The reasons for the termination of pregnancies in the third trimester in Shahr-e-kord’s Hadjar hospital during 2005

Delaram, Masoumeh; Rahmani, Forouzan; Ahmadi, Alireza

The reasons for the termination of pregnancies in the third trimester in Shahr-e-kord’s Hadjar hospital during 2005

Authors

Masoumeh Delaram ¹

Forouzan Rahmani ²

Alireza Ahmadi ³

¹ Department of Midwifery, Faculty of Nursing & Midwifery, Shahrekord University of Medical Science & Health Services, Shahr-e-Kord, Iran

² Department of Anatomy, Faculty of Medicine, Shahr-e-Kord University of Medical Science & Health Services, Shahr-e-Kord, Iran

³ Department of Biomedicine women, Research Center,Alzahra University, Tehran, Iran

Abstract

Introduction: Observations show that the majority of pregnant women hospitalized in the third trimester of pregnancy, their pregnancies are terminated in the absence of any labor pain. Because of the importance of mother and baby health, this study was designed to assess the reasons for these terminations in Hadjar’s University Hospital in Shahr-e-Kord. Materials & Methods: In this descriptive and analytical study, 750 women who were hospi-talized for the termination of pregnancy, were selected randomly and assessed in morning, evening and night shifts. A questionnaire and a check list were used for data collection. Hospital records, interviews with mothers, a vaginal exam and physical exam of infants were used to complete the form and the check list. Data were analized by SPSS software and t, Chi square tests were used and p < 0.05 was considered significant. Results: Based on the results, 298 (39.7%) of pregnancies were terminated for labor pain and 452 (60.3%) were terminated according to physicians’ advice or other health care providers’ without presence of labor pain. In the latter group, 23.2% of pregnancies were terminated for a history of previous cesarean section, elective cesarean sections, reduction of fetal movements, post-term pregnancies, maternal hypertention, placenta previa, placenta abruption or oligohydro-amnious.The mean Bishop score for induction was greater in women whose pregnancies were terminated for labor pain than those terminated according to physicians’ or any other health care providers’ advice (df=541, p < 0.001). The correlation between Bishop score and mode of delivery was significant and in women whose Bishop score was less than 5, cesarean section was higher (df=20, p < 0.001). After the elimination of previous and elective cesarean sections, the correlation between the causes of terminations and mode of delivery was significant and most hospitalized women terminated their pregnancieis, by cesarean section without presence of labor pain (df=16, p < 0.001), although in this group the mean gestational age based on LMP and sonography was greater than those with labor pain (t= 3.7, df= 311, p < 0.001). There were no significant differences in the weight of infants in the two groups. Conclusion: Taking the exact information in prenatal cares about the gestational age, carrying out a sonography in the first 26 weeks of pregnancy, educating pregnant women about the time of hospitalization for the termination of pregnancy and complications of early hospitalization, forming a specialty committee to decide on the termination of pregnancies in hospitals and setting practice guidelines in this regard,are efforts to prevent early termination of pregnancies.

Keywords

Cesarean section

Delivery

High risk pregnancy

Termination of pregnancy

Third trimester

زمینه و هدف

براساس نتایج مطالعات اخیر تعداد کثیری از مادران مراجعه کننده به بیمارستان جهت ختم بارداری در سه ماهه سوم، در فاز زایمانی قرار نداشته و بدون شروع انقباضات رحمی بستری می‌شوند. عده‌ای از این مادران، بارداری اول خود را تجربه می‌کنند و از علائم شروع زایمان آگاهی نداشته و با مختصر درد رحمی تصور می‌کنند زایمان آنها شروع شده و با مراجعه به پزشک و یا مراکز درمانی اصرار به بستری شدن و ختم بارداری دارند.

معیار متداول در تعیین سن بارداری اولین روز آخرین قاعدگی بیمار (LMP) بوده و تخمین تاریخ احتمالی زایمان (EDC) نیز براین اساس صورت می‌گیرد. اما این تخمین به چند دلیل می‌تواند صحیح نباشد:

1- یادآوری تاریخ موردنظر توسط زن باردار ممکن است دقیق نباشد. 2- بعضی از زنان سیکل‌های نامرتب دارند و ممکن است بین خونریزی قاعدگی و تخمک‌گذاری، 15 روز فاصله وجود نداشته باشد.

3- بعضی از سیکل‌های ماهیانه بدون تخمک‌گذاری می‌باشند. 4- گاهی یک خونریزی جزئی غیرطبیعی دوره‌ای خصوصاً در ماه اول بارداری وجود دارد که ممکن است به عنوان آخرین قاعدگی محسوب شود (1). در مواردی که بیمارLMP خود را به خاطر نداشته باشد جهت تعیین سن بارداری معمولاً از سونوگرافی استفاده می‌شود. دقت سونوگرافی در این مورد تنها در 26 هفته اول بارداری زیاد بوده و بعد از آن کاهش می‌یابد (2). به نظر می‌رسد که بعضی از فراهم‌کنندگان مراقبت‌های دوران بارداری بدون در نظر گرفتن این مسائل و با تکیه بر LMPو سونوگرافی، وقتی با شکایات مادران از درد و ناراحتی‌های هفته‌های آخر بارداری و اصرار آنها برای ختم بارداری مواجه می‌شوند، آنها را جهت ختم بارداری بستری می‌نمایند. عدم توجه به این مسئله ساده و ختم زودرس بارداری می‌تواند منجر به عمل سزارین (3) و همینطور تولد نوزاد نارس (4) شود که هر یک از این موارد مشکلات خاص خود را در پی‌‌دارد. وقتی مادری قبل از شروع دردهای زایمانی بستری می‌شود احتمال انجام مداخلاتی مثل استفاده از اکسی‌توسین جهت القاء زایمان در او افزایش می‌یابد که این مسئله خود می‌تواند سبب ایجاد زجر جنینی و به دنبال آن اقدام به سزارین گردد (6،5). در این عمل علاوه بر احتمال ایجاد عوارضی مانند حوادث بیهوشی، اشتباهات جراحی مثل آسیب به مثانه یا رکتوم، بستن حالب، آسیب‌های جنینی (7)، زجر تنفسی جنین، عفونت زخم، خونریزی مادر (8)، تزریق خون و واکنش‌های حساسیتی نسبت به آن، احتمال انتقال بعضی بیماریها از طریق خون نیز وجود دارد (9). از عوارض جنینی که به دنبال بستری کردن زودرس مادر جهت زایمان ممکن است پیش آید، می‌توان به نارسی (4) و عفونت و بستری کردن نوزاد در بخش مراقبت‌های ویژه اشاره کرد (10).

دلایل ختم بارداری در سه ماهه سوم شامل موارد سزارین قبلی، تأخیر رشد داخل رحمی جنین (11)، بیماری قلبی مادر، بیماری دیابت، جفت سرراهی و جداشدن زودرس جفت، مسمومیت بارداری (12)، نقائص لوله عصبی، آنانسفالی، ناهنجاری‌های اسکلتی (11) و فقدان عملکرد کلیه در جنین (13)، مشکلات کروموزومی، سندرم داون و هیدروپس جنینی (11) می‌باشند. با توجه به موارد فوق و شیوع نسبتاً بالای ختم زودرس بارداری در شهرکرد، این پژوهش برای بررسی علل ختم بارداری در سه ماهه سوم در زنان بستری شده در بخش‌ زنان و زایمان مرکز آموزشی‌ـ درمانی هاجر شهرکرد انجام شد.

روش بررسی

این پژوهش مطالعه‌ای توصیفی‌‌ـ‌ تحلیلی است که از تاریخ 1/2/83 لغایت 1/9/83 در بخش زایمان مرکز آموزشی‌ـ درمانی هاجر شهرکرد انجام شد. کلیه مادران مراجعه کننده در سه ماهه سوم جهت ختم بارداری، جامعه این پژوهش را تشکیل دادند. تعداد نمونه با در نظر گرفتن سطح معنی‌داری 05/0 و دقت 01/0، 750 نفر تعیین شد. نمونه‌گیری به صورت تصادفی و در سه شیفت صبح، عصر و شب انجام شد. ابزار گردآوری اطلاعات در این پژوهش فرم ثبت اطلاعات و چک لیست بود و تکمیل آنها براساس معاینه واژینال بیمار در موقع پذیرش (جهت تعیین امتیاز بیشاپ سرویکس)، کنترل سیر زایمان، مطالعه مندرجات پرونده، مصاحبه با مادران و معاینه فیزیکی نوزادان، پس از تولد صورت گرفت. سن نوزاد پس از تولد با استفاده از 5 خصوصیت چین‌های کف پا، قطر ندول پستان، موهای سر، لاله گوش و دستگاه تناسلی تعیین شد. کلیه این موارد و تکمیل نهائی فرم ثبت اطلاعات و چک لیست توسط یک کارشناس ارشد مامائی انجام شد. اعتبار فرم ثبت اطلاعات و چک لیست از طریق اعتبار محتوی تعیین گردید. افراد دارای بارداری چندقلو از مطالعه خارج شدند. اطلاعات حاصل با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون‌های آماری T و 2 تجزیه و تحلیل شد و سطح معنی‌داری 05/0 در نظر گرفته شد.

لازم به ذکر است که تعیین بیشاپ سرویکس، روش ارزیابی و بررسی میزان آمادگی سرویکس جهت زایمان است که 5 فاکتور میزان اتساع وافاسمان سرویکس، قوام و موقعیت سرویکس و جایگاه عضو نمایشی را مورد بررسی قرار می‌دهد. هر کدام از این موارد امتیاز 3-0 را به خود اختصاص می‌دهند.

در صورتیکه مجموع این امتیازات بیشتر از 7 باشد احتمال موفقیت القاء زایمان بیشتر است.

نتایج

از 750 مادری که در این مطالعه شرکت کردند، 298 نفر (7/39%) آنها به علت شروع خودبخود دردهای زایمانی و 452 نفر (3/60%) بدون شروع درد زایمان و به توصیه پزشک و سایر فراهم کنندگان مراقبت، مراجعه و مورد ختم بارداری قرار گرفته بودند.

7/21% از افراد مورد پژوهش کمتر از 20 سال، 3/3% بیشتر از 35 سال و بقیه در رده سنی 35-20 سال قرار داشتند. 7/14% مادران، خانه‌دار و 5/7% بیسواد بودند، اکثر نمونه‌ها تحصیلات متوسطه و 5/5% هم تحصیلات دانشگاهی داشتند. 5/52% واحدهای پژوهش اول‌زا و 5/47% چندزا بودند.

در گروه بدون شروع دردهای زایمانی 2/23% موارد ختم بارداری به دلایلی مانند سزارین قبلی، تمایل به سزارین، کاهش حرکات جنینی، بارداری دیررس، فشار خون بالا در مادر و مشکلاتی مانند جفت سرراهی، جدا شدن زودرس جفت و کاهش حجم مایع آمنیوتیک انجام شده بود.

میانگین امتیاز بیشاپ سرویکس در زنانی که به علت درد زایمان مورد ختم بارداری قرار گرفته بودند 44/166/7 و در زنان بدون درد زایمان44/041/1 بود و با انجام آزمون T تفاوت معنی‌داری بین دو گروه وجود داشت (001/0p<، 541=df، 45/40-=t). ارتباط بین امتیاز بیشاپ سرویکس با نوع زایمان نیز معنی‌دار بود و در افرادی که این امتیاز کمتر از 5 بود، عمل سزارین بیشتر انجام شده بود (001/0p<، 1=df، 99/113 2=).

9/35% زایمانها به روش طبیعی، 9/62% به روش سزارین و 2/1% هم با استفاده از وسایل کمک زایمانی انجام شده بود.

همانطور که در جدول 1 ملاحظه می‌شود از 298 مادری که به علت شروع دردهای زایمانی، بارداری آنها خاتمه یافته بود، 112 نفر و از 452 مادری که بدون شروع دردهای زایمان و به توصیه پزشک و سایر فراهم کنندگان مراقبت بستری و مورد ختم بارداری قرار گرفته بودند، 359 نفر به طریق سزارین زایمان کردند. ارتباط بین نوع زایمان و علت ختم بارداری معنی‌دار بود و افرادی که بدون شروع دردهای زایمان بستری شده بودند، عمل سزارین بیشتر در آنها انجام شده بود (001/0p<، 1df=، 26/642=). دلایل ختم بارداری براساس نوع زایمان در جدول 1 خلاصه شده است.

میانگین سن بارداری در کل نمونه‌ها براساس LMP بعد از حذف 5/17% افرادی که تاریخ خود را به خاطر نداشتند، 55/196/38 هفته بود. حداقل سن بارداری 28 و حداکثر آن 42 هفته بود. 8/3% نوزادان بر این اساس کمتر از 36 هفته سن داشتند. میانگین سن بارداری براساس سونوگرافی بعد از حذف 9/16% افرادی که سونوگرافی نداشتند، 63/177/38 هفته بود. لازم به توضیح است که 6/33% موارد سونوگرافیها در سه ماهه اول بارداری انجام شده بود که سن جنین با استفاده از اندازه‌گیری طول تاج سر تا کفل جنین (CRL) تعیین شده بود. 5/25% سونوگرافیها در سه ماهه دوم بارداری انجام شده بود که براساس طول استخوان ران (FL) و قطر بین دو سطح خارجی استخوان آهیانه (BPD) سن جنین را تعیین کرده بودند و 24% هم در سه ماهه اول انجام شده که با اندازه‌گیری BPD و دور شکم (AC) ، سن جنین را معین کرده بودند.

میانگین سن بارداری بر اساسLMP در مادرانی که به علت شروع دردهای زایمانی مراجعه کرده بودند، 83/1±81/38 هفته و در مادرانی که بدون شروع دردهای زایمانی و به توصیه پزشک و سایر فراهم کنندگان مراقبت بستری شده و مورد ختم بارداری قرار گرفته بودند، 93/0±33/39 هفته بود. انجام آزمون T تفاوت معنی‌داری بین دو گروه نشان داد که در گروه دوم سن بارداری بالاتر بود (001/0p<، 311df=، 70/3t=).

میانگین سن بارداری براساس سونوگرافی در گروه اول 85/1±67/38 و در گروه دوم 09/1±11/39 هفته بود. با انجام آزمون آماری T تفاوت معنی‌داری بین دو گروه مشاهده گردید که این میانگین در گروه دوم بیشتر بود (003/0=p، 327=df، 99/2=t ).

میانگین سن بارداری براساس خصوصیات فیزیکی نوزاد در گروه اول 42/1±27/38 و در گروه دوم 09/1±81/37 هفته بود. با انجام آزمون آماری T تفاوت معنی‌داری بین دو گروه مشاهده گردید که این میانگین در گروه اول بیشتر بود (001/0P< ، 35/493=df، 21/4=t).

میانگین وزن نوزادان در کل 750 نمونه g88/46725/3079 بود. حداقل وزن g1100 و حداکثر آن g 4400 بود. 2/7% نوزادان کمتر از g 2500 وزن داشتند. میانگین وزن نوزاد در مادرانی که با شروع دردهای زایمانی مراجعه کرده بودند g463±91/3072 و در افرادی که بدون درد زایمان، بستری شده بودند g430±61/3132 بود که تفاوت معنی‌داری بین دو گروه وجود نداشت. میانگین سن بارداری و وزن نوزاد براساس دلایل ختم بارداری در جدول 2 نشان داده شده است.

از نظر جنس نوزادان متولد شده نیز تفاوتی در دو گروه مشاهده نشد و در مجموع جنس نوزاد در 9/48% موارد پسر و در 1/51% هم دختر بود. معاینه فیزیکی نوزادان پس از تولد نشان داد که 1/18% آنها کمتر از 36 هفته سن دارند و هیچکدام از آنها خصوصیات نوزاد دیررس را ندارند.

بحث

از 750 مادری که در این بررسی مورد مطالعه قرار گرفتند، 298 نفر به علت شروع دردهای زایمانی و 452 نفر بدون شروع دردهای زایمانی و به توصیه پزشک و سایر فراهم کنندگان مراقبت مراجعه و مورد ختم بارداری قرار گرفته بودند. در گروه اخیر 2/23% از موارد ختم بارداری به دلایلی همچون سزارین قبلی، تمایل به سزارین، بارداری دیررس، کاهش حرکات جنین، فشار خون بالای مادر، جفت سرراهی، جدا شدن زودرس جفت و کاهش حجم مایع آمنیوتیک انجام شده بود.

سن بارداری براساس LMP تنها در 4/65% افراد و براساس سونوگرافی تنها در 60% افراد و براساس خصوصیات فیزیکی نوزاد تنها در 7/40% موارد بیش از 38 هفته بود. هرچند در محدوده زمانی 42-37 هفته به جنین ترم اطلاق می‌شود (14)، اما این به معنای آن نیست که جنین از هر نظر آمادگی زندگی خارج رحمی را داشته باشد. در زندگی داخل رحمی گاهی مشکلاتی برای جنین ایجاد می‌شود که ختم زودرس بارداری را اجتناب ناپذیر می‌سازد. در این مواقع وقتی سن جنین به 37 هفته کامل می‌رسد، بارداری را خاتمه می‌دهند.

در واقع مشکلاتی که در این سن در زندگی خارج رحمی برای نوزاد پیش می‌آید به مراتب کمتر از مشکلاتی است که در زندگی داخل رحمی ایجاد می‌شود. اما در مواردی که جنین هیچگونه مشکلی ندارد، ختم بارداری در این زمان و قبل از آن نه تنها سودی برای او ندارد بلکه مشکلات فراوانی از جمله کم وزنی، عدم رسیدگی ریه و ..... را به دنبال خواهد داشت (4،10). از جمله آنکه هرچند که میانگین وزن نوزادان در این مطالعه 88/46725/3079 گرم بود اما 2/7% آنها کمتر از 2500 گرم وزن داشتند.

نتایج پژوهش نشان داد که سن بارداری براساس LMP تنها در 9/5% افراد و براساس سونوگرافی تنها در 6/4% افراد بیش از 40 هفته است.

حدود 83% خانمها در دوران بارداری مورد سونوگرافی قرار گرفته بودند. از این تعداد در 1/59% موارد سونوگرافی در 26 هفته اول بارداری انجام شده بود که دقت انجام آن در تعیین سن بارداری در این زمان زیاد می‌باشد (2).

معاینه فیزیکی نوزاد پس از تولد نشان داد که 1/18% آنها کمتر از 36 هفته سن دارند. از آنجائی که به خاطر آوردن LMP مشکل است و با توجه به اینکه حدود 24% سونوگرافیها بعد از 26 هفته اول انجام شده بود، می‌توان گفت که جهت به حداقل رساندن عوارض بارداری و زایمان در مواردی که مشکلی متوجه مادر و جنین نیست، می‌توان تا شروع دردهای زایمانی صبر کرد و اقدام به ختم بارداری ننمود. این مسئله از بعد دیگری هم قابل بررسی است و آن اینکه در مواردی که زایمان خود بخود شروع نشده است و تصمیم به ختم بارداری وجود دارد، به ناچار مادر مورد القاء زایمان قرار می‌گیرد که خود این روش می‌تواند شیوع عمل سزارین را به میزان قابل ملاحظه‌ای افزایش دهد (15،9). این عمل عوارض بسیار زیادی برای مادر به دنبال خواهد داشت. از جمله خونریزی و عفونت بیشتر و عوارض بیهوشی (16) و از عوارض نادرتر آن که امروزه شیوع بیشتری یافته است، می‌توان به چسبندگی لوله‌های رحمی و در نتیجه نازائی ثانویه معلول از آن اشاره کرد. براساس یک گزارش جدید از خانم‌هایی که از طریق سزارین فرزند اول خود را به دنیا آورده‌اند، برای بارداری مجدد با مشکلات بیشتری مواجه هستند. در نتایج مطالعه‌ای آمده است که 49% افرادیکه قبلا سزارین شده‌اند برای بارداری بعدی دچار مشکل شده‌اند. در حالیکه این میزان در آنهایی که زایمان قبلی طبیعی داشته‌اند 22% بوده است (17).

در 9/62% نمونه‌های مورد مطالعه (471 نفر) زایمان به روش سزارین خاتمه یافته بود. منطقی است که سزارین به عنوان راهکاری برای حفظ جان مادر و نوزاد در زایمان‌های سخت مورد استفاده قرار گیرد. ولی طبق آمار سازمان بهداشت جهانی این میزان حداکثر تا 15% قابل قبول می‌باشد و حداکثر 15% زنان باردار هر جمعیتی قادر به انجام زایمان طبیعی نبوده و ناگزیر به انجام سزارین به عنوان یک عمل جراحی با قبول خطرات خاص هر عمل جراحی توأم با بیهوشی می‌باشند (18). علت این تفاوت احتمالاً استفاده از اکسی‌تـوسیـن جهـت القـاء زایمان در افـرادی بـوده است که بدون شروع دردهای زایمانی بستری شده بودند.

مطالعات انجام شده در زمینه علل ختم بارداری در سه ماهه سوم، مسائلی همچون تاخیر رشد داخل رحمی جنین، ناهنجاری عصبی و نقائص لوله عصبی در جنین، مشکلات کروموزومی و سندرم داون (11)، هیدروپس جنینی، آنانسفالی جنین، ناهنجاری‌های اسکلتی در جنین و فقدان عملکرد کلیه (13) را به عنوان علل ختم بارداری در سه ماهه سوم مطرح کرده‌اند که در مطالعه حاضر هیچکدام از این علل مشاهده نشد. نتایج مطالعات انجام شده توسط رهنما و همکاران (19) نشان می‌دهد که میزان عمل سزارین در زنانی که در فاز زایمانی قرار نداشته و بدون شروع انفباضات رحمی بستری شده‌اند، حدود 54% می‌باشد در حالیکه این میزان در مورد زنانی که پس از شروع انقباضات رحمی بستری گردیده‌اند، 23% می‌باشد. نسبت زنانی که عمل سزارین را جهت زایمان انتخاب می‌کنند طی سال‌های اخیر در انگلستان و بسیاری از کشورهای غربی روند افزایشی داشته است. نتایج بررسی‌های Alves و همکاران (20) در انگلستان طی سال‌های 1996 تا 2000 بیان کرد که یک دلیل مهم در افزایش انتخاب عمل توسط زنان باردار سطح زندگی آنها می‌باشد. به طوری که میزان انتخاب سزارین در زنان ثروتمند انگلیسی خیلی بیشتر از دیگر قشرهای جامعه بوده است. نتایج مطالعات Visser و همکاران (21) در هلند حاکی از آن است که 65% از پزشکان متخصص جراحی زنان و زایمان معتقد به انجام عمل سزارین انتخابی بدون دلایل پزشکی می‌باشند. این اعتقاد با افزایش سن پزشکان متخصص جراحی زنان و زایمان رابطه معنی‌داری داشته است. Woodrow تشکیل کمیته‌های تخصصی تصمیم‌گیری در مورد ختم بارداری را در بیمارستانها در ایالت ویکتوریای استرالیا در سال 2003 مورد بررسی قرار داده است (22).

نتیجه‌گیری

گرفتن شرح حال دقیق در مراقبت‌های دوران بارداری، انجام سونوگرافی در 26 هفته اول بارداری و آموزش به تمامی خانم‌های باردار در مراکز بهداشتی‌ـ درمانی در مورد زمان مراجعه به بیمارستان جهت ختم بارداری و عوارض ناشی از بستری شدن زودرس، تشکیل کمیته‌های تخصصی تصمیم‌گیری در مورد ختم بارداری و سزارین انتخابی در بیمارستـانها و تـدوین آئیـن‌نامه‌های خاص در این مورد، از اقداماتی است که می‌تواند در جهت جلوگیـری از ختم زودرس بارداری و تامین سلامت مادران و نوزادان، انجام داد.

تشکر و قدردانی

نویسندگان این مقاله بدینوسیله از پشتیبانی و حمایت‌های مالی معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی‌ـ درمانی شهرکرد و همکاری پرسنل محترم بخش زنان و زایمان بیمارستان هاجر شهرکرد سپاسگزاری می‌نمایند.

Savitz D.A., Terry J.W. Jr., Dole N., Thorp J.M. Jr., Siega-Riz A.M., Herring A.H. Comparison of preg-nancy dating by last menstrual period, ultrasound scan-ning, and their combination. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(6):1660-6.
Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J., Gilstrap L. C., Hauth J.C., Wenstrom K.D. Ultrasound and dopp-ler. Williams obstetrics. from McGRAW-Hill company Newyork.2001;pp:1111-39.
Johnson D.P., Davis N.R., Brown A.J. Risk of cesa-rean delivery after induction at term in nulliparous women with an unfavorable cervix. Am J Obstet Gynecol.2003;188(6):1565-9.
Bailit J.L., Garrett J.M., Miller W.C., McMahon M.J., Cefalo R.C. Hospital primary cesarean delivery rates and the risk of poor neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol.2002;187(3):721-7.
Jerbi M., Hidar S., Ammar A., Khairi H. Predictive factors of vaginal birth after cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet.2006;94(1):43-4.
Hoffman M.K., Vahratian A., Sciscione A.C., Troen-dle J.F., Zhang J. Comparison of labor progression between induced and noninduced multiparous women. Obstet Gynecol. 2006;107 (5):1029-34.
Heinberg E.M., Wood R.A., Chambers R.B. Elective induction of labor in multiparous women. Does it increase the risk of cesarean section? J Reprod Med. 2002;47(5):399-403.
Seyb S.T., Berka R.J., Socol M.L., Dooley S.L. Risk of cesarean delivery with elective induction of labor at term in nulliparous women. Obstet Gynecol.1999;94 (4):600-7.
Maslow A.S., Sweeny A.L. Elective induction of labor as a risk factor for cesarean delivery among low-risk women at term. Obstet Gynecol.2000;95(6Pt1):917-22.
Dublin S., Lydon-Rochelle M., Kaplan R.C., Watts D.H., Critchlow C.W. Maternal and neonatal outcomes after induction of labor without an identified indica-tion. Am J Obstet Gynecol.2000;183(4):986-94.
Dommergues M., Benachi A., Benifla J.L., des Noettes R., Dumez Y. The reasons for termination of pregnancy in the third trimester. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(4):297-303.
Burrough A. Health problems complicating pregnan-cy. In: Burrough Arlene. Maternity nursing. An Intro-duction Text. 7th Edition. W.B saunders company. 1997;pp:366-372.
Bosma J.M., van der Wal G., Hosman-Benjaminse S. L. Late termination of pregnancy in North Holland. Br J Obstet Gynaecol.1997;104 (4):478-87.
Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J., Gilstrap L.C., Hauth J.C., Wenstrom K.D. Obstetrics in Broad Perspective. Williams Obstetrics. From McGRAW-Hill company, Newyork.2001;pp:3-13.
Yeast J.D., Jones A., Poskin M. Induction of labor and the relationship to cesarean delivery: A review of 7001 consecutive inductions. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(3 Pt 1):628-33.
Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J., Gilstrap L.C., Hauth J.C., Wenstrom K.D. Cesarean Section and Post partum hysterectomy. Williams Obstet. From McGRAW-Hill company, Newyork. 2001;pp:537-563.
Porter M., Bhattacharya S., van Teijlingen E., Templeton A. Reproductive Outcome Following Cae-sarean Section (ROCS) Collaborative Group. Does Caesarean section cause infertility? Hum Reprod.2003; 18(10):1983-6. Review.
شاکریان بهار. بررسی فراوانی نسبی سزارین و علل انجام آن در استان چهار محال و بختیاری. مجله دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، 1383، 6(1). صفحات: 69-63.
Rahnama P., Ziaei S., Faghihzadeh S. Impact of early admission in labor on method of delivery. Int JGynaecol Obstet.2006;92(3):217-20.
Alves B., Sheikh A. Investigating the relationship between affluence and elective caesarean sections. BJOG.2005;112(7):994-6.
Kwee A., Cohlen B.J., Kanhai H.H., Bruinse H.W., Visser G.H. Caesarean section on request: a survey in The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;15;113(2):186-90.
Woodrow N.L. Termination review committees: are they necessary? Med J Aust.2003;179(2):92-4.Review.