The comparison of serum Follicle-Stimulating Hormone (FSH) and vaginal pH for the diagnosis of menopause

Ayaty, Sedigheh; Yousefi, Zohreh; Shakeri, Mohammad Taghi

The comparison of serum Follicle-Stimulating Hormone (FSH) and vaginal pH for the diagnosis of menopause

Authors

Sedigheh Ayaty ¹

Zohreh Yousefi ¹

Mohammad Taghi Shakeri ²

¹ Department of Obstet . and Gynecol .Faculty of Medicine, Mashhad Medical Sciences University, Mashad, Iran

² Department of Community Medicine & Public Health, Faculty of Medicine, Mashad University of Medical Sciences, Mashad, Iran

Abstract

Introduction: Because of improvements in the measurement methods of FSH levels in serum, there is less interest in evaluating vaginal pH for the diagnosis of menopause nowadays. The traditional test to diagnose menopause has been FSH, so far. In recent studies it has been shown that diagnosis of menopause by testing for vaginal pH is a simple, non-invasive and inexpensive method .This study intended to compare diagnostic value of vaginal pH and serum FSH in the diagnosis of menopause. Materials & Methods: This article is a descriptive cross-sectional study taking place from June to July 2005. 120 menopausal women, aged 31 to 95 years that were being referred to a meno-pausal clinic in Qaem Hospital during the study, were chosen by a target-based nonrandom sampling technique for the study. A questionnaire was used for collecting data from the patients. In addition, pH test strips were used for vaginal pH measurements and the patients' serum FSH were evaluated in a definite laboratory and their clinical signs and symptoms were recorded. The data was analyzed by SPSS software and the statistical significant of the results were tested by 2 in comparison with the kappa coefficient of agreement. P0.05 was consi-dered as the significance level of the study. Results: According to the gathered data in the study, the average vaginal pH in the patients, in the absence of vaginal infections, was 5.330.53 (with a minimum of 4.1 and a maximum of 5) With attention to the cut of point of 4.5 for vaginal pH and the baseline FSH >20 mIU/ml that characterizes menopause, the sensitivity of pH-meter in diagnosing menopause was determined to be 97%. The mean average and the standard deviation of FSH levels in this study was 80.79 6.42. Conclusion: Vaginal pH sensitivity in the diagnosis of menopause is similar to serum FSH and could be used as a suitable alternative.

Keywords

Diagnosis

follicle stimulating hormone

menopause

Sensitivity

Vaginal pH

زمینه و هدف

یائسگی پدیده‌ای است که با ختم فعالیت تخمدان و عدم وجود قاعدگی بروز می‌کند. سن متوسط یائسگی در زنان از قرن ششم میلادی تغییری نکرده است و برابر با 4/51 سال با انحراف معیار 8/3 می‌باشد (2،1). در مطالعه‌ای که در سال 1379 در موسسه ملی سلامت در ایران صورت گرفت سن متوسط یائسگی 6/49 سال گزارش شد. سن متوسط یائسگی در ایالات متحده آمریکا 52-50 سالگی می‌باشد (3). از سال 1970 جمعیت سالمند در مقایسه با جوانان افزایش بیشتری نشان می‌دهد. در سال 2050 از هر 5 نفر 1 نفر مسن خواهد بود که این مسئله مؤید اهمیت پرداختن به مشکلات دوران سالمندی می‌باشد (4). از مشکلات عمده دوران سالمندی زنان علایم ادراری– تناسلی (سوزش و تکرار ادرار، مقاربت دردناک) می‌باشد که ممکن است به علت تغییرات هورمونی در دوران یائسگی ایجاد شده باشد و با تشخیص علت آن بتوان به راحتی آنرا درمان نمود.

تشخیص یائسگی براساس اندازه‌گیری سطح هورمون محرک فولیکولی (FSH) سرم می‌باشد؛ گرچه در مطالعات اخیر اندازه‌گیری pH واژن هم یکی از راه‌های تشخیص یائسگی ذکر شده است. pH واژن در صورت عدم وجود عفونت، قبل از بلوغ و پس از یائسگی بیشتر از 5/4 و در طی دوران باروری کمتر یا مساوی 5/4 (5/4-8/3) است (5). وجود خون، موکوس دهانه رحم، عفونت و مایع منی باعث ایجاد اشتباه در خواندن pH می‌شود (6). بین استروژن کافی واژن و فلور طبیعی آن و محصولات متابولیکی آنها ارتباط وجود دارد (8،7). استروژن باعث رشد مخاط واژن شده و در پاسخ به استروژن محتویات گلیکوژن داخل سلول‌های واژینال افزایش یافته و باعث تولید اسیدلاکتیک در لاکتوباسیلها و ایجاد pH اسیدی واژن می‌شود که سلامتی واژن را حفظ می‌کند (11-9). در صورت بروز التهاب و افزایش pH واژن به بیش از 5/4 می‌تواند دلالت بر وجود انواع عفونتها از جمله واژینوزباکتریال ، تریکومونا واژینالیس و استرپتوکوک‌های گروه B و سایر عوامل بیماری‌زا داشته باشد (6). در غیاب عفونت‌های واژن افزایش سطح pH انعکاسی از سطوح پایین استرادیول در گردش یا پاسخ ناکافی مخاط واژن به استروژن درمانی است (12). در هر صورت افزایش pH به تنهایی مشابه افزایش درجه حرارت بدن در موقع تخمک‌گذاری می‌تواند فقط علامتی احتمالی و نه تشخیصی جهت یائسگی باشد.

در مواردی که هنوز علائم یائسگی در بیمار بروز نکرده است، تشخیص آن براساس اندازه‌گیری هورمون FSH انجام می‌شود که به علت هزینة بالای این تست تشخیصی و با توجه به وضعیت اقتصادی نامطلوب برخی از اقشار جامعه، به نظر می‌رسد بکارگیری روشی ساده‌تر، ارزانتر و غیرتهاجمی می‌تواند مثمر ثمر باشد (13).

براساس مطالعه‌ای در آمریکا، اندازه‌گیری pH واژن تستی مفید و ارزان قیمت جهت غربالگری یائسگی عنوان شده است. بنابر این تحقیق اگر pH واژن 5/4 باشد می‌توان گفت که سطح استرادیول سرم در سطح دوران قبل از یائسگی است و عوامل بیماریزای باکتریال هم در واژن وجود ندارند اما افزایش pH به محدودة 5 تا 5/6 مؤید کاهش سطح استرادیول و یا وجود عوامل باکتریال است. در صورت عدم وجود عوامل باکتریال pH واژینال بین 6 تا 5/7 قویاً مطرح کنندة یائسگی می‌باشد (15-13). در مطالعه‌ای بزرگ در کاستاریکا، 309 خانم یائسه تحت بررسی قرار گرفتند که pH واژن بیشتر از 5 در تشخیص یائسگی حساسیتی در حدود 67-64% داشت و در مورد FSH این حساسیت در حدود 68-65% بود (16). بنابر بررسی‌های انجام شده با استفاده از pH واژن می‌توان با روشی آسان به تشخیص یائسگی رسید و در صورت نیاز، درمان دارویی را آغاز کرد. پژوهش حاضر با هدف بررسی مقایسه‌ای دو روش اندازه‌گیری pH واژن و FSH سرم در تشخیص یائسگی انجام شده است.

روش بررسی

مطالعة حاضر مطالعه‌ای توصیفی- مقطعی بود. تعداد 120 نفر از مراجعین به درمانگاه یائسگی بیمارستان قائم مشهد از دی ماه 83 تا تیر ماه 84 به روش نمونه‌برداری غیرتصادفی و مبتنی بر هدف انتخاب شدند. این افراد در محدودة سنی 31 تا 95 سال و دارای علائم و نشانه‌های یائسگی بودند. بیمارانی یائسه تلقی شدند که یا FSH سرم بیشتر از mIU/ml20 و یا علائم بالینی یائسگی را داشتند و به مدت یکسال دچار خونریزی ماهیانه نشده بودند و سایر علل آمنوره در آنها نیز رد شده بود. هیچ یک از بیماران تحت درمان هورمونی قرار نگرفته‌ بودند و با توجه به احتمال ایجاد اشکال در اندازه‌گیری pH در حضور خون، مایع منی و وجود واژینیت باکتریال، مواجهه با این مسائل از نظر بالینی مدنظر قرار گرفت و افرادی که شرایط لازم را نداشتند از مطالعه کنار گذاشته می‌شدند و در نهایت 103 بیمار انتخاب شدند.

جمع‌آوری اطلاعات اولیه به شکل پرسش از بیماران در خصوص برخی متغیرهای دموگرافیک، مسائل مربوط به بیماری‌های زنان و علائم بالینی یائسگی بود که توسط پزشک تکمیل گردید. دو معیار کمی لحاظ شده در مطالعه عبارت از بررسی مقادیر هورمون محرک فولیکولی (FSH) سرم و میزان pH واژینال بودند.

جهت اندازه‌گیری FSH تمامی بیماران به آزمایشگاهی معین ارجاع و سپس نتیجه آزمایش توسط بیمار به درمانگاه منعکس شد. اندازه‌گیری FSH سرم به روش رادیوایمنوآسی (Wakerman, UK) و اندازه‌گیری pH واژن با استفاده از کاغذ pH متر (Macherey nagel, Germany) انجام شد. نوار کاغذی مزبور با قرار گرفتن در محیط اسیدی یا قلیایی تغییر رنگ می‌دهد که با مقایسة رنگ ایجاد شده با صفحة رنگی مدرج روی جعبة نوارها میزان pH مشخص می‌شود. در هنگام معاینه واژینال پس از قرار دادن اسپکولوم در واژن، cm2 از نوار کاغذی بوسیلة یک پنس در ثلث تحتانی دیوارة طرفی واژن نگهداشته می‌شد که پس از مرطوب شدن تغییر رنگ داده و قابل مقایسه با رنگ‌های مورد نظر در pH سنج بود. فواصل درجات صفحة مندرج 3/0 واحد بود که در مقایسه با سایر نوارهای pH سنج موجود در بازار که فواصل درجات آنها 5/0 می‌باشد از دقت بیشتری برخوردار است.

پس از جمع‌آوری اطلاعات اولیه، داده‌ها با استفاده از برنامة SPSS نسخة 5/11 تحت بررسی و تجزیه و تحلیل آماری قرارگرفت. در این پژوهش از آزمون‌ Mc Nemar و ضریب توافق Kappa در مورد همگرایی دو روش در تشخیص یائسگی استفاده شد. همچنین از منحنی ROC برای تعیین بهترین نقطه برش مقدار PH که بتواند بالاترین حساسیت و ویژگی را با در نظرگرفتن تست FSH به عنوان تست مبنا مشخص کند استفاده شد و از آزمون 2 برای مقایسه گروه‌های مختلف استفاده شد. 05/0p به عنوان سطح معنی‌داری در نظر گرفته شد.

نتایج

براساس نتایج به دست آمده طـول مـدت قطـع عـادت مـاهیـانه در بین بیماران مورد بررسی حداقل یکسال و حداکثر سی سال بود.

سپس شاخص‌های آماری دو معیار کمی لحاظ شده در بررسی، pH واژن و میزان هورمون FSH سرم، مورد ارزیابی قرار گرفتند.

براساس نتایج حاصل میانگین و انحراف معیار میزان هورمون FSH سرم در افراد مورد مطالعه mIU/ml 42/679/80 با حداقل میزان mIU/ml 6/18 و حداکثر مقدار mIU/ml349 بود.

میانگین و انحراف معیار میزان pH واژن 53/033/5 با حداقل میزان 1/4 و حداکثر مقدار 9/5 بود.

براساس مطالعه حاضر 97% از بیمارانی که براساس یکی از دو معیار تشخیصی دارای FSH بیشتر از mIU/ml 20 (شاخص یائسگی در اکثر مطالعات) و یا pH واژینال بیشتر یا مساوی 5/4 بودند یائسه محسوب می‌شدند. بنابراین با در نظر گرفتن تست FSH به عنوان تست مبنا، میزان pH واژینال بیشتر از 5/4 در تشخیص یائسگی در مطالعه کنونی حساسیتی معادل 97% با فاصله اطمینانی برابر100، 6/93 داشت (جدول 1 و نمودار 1). همچنین آزمون Mc Nemar و ضریب توافق‌ Kappa میزان همگرایی دو روش را با 001/0p< تأیید نمود.

بحث

استفاده از اندازه‌گیری pH واژن در غیاب عفونت‌های واژینال برای تعیین وضعیت استروژنی واژن روش مفیدی است و در ارزیابی درمان هورمونی بیماران یائسه مورد استفاده قرار می‌گیرد.

فاکتورهای متفاوتی می‌توانند در محیط فیزیولوژیک واژن تداخل ایجاد نمایند (10). اما مهمترین عامل ثابت نگهدارنده pH محیط واژن میکروارگانیسم‌های مقیم در واژن می‌باشند. تداخل با موکوس دهانة سرویکس، خون و مایع منی می‌تواند بر روی میزان pH اثر بگذارد (14). همچنین مصرف قرص‌های ضد بارداری خوراکی، بیماری‌های سیستمیک، عفونت‌های واژینال و درمان‌های سیستمیک هم از عوامل تأثیرگذار بر pH واژن هستند (15).

بنابر مطالعات انجام شدة قبلی افزایش سن قویاً با افزایش pH واژن مرتبط است. این امر از حدود 45 سالگی آغاز شده و تا سنین کهولت ادامه می‌یابد. یائسگی pH واژن را به میزان 7/1 افزایش می‌دهد (16).

در بیماران یائسه با علایم ادراری (سوزش و تکرر ادرار) که افزایش میزان pH واژن دارند با درمان هورمونی و بهبود علائم، pH به سطح قبل از یائسگی خواهد رسید. در برخی از بیماران مبتلا به آتروفی مخاط واژن با درمان هورمونی خوراکی، خشکی مخاط واژن اصلاح نمی‌شود؛ علیرغم اینکه سطح استرادیول مناسب می‌باشد. این بیماران نیاز به هورمون درمانی موضعی علاوه بر ترکیبات خوراکی دارند (11). لازم به ذکراست که مخاط آتروفیک واژن در مقایسه با اپی‌تلیـوم طبیعـی (تحت تاثیر استـروژن مناسب) مقادیر بالاتری از استروژن را جذب می‌کند (17).

مطالعات مروری بر این مطلب دلالت دارند که FSH سرم و pH واژن حساسیت مشابهی در تشخیص یائسگی زنان دارد (14).

بـراساس نتایجی که در سومین گردهمایی سلامت ملی و وضعیت تغذیه ارائه گردید، آزمون متداول جهت تشخیص یائسگی اندازه‌گیری FSH سرم گزارش شد. (11). براساس این گزارش FSH سرم به میزان mIU/ml20-15 برای تشخیص یائسگی دارای حساسیتی برابر 68-65% است. یک مطالعة اپیدمیولوژی وسیع که بوسیلة انستیتو ملی سلامتی در کاستاریکا انجام شد نشان داد pH واژن به عنوان معیار عملکردی افزایش سن و یائسگی می‌باشد. در این مطالعه pH بیش از 5 دارای حساسیت 67-64% در تشخیص یائسگی بوده است (16). همچنین در مطالعة دیگری در امریکا گزارش شد که زنان یائسه‌ای که تحت درمان با استروژن قرار ندارند دارای pH واژنی با میانگین 6 می‌باشند که پس از استروژن درمانی به 5/4 کاهش می‌یابد (10). براساس همین تحقیق در زنانی که واژینیت نداشتند و تحت استروژن درمانی هم قرار نگرفته بودند pH واژن بیشتر از 5/4 دلالت بر یائسگی داشت. در مطالعات اپیدمیولوژیک حساسیت pH واژن با حساسیت هورمون FSH درتشخیص یائسگی مشابه بوده است (17).

در میان بیماران مورد مطالعة حاضر که براساس دو تعریف فوق یائسه بودند و تحت هورمون درمانی هم قرار نگرفته بودند، میانگین pH واژن 33/5 بود که فاصلة چندانی با میانگین گزارش شده در مطالعة گروهی امریکایی نداشت (10). همچنین میزان حساسیت pH واژینال در تشخیص یائسگی در بیماران مورد مطالعه حاضر 97% بود که از میزان گزارش شده در مطالعات دیگران بیشتر می‌باشد؛ که شاید دلیل آن کاهش تعداد مقاربت جنسی و کاهش اثر مداخله‌گر آن بر pH واژن باشد. بنابراین نتیجه‌گیری می‌شود که می‌توان از pH واژن به عنوان روشی ارزان، آسان و سریع جهت ارزیابی محیط استروژنی واژن سود جست و در غیاب هرگونه واژینیت، pH واژن می‌تواند به عنوان معیاری مناسب جهت تشخیص یائسگی مورد استفاده قرار گیرد (18) و حتی استفاده از pH واژن در غیاب واژینیتها برای کمک به وضعیت درمان مفید است (20،19).

به طور خلاصه براساس این مطالعه اندازه‌گیری pH واژن همانند اندازه‌گیری FSH سرم در تعیین و تشخیص زنانی که یائسه هستند و یا سطوح استروژنی پائین دارند حساس است (97%) (21). در صورتیکه میزان pH واژن خانم‌های یائسه بیشتر یا مساوی 5/4 باشد باید لزوم درمان هورمونی مدنظر قرار گیرد (23،22).

نتیجه‌گیری

در زنان یائسه در غیاب واژینیت، اندازه‌گیری pH واژینال می‌تواند جایگزین مناسبی در مقابل میزان FSH سرم ‌باشد و حساسیتی معادل 97% در تشخیص یائسگی دارد و از آن به عنوان آزمونی ساده، غیرتهاجمی و ارزان جهت غربالگری یائسگی می‌توان استفاده نمود. با توجه به اینکه مطالعات انجام شده در این زمینه محدود می‌باشد انجام پژوهش‌های بیشتر با زمینه وسیع‌تر پیشنهاد می‌شود.

تشکر و قدردانی

در پایان از سرکار خانم دکتر گیتا اسفندی که در گردآوری اطلاعات این پژوهش همکاری صمیمانه داشته‌اند و سرکار خانم مشتاقی که امر تایپ را عهده‌دار بودند تشکر و قدردانی می‌شود.

Cedars M.I., Euans M., Scott J.R., Gibbs R.S., KarLan B.Y., Haney A.F. Danforth’s obstetrics and gynecolo-gy. 9th. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2003;pp:721-739.
Speroff L., Frits M.A. Clinical Gynecologic Endocrino-logy and in fertility .7th Edition. Philadelphia:lippincott Williams & wilkins publishers.2005;pp:621-640.
Mohammad K., Sadat Hashemi S.M., Farahani F.K. Age at natural menopause in Iran. Maturitas.2004;49 (4):321-6.
semmens J.P., Wagner G. Estrogen deprivation and vaginal function in postmenopausal women. JAMA 1982;248:445-8.
Ouslander J.G., Cooper E.B.S., Godley D. Estrogen treatment for incontinence in frail older women. J Am Geriatr Soc.1999;47:1383-4.
Cruickshank R., Sharman A. The biology of the vagina in human subjects: I glycogen in the vaginal epithelium and its relation to ovarian activity , II , the bacterial sura and secretion of the vagina at various age periods and their relation to glycogen in the vaginal epithelium, III, vaginal discharge of non-infective origin. J Obstet Gynecol Br Empire.1934;41:190-226.
Roz R., staumm W.E. A controlled trial of intr avaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl Med.1993;329:753-6.
Rein M.F., Multer M. Trichomonas vaginalis and trichomoniasis. In: Holmes KK. Mard P-A, Sparling PF, Wiesner PJ, Cates Jr, W, Lemon SM, et al. Sexual-ly transmitted diseases. 2nd ed. New York: McGraw- Hill;1990.pp:481-92.
Boskey E.R., Telsch K.M., Whaley K.J., Moench T.R., Cone R.A. Acid production by vaginal flora in vitro is consistent with the rate and extent of vaginal acidifica-tion. Infect Immun.1999;67(10):5170-5.
Lang W. Vaginal acidity and PH: a review. Obstet Gynecol Surv.1955;10:546-60.
Rakoff A.E., Feo L.G., Goldstein L. The biological characteristics of the normal vagina. Am J Obstet Gynecol.1944;47:467-94.
Elia G., Bergman A. Estrogen effects on the urethra: beneficial effects in women with genuine stress incon-tinence. Obstet Gynecol Surv.1993;48(7):509-17.
Caillouette J.C., Sharp C.F., Zimmerman G.J., Ros S. Vaginal PH as a marker for bacterial pathogens and menopausal status. Am J Obstet Gynecol.1997;176(6): 1275-7.
Milsom I., Arvidsson L., Ekelund P., Molander U., Eriksson O. Factors influencing vaginal cytology, PH and bacterial flora in elderly women. Acta Obstet Gynecol Scand.1993;72(4):286-91.
Pandit L., Ouslander J.G. Postmenopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Am J Med Sci.1997; 314(4):228-31.
Roy S., Caillouette J.C., Roy T., Faden S. Vaginal PH is similar to follicle-stimulating hormone for meno-pause diagnosis. Am J Obstet Gynecol.2004;190(5): 1272-7.
Melis G.B., Ibba M.T., Steri B., Kotsonis P., Matta V., Paoletti A.M. Role of pH as a regulator of Vaginal physiological environment. Minerva Ginecol.2000;52 (4):111-21.
Garcia-Closas M., Herrero R., Bratti C., Hilde sheim A., Sherman M.E., Morera L.A., Sehiffman M. Epide-miologic determinats of vaginal PH. Am J Obstet Gynecol.1999;180(5):1060-6.
Samsioe G. Urogenital aging: a hidden Problem. Am J Obstet Gynecol.1998;178(5):S 245-9.
Notelovitz M. Estrogen therapy in the management of problems associated with urogenital ageing; a simple diagnostic test and the effect of the route of hormone administration. Maturitas.1995;22(suppls):31-3.
Roy S., Caillouette J.C., Faden J.S., Roy T., Ramos D.E., Improving appropriate use of antifungal medica-tions: the role of an over-the counter vaginal PH self- test device. Infect Dis Obstet Gynecol.2003;11(4):209-16.
Casper F., Petri E., Vaginal ring study group. Local treatment of urogenital atrophy with an estradiol-releasing vaginal ring a comparative and a placebo-controlled multicenter study. Vaginal Ring study Group. Int Urogynecol. J Pelvic Floor Dyshunct.1999; 10(3):171-6.
Nilsson K., Risberg B., Heimer G. The vaginal epithelium in the postmenopause- cytology, histology and PH as methods of assessment. Maturitas.1995;21 (1):51-6.