سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) مهمترین علت اولیگواوولاسیون و عدم تخمک‌گذاری در جمعیت عمومی و در زنان نابارور می‌باشد که حدود 6-4% از جمعیت زنان را گرفتار می‌نماید. در این حالت تخمدانها بزرگ شده و حاوی چندین کیست کوچک می‌باشد که با یک یا چندین نشانه شامل قاعدگی غیرطبیعی، افزایش موی بدن و ناباروری مشخص می‌گردد و با افزایش عوامل خطر دیابت، چاقی و فشارخون، احتمال بیماریهای قلبی‌ـ عروقی را افزایش می‌دهد. در ضمن این افراد، دچار مقاومت به انسولین و هیپرانسولینمی نیز می‌باشند (1).
مطالعات نشان داده که انسولین، دارای اثرات عمیقی در دو سطح استرومای تخمدان و فولیکول است. انسولین ترشح آندروژنها را در تخمدان القاء می‌کند و افزایش آندروژن به نوبه خود باعث آترزی یا تحلیل فولیکول‌های در حال رشد می‌شود و با پدیدار شدن یک فولیکول غالب تداخل پیدا می‌کند؛ بنابراین الگوهای ترشح طبیعی استروژن مختل شده و با عدم وقوع LH surge در اواسط سیکل ترشح پروژسترون در فاز فوتئال وجود ندارد. با ترشح استروژن از فولیکول‌های کوچک، این بیماران هیپراستروژنیک و هیپرآندروژنیک شده و افزایش آندروژنها عموماً باعث کاهش تولید کبدی و ترشح گلبولین متصل شونده به هورمون جنسی (SHBG) می‌گردد. در زنان طبیعی نزدیک به 99% از آندروژن در گردش به SHBG یا سایر پروتین‌های حامل موجود در پلاسما متصل می‌باشند و هنگامی که مقادیر بالای آندروژن SHBG را سرکوب کند، تستوسترون و سایر آندروژن‌های آزاد شدیداً افزایش می‌یابد (3-1).
تظاهرات عدم تخمک‌گذاری و اولیگواوولاسیون و علائم شیمیایی و یا بالینی هیپرآندروژنیسم و نمای پلی‌کیستیک تخمدان به عنوان بیماری PCOS در نظر گرفته می‌شود (در سال 2003 وجود 2 مورد از 3 مورد علائم فوق به عنوان معیار Rotterdom جزء ملاک تشخیص PCOS ارائه شده است (4).
بیماران PCOS در معرض خطر دیابت، چاقی، بیماریهای قلبی‌ـ عروقی و دیس‌لیپیدمی می‌باشند (7-5). مطالعه Zborowskiدر سال 2001 نشان داد که بیماران PCOS در معرض استئوپروز (پوکی استخوان) نیز قرار دارند که این اثر می‌تواند ناشی از عملکرد انسولین در جذب کلسیم و اثر هموسیستئین باشد (8،9). مطالعات متعدد نشان می‌دهد که متعاقب کاهش کلسیم سرم، افزایش هورمون پاراتیروئید (PTH)، منجر به افزایش فشارخون می‌گردد؛ لذا مصرف کلسیم می‌تواند از افزایش فشارخون و متعاقباً بیماریهای قلبی‌ـ عروقی پیشگیری نماید (10،11). در ضمن تجویز کلسیم و ویتامین D، سبب افزایش کلسیم و کاهش قند خون می‌شود (اثر کلسیم در اصلاح اختلال ترشح انسولین، نسبی و اثر ویتامین D کامل است) (9). با مطالعات متعدد بر روی حیوانات، نقش کلسیم در تکامل تخمک نیز مشخص گردیده است، ولی چگونگی این اثربخشی ناشناخته می‌باشد و محققین لزوم اثربخشی کلسیم و ویتامینD را بر تخمک‌گذاری انسان (به‌خصوص در موارد PCOS)، از موارد مهم بررسی و مطالعه می‌دانند (14-12).
نظر به اینکه PCOS مجموعه‌ای از علائم همراه و مقاوم به درمان می‌باشد و با توجه به عوارض دارویی درمان‌های PCOS و هزینه بالای این درمانها، لذا مطالعهای با هدف بررسی اثر کلسیم‌ـ Vit D بر درمان اختلالات قاعدگی در بیماران مبتلا به PCOS و افزایش میزان موفقیت درمان‌های ناباروری (اثر بر تخمک‌گذاری و رشد فولیکول در مقایسه با درمان رایج متفورمین طراحی و اجرا شد. امید است نتایج حاصل از این مطالعه گام مهمی در جهت درمان عوارض و اختلالات قاعدگی و ناباروری و همچنین پیشگیری از پوکی استخوان در این بیماران باشد.
این مطالعه پژوهش تجربی از نوع کارآزمایی بالینی بود که در آن اثر یک داروی خاص بر درمان بیماری خاص در طی 6 ماه سنجیده شد.
زنان گروه سنی 40-20 سال که جهت درمان ناباروری به درمانگاه ناباروری مرکز تحقیقات بهداشت باروری ولیعصر مراجعه نموده و مبتلا به PCOS (با داشتن معیار Rotterdam)، شناخته شده بودند، به عنوان جامعه هدف و واحد آماری مطالعه در نظر گرفته شدند. معیار Rotterdom شامل تظاهرات عدم تخمک‌گذاری و اولیگواوولاسیون، علائم شیمیایی و یا بالینی هیپرآندروژنیسم و نمای تخمدان پلی‌کیستیک است که در سال 2003 وجود 2 مورد از 3 مورد علائم فوق به عنوان ملاک تشخیص PCOS ارائه شده است (4).
سیکل‌های غیرطبیعی قاعدگی (اولیگومنوره، آمنوره)، تخمدان پلی‌کیستیک در سونوگرافی، علائم شیمیایی و یا بالینی هیپرآندروژنیسم (پرمویی، آکنه) به عنوان معیارهای ورود و وجود بیماری زمینه‌ای، سابقه جراحی شکم و لگن، ناباروری در مرد و هیستروسالپنگوگرافی و پرولاکتین غیرطبیعی به عنوان معیارهای خروج از مطالعه در نظر گرفته شد.
قبل از انجام مطالعه تأییدیه کمیته اخلاق از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی‌ـ درمانی تهران و رضایت‌نامه از نمونه‌ها اخذ شد. بیماران انتخاب شده برای مطالعه به صورت همسان‌سازی شده به صورت تصادفی ساده در سه گروه درمانی 20 نفره به صورت زیر تقسیم شدند: گروه اول تحت درمان با قرص کلسیم‌ـ Vit D (روزانه mg1000 کلسیم همراه با IU400 ویتامین D شرکت تهران دارو- ایران) دو بار در روز به مدت 3 ماه، گروه دوم تحت درمان با قرص کلسیم‌ـ Vit D (روزانه mg1000 کلسیم همراه با IU400 ویتامین‌ـ D، شرکت تهران دارو، ایران) دو بار در روز به همراه متفورمین (روزانه mg 1500– شرکت دارویی مینو، ایران) سه بار در روز به مدت 3 ماه و گروه سوم تحت درمان با قرص متفورمین (روزانه mg 1500، شرکت دارویی مینو، ایران) سه بار در روز به مدت 3 ماه قرار گرفتند.
اطلاعاتی مانند سن، طول مدت ناباروری، سابقه سیکل‌های غیرطبیعی (اولیگومنوره، آمنوره)، بررسی‌های آزمایشگاهی (FSH، LH، PRL و کلسیم خون و ادرار) و عادات غذایی یک روز کامل توسط کارشناسان مامایی مستقر در درمانگاه از تک‌تک نمونه‌ها سئوال شد و در پرسشنامه درج گردید.
نمونه‌های هر سه گروه ماهیانه در اواسط سیکل طی مدت 6 ماه متوالی (سه ماه تجویز دارو و سه ماه کنترل بعدی) توسط متخصص درمانگاه به منظور بررسی اندازه فولیکول غالب تخمدان، سونوگرافی واژینال شدند و نتایج دقیقاً در پرونده‌ها ثبت گردید.
اصلاح سیکل‌های قاعدگی (اولیگومنوره و آمنوره) با گرفتن شرح حال از بیمار (سیکل‌های منظم ماهیانه برمبنای فواصل 35-20 روز) و تأیید بارداری با انجام تست β-hCG بررسی گردید.
سپس، داده‌ها در یک طرح سه گروهی توسط متخصص آمار با کمک آمارتوصیفی و استنباطی (آزمون فرضیه‌ها توسط آزمون 2، کروسکال- والیس و آنالیز واریانس یک طرفه) تجزیه و تحلیل آماری شد. با توجه به تکراری و رتبه‌ای بودن داده‌های متغیر وابسته (پاسخ به درمان) برای مقایسه اثر گروه‌های درمانی مختلـف از روش رگــرسیـون چنـد متغیـره و معـادلات بر آورد تعمیم یافته (GEE) استفاده شد.
در این مطالعه، 60 بیمار مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک در سه گروه 20 نفره مطابق پروتکل اجرایی به مدت 6 ماه بررسی شدند. میانگین سنی نمونه‌ها 23/4±91/25 سال (فاصله سنی 37-18 سال) و میانگین BMI kg/m2 95/3±16/26 بود که در فاصله kg/m2 36-16 قرار داشت (جدول 1).
میانگین غلظت کلسیم خون در نمونه‌های سه گروه mg/dl 84/0±62/9 بود که در طیف نرمال (mg/dl 2/10-6/8) قرار دارد، همچنین میانگین غلظت کلسیم در ادرار 24 ساعته در سه گروه mg/dl2/83±81/189 بود که در طیف نرمال (mg/dl 300-50) قرار داشت.
میانگین BMI بیماران kg/m2 95/3±16/26 بود (جدول 1) و از نظر متغیرهای کمی در سه گروه، با انجام آزمون آماری آنالیز واریانس یک‌طرفه اختلاف معنی‌داری مشاهده نشد.
اکثر نمونه‌ها در هر سه گروه در 6 ماه گذشته سابقه اولیگومنوره داشتند. به تفکیک در سه گروه به ترتیب 2 نفر (10%)، 5 نفر (25%) و 2 نفر (10%) در 6 ماه گذشته سابقه آمنوره داشتند (جدول 2).
به منظور حذف اثر مخدوش‌کنندگی نوع رژیم غذایی از طریق پرسشنامه ضمیمه تغذیه بسامد 24 ساعته، فراوانی دریافت گروه میوه، لبنیات، پروتئین و چربی در هر سه گروه مقایسه شد. آزمون آماری کروسکال والیس همگن بودن گروهها را از نظر نوع رژیم غذایی نشان داد. البته شایان ذکر است که دریافت کلسیم از طریق لبنیات در حدود 60% افراد کمتر از میزان توصیه شده روزانه (RDA) بود. سیکل‌های قاعدگی متعاقب سه ماه مداخله درمانی در گروه اول 30%، در گروه دوم 50% و در گروه سوم 35% منظم شده بود (جدول 3).
آزمون 2 با 400/0p= نشان داد که اختلاف آماری معنی‌داری بین گروهها وجود ندارد، هرچند که در گروه کلسیم‌ـVit D و متفورمین، تنظیم قاعدگی به وضوح بیش از دو گروه دیگر مشاهده شد.
با تقسیم‌بندی BMI به سه گروه 25=BMI، 27-25BMI=، 27> BMI، آزمون‌های آماری 2 و رگرسیون هیچ‌گونه رابطه معنی‌داری بین تنظیم سیکل‌های قاعدگی و همچنین پاسخ‌دهی فولیکولها با BMI بیماران را نشان نداد. به عبارتی BMI پاسخ به درمان را متأثر نساخته بود. هرچند که توزیع فراوانی سیکل قاعدگی برحسب BMI نشان داد که در گروه با BMI طبیعی (kg/m227-25) سیکل‌های قاعدگی منظم بیشتر بود (5/44% در مقایسه با 32% در هر کدام از دو گروه دیگر). جدول 4 نتایج حاصل از این تحلیل را نشان می‌دهد. در این جدول گروه کلسیم‌ـVit D به عنوان طبقه مرجع در نظر گرفته شد و دو گروه درمانی دیگر با این گروه مورد مقایسه قرار گرفت.
در ارتباط با پاسخ درمانی (اندازه فولیکول غالب) متعاقب مداخله درمانی در بیماران PCOS، آنالیز رگرسیون، چند متغیره و تحلیل GEE نشان داد که بین گروه متفورمین (گروه 3) و گروه کلسیم‌ـVit D (گروه 1) از نظر رشد فولیکول اختلاف آماری معنی‌داری وجود ندارد.
اما بین دو گروه کلسیم‌ـVit D و متفورمین (گروه 2) و گروه کلسیم‌ـVit D (گروه 1) از نظر آماری اختلاف معنی‌داری وجود دارد (0372/0p=). بدین معنی که گروه دوم، پاسخ درمانی مناسب‌تر و معنی‌دارتری نسبت به گروه 1 نشان داده است. با توجه به ستون شانسها (OR) می‌توان چنین نتیجه گرفت که شانس پاسخ مناسب به درمان در گروه کلسیم‌ـVit D و متفورمین (گروه2) دو برابر پاسخ مناسب به درمان در گروه کلسیم‌ـVit D (گروه1) بوده است (01/2OR=).
علاوه بر آن پاسخ مثبت به درمان در گروه مصرف‌کننده کلسیم‌ـVit D در این ماهها بیش از مصرف متفورمین به تنهایی (گروه سوم) برآورد شده است؛ هرچند که آزمون‌های آماری این تفاوت را معنی‌دار نشان نداد (جدول 4).
همچنین در هیچ یک از سه گروه متعاقب درمان، بارداری طبیعی رخ نداد.
سندرم تخمدان پلی‌کیستیک مهمترین علت اولیگواوولاسیون و عدم تخمک‌گذاری در 6-4% جمعیت عمومی و بویژه زنان نابارور می‌باشد (1). هیپرانسولینمی در این سندرم منجر به افزایش آندروژن و متعاقباً آترزی و عدم پدیدار شدن یک فولیکول غالب می‌گردد و با توجه به اینکه بلوغ تخمک، قدم مهمی در باروری و ایجاد بارداری می‌باشد، لذا عده‌ای از محققین طی مطالعات متعددی بر روی بی‌مهرگان و دوزیستان نقش کلسیم را در بلوغ تخمک اثبات نمودند و در پستانداران نیز نقش کلسیم در بلوغ تخمک به طور قوی تأیید شده است (16-12).
همچنین طی مطالعهای نشان داده شده است که تخمک متوقف شده در مرحله میوز با افزایش cAMP داخل سلولی یا کاهش داخل سلولی کلسیم همراه بوده و سپس با افزودن یون کلسیم در محیط کشت، این توقف در رشد تخمک اصلاح شد (23).
در مطالعه دیگری وراپامیل تتراکائین به عنوان بلوک‌کننده کلسیم باعث توقف بلوغ تخمک در مرحله میوز می‌گردد (21).
با توجه به مطالعات انجام شده بر روی حیوانات نیز شواهدی از نقش کلسیم در بلوغ تخمک مطرح شده است (12،13،15).
با توجه به شیوع کمبود ویتامین D در زنان ایرانی، به‌نظر می‌رسد که تجویز کلسیم‌ـVit D روزانه در درمان این بیماران کمک‌کننده باشد. زیرا تجویز کلسیم‌ـ Vit D سبب افزایش کلسیم و کاهش قندخون می‌شود که اثر کلسیم در اصلاح اختلال ترشح انسولین نسبی و اثر ویتامین D کامل است (9).
نتایج مطالعه حاضر نشان داد، با توجه به غلظت طبیعی کلسیم خارج سلولی و کلسیم ادراری، عملکرد PTH نیز به صورت طبیعی بوده و اختلالی در عملکرد آن وجود نداشت. همچنان که در مطالعه انجام شده توسط Yacob بر روی بیماران PCOS، کمبود ویتامین D در این افراد مشاهده گردید که در این بیماران علی‌رغم طبیعی بودن غلظت کلسیم خارج سلولی، متعاقب کاهش ویتامین D کاهش غلظت سرم کلسیم داخل سلولی و همچنین عملکرد غیرطبیعی تخمک مشاهده شد (14). این مطالعه تأکید می‌کند که غلظت کلسیم خارج سلولی نمی‌تواند نشان‌دهنده طبیعی بودن کلسیم داخل سلولی باشد.
در بررسی نقش کلسیم در درمان اختلالات قاعدگی روی سه گروه مورد مطالعه، اختلاف آماری معنی‌داری بین گروهها دیده نشد. هرچند که در گروه کلسیم- متفورمین تنظیم قاعدگی به وضوح بیش از دو گروه دیگر بود. به نظر می‌رسد به دلیل کم بودن حجم نمونه این اختلاف معنی‌دار نشده است اما با افزایش حجم نمونه در گروه کلسیم‌ـVit D و متفورمین، در تنظیم اختلالات قاعدگی اثر بخش‌تر عمل نماید. مطالعه Yacob و همکاران نیز در ارتباط با اثر بخشی کلسیم‌ـVit D به میزان mg1500 در مدت 6 ماه در درمان اختلالات قاعدگی در 13 خانم مبتلا به PCOS نشان داد که پس از دو ماه درمان، در 7 نفر از نمونه‌ها اختلالات قاعدگی از بین رفت (14).
با توجه به عملکرد متفورمین درکاهش و تنظیم انسولین و همچنین نقش کلسیم‌ـVit D در اصلاح اختلال انسولین، به نظر می‌رسد مصرف همزمان این دو مکمل در اصلاح اختلال انسولین بیماران و متعاقب آن کاهش آندروژن و تنظیم قاعدگی بهتر عمل نماید.
در ارتباط با پاسخ درمانی بر اندازه فولیکول متعاقب مداخله درمانی در بیماران PCOS، در آنالیز رگرسیون GEE بین گروهی، بین گروه کلسیم‌ـVit D و متفورمین (گروه 2) و گروه کلسیم‌ـVit D (گروه 1) از نظر آماری اختلاف دو گروه معنی‌دار بود. یعنی فراوانی نسبی پاسخ‌دهی رشد فولیکول در گروه کلسیم‌ـVit D و متفورمین به نسبت دو گروه دیگر به‌طور معنی‌داری در ماه‌های پنجم و ششم بیشتر دیده می‌شود. در مطالعات انجـام شـده بر روی حیوانات نیـز بلوغ تخمک متعاقب درمان با کلسیم تأیید شده است (12).
همچنین در مطالعه Velazquez در بیماران PCOS، متعاقب 6 ماه درمان با متفورمین کاهش انسولین و آندروژن موجب اصلاح سیکل‌های قاعدگی و ایجاد باروری در زنان گردید (20).
در مطالعه حاضر با توجه به نقش کلسیم در کاهش و تنظیم انسولین (9) و همچنین مطالعه Velazquez در ارتباط با نقش متفورمین در تنظیم انسولین خون (20)، به نظر می‌رسد اثر درمانی همزمان کلسیم و متفورمین با کاهش انسولین و آندروژن، در جهت تکامل فولیکول (رشد فولیکول) بهتر از دو گروه دیگر عمل نموده است. البته شایان ذکر است در این مطالعه در سه گروه بررسی شده، دریافت کلسیم از طریق مصرف روزانه لبنیات کمتر از میزان توصیه شده RDA (کمتر از mg1500 روزانه مصرف کلسیم از منابع عمده مانند شیر، ماست، دوغ، پنیر، کره و کشک) بود.
با توجه به مطالعه Schachter و همکاران مبنی بر افزایش هموسیستئین در بیماران PCOS (18) و همچنین نقش. هموسیستئین در معانعت از ورود کلسیم به داخل سلول آندوتلیال (17) و نتایج مطالعه Zborowski JV، این بیماران در معرض استئوپروز قرار دارند (8).
با توجه به دریافت ناکافی کلسیم در رژیم غذایی روزانه و نقش کلسیم‌ـVit D در سلامت استخوان و بهداشت باروری، تکامل تخمک و همچنین یافته‌های مطالعات قبلی در ارتباط با کاهش عملکرد کلسیم درون سلولی در این بیماران و همچنین با توجه به عملکرد متفورمین در کاهش و تنظیم انسولین علاوه بر آن نقش شناخته شده کلسیم‌ـVit D در اصلاح و تنظیم انسولین؛ به نظر می‌رسد که مصرف همزمان این دو مکمل در اصلاح هیپـرانسولینمـی ناشـی از PCOS و متعاقب آن اصلاح اختلال قاعدگی و تکامل فولیکول موثرتر عمل نماید.
انجام مطالعات وسیعتر اپیدمیولوژیک، آزمایشگاهی و بالینی در ارتباط با نقش کلسیم‌ـVit D در تکامل فولیکول تخمدان انسانی، الزامی به نظر می‌رسد بتوان نقش ویتامین D و کلسیم را در بلوغ تخمک به ویژه در این سندرم به وضوح مشخص نمود تا در صورت تأیید دقیق‌تر این ارتباط، گامی موثر در درمان این بیماران با با هزینه کمتر و اثربخشی بیشتری برداشته شود.
ایـن مقالـه نتیجه طـرح تحقیقاتـی مصوب دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی‌ـ درمانی تهران به شماره قرارداد 907 /132 مورخ 28/12/82 می‌باشد.
از کلیه همکاران محترم مرکز تحقیقات بهداشت باروری ولیعصر و معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی‌ـ درمانی تهران کمال تشکر را داریم.
