تومور سلول سرتولی‌ـ لیدیگ تخمدان (آرنوبلاستوما) با عناصر هترولوگ و تظاهر کلینیکی آمنوره و هیرسوتیسم

تومور سلول سرتولی‌ـ لیدیگ (SLCT) جزء تومورهای طناب جنسی و استرومایی تخمدان بوده که تمایز بافت بیضه را نشان می‌دهد و کمتر از 2/0% کل تومورهای تخمدان را شامل می‌شوند (1). ولی تومورهای تخمدان در افراد با سن زیر 20 سال 4% موارد را در بر می‌گیرند (2).

SLCT از حیث اندازه متفاوت است؛ اما به طور متوسط cm10 قطر دارد. از نظر ظاهری لوبوله، خاکستری تا زرد، توپر یا کیستیک با سطح خارجی صاف می‌باشد. کیست در انواع شبکه‌ای و با عناصر مختلط شایع است. در این نوع تومورها، به جز در انواع بد تمایز یافته، خونریزی ونکروز ناشایع است. تظاهرات مورفولوژی این تومورها بسیار وسیع بوده و در میان تومورهای تخمدان وسیع‌ترین طیف را دارد. البته بعد از تراتوم بیشترین تنوع بافتی را در میان تومورهای تخمدان دارد. این تومورها از نظر هیستوپاتولوژی به 6 گروه اصلی تقسیم می‌شود (3):

1ـ خوب تمایز یافته (مایرتا یپ I – 11%) که از لوله‌های پوشیده از سلول‌های شبه سرتولی ساخته شده‌اند و توسط تعداد زیادی سلول‌های شبه لیدیگ جدا شده‌اند.

2- با تمایز متوسط (مایرتا یپ II- 54%) که با تشکیل طناب، صفحه و تجمعات سلولی شبه سرتولی توسط سلول‌های استرومایی دوکی و سلول‌های لیدیگ از هم جدا شده‌اند.

3ـ با تمایز اندک (مایرتا یپ IIIـ13%) مرکب از توده‌های سلول‌های دوکی شکل با آرایش سارکوما توئیدی.

4ـ هترولوگ (آندروبلاستوم تراتوئیدـ 22%) همراه با بافت‌هایی نظیـر اپـی‌تلیوم موسینی نـوع معـدی‌ـ روده‌ای، کبدی، ماهیچه اسکلتی یا غضروف که

شایعترین جز هترولوگ عبارت است از اپی‌تلیوم سلول روده‌ای (90% موارد) و غالباً حاوی سلول‌های گابلت و حتی سلول‌های نورواندوکرین می‌باشد. اپی‌تلیوم معدی- روده‌ای در اکثر موارد به ظاهر خوش خیم است.

5ـ سلول سرتولی خالص (آندروبلاستومای لوله‌ای)

6ـ رتی فرم (15%) عناصر شاخص تومورهای سرتولی‌ـ لیگ همراه با تشکیلات مشابه شبکه بیضه یا شبکه تخمدان که به صورت فضاهای شبه شکافدار مفروش از سلول‌های مکعبی با پاپیلاهای کوتاه دارای محور هیالینیزه یا خیزدار می‌باشد.

نام دیگر این تومورها آرنوبلاستوم یا آندروبلاستوم می‌باشد (2). تومور سلول‌های سرتولی تخمدان نادر بوده و طیف مورفولوژیک و رفتار و عوامل موثر بررفتار آنها کاملاً شناخته نشده است. تومورهای مختلفی تقلید نمای تومورهای سرتولی را می‌نمایند، که در چنین مواردی ایمونوهیستوشیمی به همراه بررسی سایر خصوصیات کمک کننده هستند (4).

خانمی 17 ساله، مجرد، بدون سابقه بیماری خاص

به علت آمنوره و هیرسوتیسم (پرمویی مردانه) در تیرماه 1383 به درمانگاه بیمارستان شهید یحیی‌نژاد بابل مراجعه کرد که از درد قسمت تحتانی شکم شاکی بود. در معاینه به جز لمس توده در قسمت تحتانی شکم که تا حد ناف ادامه داشت نکته مثبت دیگری وجود نداشت. در سونوگرافی شکم (GE, Japan) کلیه‌ها طبیعی، رحم به ابعاد mm95×75×63 و تخمدان سمت راست به ابعاد mm10×5/1×20 و تخمدان سمت چپ دارای توده‌ای به ابعاد mm60×110×160 بود. نتایج آزمایشات معمولی و رادیوگرافی قفسه صدری طبیعی بود. با انجام لاپاروتومی توده تخمدانی سمت چپ از بدن خارج و جهت آسیب‌شناسی ارسال گردید. نتیجه بررسی هیستوپاتولوژی، تومور سرتولی لیدیگ با عناصر مختلط بود. بررسی آسیب‌شناسی از نمونه ماکروسکوپی، توده‌ای با رنگ کرم‌ـ خاکستری تا زرد به ابعاد cm5×10×15 با سطح لوبوله و سفت و صاف را نشان داد که در برش ناصاف و در قسمت‌هایی اسفنجی تا کیستیک، حاوی مایع کدر و نسبتاً موکوئید به اقطار متفاوت از چند میلی متر تا حد سانتی‌متر و با برجستگی‌هایی به درون فضاهای کیست مشاهده شد. در برخی نواحی تغییر رنگ قهوه‌ای‌ـ قرمز دیده می‌شد. حدود 16 بلوک (یک بلوک به ازای هر سانتی‌متر قطر بزرگ توده) تهیه شد. پس از آماده‌سازی بافتی رایج و تهیه برش‌هایی با قطر m5ـ 4 و رنگ‌آمیزی متداول H&E، ساختمان توموری پر سلول با طرح لوبولر

به واسطه نسج فیبرو کم سلول تا استرومای خیزدار مشاهده شد که در نواحی پر سلول طرح آرایشی سلولی به صورت آشیانه، صفحه، رشته و طناب با تداعی طناب‌های جنسی و اشکال آسینی- غددی واضح با سلول‌های گابلت مشابه مخاط روده نمایان شد. از جهت سیتولوژی سلول‌هایی کوچک با هسته هیپرکروم و سیتوپلاسم مشابه سلول‌های سرتولی نارس با دستجات سلول‌های بزرگ با سیتوپلاسم وسیع ائوزینوفیل مشابه سلول‌های لیدیگ، و بندرت کانون‌های کوچک از سلول‌های گرانولوزا مشاهده گردید.

در هیچ یک از اسلایدها عناصر بافتی نورواکتودرمی و ضمایم جلدی یافت نشد. ارجاع بلوک جهت رنگ‌آمیزی IHC برای مارکرInhibin گزارش مثبت ارائه شد.

نوع هترولوگ تومور سلولی لیدیگ از نظر آسیب‌شناسی ممکن است با تراتوم کیستیک در تشخیص افتراقی قرار گیرد؛ ولی برعکس تراتوم، فاقد عناصر نورواکتودرمی می‌باشد. پوشش تنفسی و سنگفرشی و ضمایم پوستی در تومور سرتولی لیدیگ برخلاف تراتوم دیده نمی‌شود (1). از نظر ماکروسکوپی سلول‌های گرانولوزای تومور نیز در تشخیص افتراقی قرار می‌گیرد؛ چرا که تومور گرانولوزا در سطح برش کیست نمی‌سازد و از نظر میکروسکوپی هم حضور دستجات سلول‌های لیدیگ به نفع تومور سرتولی لیدیگ می‌باشد.

تشخیص افتراقی دیگر تومور کیسه زرده است که

با توجه به گرفتاری در سن پایین بیمار، ممکن است

با تومور سرتولی لیدیگ اشتباه شود، ولی اغلب تفاوت‌های میکروسکوپی بارزی بین این دو

می‌توان یافت.

تومورهای با منشاء پوشش سطحی تخمدان به ویژه تومورهای بینابینی سروز نیز می‌تواند با تومور سلول سرتولی لیدیگ در تشخیص افتراقی قرار گیرند.

به طور نادر ممکن است تومور اولیه ویلمز تخمدان و تومور بدخیم مختلط مولرین تخمدان با تومور سرتولی لیدیگ نوع شبکه‌ای با تظاهر آندروژنیک اشتباه شود که در این مورد مارکرInhibin بسیار کمک کننده خواهد بود. در دوره بارداری ممکن است تومورهای سلول‌های ژرمینال ابتدایی با تومورهای سرتولی لیدیگ تداخل تشخیصی داشته‌ باشد که مارکر AFP در این موارد کمک‌کننده است.

گاهی افتراق نئوپلاسم‌های طناب جنسی استرومایی تخمدان از سایر تومورهای تخمدان مشکل می‌باشد.

در این موارد می‌توان از Inhibin که در تومورهای سرتولی استرومایی و گرانولوزا مثبت می‌باشد

کمک گرفت (6،5). Alpha-Inhibin مفیدترین

مارکر تومورهای طناب جنسی استرومایی صرف‌نظر از اولیه و یا متاستاتیک بودن تومور و یا عود تومور می‌باشد (7).

پیش آگهی تومورهای سرتولی لیدیگ به طور کلی خوب می‌باشد. برای بیشتر خانمها سالپنگواوفورکتومی یک طرفه باعث بهبودی می‌شود. پیش‌آگهی ارتباط کاملی با مرحله پارگی و درجه تمایز یا زیر گروه تومور دارد (8). در یک مطالعه وسیع که روی 207 مورد توسط Young و Scully صورت گرفت، تمام تومورهای

خوب تمایز یافته خوش‌خیم بودند. اگرچه 11% با تمایز متوسط و 59% با تمایز ضعیف و 19 % با عناصر هترولوگ رفتار بدخیم داشتند (8). در مطالعهLantzsch نوع درمان تومور سرتولی لیدیگ براساس خصوصیات فردی بیمار همچون سن، مرحله پیشرفت و درجه تمایز یا زیر گروه تومور متفاوت گزارش شده است (9).

در مطالعه Chen برای موارد یک طرفه تومور در بیماران جوان جراحی محافظه‌کارانه کافی بود (10).

در مقالهBandyopadhyay نیز یک مورد تومور تخمدان با تشخیص سرتولی لیدیگ با عناصر مختلط در یک خانم 16 ساله با تظاهر بزرگی شکم و آمنوره ثانویه گزارش شد؛ که برخلاف بیمار مورد گزارش ما بود که با آمنوره اولیه مراجعه کرده است (11). در کل خصوصیات اختصاصی یک نوع تومور غالباً به صورت کانون‌های کوچک و فرعی در نوع دیگر تومور یافت می‌شود؛ و با لحاظ نمودن این حقیقت، می‌توان با جمع‌بندی یافته‌های بالینی و هیستوپاتولوژی به تشخیص صحیح دست یافت (1). همچنین می‌توان نتیجه‌گیری کرد که در خانمها با ظهور علائم مردانه باید به تومورهای تخمدانی توجه داشت.