زمینه و هدف

حدود ۱۰% از زوجین در کشور به اختلالات جنسی مبتلا هستند و نتایج بررسیها نشان می‌دهد که ۵۰% طلاقها در ایران به علت بروز مشکلات جنسی اتفاق می‌افتد که در صورت مشاوره و درمان صحیح، نیمی از این طلاقها انجام نخواهد شد(1).

اولین بار Balint در سال 1961 در مقاله‌ای تحت عنوان «بخش دیگر طب» به ازدواج به وصال نرسیده (UCM) اشاره نمود و از آن زمان تاکنون موارد زیادی در سراسر جهان گزارش شده است (2). در بررسی‌های انجام شده در ایران مهمترین علل روانی UCM در زنان را ترس از نزدیکی، نگرش ناخوشایند یا بی‌تفاوتی نسبت به مسائل جنسی و نگرش ناخوشایند نسبت به همسر و در مردان، اضطراب عملکرد جنسی و انزال زودرس ذکر کرده‌اند (3). همچنین زرگوشی در مطالعه‌ای بر روی 200 ازدواج به وصال نرسیده در کرمانشاه مهمترین عامل را وجود فشار اجتماعی شدید بر روی زوج‌ جوان (دارای روابط اجتماعی محدود پیش از ازدواج) برای انجام نزدیکی در اسرع وقت دانسته است (4). این اختلال در صورت عدم درمان مناسب، ناباروری و در موارد بسیاری طلاق را به دنبال دارد (5). Bardan و همکاران در مطالعه‌ای بر روی 191 ازدواج به وصال نرسیده در مصر، به بررسی فاکتورهای اتیولوژیک آن پرداختند که شایعترین عامل اتیولوژیک در 4/74% موارد، اختلالات روانی شناخته شد که در این میان عمده‌ترین عامل روانی نیز اضطراب عملکردی در 9/52% موارد بود و 5/21% باقیمانده مربوط به سایر علل روانی گزارش شد. اما از سایر عوامل اتیولوژیک این مشکل، علل ارگانیک در 8/6% موارد، واژینیسموس (واژینیسموس عبارتست از انقباضات غیرارادی عضلات ثلث خارجی واژن که مانع دخول آلت تناسلی یا اسپکلوم در معاینه می‌گردد) در 4/8%، انزال زودرس در 1/3% و اتیولوژی با عوامل ناشناخته در 8/6% موارد دخالت داشتند. در این مطالعه، اصلی‌ترین عامل UCM اضطراب عملکردی شناخته شد (6).

مسترز و جانسون یک مورد از ازدواج بدون رابطه جنسی را گزارش کردند که 17 سال طول کشیده بود. آنها اولین بار شیوه سکس درمانی زوج را به کمک تیم درمانگر دو نفره زن و مرد به کار بردند که بسیار مؤثر بود (7). Schoverو همکاران تیمی متشکل از متخصصین آندرولوژی، زنان و روانپزشک استفاده کردند و در یک درمان 18 ماهه که شامل درمان‌های جراحی، لیزرتراپی و سکس درمانی بود به موفقیت قابل توجهی دست یافتند (8). در گزارش یک مورد درمان موفقیت‌آمیز UCM توسط میرزایی و صارمی زوج پس از 14 سال با بررسی‌های روانپزشکی و با استفاده از روش‌های زوج درمانی و سکس درمانی تحت درمان قرار گرفتند و پس از حدود 6 ماه موفق به درمان شدند. البته بخش عمده درمان در این مطالعه به تنهایی با زن انجام شد؛ در حالیکه اغلب متخصصین سکس درمانی معتقدند بهتر است زوج با هم در جلسات درمانی حاضر شوند (9). اما در گزارش یک مورد UCM پس از 22 سال در هندوستان Chakiabarti و Sinha موفق شدند با استفاده از آموزش های جنسی ، رفتار درمانی و نیز تجویز روزانه mg50 داروی سرترالین برای زن، به درمان موفقیت‌آمیزی دست یابند. آنها با انجام مشاوره طی 4 مرحله و هر مرحله شامل 2 جلسه یک ساعته در دو روز پیاپی و با دنبال نمودن توصیه‌ها در بین مراحل موفق به درمان شدند (10). از لحاظ مدت درمان، Bramely و همکاران طول مدت درمان را در 60% موارد 6 ماه و در 72% موارد 14 ماه و در یک مطالعه دیگر متوسط طول درمان را 5/1 سال ذکر کرده‌اند (11).

معرفی مورد

زوج مورد مطالعه ساکن شهر تهران بودند. خانم 23 ساله، دارای تحصیلات دیپلم، خانه‌دار و آقا 29 ساله دارای تحصیلات راهنمایی و راننده تاکسی بود. زوجین دارای ازدواج فامیلی بودند که در نخستین مراجعه آنان به مرکز فوق‌تخصصی ابن‌سینا مدت 7 سال از ازدواج آنان می‌گذشت و طی این مدت زوج هیچ‌گاه نزدیکی نداشتند. مشکل اصلی زوج در بدو مراجعه به مرکز درمان ناباروری ابن‌سینا نداشتن فرزند و ناباروری عنوان شد و به این منظور خانم به کلینیک زنان و آقا به کلینیک آندرولوژی معرفی گردیدند. در معاینات به عمل آمده از خانم توسط متخصص زنان مشکل خاصی گزارش نشد؛ اما در معاینات آندرولوژی پس از اخذ شرح‌ حال دقیق مشخص شد زوج تاکنون مقاربتی نداشته‌اند. اگرچه شوهر دچار انزال زودرس شدید بود و نیز در بررسی اسپرموگرام بیمار مشکلاتی در آنالیز اسپرم به چشم می‌خورد؛ اما در نهایت زوج با تشخیص ازدواج به وصال نرسیده توسط متخصص آندرولوژی به روانپزشک معرفی گردیدند و موازی و همزمان با آن، درما‌ن‌های مربوط به عوامل مردانه نیز توسط ایشان ادامه یافت.

در مطالعه بالینی و ارزیابی روانشناختی به عمل آمده از زوج آشکار شد که به علت اضطراب و ترس شدیدی که شوهر در حین مقاربت پیدا می‌کند و علاوه بر آن کمبود اطلاعات جنسی، زوج تاکنون نتوانسته‌اند با هم نزدیکی نمایند. ایشان طی 7 سال مراجعات پراکنده‌ای به پزشکان مختلف داشته‌اند که هیچ‌یک مفید و مؤثر نبوده است؛ به خصوص که همواره هریک از زوجین به تنهایی مورد معاینه و درمان قرار گرفته‌اند؛ بدون اینکه شرح‌ حال دقیقی از آنان اخذ شود و یا به روانپزشک ارجاع داده شوند و این اولین بار بود که در مرکز فوق‌‌تخصصی ابن‌سینا،‌ آندرولوگ بیماری زوج را تشخیص داده و آنان را به روانپزشک ارجاع داده بود. حتی پیشنهاد برداشتن پردة بکارت نیز از طرف برخی متخصصین زنان به خانم ارائه شده بود که به علت عدم موافقت خانم انجام نشده بود.

در اولین مصاحبه روانپزشکی، زوج خسته و ناامید به نظر می‌‌رسیدند. مرد مضطرب و افسرده و میل جنسی خود را از دست داده بود. زن نیز به علت سالها درمان و معاینات مکرر توسط متخصصین زنان و نیز ثانویه به ترس همسرش دچار بی‌میلی جنسی شده، انگیزه درمانی و امید به موفقیت خود را از دست داده و تنها تمایل به داشتن فرزند منجر به مراجعه او شده بود.

در این مطالعه یک تیم متشکل از متخصصین آندرولوژی، زنان و روانپزشکی در یک دورة 3 ماهه همگام با هم به درمان زوج پرداختند و توانستند درمان ترکیبی تیمی برگرفته از روش Schover و همکاران در درمان UCM را که اولین بار در سال 1993 انجام شد با موفقیت به انجام برسانند (8).

بررسی و درمان آندرولوژی: در بررسی مرد، سابقة ابتلاء به اوریون و آتروفی هر دو بیضه با ارجحیت سمت چپ وجود داشت. در بررسی سونوگرافی، بیضه راست با ابعاد ml25×41، ‌بافت همگون و حجم ml10 و بیضه چپ با ابعاد ml11×39، شکل کشیده، بافت هیپواکو و حجم ml5/2 و هر دو در کیسه بیضه وجود داشتند. هیچ‌گونه توده، تجمع مایع و شواهدی از واریکوسل وجود نداشت. نتیجه انجام 2 بار آنالیز مایع منی بر مبنای معیارهای سازمان بهداشت جهانی (WHO) وضعیت تراتواسپرمیک (10-6% اسپرمها دارای مرفولوژی طبیعی) را نشان داد (12). درصد اسپرمها با حرکت سریع پیشرونده قبل از هرگونه درمان صفر گزارش شده بود، شواهدی از عفونت در مایع منی وجود نداشت. با توجه به وجود انزال زودرس شدید (قبل از اقدام به دخول آلت) همزمان با مشاوره‌های روانپزشکی، برای بیمار قرص سیتالوپرام mg20 هر شب موقع خواب تجویز شد (13). روزانه mg5 اسید فولیک و mg220 سولفات روی نیز به صورت خوراکی جهت بهبود کیفیت مایع منی تجویز شد (14). پس از 4 ماه درمان دارویی، بهبود قابل توجهی، در وضعیت انزال بیمار حاصل شد. همچنین درصد اسپرم‌های با حرکت سریع پیشرونده از صفر به 15% افزایش یافت.

بررسی و درمان زنان: در معاینه توسط متخصص زنان، پاتولوژی خاصی در زن مشاهده نگردید و در بررسی به عمل آمده از وی تمایل جنسی طبیعی، شامل داشتن تخیلات و تصورات جنسی و علاقه‌مندی به داشتن فعالیت جنسی وجود داشت (15).

در سابقة فامیلی خانم دو مورد سقط در خواهر و سه مورد سقط در خواهرزاده ایشان تنها نکات مهم و قابل گزارش بود. نظر به اینکه یکی از علل شایع در بررسی خانم‌های با مشکل UCM پرداختن به واژینیسموس می‌باشد؛ لذا خانم از این حیث نیز مورد بررسی و اخذ شرح‌ حال دقیق قرار گرفت که این واکنش در معاینه مهبل ظاهر نشده و معاینه واژینال و نیز معاینه با اسپکلوم به راحتی برای بیمار انجام شد (16). هرچند زوجین با توجه به وجود تمایل به داشتن فرزند جهت انجام IUI مراجعه کرده‌ بودند؛ اما پس از بررسی، مشکل آنها در زمینه مقاربت، برای بررسی روانپزشکی ارجاع گردیدند.

بررسی و درمان روانپزشکی: پس از بررسی و انجام مصاحبه اولیه با زوجین، درمان مبتنی بر روش‌های رفتاری و به شیوة درمان‌های دو جنسیتی بکار گرفته شد. جلسات درمانی به صورت هفتگی و در هر جلسه با توجه به میزان پیشرفت زوج دستورات اختصاصی ارائه و تمرینات جدید معرفی شد. درمان با حضور همزمان زوج و طی 3 مرحله زیر صورت گرفت:

مرحله اول: از آنجا که بی‌کفایتی جنسی اغلب ناشی از کمبود اطلاعات و یا اطلاعات غلط و ترس عملکردی است در ابتدا آموزش ساده‌ای درباره آناتومی و فیزیولوژی اندام‌های تناسلی زن و مرد ارائه شد. همچنین به زوج توصیه شد هریک جداگانه و به تنهایی در برابر آینه ایستاده و به تجسس اندام‌های تناسلی خود بپردازند. در زمینه ارتباط زوج با هم، زوج از هرگونه عشق‌بازی خارج از تجویز روانپزشک منع شدند و تمرینات ابتدایی روی افزایش آگاهی حسی در مورد لمس، دیدن، بوئیدن، چشیدن و شنیدن استوار شد. همچنین زوج در مراحل ابتدایی از اقدام به عمل نزدیکی منع شدند تا زوج یاد بگیرند به تبادلات لذت جسمی بدون فشار برای انجام عمل جنسی بپردازند. در‌عین حال به زوج آموزش داده شد که چگونه ارتباط کلامی و غیرکلامی رضایت‌ بخشی برقرار کنند و نیز پرداختن به عشق‌بازی (بازی جنسی) به عنوان جایگزین لذت بخشی برای مقاربت و ارگاسم توصیه شد.

مرحله دوم: در این مرحله تمرینات مربوط به تمرکز حسی زوج آغاز شد. در اولین جلسه از این مرحله ابتدا به زوج آموزش داده شد که چگونه به پیش‌نوازی و عشق‌بازی قبل از شروع رابطه جنسی بپردازند. در جلسه دوم از زوج خواسته شد به تحریکات لمسی فیزیکی (بدنی) بدون پرداختن به اندام‌های تناسلی خود مشغول شوند. اگر یکی از طرفین ضمن تحریک بدنی تمایل به پرداختن به اندام‌های تناسلی طرف مقابل پیدا می‌کرد باید ارتباط قطع می‌شد.

در جلسه سوم تحریکات تناسلی به تحریکات بدنی عمومی افزوده شد و از زوج خواسته شد بدون پرداختن به مقاربت از روش‌های مختلف تحریک تناسلی استفاده کنند. همچنین طرفین تشویق شدند در صورت تحریک هر یک از طرفین، دیگری او را در رسیدن به ارگاسم با روش‌های بنا به میل خود کمک نماید.

در جلسه چهارم به زوج اجازه داده شد که به ترتیب وضعیت‌های مختلفی را برای نزدیکی امتحان کنند. بدون اینکه ضرورتاً عمل نزدیکی را به اتمام برسانند. در واقع در این جلسه زوج اعتماد به نفس پیدا می‌کنند که قادر و حاضر به نزدیکی باشند. در جلسه پنجم که آخرین مرحله درمان بود به زوج اجازه داده شد پس از انجام تمام تمرینات و توصیه‌های ارائه شده در مرحله اول و نیز پرداختن به تن آرامی در مرحله دوم بتدریج عمل نزدیکی را به اتمام برسانند.

سرانجام پس از 3 ماه در شهریورماه 1385 زوج برای اولین بار موفق به نزدیکی کامل شدند. اما این پایان کار نبود چون با ادامه درمان‌های آندرولوژی در نهایت در آذرماه 1385 زن به روش طبیعی باردار شد.

نتیجه گیری

با توجه به عدم آگاهی کافی جامعه درباره مسائل جنسی و نیز اضطراب عملکردی به عنوان عامل شایع ایجاد کننده اختلال، به نظر می‌رسد آموزش روابط جنسی به عنوان بخشی از آموزش‌های پیش از ازدواج ضروری است. ارائه این آموزشها باید در سطوح مختلف، با صرف حوصله و زمان کافی و مبتنی برنیاز دختران و پسران صورت گیرد.

از سوی دیگر بررسی جامع و همزمان زوج دارای مشکلات جنسی، توسط تیم تخصصی هماهنگ موجب افزایش موفقیت درمان خواهد شد. ارزیابی اولیه زوج توسط مشاورین مشکلات جنسی ، ارجاع به متخصصین آندرولوژی و زنان جهت بررسی علل جسمی موثر، درخواست انجام مشاوره‌های تکمیلی توسط ایشان‌ـ حسب مورد با متخصصین غدد، داخلی، عفونی و... ـ در اولین قدم لازم است. در ادامه بر مبنای اطلاعات به دست آمده، درمان مشکلات جسمی و روانی به صورت همزمان باید صورت پذیرد.

در این راستا، راه‌اندازی و گسترش مراکز تخصصی مشاوره و درمان مشکلات جنسی تحت نظارت سازمان‌های ذیربط ضروری به نظر می‌رسد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از استاد ارجمند جناب آقای دکتر محمدمهدی آخوندی ریاست محترم پژوهشکده ابن‌سینا، هیأت مدیره محترم مرکز فوق تخصصی ابن‌سینا و همچنین جناب آقای دکتر علیرضا میلانی‌فر و سرکارخانم زهره بهجتی اردکانی که تجربیات ارزنده ایشان عامل مهمی در پدید آوردن این مقاله بوده است کمال تشکر را داریم. همچنین از کلیه پرسنل زحمت‌کش مرکز درمان ناباروری وسقط مکرر ابن‌سینا که به هر وسیله در این امر ما را یاری نمودند تشکر و قدردانی می‌گردد.