Comparing the effectiveness of two methods of oxytocin infusion in preventing atonic uterus

Mojibian, Mahdieh; Salehi, Elaheh; Enjezab, Behnaz; Tabatabaie, Afsar Sadat

Comparing the effectiveness of two methods of oxytocin infusion in preventing atonic uterus

Authors

Mahdieh Mojibian ¹

Elaheh Salehi ¹

Behnaz Enjezab ²

Afsar Sadat Tabatabaie ¹

¹ Department of Obs. & Gyn., Shahid Sadoughi Hospital, Faculty of Medicine, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran

² Department of Midwifery, Shahid Sadoughi Hospital, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran

Abstract

Introduction: Postpartum hemorrhage is one of the main causes of death in women, especially in deve-loping countries. The prevalence of postpartum bleeding is reported to be between 2-6% in normal and 0.6% in caesarian deliveries. Atonic uterus is responsible for 75-90% of postpartum bleedings, and in case the condition in not corrected, the risk of mortality increases considerably. Oxytocin is one of the commonly available drugs with minimal side-effects for the control of atonic uteri. The objective of this study was to compare the effectiveness of two different dosages of oxytocin in preventing atonic uteri. Materials and Methods: This is a clinical trial study performed on 566 patients who referred for normal vaginal deliveries or C/S to the labor ward of Sadoughi and Mojibian Hospital from late September to early March in 2003. The cases were randomly allocated to two groups. Both groups were similar regarding the risk factors for atonic uteri. Those in group I were each given 20 units while those in group II 100 units of oxytocin in 500 milliliters of Ringers solution. The infusion was started 1 minute after expulsion of the fetus and continued for half an hour. The bleeding rate, uterine contraction, blood pressure, need for transfusion and hematocrit of patients during the first stage of labor and 6 hours postpartum were assessed and recorded. Results were analyzed by using SPSS software, descriptive statistics and 2 statistical test. The significance level was considered 0.05. Results: In the low dosage oxytocin group (group I) 16 cases (5.7%) experienced atonia, while in group II with a higher dosage of oxytocin only 2 cases (0.7%) had atonia (p < 0.001). In group I, 10 cases (6.5%) and in group II, 1 case (0.6%) needed manual placental removal (p < 0.005). Fall in HCT was higher in group I (41.4%) as compared to group II (17.1%) and the difference was statistically significant (p < 0.001). Despite the higher fall in blood pressure in group I (13.6%) as compared to group II (8.8%), the difference between the two groups was not statistically significant (p < 0.072). Conclusion: Infusions of high doses of oxytocin (3330mU/min) as compared to low doses of the drug, (666mU/min) over half an hour after delivery result in decreased rates of atonia and need for manual removal of placenta and also decreased fall of hematocrit postpartum. This mode of treatment had no special side-effects or complications. Therefore, based on the results of this study, use of high doses of oxytocin in comparison with various prostaglandins and methyl ergonovine, is cheaper, more available and with fewer complications, especially in developing countries.

Keywords

Atonic uterus

Caesarian section

hematocrit

Manual removal of uterus

Normal Vaginal Delivery

oxytocin

postpartum hemorrhage

Third and fourth stages of labor

زمینه و هدف

خونریزی بعد از زایمان بیشترین دلیل موارد عوارض و مرگ و میر مادران به ویژه در کشورهای در حال توسعه است. در ایالات متحده آمریکا 10% مرگ و میر مادران به علت خونریزی بعد از زایمان (PPH) اتفاق می‌افتد. به طور کلی خونریزی بعد از زایمان 000/130 زن را در سال به کام مرگ می‌کشاند (1).

خونریزی بعد از زایمان به از دست دادن حداقل m1500 خون در زایمان طبیعی و حداقل m11000در سزارین پس از پایان مرحله سوم زایمان اطلاق می‌شود (3،2). شیوع خونریزی بعد از زایمان، در زایمان طبیعی 4-2% و در سزارین 6% گزارش شده است (4). خونریزی می‌‌تواند به علت آتونی یا صدمات وارده به کانال زایمانی و اعضای تناسلی باشد. آتونی رحم مسئول 90-75 درصد موارد خونریزی بعد از زایمان می‌باشد (5،4) که در صورت عدم انجام اقدامات مناسب در جهت اصلاح آن، احتمال مرگ و میر مادر در اثر خونریزی افزایش می‌یابد و یا به علت آنمی یا عوارض تزریق خون ، بیمار دچار مشکل خواهد شد (6).

تعداد حاملگی بالا، استفاده از اکسی‌توسین در القای زایمان، انفوزیون سولفات منیزیم، کوریوآمنیونیت ، اختلالات تعویقی و توقفی زایمان و اتساع بیش از حد رحم در اثر ماکروزومی ، دوقلویی از عوامل زمینه‌ساز و عوامل خطر آتونی رحم می‌باشند (7، 2). با این وجود دیده شده است که در دو سوم موارد آتونی رحم، هیچ عامل خطر زمینه‌ای وجود ندارد (1). اولین اقدام در پیشگیری و درمان آتونی، تجویز داروهای منقبض کننده رحم است؛ زیرا مهمترین مکانیسم در هموستاز محل جفت، تنگی عروق بر اثر انقباض میومتر می‌باشد (8). اکسی‌توسین ، متیل‌ارگونوین ، (15 متیل پروستاگلاندین F2α) ، (پروستاگلاندین E2 ) و میزوپروستول از داروهای منقبض کننده رحم می‌باشند که در درمان آتونی کاربرد دارند. البته ترکیبات پروستاگلاندین به طور روتین در اداره مرحله سوم زایمان استفاده نمی‌‌شوند؛ ولی در مرحله چهارم در موارد شلی رحم مورد استفاده دارند؛ البته این مواد گاهی دارای عوارض جانبی نظیر تهوع، استفراغ، اسهال و تب هم می‌باشند (10-9، 4).

متیل‌ارگونوین باعث افزایش فشار خون می‌شود و در افراد مبتلا به پرفشاری خون منع مصرف دارد.

15 متیل‌پروستاگلاندین F2α دارویی گران قیمت است و همه جا در دسترس نیست و تجویز آن هم در افراد مبتلا به آسم و پرفشاری خون خطرناک می‌باشد. پروستاگلندین E2 ممکن است سبب هیپوتانسیون گردد و با عوارض گوارشی از قبیل تهوع، استفراغ، اسهال همراه می‌باشد؛ اما اکسی‌توسین تنها دارویی است که هم جنبه پیشگیری دارد و هم عارضه جدی به دنبال مصرف آن مشاهده نشده است. فقط در صورت مصرف (بولوس) یکجا ممکن است سبب هیپوتانسیون شود. Secher و همکاران دریافتند تجویز IU10 اکسی‌توسین به صورت وریدی، به صورت بولوس، در عرض 10 ثانیه می‌تواند منجر به ایجاد هیپوتانسیون شود. البته این مقدار با میزان mIU/min 000/60 اکسی‌توسین برابر می‌باشد و بیش از 180 برابر رژیم معمولی اکسی‌توسین است که به میزان 20 واحد رقیق شده درm1 1000 محلول رینگر در طی مدت یک ساعت انفوزیون می‌گردد. (mIU/min 300) (12، 11، 9). همچنین مشاهده شده است که تجویز اکسی‌توسین با غلظت‌های بالا در درمان سقط فراموش شده و ختم حاملگی در سه ماهه دوم، به خوبی برای بیماران (که مشکل قلبی عروقی ندارند) قابل تحمل می‌باشد و هیچگونه عارضه قلبی عروقی و افت فشار خون به همراه ندارد (13).

با توجه به اهمیت اداره مناسب مرحله سوم و چهارم زایمان در جلوگیری از خونریزی بعد از زایمان و آتونی رحم (به عنوان یکی از علل مهم آن) مطالعه حاضر به مقایسه دو رژیم اکسی توسین (ml500/IU20،ml500/IU100) که عارضه جانبی اندکی دارد و به سهولت در همه جا قابل دسترس می‌باشد جهت کنترل خونریزی بعد از زایمان پرداخته است.

روش بررسی

این مطالعه به شیوه کارآزمایی بالینی از مهرماه تا اسفند ماه 1382 جهت مقایسه دو رژیم اکسی‌توسین در پیشگیری از آتونی رحم در زنان باردار مراجعه کننده جهت زایمان طبیعی و سزارین به بیمارستان‌های شهید صدوقی و مجیبیان یزد انجام شده است. معیار ورود به مطالعه شامل زنان باردار تک قلو، ترم و معیار خروج از مطالعه وجود فشار خون سیستولیک کمتر از mmHg100 در هنگام پذیرش و پاریتی بالای 7 بود. حذف افراد با فشار خون کمتر از mmHg100، با توجه به مطالعه مشابه در نظر گرفته شده است (9) که به دلیل شناسایی افت فشار خون در جامعه مورد مطالعه و پیشگیری از افت احتمالی فشار خون در افرادی که خود دارای فشار خون پایین بودند، می‌باشد. در هنگام پذیرش، فشارخون، هماتوکریت، سن، سن حاملگی و تعداد حاملگی مادر و همچنین پس از زایمان، نحوه زایمان، فشارخون و هماتوکریت تعیین و ثبت گردید. هماتوکریت حداقل 6 ساعت پس از زایمان ارزیابی و مواردی که کاهش هماتوکریت به میزان 10% و بیشتر نسبت به هماتوکریت زمان پذیرش بیمار مشاهده شد به عنوان افت هماتوکریت تلقی شد. لازم به ذکر است وسایل و تجهیزات آزمایشگاهی در دو مرکز بیمارستانی مشابه بود. حجم نمونه در هر گروه با ضریب خطای 5% و ضریب اطمینان 95%، 280 نفر به دست آمد (جمعاً 560 نفر). نمونه‌گیری به صورت ساده انجام شد. بیمارانی که شرایط ورود به مطالعه را داشتند، اعم از زایمان طبیعی یا سزارین، یک در میان در یکی از دو گروه قرار گرفتند. داروی مورد استفاده و نحوه نگهداری آن در دو بیمارستان یکسان و مطلوب بود.

پس از زایمان در دقیقه اول پس از خروج کامل جنین به گروه اول دوز کم یعنی معادل IU 20 اکسی‌توسین (شرکت گسترش و سرمایه‌گذاری دارویی ایران- رشت IPDIC) در m1 500 سرم رینگر طی مدت نیم ساعت (mIU/min666) و به گروه دوم دوز زیاد یعنی معادل IU 100 اکسی‌توسین در همان حجم و همان مدت زمان (mIU/min3330) انفوزیون شد. سپس موارد آتونی بر حسب علایم بالینی در مرحله سوم و چهارم زایمان تعیین گردید. لازم به ذکر است مرحله سوم زایمان عبارت است از: مرحله خروج کامل جفت بعد از خروج جنین و مرحله چهارم زایمان، دوره یک ساعت بعد از خروج کامل جفت می‌باشد. عاملین زایمان و سزارین افرادی بودند که در این دو امر و کنترل مرحله چهارم زایمان تجربه کافی داشتند. اگر رحم سفت و خونریزی در حد معمول بود، موارد ثبت می‌شد. اگر رحم شل بود، دفع لخته وجود داشت یا میزان خونریزی بیشتر از حد طبیعی بود و یا نیاز به اقدامات دیگری وجود داشت موارد به عنوان آتونی ثبت می‌شد. انتخاب این معیارها به عنوان خونریزی غیرطبیعی براساس مرور مطالعات مشابه انجام گردید که در این موارد، پس از بررسی مجرای تناسلی، جهت رد پارگی‌های ناشی از زایمان اقدامات ذیل انجام می‌شد، اعمال فشار دو دستی بر رحم، درخواست کمک، افزودن دومین کاتتر با منفذ بزرگ و تجویز محلول رینگر و سایر داروهای اکسی‌توسیک، جستجوی رحم جهت بررسی بقایای جفت، در صورت لزوم ترانسفوزیون خون و در صورت عدم خروج جفت تا نیم ساعت بعد از زایمان جنین و یا وجود خونریزی شدید، اقدام به خروج دستی جفت می‌شد.

پس از تکمیل فرم‌های پژوهش، نتایج استخراج شده، توسط نرم افزار آماری SPSS، آمار توصیفی و آزمون‌های آماری 2 مورد ارزیابی قرار گرفت و معنی‌داری نتایج در سطح 05/0% محاسبه شد.

نتایج

در این مطالعه، 280 نفر در گروه دوز کم (شامل 154 مورد زایمان طبیعی و 126 مورد سزارین) و 286 نفر در گروه دوز زیاد (شامل 161 مورد زایمان طبیعی و 125 مورد سزارین) قرار گرفتند. متوسط سن مادران در گروه دوز کم 79/5±94/25 سال و در گروه دوز زیاد 71/5±31/25 سال بود. متوسط سن حاملگی در گروه دوز کم 40/1±25/39 هفته و در گروه دوز زیاد 62/1±38/39 به دست آمد. همچنین وزن نوزادان در گروه دوز کم gr358±32/3118 و در گروه دوم دوز زیاد gr960/507±78/3131 بود.

اکثر افراد مورد پژوهش در هر دو گروه، سابقه 3 بار زایمان و کمتر داشتند. اختلاف آماری معنی‌داری بین متغیرهای سن مادر، سن حاملگی، وزن نوزاد، پاریتی در دو گروه وجود نداشت. بر اساس نتایج حاصل در گروه دوز کم 16مورد (7/5 درصد) آتونی رحم و در گروه دوز زیاد 2 مورد (7/0 درصد) مشاهده شد که با آزمون 2 اختلاف آماری معنی‌داری بین دو گروه وجود داشت. همچنین با تفکیک نوع زایمان، در زایمان طبیعی 11 مورد آتونی در گروه دوز کم و 1 مورد آتونی در گروه دوز زیاد دیده شد. در حالیکه در موارد سزارین 5 مورد آتونی در گروه دوز کم و 1 مورد آتونی در گروه دوز زیاد مشاهده گردید. آزمون آماری 2 اختلاف آماری معنی‌داری بین دو رژیم اکسی‌توسین در زایمان طبیعی نشان داد (جدول شماره 1).

همچنین افت هماتوکریت در 4/41 درصد افراد مورد پژوهش گروه دوز کم و 1/17 درصد از گروه دوز زیاد دیده شد که آزمون آماری 2 اختلاف معنی‌داری را از نظر افت هماتوکریت در دو گروه نشان می‌دهد (جدول شماره 2).

میزان نیاز به برداشتن جفت با دست در گروه دوز کم 10 مورد (5/6%) و در گروه دوز زیاد 1 مورد (6/0%) بود که با آزمون آماری 2 اختلاف دو گروه از نظر آماری معنی‌دار بود (جدول شماره 2).

میزان افت فشارخون در حد فشار سیستولیک کمتر از mmHg 100 در 38 مورد (6/13%) از گروه دوز کم و در 25 مورد (8/8%) از گروه دوز زیاد مشاهده شد که آزمون 2 تفاوت آماری معنی‌داری را از نظر افت فشار خون در دو گروه نشان نداد (جدول شماره 2).

بحث

نتایج این مطالعه نشان داد که تعداد موارد آتونی که براساس تخمین بالینی عاملین زایمان و سزارین تعیین می‌گردید در گروه دوز زیاد (7/0%) به طور معنی‌داری کمتر از گروه دوز کم (7/5%) بود (001/0p<).

مطالعات متعددی نظیر مطالعهJackson (14) و Elbourne (3) و Mc cormic (15) تجویز اکسی‌توسین را به میزان IU/Lit40-10 به صورت پروفیلاکسی در کنترل خونریزی بعد از زایمان موثر دانسته‌اند.

خوشیده (1382) نیز میزان آتونی را در گروه دریافت کننده اکسی‌توسین با دوز معمول (IU/Lit 20) 47/6% و در گروه دریافت کننده سنتومترین 58/2% گزارش نموده است (16). همچنین در مطالعه P.S.Ng و همکاران میزان آتونی در گروه دریافت کننده سنتومترین 7/4% و در گروه دریافت کننده میزوپروستول خوراکی 3/6% بیان شده است (11). شیوع آتونی براساس مطالعات فوق وسایر مطالعات مشابه بین 7-2% متغیر می‌باشد (17،18). درحالیکه مطالعه حاضر نشانگر کاهش قابل ملاحظه موارد آتونی در گروه دوز زیاد در مقایسه با سایر مطالعات می‌باشد (22، 20، 16، 14، 10) نتایج تحقیق Munn و همکاران نیز که به بررسی مقایسه‌ای دو رژیم اکسی‌توسین در پیشگیری از آتونی رحم در سزارین پرداخته بود با نتایج تحقیق حاضر همخوانی دارد، به طوریکه در تحقیق وی زنانی که در گروه دوز زیاد (IU/Lit 80) قرار داشتند نسبت به افراد گروه دوز کم (IU/Lit 20) به مواد یوتروتونیک کمتری برای کنترل آتونی رحم نیاز داشتند (23،9).

ارزیابی خون از دست رفته براساس تخمین بالینی و همچنین دوسوکورنبودن مطالعه محدودیت‌های این تحقیق بودند که سبب بروز خطای بالقوه در ارزیابی خون از دست رفته بیماران توسط عاملین زایمان طبیعی و سزارین می‌گردد؛ که البته با ارزیابی میزان هماتوکریت خون بیماران قبل وبعد از زایمان و مقایسه میزان افت هماتوکریت در دو گروه این خطا تا حدود زیادی کاهش می‌یابد.

یافته‌های مطالعه حاضر حاکی از آن است که موارد افت هماتوکریت در گروه دوز زیاد (1/17%) اختلاف معنی‌داری نسبت به موارد افت هماتوکریت در گروه دوز کم (4/41%) داشت (0001/0p<).

سایر مطالعات مشابهی که به بررسی مراقبت فعال مرحله سوم زایمان با روش‌های مختلف تجویز اکسی‌توسین وریدی یا عضلانی، مترژین یا سنتومترین عضلانی و میزوپروستول خوراکی و رکتال پرداخته‌اند همه بیانگر این مسئله هستند که با مراقبت فعال مرحله سوم زایمان افت هماتوکریت و هموگلوبین بعد از زایمان در بیماران کمتر مشاهده خواهد شد (21-18، 11)، اما اکثر این پژوهشها افت هماتوکریت بعد از زایمان را در 42-30% واحدهای مورد پژوهش گزارش کرده‌اند (20، 18، 14) که در مطالعه حاضر با تجویز اکسی‌توسین دوز زیاد، این افت تنها در 1/17% افراد مشاهده شد که این نتایج از تاثیر قابل توجه اکسی‌توسین دوز زیاد در پیشگیری از آتونی بعد از زایمان حکایت دارد.

همچنین در این مطالعه، نیاز به برداشتن جفت با دست در واحدهای مورد پژوهش که تحت زایمان واژینال قرار گرفته بودند در گروه دوز زیاد (6/0%) به‌طور معنی‌داری کمتر از گروه دوز کم (5/6%) بود (005/0p<).

سایر تحقیقات نیز نشان داده است که استفاده از اکسی‌توسین در مرحله سوم زایمان در مقایسه با مترژین یا سنتومترین باعث جدا شدن سریعتر جفت می‌شود و احتباس جفت ونیاز به برداشتن جفت با دست را که فرآیندی دردناک همراه با افزایش شانس عفونت می‌باشد کاهش می‌دهد (16،14). در تحقیق P.S.Ng. نیز برداشت جفت با دست در گروه دریافت کننده میزوپروستول خوراکی به 4/0% موارد در مقایسه با مصرف سنتومترین (4/1%) کاهش یافته بود (11) که در مقایسه با مطالعه اخیر نشانگر موثر بودن اکسی‌توسین دوز زیاد در پیشگیری از این عارضه تا حد میزوپروستول خوراکی بدون داشتن عوارض جانبی پروستاگلاندینها شامل تهوع، استفراغ، سردرد، درد قفسه سینه می‌باشد (22، 11، 9).

اصلی‌ترین عارضه جانبی تجویز حجم زیاد اکسی‌توسین افت فشارخون می‌باشد (22، 17، 2) که با توجه به انفوزیون وریدی اکسی‌توسین در ml500 سرم رینگر در طی 30 دقیقه در مطالعه حاضر، افت فشار خون در گروه دوز کم (6/13%) بیش از گروه دوز زیاد (8/8%) مشاهده شد که البته این تفاوت در دو گروه معنی‌دار نمی‌باشد (07/0p<) و شاید بتوان از دست دادن حجم بیشتری از خون در افراد گروه دوز کم را دلیل این افت فشار به حساب آورد.

نتیجه‌گیری

نتایج تحقیق بیانگر آن است که اکسی‌توسین می‌تواند داروی انتخابی مناسب جهت پیشگیری از خونریزی بعد از زایمان محسوب شود و زمانی که به صورت انفوزیون وریدی مداوم همراه با محلول‌های ایزوتونیک تجویز شود، دارویی ایمن و بدون عوارض جانبی قابل توجه می‌باشد. همچنین با استفاده پروفیلاکتیک از اکسی‌توسین به دلیل کاهش موارد آتونی نیاز به مصرف داروهای خط دوم نظیر متیل ارگونوین و پرستاگلاندینها نیز کاهش می‌یابد (22، 9) که پیشنهاد می‌شود با توجه به گران بودن ودر دسترس نبودن پروستاگلاندینها در ایران و همچنین وجود منع مصرف و عوارض جانبی بیشتر همراه با مصرف داروهای فوق، استفاده از اکسی‌توسین با دوز بالا به عنوان روشی ارزان و دردسترس و کم عارضه و کارآمد در ایران و کشورهای در حال توسعه مورد استفاده قرار گیرد. در ضمن پیشنهاد می‌شود مطالعه‌ای دیگر، با دوزهای متفاوت اکسی‌توسین انجام شود، تا حداقل دوز اکسی‌توسین با حداکثر اثر مطلوب در پیشگیری از آتونی رحم به دست آید و همچنین در بررسی متغیرها، میزان نیاز به مواد یوتروتونیک دیگر در کنترل آتونی، حجم مایعات انفوزیون شده و میزان ترانسفوزیون خون برای بیمار سنجیده شود.

تشکر و قدردانی

از زحمات سرکار خانمها دکتر آناهیتا رشید منافی، دکتر فاطمه مردی دستیار زنان، کشور منگولیان، نازیلا نقشین و سوسن مهابادی که ما را در انجام این تحقیق یاری نمودند تشکر می‌نمائیم.

Shane B., Burns M., Dahlquist K. Preventing post-partum Hemorrhage: managing the third stage of labor. Out look.2001;19(3):1-8.
Cunningham F.G., Norman F.G., Kenneth J.L., et al. Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics. 21th Edi-tion. New York, MC Graw Hill.2001;PP:619-671.
Elbourne D.R., Prendiville W.J., Carroli G. Prophlactic of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane syst Rev.2001;(4):CD 001808.
Gary A., Dildy III M.D. Postparum Hemorrhage: New management options. Clin Obstet Gynecol.2002;45(2): 330-344.
James D. K., Street P.J. Postpartum hemorrhage and other problems of the third stage. High risk pregnancy. 2nd Edition.W.B Saunders, London.2000;pp:231-1247.
Mc Donald S., Abbott J.M., Higgins S.P. Prophylactic ergometrine- oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev.2004;(1): CD 000201.
Combs A.C., Murphy E.l., Laros R.K. Factors asso-ciated with postpartum hemorrhage: management of primary postpartum hemorrhage. Br J Obstet Gynecol. 1997;104:275-7.
Cunningham F. G., Norman F. G., Kenneth J. L., et al. Conduct of Normal labor and delivery. Williams Obs-tetrics. 21th Editien. New York, MC Graw Hill.2001; pp: 309-331.
Munn M.B., Owen J., Vincent R., et al. Comparison of two oxytocin regimens to prevent uterine atony at cesa-rean delivery: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol.2001;98:386-390.
Joy S.D., Sanchez- Ramos L. Misoprostol use during the third stage of labour. Int J Gynecol Obstet.2003;82 (2):43-152.
P.S. Ng., Chan A.S., Sin W.K., TANg L.C., Cheung K. B. A multicenter randomized controlled trial of oral misoprostel and IM syntometrine in the management of the third stage of labour.Hum Reprod:2001;16(1):31-5.
Huh W.K., Chelmow D., Malone F.D. A double blind-ed, randomized controlled trial of oxytocin at the begi-nning versus the end of the third stage of labor for prevention of postpartum hemorrhage. Gynecol Obstet Invest.2004;58(2):72-6.
Cunningham F. G., Norman F. G., Kenneth J. L., et al. abortion. Williams obstetrics. 21th Editien. New York, MC Graw Hill.2001;pp: 855-883.
Jackson K.W. Jr., Allbert J.R., Schemmer G.K., et al. A randomized controlled trail comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol.2001;185(4):873-877.
Mc Comick M.L., Sanghvi H.C., Kinzie B., Mc Intash N. Preventing postpartum hemorrhage in low- resorce. Int J Gynaecol Obstet.2002;27(3):267-75.
خوشیده مریم، شهریاری علی. مقایسه تأثیر اکسی توسین و سنتومترین در جلوگیری از خونریزی بعد از زایمان. فصلنامه باروری و ناباروری، زمستان 82، صفحات: 61-52.
Choy C.M., Lau W.C, Tam W.H. A randomized cont-rolled trial of intramascular syntometrine and intra-venous oxytocin in the management of the third stage of labour. BJOG.2002;109;(2):173-7.
Oboro V.O., Tabowei T.O. A randomized controlled trial of misoprostal Versus oxytocin in the active management of the third stage of labour. J Obstet Gynaecol.2003;23(1):13-16.
Gerstenfeld T.S., Wing D.A. Rectal misoprostol ver-sus intravenous oxytocin for the prevention of post-partum hemorrhage after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol.2001;185(4):878-82.
Nordsrtom L., fogelstam K., Gridman G., et al. Rou-tine oxytocin in the third stage of labour: A placebo controlled randomized trial. Br J Obstet Gynecol.1997; 104:781-6.
Prendiville W.J., Elbourne D., McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of lab-oure.Cochrane Database system Rev.2000;(2):CD000 007.
Chong, Y.S., Su L.L., Arulkumaran S. Current strate-gies for the prevention of postpartum hemorrhage in the third stage of labour. Curr opin Obstet Gynecol. 2004;16(2):143-50.
Cunningham F.G.,Leveno K.J.,Bloom S.L.,Hauth J.C., Gilstrap L.C., Wenstrom K.D. Normal labor and deli-very. Williams Obstetrics. 22th Edition. New York, MC Graw Hill.2005;pp:409-441.