شروع قاعدگی یکی از وقایع مهم در تکامل زنان به حساب می‌آید. اوّلین قاعدگی یا منارک در جریان بلوغ یک واقعه مشخص محسوب می‌شود. سن اولین قاعدگی به دلایل متعددی موضوع پژوهش‌های مختلفی قرار می‌گیرد. این سن یکی از مشخص کننده‌های مهم آغاز دوران باروری زنان بوده و تا سن یائسگی شامل دورانی خواهد بود که زنان امکان باروری را خواهند داشت. افزایش و یا کاهش دوران باروری به طور مستقیم بر شاخص‌های باروری جامعه و در نتیجه بر متغیرها و شاخص‌های اقتصادی، اجتماعی و جمعیتی موثر خواهد بود. از طرف دیگر این مشخصه به عنوان یک شاخص مهم بهداشتی و تعیین کننده ویژگی‌های سلامت و بیماری جمعیت زنان و سلامت بلوغ مطرح می‌گردد.
علیرغم اینکه از وراثت به عنوان مهم‌ترین عامل در تعیین سن بلوغ نام برده می‌شود؛ اما عوامل دیگری نیز بر زمان شروع و پیشرفت بلوغ مؤثرند که از آن جمله می‌توان به رسیدگی زودرس مراکز عصبی و عوامل مختلف دیگری اشاره کرد. یکی از این عوامل، منطقه جغرافیایی است و ظاهراً دختران در مناطق استوایی و نقاط کم ارتفاع بلوغ را در سنین پایین‌تری تجربه می‌کنند (1) و در مواردی نشان داده شده است که نوجوانان شهری زودتر از نوجوانان روستایی همان منطقه جغرافیایی بالغ می‌شوند و نوجوانان شهری که در مناطق مرتفع زندگی می‌کنند نسبت به نوجوانان روستایی ساکن در مناطقی با همان ارتفاع بلوغ را زودتر تجربه می‌نمایند (2).
وضعیت تغذیه نیز از دیگر عوامل مؤثر است. در جوامعی که از وضعیت تغذیه‌ای مناسبی برخوردارند سن بلوغ کمتر بوده و دختران چاق (30-20% بالاتر از وزن طبیعی) با افزایش چربی بدن آنها از 16% به 5/23%، زودتر بالغ می‌شوند (3). دختران بلند قد از دختران هم سن خود که قد کوتاه‌تری دارند زودتر بالغ می‌شوند (2) و در شرایط اجتماعی- اقتصادی بهتر، بلوغ دختران زودتر رخ داده است؛ ولی بین استرس‌های اجتماعی و هیجانی و سن شروع بلوغ رابطة قوی مشاهده نشده است (4).
متوسط سن شروع قاعدگی دختران در چین 3/12-9/11 سال، در بنگال 13 سال و در امریکا و اروپا 8/12 سال گزارش شده است (10-5). سن شروع قاعدگی در تهران (سال 1373) 9/12 سال، در کاشان (سال 1377) 36/12، شیراز (سال 1380) 55/12 سال، کرمانشاه (سال 1377) 40/13 سال گزارش شده است (14-11).
مطالعات مختلف از روند کاهشی سن اولین قاعدگی در صد سال گذشته حکایت می‌کنند (15). یکی از مطالعات بسیار مهمی که در مورد روند تغییرات سن اولین قاعدگی انجام شده است مطالعه‌ای است که در امریکا به اجرا درآمده و نتایج آن در سال 2003 منتشر شد.
در این مطالعه اطلاعات جمع‌آوری شده در دو بررسی کشوری در سال‌های 1963 و 1988 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته که نشان می‌دهد متوسط سن اولین قاعدگی در دختران امریکایی در یک دوره 25 ساله از 75/12 سال به 54/12 سال کاهش یافته است. این روند کاهشی هم در دختران سفید پوست و هم سیاه پوست وجود داشته و از نظر نژادی تفاوت معنی‌داری مشاهده نگردیده است. بر طبق گزارش مذکور، محققین میزان این تغییرات را با توده بدنی یا BMI دختران مورد بررسی مرتبط دانسته‌اند، که هم در نواحی معتدل و هم در مناطق سردتر امریکا چنین روندی مشاهده نموده و آنرا با بهبود وضعیت تغذیه‌ای و "عواملی که نیازمند بررسی بیشتر است" مرتبط دانسته‌اند (16).
در مطالعه دیگری که براساس اطلاعات 67 کشور جهان انجام شده است محققین به وجود احتمالی چنین روندی که می‌تواند در مناطق جغرافیایی مختلف با توجه به ویژگی‌های اقلیمی و نژادی آنها متفاوت باشد، اشاره نموده‌اند. بالاترین متوسط سن اولین قاعدگی در گزارش مذکور به نپال با 2/16 سال و پس از آن سنگال (1/16 سال)، بنگلادش (8/15 سال) و هاییتی (37/15 سال) مربوط است. اما متأسفانه در این مقاله آماری از کشور ایران ارائه نشده است (17).
به هر حال اگرچه گزارشات مختلفی در کشور در مورد سن اولین قاعدگی وجود دارد؛ ولی تمامی این گزارشات تنها به مناطق خاصی از کشور اختصاص داشته و هیچ گزارش جامعی از روند تغییرات این شاخص کشوری وجود ندارد.
مطالعه سن شروع قاعدگی در دختران مناطق مختلف کشور، با توجه به ویژگی جغرافیایی و بومی هر منطقه ضروری است. از سوی دیگر تغییرات این شاخص در طول زمان نشان‌دهنده روند بروز تغییرات در این شاخص مهم خواهد بود و مطالعه آن در فواصل زمانی مختلف اهمیتی دو چندان خواهد یافت.
این پژوهش تعیین روند تغییرات این شاخص را در متولدین یک دوره زمانی نسبتاً طولانی (50 ساله) هدف قرار داده است.
داده‌های مورد استفاده در این پژوهش، اطلاعاتی بود که در قالب دو طرح ملی سلامت و بیماری و با نمونه‌های 8220 نفری و 10228 نفری از زنان شوهردار 15 تا 49 ساله در سال‌های 1369 و 1378 به صورت خوشه‌ای و از سراسر کشور اعم از شهر و روستا جمع‌آوری گردید (19-18). با توجه به اینکه سن شناسنامه‌ای افراد مذکور هنگام پرسشگری به طور دقیق ثبت گردیده بود، امکان محاسبه سال تولّد آنان فراهم گردید. میانگینها به صورت انحراف معیار میانگین ارائه شد و برای تحلیل داده‌ها از آزمون‌های t، آنالیز واریانس یکطرفه و آزمون تعقیبی توکی استفاده گردید و سطح معنی‌داری، 05/0 در نظر گرفته شد. بانک‌های اطلاعاتی با کمک بسته‌های نرم افزاری Foxpro و Access ایجاد شدند و تجزیه و تحلیل داده‌ها با کمک نرم افزار SPSS تحت Windows ویرایش 5/11 انجام شد. شایان ذکر است که در این مطالعه اطلاعات مربوط به زنان شوهردار جمع‌آوری شد و لذا اطلاعات دخترانی که در هنگام مطالعه هنوز قاعدگی را تجربه نکرده و در نتیجه ازدواج نیز نکرده بودند (و به این ترتیب سن قاعدگی آنان بالاتر از متوسط طبیعی جامعه خواهد بود) در محاسبات منظور نشد. این موضوع باعث می‌شود میانگین سن قاعدگی اندکی کمتر از مقدار واقعی برآورد شود؛ اما با توجه به حجم نمونة بالا در این پژوهش این اریبی قابل اغماض خواهد بود.
متوسط سن شروع قاعدگی در دو دورة مورد بررسی (سال‌های 1369 و 1378) به ترتیب 51/1±86/13 و 47/1±65/13 گزارش شد. بررسیها نشان داد که در هر دو دورة زمانی مورد بررسی میانگین سن اولین قاعدگی به طور معنی‌داری (001/0> p) در مناطق شهری کمتر از مناطق روستایی است (در سال 1369 در مناطق شهری 42/1±76/13 و مناطق روستایی 65/1±03/14، و در سال 1378 در مناطق شهری و روستایی به ترتیب 43/1±61/13و 55/1±72/13).
همچنین ملاحظه شد که با گذشت یک دورة نه ساله به طور معنی‌داری (001/0> p) از میانگین سن اوّلین قاعدگی زنان مورد بررسی کاسته شده و از 51/1±86/13 به 47/1±65/13 رسیده است. این نکته هم در مناطق شهری (42/1±76/13 در مقابل 43/1±61/13) و هم در مناطق روستایی (65/1±03/14 در مقابل 55/1±72/13) مشاهده می‌شود.
بـررسیـها نشان داد که در سال 1369 بالاترین متوسط سن اوّلین قاعدگی مربوط بوده است به استان‌های سردسیر چهارمحال بختیاری (50/14سال و با حدود اعتماد 95%: 85/14-15/14) و آذربایجان غربی (50/14سال و با حدود اعتماد 95%: 71/14-29/14) و سایر استان‌های نسبتاً سردسیر مانند آذربایجان شرقی (08/14 سال و با حدود اعتماد 95%: 21/14-95/13)، زنجان (19/14 سال و با حدود اعتماد 95%: 38/14-00/14 )، کردستان (20/14 سال و با حدود اعتماد 95%: 11/14-84/13)، کرمانشاه (27/14 سال و با حدود اعتماد 95%: 30/14-97/13) و ایلام (86/14 سال و با حدود اعتماد 95%: 37/15-35/14) نیز در رتبه‌های بالایی قرار داشته و کمترین متوسط سن اوّلین قاعدگی در استان‌های هرمزگان (13/13 سال و با حدود اعتماد 95%: 35/13-91/12)، گیلان (53/13 سال و با حدود اعتماد 95%: 70/13-35/13) و خوزستان (60/13 سال و با حدود اعتماد 95%: 73/13-47/13) وجود داشته است (جدول شمارة 1).
در سال 1378، علیرغم تغییراتی که در تعداد و مرزبندی جغرافیایی برخی از استانها ایجاد می‌شود (جدول شمارة 2) همچنان بالاترین متوسط سن اوّلین قاعدگی متعلق به استان‌های نسبتاً سردسیر مانند ایلام (25/14 سال و با حدود اعتماد 95%: 51/14-98/13)، اردبیل (20/14 سال و با حدود اعتماد 95%: 4/14-96/13)، کردستان (39/14سال و با حدود اعتماد 95%: 58/14-19/14) و کرمانشاه ( 08/14 سال و با حدود اعتماد 95%: 37/14-80/13) بوده است و کمترین متوسط سن شروع قاعدگی مربوط به خوزستان (46/13 سال و با حدود اعتماد 95%: 59/13-34/13)، بوشهر (50/13 سال و با حدود اعتماد 95%: 76/13-24/13) و گیلان (23/13 سال و با حدود اعتماد 95%: 36/13-09/13) بوده است.
بررسیها نشان داد که کمترین میانگین سن اوّلین قاعدگی مربوط است به مناطق معتدل و مرکزی (46/1±59/13) اما مناطق سردسیر و کوهستانی بیشترین مقدار (53/1±99/13) را داشتند و مناطق گرمسیر و کویری بین این دو قرار گرفتند (49/1±74/13). این تفاوتها از نظر آماری معنی‌دار بود (001/0> p).
مقایسه سن اوّلین قاعدگی در مناظق جغرافیایی نشان داد که کمترین میانگین سن اوّلین قاعدگی در مناطق معتدل و خزری شمال کشور وجود داشت (42/1±43/13) و بالاترین مقدار (49/1±20/14) در مناطق سردسیر و کوهستانی غرب کشور دیده شد و در مناطق شمال غربی (آذری زبان)، جنوب، شرق و جنوب شرقی و مرکزی کشور میانگین سن اولین قاعدگی به ترتیب 52/1±98/13، 49/1±55/13، 49/1±71/13 و 47/1±69/13 بود. تفاوتها از نظر آماری معنی‌دار بود (001/0> p).
تحلیل سن اوّلین قاعدگی بر اساس سال تولّد نشان دهندة یک روند کاهشی معنی‌دار (001/0> p) از متولدین دهة 1324-1315 تا 1364-1355 بوده و از 59/113/14 به34/157/13 می‌رسد. این روند هم در مناطق روستایی و هم در مناطق شهری وجود داشت (جدول شمارة 3).
متوسط سن اولین قاعدگی در سال 1378، 47/1±65/13 بوده است که نسبت به بسیاری از کشورهای توسعه نایافته که عموما در آفریقا قرار دارند مانند الجزایر (3/14 سال)، بنگلادش (8/15 سال)، کنگو (83/13 سال)، غنا (98/13 سال)، هاییتی (37/15سال)، نیجریه (14 سال)، تانزانیا (21/15 سال)، یمن (4/14 سال) و سنگال (1/16سال) پایین‌تر و از اکثر کشورهای پیشرفته مانند امریکا (8/12 سال)، یونان (12 سال) و ایتالیا (2/12 سال) بالاتر است؛ اما نمی‌توان حتی مقایسه میزان توسعه یافتگی یا دمای محیط زندگی را مورد تأکید قرار داد. مثلاً چکسلواکی (6/14 سال)، کنگو برازاویل (12سال)، آلمان (14 سال) تناقضاتی را در چنین نتیجه‌گیری ایجاد می‌نماید (17). از یک سو در چنین مقایسه‌هایی باید به حجم نمونه‌ها و روش نمونه‌گیری نیز توجه نمود و ملاحظه نمود که آیا نتایج مورد استناد به واقع به کل آن کشور قابل تعمیم است و یا خیر؟ از طرف دیگر به نظر می‌رسد هرچند که سن اولین قاعدگی می‌تواند به وضعیت اقتصادی کشورها و میزان پیشرفتگی آنها مرتبط باشد؛ اما نباید از نقش عوامل ژنتیکی، نژادی، اکولوژیکی و بوم شناختی این کشورها غافل ماند. بنابراین مناسب است که به جای مقایسه این شاخص بین کشورهای مختلف، در قدم اول اطلاعات دقیقی از هر کشور بر اساس مطالعات گسترده و نمونه‌های بزرگ به دست آورد و سپس به مقایسه بین مناطق مختلف هر کشور و تحلیل روند تغییرات آن در طول زمان پرداخت.
متوسط سن شروع قاعدگی در فاصلة دو دورة مورد بررسی در ایران (در سال‌های 1369 و 1378) به طور معنی‌داری کاهش یافته و از 51/1±86/13 سال به 47/1±65/13 سال رسیده است و از طرفی سن اوّلین قاعدگی براساس سال تولّد نشان‌دهندة یک روند کاهشی معنی‌دار از متولدین دهة 1324-1315 تا 1364-1355 بود که از 59/113/14 به 34/157/13 سال رسیده است. به نظر می‌رسد این تغییرات با روند بهبود وضعیت اقتصادی کشور و وضعیت تغذیه‌ای جامعه ایرانی در این سالها مرتبط باشد. این نکته در مطالعات مشابه نیز مورد اشاره واقع گردیده است و اعلام شده است که در شرایط اجتماعی- اقتصادی بهتر بلوغ دختران زودتر رخ می‌دهد(4). روند کاهشی سن اولین قاعدگی در مطالعاتی که در کشورهای دیگر نیز انجام شده گزارش گردیده‌اند. از جمله کاهش 5/2 ماهه آن در یک فاصله زمانی 15 ساله در امریکا را می‌توان مورد اشاره قرار داد (16). اما علیرغم تأکیدی که بر ارزش بررسی چنین روندی شده است، به علت دشواریها و هزینه بر بودن مطالعات وسیع، ندرتاً یافته‌های مهمی در این زمینه مشاهده می‌شود. بررسی روند تغییرات این شاخص در کشورهای منطقه یا انجام نگردیده است و یا اگر تصمیم به اجرای آن گرفته شده به علت ضعف‌های متدولوژی، یافته‌های ارائه شده از قدرت تعمیم برخوردار نمی‌باشند.
در مطالعات مختلف اعلام شده است که قاعدگی در جوامع شهری زودتر از روستایی واقع می‌شود (2). در این مطالعه نیز در تمامی دوره‌های زمانی مورد بررسی این نکته دیده می‌شد و میانگین سن اولین قاعدگی در مناطق شهری به طور معنی‌داری کمتر از مناطق روستایی بود. اما هیچگاه دلیل محکمی به جز حدس‌هایی در مورد مناسبتر بودن وضعیت اقتصادی، تغذیـه‌ای شهـرنشینان نسبـت به روستائیان برای بروز چنین رخدادی ارائه نشده است (17،16،5،3).
میانگین سن اوّلین قاعدگی در مناطق معتدل، گرمسیر و کم ارتفاع به طور معنی‌داری کمتر از مناطق سردسیر و کوهستانی بود و این نکته‌ای است که در سایر مطالعات نیز مورد تأکید واقع شده است (17،16،4،1).
بررسی‌های مطالعه حاضر نشان می‌دهد که سن اولین قاعدگی در مناطق سردسیر بالاتر است و قاعدگی در مناطق شهری زودتر از روستایی رخ می‌دهد. همچنین در دهه‌های اخیر شاهد یک روند کاهشی در متوسط سن اولین قاعدگی در کلیه مناطق کشور هستیم. به نظر می‌رسد در مرحله بعدی مطالعات خاصی برای شناخت متغیرهای موثر بر این روند و بررسی آثار حاصل از چنین تغییراتی مورد نیاز باشد. محققین عرصه سلامت زنان کشور بر مبنای یافته‌های این پژوهش اطلاعات زمینه‌ای مناسبتری نسبت به گذشته در اختیار دارند که توجه ویژه آنان را به یافته‌های این مطالعه جلب می‌نماییم.
نویسندگان مراتب تشکر خود را از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی تهران و معاونت محترم پژوهشی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی که با حمایت‌های خویش اجرای این پژوهش را ممکن ساختند، اعلام می‌نمایند. همچنین قدردانی خود را از همکار گرامی جناب آقای دکتر قاسم زمانی که ایجاد بانک‌های اطلاعاتی مورد استفاده حاصل زحمات ایشان است اظهار می‌دارند.
