی بکار رود.

هنگامی که سطح FSH روز سوم بیشتر از mIU/ml 11 باشد یا در تست چالش کلومیفن سیترات سطح FSH روز دهم بیشتر از mIU/ml 14 اندازه‌گیری شود، شانس بارداری طبیعی یا بارداری با روش‌های کمک باروری کاهش می‌یابد (1).

مطالعات مختلف نشان داده‌اند که تست CCCT غیرطبیعی در میان زنان بالای 35 سال، ناباروری با علت ناشناخته و زنان دارای یک تخمدان، شایعتراست (6). چون کاهش ذخیره تخمدانی یکی از مشکلترین مسائل در درمان ناباروری زنان است و با گذشت زمان تشدید می‌شود، تشخیص زودهنگام کاهش ذخیره تخمدانی در ارزیابی بیماران نابارور بسیار اهمیت می‌یابد.

در جمعیت عمومی بیماران نابارور، میزان CCCT غیرطبیعی از10% دربیماران کمتر از 35 سال تا 29% در بیماران بالاتر از 40 سال متفاوت است (5).

علاوه براین، نتایج تست چالش کلومیفن سیترات با میزان باروری پس از درمان با روش‌های کمک باروری نیز ارتباط دارد. یعنی پیش آگهی نتیجه درمان IVF دربیمارباتست غیرطبیعی بدون توجه به سن معمولاً‌ ضعیف می باشد(2). مطالعه‌ای در سال 2003 ارتباط تست چالش کلومیفن سیترات با خصوصیات بالینی بیماران را نشان داده است که بیماران با تست غیرطبیعی بعد از انجام IVF درمقایسه با گروه کنترل که تست طبیعی داشتند به طور قابل توجهی باروری کمتری را تجربه کرده‌اند (7/5% درمقابل 21%) (4).

هدف مطالعه حاضر بررسی مشخصات کلینیکی افراد نابارور مراجعه کننده به مرکز درمان ناباروری منتصریه مشهد از جمله شاخص توده بدنی، سن، فاصله دوره‌های قاعدگی، پرموئی و وجود یائسگی زودرس در مادر بیمار و ارتباط آنها بانتایج تست چالش کلومیفن سیترات می‌باشد. به طور عمده نتایج ارائه شده در این پژوهش به ما اجازه می‌دهد که غربالگری زودهنگام و ارجاع هرچه سریعتر بیماران در طی ارزیابی اولیه ناباروری و تسهیل درمان زمانبندی شده را در نظر داشته باشیم. به خصوص بیماران جوان با مشخصات کلینیکی غیرطبیعی از این غربالگری بیشتر بهره خواهندبرد.

روش بررسی

این مطالعه توصیفی- تحلیلی در مرکز تخصصی درمان ناباروری بیمارستان منتصریه مشهد از فروردین تا دیماه سال 1383 انجام گرفت. تست چالش کلومیفن سیترات در بیمارانی انجام شد که شک به کاهش ذخیره تخمدانی وجود داشت. شرط ورود بیماران به مطالعه شامل سن بالای 35 سال، FSH پایه بالاتر از mIU/ml10، فاصله بین سیکل‌های قاعدگی کوتاهتر از 28 روز، دارا بودن یک تخمدان یا وجود سابقه یائسگی زودرس در مادر بیمار بود. تعداد 75 بیمار نابارور بین سنین 29 تا 46 سال وارد مطالعه شدند. در این خانمها غلظت سطح FSH پایه در روز سوم سیکل قاعدگی و روز دهم سیکل، پس از مصرف mg 100 کلومیفن سیترات از روز پنجم تا دهم سیکل قاعدگی، اندازه‌گیری ‌شد. در خانم‌هایی که سیکل منظم قاعدگی نداشتند قرص مدروکسی پروژسترون استات به میزان mg 10 برای 10 روز تجویز ‌شد و آغاز خونریزی به عنوان روز اول سیکل در نظر گرفته شد. بیماران در روز دوازدهم سیکل جهت سونوگرافی واژینال و پیگیری درمان مراجعه می‌نمودند. بیمارانی که میزان FSH پایه کمتر از mIU/ml 11 و میزان FSH روز دهم کمتر از mIU/ml14 داشتند به عنوان تست چالش کلومیفن سیترات طبیعی در نظر گرفته شدند و نتایج بالاتر از این اعداد به عنوان نتیجه غیرطبیعی تست قلمداد ‌شدند.

برای بیان نتایج از ابزارهای موجود در آمار توصیفی (جداول، نمودارها) و شاخص‌های آماری و آزمون‌های آماری شامل آزمون2 استفاده گردید. نرم‌افزار مورد استفاده SPSS (ویرایش 5/11) بود.

نتایج

از تعــداد 75 خـانـم نـابارور شـرکت‌کننده در مطالعـه، 22 نفر سن بالاتر از 35 سال، 5 خانم دارای سابقه سقط مکرر، 20 نفرFSH روز سوم بالاتر از mIU/ml10 و 18 نفر سابقه یائسگی زیر50 سال در مادر خود و بقیه با داشتن سایر معیارهای ورود به مطالعه با تست چالش کلومیفن سیترات ارزیابی شدند.

از 75 خانـم مـورد مطالعـه 40 نفر (3/53%) تست چالش کلومیفن سیترات طبیعی و 35 نفر (7/46%) تست غیرطبیعی داشتند.

از 35 خانم با تست غیر طبیعی، 20 نفر(15/57%) دارای FSH روز سوم طبیعی و FSH روز دهم غیر طبیعی (بالاتر از mIU/ml14) بودند و سایرین یعنی 15 نفر (85/42%) هر دو نتیجه FSH روز سوم و FSH روز دهم در آنها غیر طبیعی بود.

جدول شمارة 1 مقایسه خصوصیات بالینی بیماران با نتیجه تست چالش کلومیفن سیترات را نشان می‌دهد.

متوسط شاخص توده بدنی (BMI) در افرادی که تست غیرطبیعی داشتند در مقایسه با افرادی که تست طبیعی داشتند، پایین‌تر بود، ولی آزمون‌های آماری تفاوت معنی‌داری را نشان ندادند.

در مورد سن شروع قاعدگی، فاصله سیکلها و مدت خونریزی قاعدگی و مدت ناباروری در دو گروه افراد با تست چالش کلومیفن طبیعی و غیرطبیعی تفاوت معنی‌دار آماری به دست نیامد.

در کل بیماران بررسی شده در مطالعه 6/22% هیرسوتیسم داشتند. در گروه با تست غیرطبیعی 20% موارد هیرسوتیسم مشاهده شد و در بیماران با تست طبیعی 25% مبتلا به هیرسوتیسم بودند که این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار نمی‌باشد.

5/17% از افراد با تست طبیعی، سن بالای 35 سال داشتند، درحالیکه 43% خانم‌های با تست غیرطبیعی دارای سن بالای 35 سال بودند. همچنین ملاحظه شد که 1/37% خانم‌های با تست چالش غیرطبیعی و 5/12% خانم‌های با تست طبیعی دارای مادرانی با سابقة یائسگی زیر 50 سال بوده‌اند.

برای مقایسه نوع ناباروری (اولیه یا ثانویه) با نتیجه تست CCCT از آزمون 2 استفاده شد. در ناباروری اولیه 75% تست طبیعی و63% تست غیرطبیعی داشتند و در ناباروری ثانویه 25% تست طبیعی و 37% تست غیرطبیعی داشتند. نتیجه این آزمون حاکی از آن بود که بین نوع ناباروری و نتیجه تست چالش کلومیفن سیترات ارتباط معنی‌داری وجود ندارد.

بحث

در این بررسی از میان 75 بیمار، 7/46% یعنی نزدیک به نیمی از خانم‌های نابارور مورد بررسی، تست چالش کلومیفن غیرطبیعی و در نتیجه کاهش ذخیره تخمدانی داشتند. در مطالعات مختلف میزان غیرطبیعی در حدود 38-10% گزارش شده است (9-7، 1).

در مطالعه‌ای که توسط Scott و همکاران انجام شد، 10% از 236 خانم نابارور تست چالش کلومیفن سیترات غیرطبیعی داشتند که از 3% در افراد زیر 35 سال تا 26% در بالای 40 سال میزان آن متغیر می‌باشد (10).

در مطالعه اخیر در مرکز درمان ناباروری منتصریه مشهد به دلیل مشکلات اقتصادی بیماران و بومی نبودن اکثر آنها، جهت انجام این تست مجبور به انتخاب بیمارانی شدیم که از نتیجه این تست بیشترین استفاده را در درمان ببرند. در صورتی که در مراکز درمانی دیگر که مطالعات مشابه انجام شده است، این تست

به صورت یک روش ارزیابی ذخیره تخمدانی و یک تست پیشگویی کننده میزان موفقیت روش‌های کمک باروری برای اکثر بیماران نابارور انجام می‌شود. در نتیجه تست چالش کلومیفن سیترات برای بیمارانی انجام شد که شک قوی به کاهش ذخیره تخمدانی در آنها وجود داشت. به همین دلیل درصد زیادی از افراد مورد مطالعه تست غیرطبیعی نشان دادند.

در مطالعه‌ای توسط Navot و همکاران بر روی 236 بیمار نابارور میزان بروز بالایی از تست غیرطبیعی در بیماران با ناباروری با علت نامشخص دیده شد.

در حدود 38% بیماران بدون توجه به سن، تست چالش کلومیفن سیترات غیرطبیعی داشتند (8).

از یافته‌های دیگر مطالعه، ارتباط سن با نتیجه تست چالش کلومیفن سیترات بود که تأیید کنندة کاهش ذخیره تخمدانی با افزایش سن است. متوسط سن خانمها با تست چالش کلومیفن سیترات طبیعی 08/05/30 سال و در خانم‌های با تست غیرطبیعی 02/59/34 سال بود.

در مطالعه‌ای در سال 2004 در دانشگاه فلوریدا توسط Bukulmez و همکاران متوسط سن افرادی که تست چالش کلومیفن طبیعی داشتند 35 سال و در خانمها با تست چالش کلومیفن غیرطبیعی 37 سال ذکر شده است. که این نتیجه مشابه نتایج حاضر می‌باشد و

نشان دهنده افزایش سن در گروهی است که تست چالش کلومیفن غیرطبیعی دارند (6).

در مطالعه Scott و همکاران، میزان بروز تست غیرطبیعی با افزایش سن بالا می‌رود. در زیر30 سال 3%، بین 30 تا 34 سال 7% ، 35 تا 39 سال 10% و بالای 40 سال 26% می‌باشند (10).

در پژوهش حاضر ارتباط معنی‌دار آماری بین نتیجه تست چالش کلومیفن سیترات و BMI مشاهده نشد. متوسط شاخص توده بدنی در افراد با تست طبیعی kg/m25/326 و در خانم‌های با تست غیرطبیعی kg/m21/39/24 بود. در مطالعه Hicks و همکاران متوسط شاخص توده بدنی در خانم‌های با تست طبیعی 5/27 و در خانم‌های با تست غیرطبیعی 24 ذکر شده بود که اختلاف معنی‌دار آماری بین مقادیر وجود داشت (4).

در این مطالعه ارتباط معنی‌دار آماری بین فاصله سیکل‌های قاعدگی و نتیجه تست چالش کلومیفن سیترات به دست نیامد. متوسط فاصله سیکل‌های قاعدگی در خانم‌هائی که تست غیرطبیعی داشتند 127/31 روز بود که اندکی کمتر از طول سیکل‌های قاعدگی در خانم‌های با تست طبیعی (109/32 روز) به نظر می‌رسد. ولی این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار نبود. در مطالعه Hicks و همکاران متوسط فاصله سیکل‌های قاعدگی 1/28 روز در گروه تست طبیعی و 6/26 روز در بیماران با نتایج غیرطبیعی تست بود که اختلاف معنی‌دار آماری داشتند و مؤید این مطلب است که در خانم‌های با سیکل‌های قاعدگی کوتاهتر میزان بروز کاهش ذخیره تخمدانی افزایش می‌یابد (4).

تفاوت مربوط به شاخص توده بدنی و فاصله سیکلها در دو مطالعه می‌تواند به فاکتور نژادی متفاوت در دو جامعه مورد بررسی وابسته باشد. همچنین ممکن است در نژاد ایرانی به دلیل خصوصیات و ترکیب وزنی متفاوت با نژاد اروپایی بین شاخص توده بدنی و ذخیره تخمدانی رابطه نزدیکی وجود نداشته باشد. مطالعات تکمیلی با تعداد نمونه بیشتر در این زمینه کمک کننده می‌باشد.

در مطالعه حاضر بین مدت خونریزی قاعدگی، سن شروع قاعدگی و مدت ناباروری با نتیجه تست چالش کلومیفن سیترات ارتباطی به دست نیامد. در مطالعه Hicks و همکاران نیز ارتباط معنی‌دار آماری بین شروع قاعدگی و نتیجه تست به دست نیامد (4).

در این پژوهش مشخص شد که در افرادی که تست چالش کلومیفن سیترات غیرطبیعی دارند، سابقه یائسگی زیر 50 سال در مادر بیمار شایعتر از بیماران با تست طبیعی می‌باشد. از این مطلب نتیجه می‌شود که سن یائسگی در مادر بیمار یک خصوصیت مهم بالینی می‌باشد.

مطالعات اخیر تأکید می‌کنند که عوامل ژنتیکی مهمترین عامل تعیین کننده سن یائسگی است (12). احتمالاً تعداد کل اووسیت اولیه به طور ژنتیکی تعیین می‌شود و این مطلب در تعیین شروع نارسایی زودرس تخمدان و یائسگی فیزیولوژیک مهمتر از کاهش تعداد اووسیتها است (12). متاسفانه بسیاری از بیماران نابارور مورد مطالعه نمی‌توانستند اطلاعات دقیقی از سن یائسگی مادر خود ارائه دهند و تنها تخمین اینکه مادر بیمار زیر 50 سال یائسه شده است یا خیر، ممکن بود. در مطالعه اخیر 2/72% خانم‌هایی که سابقه یائسگی زیر 50 سالگی را در مادران خود ذکر کرده بودند نتیجه تست غیرطبیعی داشتند؛ ولی این درصد در سایر زنان 6/38% بود که تفاوت این دو نسبتاً معنی‌دار است (013/0=p). مطالعه مشابه توسط Hicks و همکاران نتایج ما را تأیید می‌کند. در آن مطالعه 78% خانمها تست غیرطبیعی در مقایسه بـا 54% از خـانمـها بـا تسـت طبیعـی سـابقه یائسگـی زیر 50 سال را در مادران خود ذکر می‌کردند (4).

از مـوارد دیگـر مـورد مطالعه ارتباط پـرمـویی و تست چالش کلومیفن سیترات بود که رابطه معنی‌دار آماری حاصل نشد. در مقاله‌ای از دانشگاه رم توسط Morett در سال 2002 ذکر شده است، که افزایش هورمون مردانه و سندرم تخمدان پلی‌کیستیک یک علت مشترک کاهش ذخیره تخمدانی و کاهش باروری می‌باشد. در نتیجه ارزیابی آندروژن‌های سرمی به عنوان بخشی از برنامه‌های درمانی بیماران می‌توانند کمک کننده باشد (13). در این زمینه مطالعاتی بیشتر لازم است تا ارتباط بین افزایش آندروژن و کاهش ذخیره تخمدانی را مشخص کند. بر اساس این مطالب تأکید می‌شود که انجام CCCT قبل از انجام درمان‌های کمک باروری، برای مشاوره با بیماران نابارور مسن برای پیش‌بینی نتیجه درمان و امکان حاملگی بسیار ارزشمند است.

نتیجه جالب دیگر این مطالعه در مورد نوع ناباروری بود که 30% از کل خانم‌های نابارور در این تحقیق دچار نازایی ثانویه بودند. 37% از خانمها با تست غیرطبیعی و 25% خانمها با تست طبیعی ناباروری ثانویه داشتند. این مطلب نشان دهنده میزان بالای ناباروری ثانویه در جمعیت مراجعه کننده نابارور می‌باشد و بهتر است به خانم‌هایی که سابقه یائسگی زیر 50 سال در مادر خود دارند، یا سن بالاتر از 30 سال دارند توصیه شود در صورتی که خواستار فرزند بیشتر هستند، زودتر به انجام این امر اقدام کنند چون بسیاری از خانمها با سن بین 30 تا 35 سال جهت معالجه ناباروری ثانویه مراجعه می‌کنند و در کمال ناباوری در می‌یابند، که دچار کاهش ذخیره تخمدانی شده‌اند.

نتیجه‌گیری

در پایان توصیه می‌شود که تمامی خانمهای با سن بالا و افرادی که سابقه یائسگی زیر 50 سال در مادر خود دارند با تست چالش کلومیفن سیترات قبل از انجام روش‌های کمک باروری مورد ارزیابی قرار گیرند، تا در صورتی که این تست غیرطبیعی باشد مورد مشاوره خاص و درمان‌های تخصصی ناباروری از جمله استفاده از داروهای تحریک تخمک گذاری با دوز بالا و یا روش‌های متنوع استفاده ازآنها، استفاده از روش‌های ویژه بیماران با واکنش ضعیف تخمدانی (poor responders) و روش‌های GnRH (short porotocol) و یا اهداء تخمک قرار گیرند تا از اتلاف هزینه و وقت در سیکل‌های متناوب IVF و IUI و سایر روش‌های کمک باروری (ART) جلوگیری شود.

تشکر و قدردانی

در پایان از سرکار خانم دکتر آرزو احمدی دستیار زنان و مامایی و پرسنل محترم مرکز درمان ناباروری منتصریه که در انجام این تحقیق کمال همکاری را داشتند و سرکار خانم مشتاقی که زحمت تایپ این مقاله را متحمل شده‌اند تشکر و قدردانی می‌نماییم.