Methods of contraception in women with prosthetic heart valves in Shahid Rajaie Heart Center

Kashfi, Fahimeh; Tabatabaei, Mohammad Bagher; Khamoshi, Amir Jamshid; Hosseini, Saeed; Sadeghpour, Ali; Alizadeh-Ghavidel, Alireza

Methods of contraception in women with prosthetic heart valves in Shahid Rajaie Heart Center

Authors

Fahimeh Kashfi ¹

Mohammad Bagher Tabatabaei ²

Amir Jamshid Khamoshi ²

Saeed Hosseini ²

Ali Sadeghpour ²

Alireza Alizadeh-Ghavidel ²

¹ Department of Epidemiology and Reproductive Health, Reproductive Medicine Research Center, Rouyan Institute, ACECR, Tehran, Iran; Shahid Rajaee Hospital, Tehran, Iran

² Department of Cardiac Surgery and Cardiology, Rajaie Heart Center, Tehran, Iran

Abstract

Introduction:In order to prevent the risk of thromboemboli in patients with prosthetic heart valves, anticoagulants are prescribed, but in spite of this precaution thromboemboli are seen in these patie-nts. During pregnancy, because of changes in the hemostatic system, the risk of prosthetic heart valve thrombosis is increased. The use of warfarin, especially in the first 3 months of pregnancy or its change to heparin afterwards, may endanger the mother or the fetus. So, the general recommend-dation for these patients is prevention of pregnancy during reproductive years. This study was carried out to determine the best method of contraception in patients with prosthetic heart valves. Materials and Methods: In this descriptive study which was undertaken in Shahid Rajaie Heart Center in the first 6 months of 2004, 155 married female patients, with a history of prosthetic heart valve replacement during the years 1973-2002 participated. A questionnaire was completed by a researcher for each patient according to the information given by her, her medical records and reproductive histories before and after surgeries. The collected data were analyzed by using SPSS software. Results: Patients aged 24- 55 (mean age 39.67±6.09 years). The most prevalent surgical replace-ments were mitral valve replacement (57.4%), mitral and aortic valves replacement (23.2%) and isolated aortic valve replacement (14.2%). 9% of the patients had no pregnancies before the ope-ration but 91% had 1-8 prior ones. 35.5% had undergone T.L. surgery and 16.8% of the patients husbands had undergone vasectomy. Of these patients, 2.6% took oral contraceptive pills, 9% used IUDs, 33.5% withdrawal method, 9.7% condoms, 1.3% ingectable progesterone, and 17.4% two methods and 5.5% had undergone hysterectomy and 4.5% used no methods at all after valve replacement. 38 patients (24.5%) had 1-5 pregnancies after surgery,which were unwanted in 57.9% of the cases. The outcomes of these pregnancies were 51.7% normal births, 1.7% I.U.F.D.s and 46.6% abortions. In the majority of these patients the most prevalent contraceptive method was withdrawal. 81.82% of unwanted pregnancies occurred in women using withdrawal method, 9.09% in IUD group and 9.09% in those who used condoms. Conclusion: Considering the high rate of unwanted pregnancies reported in this study and the accompanied fetal and maternal risks in patients with prosthetic heart valves, educating the patients postoperatively and use of the best contraceptive methods, vasectomy or tubal ligation, are recom-mended in these kinds of patients.

Keywords

Anticoagulant drugs

contraception

High risk pregnancy

Prosthetic heart valve replacement

VALVULAR HEART DISEASE

زمینه و هدف

امروزه به دلیل پیشرفت‌های حاصله در زمینه جراحی قلب و عروق، متخصصین زنان و زایمان در مقایسه با دهه‌های قبل، با طیف وسیعتری از مادران باردار درگیر با مسائل قلبی مواجه می‌شوند (1). بیماری‌های قلبی در 3- 2/0% حاملگیها مشاهده می‌شوند (2). بارداری در زنانی که مبتلا به بیماری‌های دریچه‌ای قلب می‌باشند با افزایش مرگ ومیر مادری و نتایج نامطلوب جنینی همراه است (3).

عوارض ترومبوآمبولی همواره بیماران دارای دریچه مصنوعی قلب را تهدید می‌کند و از طرفی به علت افزایش انعقادپذیری خون در حین بارداری خطر ترومبوز در این دسته از افراد بالا می‌رود (4). همواره ادامه مصرف داروهای ضد انعقاد (وارفارین، هپارین) در این دسته از بیماران اجتناب‌ناپذیر می‌باشد. با توجه به اینکه ادامه مصرف وارفارین در طی سه ماهه اول بارداری به خصوص با دوز بیشتر از mg5 در روز می‌تواند منجر به نواقص جنینی (هیپوپلازی پل‌بینی ، نرمی حنجره، بیماری‌های مادرزادی قلبی، تأخیر رشد، هیدروسفالی و میکروسفالی) گردد (6،5) و همچنین جایگزینی وارفارین با هپارین طی سه ماهه اول با افزایش خطراختلال عملکرد دریچه و عوارض ترومبوآمبولی همراه می‌باشد (8،7)؛ لذا در بیماران با دریچه مصنوعی قلب، بارداری به عنوان کنتراندیکاسیون نسبی محسوب می‌گردد (9) و استفاده از کارآمدترین و مطمئن‌ترین روش‌های پیشگیری از بارداری را باید مدنظر قرار داد تا از حاملگی‌های ناخواسته و خطراتی که مادر و نسل آینده را مورد تهدید قرار می‌دهد، پیشگیری به عمل آید. در مطالعه‌ای عبدالله و همکاران در مصر دریافتند که IUD بهترین روش برای این افراد است؛ به شرط آنکه از آنتی‌بیوتیکها به عنوان پروفیلاکسی استفاده گردد (10). همچنین ویتمور و همکاران روش‌های مردانه و تونگ روش‌های سدکننده را به عنوان بهترین روش ارائه نمودند (11، 1). با توجه به اختلاف نظراتی که در زمینه بهترین روش‌های پیشگیری از بارداری در این بیماران وجود دارد و نیز با توجه به‌اینکه تاکنون در ایران مطالعه‌ای در این زمینه انجام نشده است و مرکز قلب شهید رجایی یکی از با سابقه‌ترین مراکز جراحی قلب در ایران می‌باشد، این مطالعه عملکرد بیماران جراحی شده در این مرکز را در زمینه پیشگیری از بارداری مورد مطالعه قرار داده است تا مطمئن‌ترین و بهترین روش پیشگیری از بارداری در این بیماران را شناسایی نماید.

روش بررسی

این مطالعه توصیفی در مرکز قلب و عروق شهید رجایی تهران بر روی 155 بیمار زن 24 تا 55 ساله که در طی سال‌های 82-1353 هجری شمسی (در سنین باروری یعنی 44-15 سالگی) تحت عمل جراحی تعویض دریچه مکانیکی قلب قرار گرفته بودند و در فاصله زمانی 6 ماهه انجام مطالعه (نیمه اول سال 1383)، به درمانگاه‌های جراحی جهت معاینات پزشکی بعد از عمل مراجعه کرده بودند، صورت گرفت. زنان مجرد، مطلقه و بیوه از مطالعه حذف شدند. ابزار گردآوری داده‌ها پرسشنامه‌ای مشتمل بر سن زن در هنگام مطالعه و در زمان عمل جراحی، نوع عمل جراحی، تعداد حاملگی، تعداد سقط و زایمان قبل از عمل و نوع روش‌های پیشگیری از بارداری بعد از عمل، تعداد حاملگی‌های بعد از عمل و نتایج آن بود. اطلاعات مورد نیاز توسط یک نفر کارشناس ارشد مامایی از خود بیمار پرسش و یا از پرونده پزشکی آنان استخراج شد و با استفاده از نرم‌افزار SPSS و روش‌های آمار توصیفی و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

نتایج

در 155 بیمار مورد بررسی، فاصله سنی 55-24 سال و میانگین سنی 09/6±67/39 سال بود. 4/57% زنان تحت عمل تعویض دریچه میترال، 2/23% تعویض دریچه آئورت و میترال، 2/14% تعویض دریچه آئورت و میترال و سه‌لتی، 3/1% تعویض دریچه آئورت و سه‌لتی و 3/1% تحت عمل تعویض دریچه میترال و سه‌لتی قرار گرفته بودند و میانه سال‌های پیگیری بیماران بعد از عمل جراحی 9 سال بود.

دوره قبل از عمل جراحی: 9% بیماران (14 نفر) سابقه بارداری قبل از عمل جراحی را نداشتند و 91% (141 نفر) آنها بین 8-1 بارداری را تجربه کرده بودند. 4/6% (10 نفر) بیماران سابقه 4-1 سقط قبل از عمل جراحی داشتند و 3/90% زنان صاحب 5-1 فرزند قبل از عمل جراحی قلب بودند.

دوره بعد از عمل جراحی: در مورد روش‌های پیشگیری از بارداری در این افراد، 5/35% بیماران بعد از عمل جراحی دریچه قلب تحت عمل بستن لوله و 8/16% همسرشان تحت عمل وازکتومی قرار گرفته بودند. 5/33% از روش طبیعی، 7/9% کاندوم، 9% IUD، 6/2% قرص‌های جلوگیری از بارداری و 3/1% از پروژسترون‌های تزریقی به عنوان روش‌های پیشگیری از بارداری استفاده می‌نمودند. 5/4% زنان تحت عمل جراحی هیسترکتومی قرار گرفته بودند و 5/4% از بیماران هیچگونه روش پیشگیری نداشتند (جدول شماره 1). 4/17% بیماران از دو روش پیشگیری در طی دوران بعد از عمل جراحی قلب استفاده کرده بودند.

در مورد نتایج دفعات بارداری بعد از عمل جراحی دریچه قلب، 38 نفر (5/24%) از بیماران بعد از عمل جراحی تعویض دریچه قلب بین 5-1 بارداری را تجربه کرده بودند که 7/51% آن منجر به تولد نوزاد سالم، 6/46% منجر به سقط و 7/1% منجر به مرگ داخل رحمی شده بود. 1/42% حاملگی‌های فوق خواسته و 9/57% آن ناخواسته بود. 82/81% حاملگی‌های ناخواسته در گروه زنان استفاده کننده از روش طبیعی، 09/9% در گروه مصرف کنندگان IUD و 09/9% در گروه مصرف کنندگان کاندوم رخ داده بود.

بحـث

کلیه بیماران با دریچه مکانیکی قلب به مصرف داروهای ضدانعقادی برای جلوگیری از عوارض ترومبوآمبولی نیاز دارند. با توجه به اینکه ترومبوز دریچه مکانیکی قلب، یک حادثه تهدید کننده حیات است و از سوی دیگر در طول بارداری حالت افزایش انعقادپذیری وجود دارد در زنان باردار با دریچه مکانیکی، مصرف داروی ضدانعقاد الزامی به نظر می‌رسد (12). وارفارین از جفت می‌گذرد و مصرف آن در 3 ماهه اول بارداری، باعث افزایش سقط و ایجاد خونریزی در جنین و ناهنجاری‌های جنینی می‌گردد (13، 6، 5)، بنابراین مصرف آن در سه ماهه اول بارداری و دوران قبل از زایمان توصیه نمی‌شود (12). از سوی دیگر اگرچه هپارین از جفت نمی‌گذرد؛ اما جایگزین نمودن وارفارین با هپارین در سه ماهه اول بارداری خطر ترومبوآمبولی و ترومبوز دریچه را افزایش می‌دهد (7). بنابراین در بیماران دارای دریچه مصنوعی مکانیکی قلب باید از بهترین روش پیشگیری از بارداری استفاده شود تا از بروز بارداری مخصوصاً حاملگی‌های ناخواسته جلوگیری شود.

مصرف قرص‌های استروژنی پیشگیری از بارداری با افزایش خطر ترومبوآمبولی و مصرف داروهای پروژسترونی با افزایش خطر خونریزی همراه می‌باشند (14). مطالعات انجام شده در زمینه روش‌های پیشگیری و عوارض بارداری در بیمارانی که تحت عمل تعویض دریچه قلب قرار گرفته‌اند نتایج متفاوتی را گزارش کرده‌اند. از آن جمله عبدالله و همکاران طی مطالعه‌ای در مورد روش‌های پیشگیری از بارداری بعد از عمل جراحی قلب، نشان دادند که بیشتر زنان (5/51%) از IUD به عنوان روش پیشگیری استفاده نموده بودند و هیچ یک از بیماران استفاده کننده از IUD دچار آندوکاردیت نشده بودند. 2/1% بیماران از قرص‌های واژینال، 1/2% از قرص‌های پیشگیری از بارداری، 1/2% از روش طبیعی و 3% از روش بستن لوله استفاده کرده بودند، در حالی که در 10% از این بیماران، همسران این زنان از کاندوم استفاده می‌کردند و30% زنان از هیچ روش پیشگیری استفاده نکرده‌ بودند. عبدالله و همکاران نتیجه گرفتند که IUD می‌تواند به عنوان بهترین روش باشد به شرط اینکه به صورت پروفیلاکسی داروهای آنتی‌بیوتیک جهت بیمار تجویز گردد؛ همچنین از مکمل‌های آهن در مواردی که IUD باعث افزایش خونریزی می‌گردد استفاده شود و بیماران در هنگام افزایش درجه حرارت بدن و دردهای لگنی فوراً به پزشک مراجعه نمایند (10). در حالی که کلینمن وکانیگهام به کارگیری IUD را در بیماران با دریچه مصنوعی قلبی به علت افزایش خطر ابتلا به آندوکاردیت حاد باکتریال، آنمی و دیسمنوره توصیه نمی‌کردند (15، 9). در مطالعه حاضر نیز فقط 9% بیماران دارای دریچه‌ مصنوعی IUD را به عنوان روش پیشگیری استفاده می‌کردند که می‌تواند به دلیل عوارض احتمالی IUD نظیر آنمی و دیسمنوره در تجویز کمتر آن بوده باشد.

وتیمور و همکاران، بهترین روش‌های پیشگیری از بارداری را در زنان با دریچه قلبی مکانیکی روش‌های مردانه مانند استفاده از کاندوم و وازکتومی می⁬دانند (1). تونگ معتقد است استفاده از روش‌های سدکننده مانند دیافراگمها و کاندوم به همراه مواد اسپرم‌کش بهترین روش برای بیماران با دریچه مصنوعی قلب می‌باشد (11). در مطالعه حاضر نیز 8/16% همسر بیماران تحت عمل وازکتومی و 7/9% از کاندوم استفاده نموده بودند.

به نظر کلینمن، استفاده از روش طبیعی با 10% عدم موفقیت همراه می‌باشد (13). در بیماران مطالعه حاضر 5/33% از این روش استفاده نموده بودند که بیشترین عدم موفقیت در پیشگیری از بارداری و بارداری ناخواسته نیز در این گروه مشاهده شد.

نتیجه‌گیری

با توجه به خطر بالای بارداری برای مادر و جنین در بیماران با دریچه مصنوعی قلب توصیه می‌گردد بیمارانی که صاحب فرزند نمی‌باشند قبل از بارداری تحت مشاوره متخصصین داخلی قلب، جراحی قلب و زنان و زایمان قرار گیرند و در صورت صلاحدید تحت مراقبت‌های ویژه و معاینات ماهیانه مرتب، دوران بارداری سپری گردد. در نهایت توصیه می‌شود در بیمارانی که قبل از عمل جراحی قلب صاحب فرزند می‌باشند جهت جلوگیری از حاملگی‌های ناخواسته از بهتـرین و مطمئـن‌ترین روشها که بستن لوله در زنان و یا وازکتومی همسر ایشان می‌باشد، استفاده کنند.

تشکر و قدردانی

نویسندگان این مقاله از جناب آقای دکتر فریدون نوحی ریـاست محتـرم بیمارستـان قلب شهیــد رجائـی و کلیه همـکاران محتــرم بخـش و درمـانـگـاه‌هـای جـراحــی سپاسگزاری می‌نمایند.

Whittemore R., Hobbins J.C., Engle M.M. Pregnancy and its outcome with and without surgical treatment of congenital heart disease. Am J Cardiol.1982;50:641-648.
Kuc zkowski K.M. labor analgesia for the parturient with cardiac disease: what does an obstetrician need to know? Acta Obstet Gynecol Scand.2004;83(3):223-330.
Malhotra M., Sharma J.B., Tripathiir Arora P. Maternal and fetal outcome in valvular heart disease. Int J Gynaecol Obstet.2004;84(1):11-6.
Braunwald E. Heart disease, a textbook of cardio-vascular medicine. Vol(1), 6th Edition, W.B. Saunders, U.S.A.2001;pp:2172-2186.
Vitale N., Defeo M., Cotrufo M. Anticoagulation for prosthetic heart valve during pregnancy: The impor-tance of warfarin daily dose. Eur J Cardio Thorac Surg. 2002;22:656-657.
Hou J.W. Fetal warfarin syndrome. Chang Gung Med J. 2004;27(9):691-5.
Bloomfield P. Choice of heart valve prosthesis. Heart. 2002;87:583-589.
Regenstein A .Risk of warfarin during pregnancy with mechanical valve prosthese. Obstet Gynecol.2002;99 (1):35-40.
Cunningham F., Macdonald P., Gant N., Leveno K., Gilftap L., et al. Williams Obstetrics. 21th Edition, Prentice Hall.2001; pp:1366.
Abdallah M.Y., Din Mostafa E.E. Contraception after heart surgery. Contraception.1992;45(1):73-80.
Tong E. An overview of artificial heart valve replace-ment infants and children. J Cardiovasc Nurs.1992;6 (3):30-43.
Qeelani M.A., Singh S., Verma A., Nagesh A., Beti-geri V., Nigam M. Anticoagulation in patients with mechanical valves during pregnancy. Asian Cardiovasc Thorac Ann.2005;13(1):30-3.
Ageno W., Crotti S., Turpie A.G. The safety anthrom-botic therapy during pregmancy.Expert Opin Drug Saf. 2004;3(2):113-8.
Mendelson M.A. Gynecologic and obstetric issues in the adolescent with heart disease. Adolesc Med.2001; 12(1):163-74.
Kleinman R.L. Family planning hand book for doctors IPPF Medical publications. 6th Edition.1988;pp:113.