پیش‌بینی می‌شود جمعیت جهان در سال 2010 به 7 میلیارد نفر برسد (1)؛ لذا کنترل جمعیت و تنظیم خانواده از دیرباز، مدنظر جوامع مختلف بوده و از اهمیت به‌سزایی برخوردار است. نیازهای اجتماعی و اقتصادی روزافزون، هم در سطح فردی و هم در سطح اجتماعی، تصمیم‌گیری منطقی هر زوجی را در تعیین زمان مناسب برای بارداری و تعداد کودکانی را که آنها می‌توانند مسئولیت آنها را به عهده بگیرند الزامی می‌سازد (2). روش‌های مختلفی جهت کنترل جمعیت مورد استفاده است که عقیم‌سازی یکی از متداولترین روش‌های پیشگیری از بارداری در زوج‌های واقع در سنین باروری می‌باشد (3).
آمار جهانی استفاده از عقیم‌سازی در زن و مرد 20% (با نسبت 4 به 1 در زن و مرد)، IUD 11%، قرص 7% و کاندوم 4% می‌باشد (4). براساس شواهد موجود بیش از 22 میلیون زوج در سطح دنیا تحت عمل عقیم‌سازی قرار گرفته‌اند (5). در ایران پس از انقلاب اسلامی سیاست جمعیت‌گرا وجود داشت، اما به تدریج خطر افزایش سریع جمعیت برای مسئولان روشن شد و از آن پس از سال 1987 خط مشی زمامداران تغییر یافت و در سال1990 برخی سیاستها از جمله حمایت از روش‌های عقیم‌سازی به اجرا گذاشته شد (1). براساس آخرین برآوردی که در سال 1379 توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به دست آمده است، میزان عقیم‌سازی در ایران 1/17% می‌باشد که دومین روش پیشگیری از بارداری مورد استفاده بعد از قرص‌های ضد بارداری خوراکی (4/18%) می‌باشد (6).
توجه به فیزیولوژی پاسخ‌های جنسی توسط مسترز و جانسون اولین بار در سال 1966 منتشر گردید و از آن زمان تاکنون در زمینه مسائل و عملکرد جنسی تحقیقات متعددی صورت گرفته است (7).
مسئله‌ای که در مورد روش‌های پیشگیری از بارداری کمتر مدنظر قرار گرفته است تغییر عملکرد جنسی متعاقب استفاده از این روشها است (8). تاکنون مطالعات گذشته‌نگر معمولاً نشان دهنده بهبود یا نامطلوب شدن وضعیت فعالیت جنسی بعد از عقیم‌سازی بوده‌اند؛ ولی مطالعات آینده‌نگر بیشتر نشان‌دهندة عدم تغییر و یا بهتر شدن وضعیت عملکرد جنسی، تمایلات جنسی ، رضایت جنسی ، دفعات رابطه جنسی و قدرت زنانگی بوده‌اند (9).
کاپلان و سادوک معتقدند که درصد کمی از بیمارانی که عقیم‌سازی را انتخاب می‌کنند، ممکن است به یک سندروم نوروتیک مبتلا شوند. این سندرم ممکن است به صورت خود بیمارانگاری، درد، فقدان میل جنسی، عدم واکنش جنسی، افسردگی و نگرانی در مورد مردانگی یا زنانگی تظاهر نماید (10). اما Costello و همکاران معتقدند که عقیم‌سازی بر روی افراد مختلف تأثیرات سایکولوژی متفاوتی می‌گذارد؛ به نحوی که تأثیرات مثبت مستقیم آن ناشی از رفع ترس از حاملگی ناخواسته است و تأثیر مثبت غیرمستقیم آن ناشی از قطع عوارض استفاده از سایر روش‌های جلوگیری از بارداری می‌باشد (11). تأثیرات منفی آن از علاقمندبودن به بی‌عیب بودن دستگاه تولیدمثلی ناشی می‌شود (12).
با توجه به اهمیت مطالعه در مورد عملکرد جنسی که عاملی برای تحکیم خانواده و پایه‌ای برای کسب و تثبیت یک فرهنگ استوار است (13) و با توجه به درصد بالای استفاده از عقیم‌سازی در ایران، این مطالعه به منظور بررسی تغییرات عملکرد جنسی زنان عقیم‌سازی شده در مراجعین به بیمارستان‌های شهر تهران در سال1383 انجام گرفت.
این تحقیق روی 106 زن مراجعه کننده به بیمارستان‌های شهر تهران جهت انجام عقیم‌سازی، با انجام آزمون قبل از عمل عقیم‌سازی و 3 ماه بعد از آن، از ابتدای اسفند سال 1382 تا پایان مهر1383 صورت گرفت. جهت نمونه‌گیری ابتدا بیمارستان‌های تابعه دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تهران، شهید بهشتی، ایران و سازمان تأمین اجتماعی واقع در شهر تهران به چهار دسته بیمارستان‌های شمال، جنوب و شرق و غرب شهر تقسیم شدند. سپس از هر دسته، بیمارستان دارای بالاترین آمار مراجعین جهت بستن لوله، انتخاب شدند. این بیمارستانها شامل هدایت (شمال تهران)، شهید اکبرآبادی (جنوب)، آرش (شرق)، لولاگر (غرب) بود. سپس با توجه به تعداد مراجعین سهیمه هریک از بیمارستانها به صورت هدایت 30% (32 نفر)، شهید اکبرآبادی 43% (47 نفر)، آرش 11% (12 نفر)، لولاگر 16% (17 نفر) تعیین و نمونه‌گیری در داخل بیمارستانها به صورت آسان انجام شد. معیارهای ورود به مطالعه شامل: ایرانی بودن، داشتن تنها یک همسر، کاندیدای عقیم‌سازی اختیاری بودن، قرار داشتن در فواصل زمانی غیرنفاسی و نیز کسب نمره اضطراب و افسردگی کمتر از 2 براساس تست SCL90 قبل و 3 ماه پس از عقیم‌سازی بود. روش گردآوری اطلاعات مصاحبه ساختار یافته بود که توسط یک کارشناس ارشد مامایی صورت می‌گرفت. فرم اطلاعاتی با روش اعتبار محتوا و آزمون آلفای کرونباخ (ضریب 85/0) تعیین اعتبار و اعتماد شد. فرم اطلاعاتی شامل دو بخش دموگرافیک با 18 سوال و عملکرد جنسی با 16 سوال بود که از 16 سوال عملکرد جنسی، 6 سوال مربوط به مراحل میل جنسی (تخیل جنسی، تمایل به برقراری رابطه جنسی، ارزیابی تمایل به برقراری رابطه توسط واحدهای پژوهش، تعداد رابطه جنسی، شروع کنندگی رابطه جنسی و نحوه پاسخگویی به تقاضای همسر)، 2 سوال مربوط به فاز انگیزش جنسی (احساس جنسی در ناحیه تناسلی و احساس ذهنی لذت)، 3 سوال مربوط به فاز ارگاسم (احساس اوج لذت جنسی، نحوه رسیدن به اوج لذت جنسی، داشتن انقباضات هماهنگ در ناحیه تناسلی) و 3 سوال مربوط به فاز فرونشینی (احساس آرامش و راحتی بدنی و فکری خوب بعد از فعالیت جنسی، عدم احساس خستگی و ناراحتی بعد از فعالیت جنسی و نداشتن سردرد بعد از فعالیت جنسی) بود. رضایت جنسی با 2 سوال (به صورت لیکرت و باز پاسخ) سنجیده شد.
در مرحله تحلیل آماری مجموع نمرات هر فاز محاسبه و تبدیل به درصد شد، سپس میانگین درصد نمرات جهت آزمون‌های آماری مورد استفاده قرار گرفت. محاسبات آماری با استفاده از نرم‌افزار SPSS(10) و با ضریب اطمینان 95% صورت گرفت. با توجه به طبیعی بودن جامعه (براساس آزمون K.S.) از آزمون تی‌زوجی استفاده شد.
براساس نتایج این مطالعه میانگین سنی خانمهای مورد بررسی 2/47/33 سال و میانگین سنی همسران آنها 53/40 سال بود. اکثر آزمودنی‌ها (6/56%) بی‌سواد و بیشترین درصد تحصیلات همسرانشان (2/46%) دوره ابتدایی و شغل اکثر خانمها (7/87%) خانه‌دار و شغل همسر در اکثر آزمودنی‌ها (9/51%) آزاد بود. اکثر خانمها (7/38%) دارای 3 حاملگی بودند و میانگین تعداد فرزندان آنها 9/02/3 نفر بود. میانگین سن زمان ازدواج خانمها 3/31/17 سال و میانگین طول مدت ازدواج آنها 8/46/16 سال بود. آخرین روش پیشگیری از بارداری مورد استفاده قبل از عقیم‌سازی در اکثر افراد (34%) قرص، در 8/19% IUD، در 6/6% کاندوم، در 3/12% آمپول و در 3/27% موارد روش طبیعی بود. درآمد ماهیانه خانواده در اکثر خانمها (1/32%) بین 150-100 هزار تومان بود، اکثر آنها (7/54%) دارای منزل شخصی و متراژ سرانه زیربنای منزل مسکونی اکثر آنها (6/56%) بینm2100–50 بود.
8/2% زنان شروع کنندة روابطة جنسی قبل از عمل و 4/10% بعد از عمل شروع کنندة رابطة جنسی بودند. 7/37% آزمودنی‌ها قبل از عمل عقیم‌سازی و 1/31% بعد از عمل بندرت به اوج لذت جنسی می‌رسیدند و این در حالی است که 6/22% از آزمودنی‌ها قبل از عمل و 4/27% بعد از عمل هیچگاه به اوج لذت جنسی نمی‌رسیدند؛ در مقابل 1/3% از آزمودنی‌ها قبل از عمل و 7/5% بعد از عمل همیشه به اوج لذت جنسی می‌رسیدند. نحوه رسیدن به اوج لذت جنسی برای 5/41% زنان قبل از عمل عقیم‌سازی و 34% بعد از عمل خیلی مشکل بود و فقط 5/8% قبل از عمل و 2/13% بعد از عمل آسان به اوج لذت جنسی می‌رسیدند. 1/55% زنان قبل از عمل عقیم سازی و34% بعد از عمل هیچگاه یا بندرت دچار انقباضات لذت‌بخش ناحیه تناسلی در حین نزدیکی می‌شدند. فقط 8/2% از آزمودنی‌ها قبل از عمل عقیم‌سازی و 8/3% بعد از عمل همیشه دارای انقباضات لذت‌بخش ناحیه تناسلی بودند.
2/29% از آزمودنی‌ها قبل از عمل عقیم‌سازی و 4/27% آنان بعد از این عمل بندرت و یا گاهی اوقات بعد از فعالیت جنسی احساس آرامش می‌کردند و 4/9% زنان قبل و2/14% بعد از عمل عقیم‌سازی همیشه احساس آرامش و راحتی بعد از فعالیت جنسی داشتند. در 8/37% زنان قبل از عمل عقیم‌سازی و 4/43% بعد از آن هیچوقت یا بندرت دچار خستگی و ناراحتی بعد از مقاربت می‌شدند و 8/85% آنها قبل و 9/81% بعد از عمل عقیم‌سازی دچار سردرد بعد از مقاربت نمی‌شدند. 1/32% زنان قبل از انجام عمل جراحی از رابطه جنسی در حد متوسطی احساس رضایت داشتند و 7/37% آنها بعد از عمل در سطح خیلی زیادی از رابطه جنسی با همسر خود احساس رضایت می‌کردند.
تفاوت میانگین درصد نمرات قبل و بعد از عمل عقیم‌سازی در مراحل میل جنسی، انگیزش، ارگاسم و فرونشینی در جدول شماره 1 و کل مراحل جنسی در این دو حالت در جدول شماره 2 مشخص گردیده‌اند.
همانگونه که در جدول شماره 2 مشخص می‌باشد بر اساس آزمون تی زوجی میانگین درصد نمرات مرحله میل جنسی، انگیزش و ارگاسم، آزمودنی‌ها قبل و بعد از عقیم‌سازی اختلاف آماری معنی‌داری مشاهده نشد. اما بین میانگین درصد نمرات مرحله فرونشینی در قبل و بعد از عمل عقیم‌سازی اختلاف آماری معنی‌داری مشاهده شد (05/0 p<). بین میانگین درصد نمرات مجموع مراحل عملکرد جنسی زنان مورد مطالعه در قبل و بعد از عمل عقیم‌سازی اختلاف آماری معنی‌داری مشاهده نشد اما میانگین درصد نمرات احساس رضایت از رابطه جنسی در قبل از عمل 5/201/60% و بعد از عمل 5/213/64% بود و بین آن دو زمان اختلاف آماری معنی‌دار مشاهده شد (05/0 p<).
براساس یافته‌های این پژوهش مشخص گردید که اکثر خانمها دارای سنی کمتر از 35 سال، با میانگین تعداد فرزند بیشتر از 3 نفر، سن پایین ازدواج با میانگین 3/31/17سال وطول مدت ازدواج با میانگین 8/46/16 سال اقدام به عقیم‌سازی نمودند.
در مطالعات Costello (11) و همکاران در آمریکا، Shain و همکاران (12) و ازگلی (14) در همدان نیز میانگین سن افراد نزدیک به سن افراد مورد مطالعه حاضر بود. این مطالعه از لحاظ تعداد فرزندان آزمودنی‌ها، سن ازدواج و طول مدت ازدواج مشابه مطالعه ازگلی (14) بود اما متفاوت از نتایج مطالعات Costello و همکاران (11)، Bjorn و Oddens (15) در آلمان و Shain و همکاران (12) بود که در آنها افراد از تعداد فرزند کمتر، سن ازدواج بالاتر و طول مدت ازدواج پایین‌تری برخوردار بودند. در این مطالعه به نظر می‌رسد افراد به دلیل ازدواج در سنین پایین با رسیدن به سن 35 سالگی، به بُعد دلخواه خانواده رسیده و این روش دائمی را با توجه به فاصله زمانی نسبتاً زیاد تا یائسگی برگزیده باشند؛ اما از طرفی ممکن است این انتخاب به دلیل فعالیت مؤثر پرسنل تنظیم خانواده در ترویج روش‌های دائمی پیشگیری از بارداری در افراد واجد شرایط بوده باشد.
در مطالعة حاضر اکثر افراد بی‌سواد و یا از سطح سواد پایینی برخوردار بودند و اکثراً خانه‌دار و درآمد ماهیانه خانواده‌ها بین150- 100 هزار تومان بود. در بررسی وضعیت تحصیلات در مطالعة Costello و همکاران، 8/82% تحصیلات دیپلم و بالاتر (11)، در مطالعة Shain و همکاران تحصیلاتی با میانگین 17/06/13 سال (12) و در مطالعة Bjorn و Oddens 7/38% تحصیلات در مقطع دبیرستان و 8/25% بالاتر از دبیرستان (15) داشتند. همچنین اکثر افراد دارای سطح سواد بالاتر و نیز شاغل با درآمدهای بالاتری بودند که احتمالاً به علت تفاوت در درآمد افراد جوامع مورد مطالعه می‌باشد.
با توجه به تحصیلات و میزان درآمد ماهیانه و شغل، به نظر می‌رسد افراد مورد بررسی در مطالعه حاضر در وضعیت اقتصادی، اجتماعی پایین می‌باشند.
در پژوهش حاضر عملکرد جنسی در کل مراحل آن قبل و بعد از عمل عقیم‌سازی به جز مرحله فرونشینی و احساس رضایت از رابطه جنسی که بعد از عمل عقیم‌سازی بهتر شده بودند تغییری نکرد.
مطالعه Costello و همکاران (11) نشان داد که بیشتر خانمها بعد از عقیم‌سازی تغییری در میل جنسی و ارگاسم خود نشان ندادند. در تحقیق وی میل جنسی در 5/82% آزمودنی‌ها بدون تغییر بود و در 4/13% افراد افزایش و تنها در 1/4% افراد کاهش یافته بود. در تحقیق Bjorn و Oddens (15) نیز میل جنسی به دنبال عمل عقیم‌سازی در 5/79% افراد بدون تغییر بود، در 19% افراد افزایش و در 5/1% افراد کاهش یافته بود. انگیزش جنسی نیز در 5/90% افراد بدون تغییر بود و در 4/4% افزایش و 1/5% بدتر شده بود. در مطالعه Shain و همکاران (12) نیز مشخص شد که میل جنسی در سه گروه زنان عقیم‌شده، زنانی که همسرانشان وازکتومی شده بودند و گروه زنان بدون برنامه جهت عقیم‌سازی، تفاوت آماری معنی‌داری وجود نداشت که مشابه نتایج مطالعه سبحانی (2) در شیراز بود که نشان داد کلاً روابط جنسی در 91% آزمودنی‌ها بعد از عقیم‌سازی بدون تغییر بود و فقط در 8% موارد افزایش یافته بود که این یافته‌ها مشابه نتایج حاصل از این مطالعه بوده است. اما در مطالعه Bjorn و Oddens (15) ذکر شده است که عقیم‌سازی به طور کلی دارای تأثیرات مثبت بر زندگی جنسی خانمها می‌باشد. در تحقیق وی تأثیر مثبت عقیم‌سازی بر زندگی جنسی نظیر افزایش تعداد رابطة جنسی، تمایل ناگهانی به داشتن رابطه و لذت بردن در گروه عقیم‌سازی شده (4/57% ) در مقایسه با سایر روش‌های جلوگیری از بارداری (قرص 44%، کاندوم 11%، روش طبیعی 28%، IUD 36%) بیشتر بوده است. به نظر می‌رسد با توجه به نظرات آذر و نوحی (16) که کم‌روئی انحصاری افراد از یک طرف و ترس از اصول اخلاقی سنتی اجتماعی از طرف دیگر باعث سکون و سکوتی نسبی در مورد فیزیولوژی جنسی انسان شده است و نیز با توجه به اینکه عوامل مختلفی همچون فرهنگ، مذهب، اخلاق، شیوه زندگی و تصویر ارائه شده از زن در رسانه‌های گروهی (19-17) و عوامل دیگر به غیر از روش جلوگیری از بارداری بر عملکرد جنسی، به عنوان یک امر کاملاً شخصی و منحصربه فرد تأثیر دارند، این یافته‌ها قابل توجیه می‌باشند (23-20). همانطور که یافته‌های این پژوهش نشان داد هیچ یک از فازهای میل، تحریک و ارگاسم قبل و بعد از عمل در حد مطلوبی نیستند اما فاز آرامش و رضایت قبل از عمل و بعد از عمل در حد قابل قبولی می‌باشد و اختلاف ایجاد شده معنی‌دار بوده است که موید این مطلب است که زنان در فرهنگ جامعه ما احتمالاً بر این باور هستند که لذت از روابط جنسی و طی شدن چرخة طبیعی عملکرد جنسی، بیشتر از آن همسر است و زنان از لحاظ فیزیولوژی و روانی نیازی به بهره‌برداری جنسی ندارند؛ چنانچه حتی با وجود داشتن نیاز به رابطة جنسی فقط 8/2% زنان شروع کنندة روابطة جنسی قبل از عمل و 4/10% بعد از عمل شروع کنندة رابطة جنسی بودند. لذا حتی با توجه به عملکرد جنسی نه چندان مطلوب از این امر راضی هستند و فاز آرامش قابل قبول دارند. وقتی ترس از حاملگی و عوارض ناشی از روش‌های جلوگیری از بارداری بعد از عقیم‌سازی کنار می‌رود این رضایت و آرامش افزایش معنی‌دار آماری پیدا می‌کند؛ در حالیکه سایر مراحل با وجود افزایش جزئی تغییر معنی‌دار آماری قبل و بعد از عمل نداشته است. به عبارتی این رضایت و آرامش کسب شده به علت بهبود عملکرد حاصل نشده است. از طرفی در مدت بررسی (یک ماه قبل و سه ماه بعد از عمل)، نداشتن قدرت باروری به‌عنوان مولفه‌ای مهم برای هویت زنانگی تأثیر منفی بر عملکرد جنسی زنن نداشت؛ لذا انجام مطالعات مشابه طی زمان طولانی‌تر یا تا زمانی که پشیمانی از انجام عمل بروز می‌کند پیشنهاد می‌شود.
گرچه یافته‌های پژوهش حاضر نشان داد که مرحله فرونشینی بهتر شده است، در مطالعات مشابه بررسی شده مرحله فرونشینی ارزیابی نشده بود.
در تحقیق حاضر رضایت از رابطه جنسی بهتر شده بود. در مطالعه Kumtang و Chung (19) در چین مشخص گردید که 5/68% از آزمودنی‌ها در عقیم‌سازی غیرنفاسی از رابطه جنسی با همسر خود رضایت داشته‌اند که این مورد مشابه یافته‌های پژوهش حاضر است. اما در مطالعه Shain و همکاران (12) مشخص گردید که رضایت جنسی افراد در بین سه گروه زنان عقیم‌شده، زنانی که همسرانشان وازکتومی شده بودند و زنان بدون برنامه جهت عقیم‌سازی، تفاوت آماری معنی‌داری نداشت که این نتیجه متفاوت از یافته پژوهش حاضر بود. به‌نظر می‌رسد با توجه به رفع نگرانی افراد از حاملگی ناخواسته بعد از عمل عقیم‌سازی که باعث ایجاد خشنودی و آرامش بعد از فعالیت جنسی می‌شود این یافته‌ها قابل توجیه باشند؛ زیرا نگرانی، اضطراب و ترس باعث اجتناب از فعالیت جنسی و آرامش بعد از آن می‌شود (16).
با توجه به یافته‌های پژوهش حاضر می‌توان گفت که سه ماه از عمل عقیم‌سازی نسبت به قبل از آن، عملکرد جنسی در کل تغییری نکرده و به جزء مرحله فرونشینی که بعداز عمل عقیم‌سازی بهبود یافت، بقیه مراحل افزایشی جزئی نسبت به قبل از عمل در پیگیری سه ماهه نشان دادند. رضایت جنسی نیز بعداز عمل عقیم‌سازی بهبود یافت. انجام مطالعه مشابه با پیگیری طولانی‌تر پیشنهاد می‌شود.
بدینوسیله از کلیه زنانی که در این تحقیق شرکت کرده‌اند و نیز معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی شهید بهشتی که با تصویب این طرح ما را یاری دادند، همچنین از سرکار خانم کریمان تشکر می‌شود.
