پره‌اکلامپسی همچنان یکی از معضلات عمده سلامت مادران و نوزادان می‌باشد (2،1). علت ایجاد پره‌اکلامپسی/ اکلامپسی را عدم تطابق بین نیازهای جنینی‌ـ جفتی و خون‌رسانی رحمی‌ـ جفتی می‌دانند (3).
در حاملگی‌هایی که دچار عارضه پره‌اکلامپسی شده‌اند تغییرات بستر شریانی منجر به ایجاد سیستمی عروقی دارای مقاومت و فشار پایین و جریان بالا در قسمت دسیدوایی شریان‌های رحمی‌ـ جفتی می‌شود اما در میومتر، شریان‌های مارپیچی با همان طرح ارتجاعی‌ـ عضلانی باقی می‌مانند و همین مسئله سبب حساسیت آنها به تأثیرات هورمونی و کاهش خون‌رسانی جنینی‌ـ جفتی (سندروم جنینی پره‌اکلامپسی) می‌شود (4).
براساس شواهد موجود کاهش خون‌رسانی جفتی برای توضیح پاتوفیزیولوژی این بیماری کافی نیست (1). در واقع پره‌اکلامپسی دارای جزء دیگری (سندروم مادری) نیز می‌باشد که در IUGR و زایمان زودرس دیده نمی‌شود (5) و از نظر بالینی با افزایش فشار خون و دفع پروتئین در ادرار و از نظر بیماریزایی با فعال شدن سلول‌های اندوتلیال و التهاب عمومی مشخص می‌شود (8-6).
چندین وجه مشترک بین پره‌اکلامپسی و آترواسکلروز وجود دارد (9). بروز پره‌اکلامپسی پیش‌گویی‌کننده افزایش احتمال عوارض و مرگ ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی عروقی است (10). یکی از یافته‌های شاخص پره‌اکلامپسی وجود آتروز یا التهاب عروقی حاد در جفت می‌باشد (11). آتروز حاد از نظر وجود التهاب، تخریب اندوتلیال سلولی و احتمال عوارض قلبی عروقی در مادر در سال‌های بعد، مشابه آترواسکلروز است (12).
التهابات و عفونت‌های مزمن مانند کلامیدیا پنومونیه یکی از عوامل موثر در اختلال عملکرد اندوتلیوم (اختلال در وازودیلاتاسیون وابسته به اندوتلیوم) عروقی می‌باشد (14،13). قبلاً ارتباط بین ابتلاء به عفونت مزمن کلامیدیا پنومونیه و ایجاد آترواسکلروزیس نشان داده شده است (17-15).
در سال 2003 مطالعاتی در آمریکا (18) و کانادا (12) انجام شد که پیشنهاددهندة ارتباط احتمالی بین عفونت با کلامیدیا پنومونیه و پره‌اکلامپسی بود. هرچند در برخی از مطالعات دیگر (19،9) وجود این ارتباط تائید نشده است.
با توجه به نتایج متفاوت حاصل از مطالعات قبلی و شیوع متفاوت عفونت کلامیدیا پنومونیه در نقاط متفاوت جغرافیایی، این مطالعه با هدف تعیین وجود ارتباط بین پاتوژنز و زمان وقوع پره‌اکلامپسی و عفونت مزمن با کلامیدیا پنومونیه انجام شد. طبیعی است که درک هرچه بهتر پاتولوژی پره‌اکلامپسی به شناخت هرچه بیشتر راه‌های پیشگیری از آن کمک می‌کند.
این مطالعه مقطعی روی افرادی که طی سال‌های 1384 و 1385 برای زایمان به بیمارستان دانشگاهی علی‌ابن‌ابیطالب (ع ) شهر زاهدان مراجعه کرده بودند (تا زمان تکمیل نمونه‌ها) در قالب 2 گروه مورد و 2 گروه شاهد انجام شد.
افراد گروه مورد 1 از خانم‌های بستری تازه زایمان کرده با تشخیص پره‌اکلامپسی زودرس (پره‌اکلامپسی با شروع بالینی قبل از هفته34 بارداری) (20) ، افراد گروه مورد 2 از خانم‌های بستری تازه زایمان کرده با تشخیص پره‌اکلامپسی دیررس (پره‌اکلامپسی با شروع بالینی در هفته 34 بارداری یا بعد از آن) (20) و گروه شاهد 1 و2 از خانم‌های بستری تازه زایمان کردة غیر پره‌اکلامپتیک که از نظر سن (در گروه‌های5 ساله) و تعداد زایمان (0 و 1 و 2≤ ) با افراد گروه‌های مورد 1 و 2 همسان بودند و حاصل بارداری آنها نوزاد با تأخیر رشد داخل رحمی (IUGR) ، نوزاد زودرس و مرده نبود.
تقسیم‌بندی نمونه‌های پره‌اکلامپسی به دو گروه زودرس و دیررس به منظور افتراق پره‌اکلامپسی که از نظر بالینی اهمیت بیشتری دارد (پره‌اکلامپسی زودرس) از خانم‌های مبتلایی که بیماری ایشان ممکن بود انحراف فیزیولوژیکی از بارداری ترم در افراد در بارداری اول یابد (پره‌اکلامپسی دیررس)، انجام شد.
طریقه انتخاب افراد شاهد به این ترتیب بود که بعد از انتخاب یک نمونه از گروه‌های مورد 1 و 2، اولین فرد وضع حمل کرده غیر مبتلا به پره‌اکلامپسی با نتیجه طبیعی بارداری که از نظر سن و تعداد زایمان با فرد نمونه همسان بود به عنوان شاهد انتخاب می‌شد. افراد مبتلا به بارداری‌‌های دو یا چندقلویی و یا مبتلا به مول‌هیداتیدیفرم و هیدروپس جنینی از مطالعه خارج شدند.
تشخیص پره‌اکلامپسی براساس فشار خون مساوی یا بالاتر از mmHg90/140 در دو بار اندازه‌گیری و حداقل با فاصله 6 ساعت، بعد از هفته 20 حاملگی و دفع پروتئین در ادرار مساوی یا بیشتر از mg300 در ادرار 24 ساعت یا مساوی یا بیشتر از mg/dl30 (dipstick1+) حداقل در دو نمونه تصادفی ادرار به فاصله حداقل 6 ساعت بود (21). فشار خون بیمار در وضعیت نشسته در حالی که بازوی سمت راست وی در سطح قلبش قرار داشت با فشار سنج دیجیتالی (ریشتر، آلمان) اندازه‌گیری شد. معیار فشار سیستول صدای اول و معیار فشار دیاستول صدای پنجم کروتکف در نظر گرفته شد.
ابتدا اطلاعات مربوط به سن مادر (بر حسب سال)، تعداد بارداری، تعداد زایمان، قد بر حسب متر، وزن قبل از بارداری بر حسب کیلو گرم، سن جنین در هنگام زایمان بر حسب هفته، بالاترین فشار خون متوسط شریانی بر حسب میلی‌متر جیوه، دفع پروتئین در ادرار برحسب پروتئین تام (mg/dl)، وزن جنین در هنگام تولد بر حسب گرم و وجود تأخیر رشد داخل رحمی و وجود مرگ ومیر پری‌ناتال برای هر مورد در پرسش نامه ثبت شد.
سپس از هر فرد از گروه‌های شاهد و مورد ml3 خون گرفته شد. نمونه‌ها در دمای C20- نگهداری می‌شدند و برای جلوگیری از انجماد طولانی مدت هر 4-3 هفته یکبار تمامی نمونه‌های ذخیره شده مورد سنجش قرار می‌گرفتند.
اندازه‌گیری آنتی‌بادی IgG علیه کلامیدیا پنومونیه به روش الیزا (Diapro, Italia) انجام شد. برای قرائت جذب نوری چاهک‌های پلیت الایزا از Stat Fax ساخت کشور آمریکا استفاده شد. تیتر آنتی‌بادی کمتر از mg/dl7 منفی و آنتی‌بادی mg/dl7 یا بیشتر مثبت در نظر گرفته شد. پرسنل آزمایشگاه از وضعیت گروه‌بندی فرد اطلاعی نداشتند.
اطلاعات مربوط به افراد نمونه و شاهد و نتایج مربوط به آزمایشات هر نمونه به نرم افزار SPSS وارد شد و با استفاده از آمار توصیفی (میانگین و انحراف معیار) و آزمون‌های آماری آنالیز واریانس یک طرفه، آزمون تعقیبی شفه و مجذور کای مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. مقادیر 05/0>p از نظر آماری معنی‌دار در نظر گرفته شد.
از آنجا که دو گروه شاهد از نظر مشخصات مادری و جنینی و همچنین از نظر آنتی‌بادیها با هم تفاوت معنی‌داری نداشتند؛ در مجموع به صورت یک گروه شاهد در نظر گرفته شدند.
مشخصات مادری و جنینی دو گروه مورد و یک گروه شاهد در جدول 1 نشان داده است. براساس این نتایج آزمایش سرمی کلامیدیا پنومونیه در 54 نفر از 88 نفر خانم شرکت‌کننده در مطالعه با نتیجه بارداری طبیعی (36/61%)، در 51 نفر از 72 نفر زن مبتلا به پره‌اکلامپسی دیررس (83/70%) و در 12 نفر از 16 زن مبتلا به پره‌اکلامپسی زودرس (75%) مثبت بود.
با استفاده از آزمون مجذور کای نشان داده شد که بین سه گروه از نظر میزان آزمایش سرمی مثبت کلامیدیا تفاوتی موجود نیست (4/0=p). همچنین آزمون مجذور کای نشان داد که بین گروه مبتلایان به پره‌اکلامپسی زودرس و دیررس (5/0=p)، بین گروه مبتلایان به پره‌اکلامپسی زودرس و گروه شاهد (32/0=p) و بین گروه مبتلایان به پره‌اکلامپسی دیررس و گروه شاهد (25/0=p) تفاوتی موجود نیست.
همچنین نتایج نشان داد که میزان آنتی‌بادی IgG علیه کلامیدیا پنومونیه در 88 زن با نتیجه بارداری طبیعی به میزان U/ml13/4±3/12، در 72 زن مبتلا به پره‌اکلامپسی دیررس U/ml11/5±8/11 و در 16 زن مبتلا به پره‌اکلامپسی زودرس U/ml 85/6±7/30 بود.
آزمون آنالیز واریانس یکطرفه نشان داد که بین سه گروه از نظر میزان آنتی‌بادی تفاوت معنی‌داری وجود دارد (0001/0>p). همچنین آزمون تعقیبی Scheffe نشان داد که بین گروه مبتلایان به پره‌اکلامپسی زودرس و دیررس (0001/0>p) و بین گروه مبتلایان به پره‌اکلامپسی زودرس و گروه شاهد (0001/0>p) از این حیث تفاوت معنی‌داری موجود است ولی بین گروه مبتلایان به پره‌اکلامپسی دیررس و گروه شاهد (98/0=p) تفاوتی موجود نیست.
نتایج این مطالعه نشان داد که در تیتر آنتی‌بادی کلامیدیا پنومونیه در مبتلایان به پره‌اکلامپسی زودرس با مبتلایان به پره‌اکلامپسی دیررس و گروه شاهد تفاوت معنی‌داری وجود دارد.
نتایج این مطالعه با نتیجه مطالعه Von Eadelszen وهمکاران (12) که در آن 113 زن با بارداری طبیعی، 9 زن با پره‌اکلامپسی زودرس و 29 زن با پره‌اکلامپسی دیررس و 33 زن با بارداری با تأخیر رشد داخل رحمی جنین و فشار خون طبیعی مورد مطالعه قرار گرفته بودند همخوانی دارد. چرا که در آن مطالعه نشان داده شد که آنتی‌بادی IgG ضدکلامیدیا پنومونیه در مبتلایان به پره‌اکلامپسی زودرس به صورت معنی‌داری از مبتلایان به پره‌اکلامپسی با شروع دیررس، بارداری طبیعی، بارداری با تأخیر رشد داخل رحمی جنین و فشار خون طبیعی بالاتر است. آن مطالعه این حالت را که ممکن است توجیهی بر افزایش شناخته شده خطر ابتلا به آترواسکلروز در سال‌های بعدی عمر مبتلایان به پره‌اکلامپسی باشد را مطرح نمود. مزیت این مطالعه وجود گروه بارداری با IUGR و بدون فشار خون بود و نتایج مجدداً تأکیدی بر این نکته داشتند که کاهش خون‌رسانی جفتی برای توضیح پاتوفیزیولوژی پره‌اکلامپسی کافی نیست و در واقع پره‌اکلامپسی دارای جزء دیگری (سندرم مادری) نیز می‌باشد که در IUGR وجود ندارد (5) و با فعال شدن سلول‌های اندوتلیال و التهاب عمومی مشخص می‌شود (8-6) و مزیت دیگر مطالعه حاضر تعداد بیشتر افراد مبتلا به پره‌اکلامپسی زودرس (16 نفر در مقابل 9 نفر) بود.
همچنین نتایج مطالعة حاضر با مطالعه Heine و همکاران (18) که در آن 37 زن مبتلا به پره‌اکلامپسی و 37 زن با بارداری طبیعی در زمان ترم مورد مطالعه قرار گرفتند همخوانی دارد. نتیجه مطالعه مذکور نشان داد که IgG ضد کلامیدیا پنومونیه با تیتر حداقل 16/1 در 25 نفر از 37 نفر از زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی و 15 نفر از 37 زن با بارداری طبیعی (1/3=Odds ratio) مثبت بود؛ لذا آن مطالعه نتیجه گرفت که ارتباطی بین عفونت با کلامیدیا پنومونیه و پره‌اکلامپسی وجود دارد. هرچند باید توجه داشت که در این مطالعه افراد مبتلا به پره‌اکلامپسی از نظر زمان شروع پره‌اکلامپسی تفکیک نشده بودند. لذا آن مطالعه مانند مطالعه حاضر قادر به تعیین ارتباط زمان وقوع پره‌اکلامپسی با کلامیدیا پنومونیه نبود.
در یک مطالعه دیگر (9) جهت بررسی ارتباط احتمالی بین وقوع پره‌اکلامپسی و عفونت با کلامیدیا پنومونیه میزان آزمایش سرمی مثبت در 81 زن مبتلا به پره‌اکلامپسی و 206 زن با بارداری طبیعی با هم مقایسه شد. در آن مطالعه هیچ تفاوتی بین میزان سرم ضد کلامیدیا پنومونیه و مبتلایان به پره‌اکلامپسی و بارداری طبیعی دیده نشد. جالب آنکه آنتی‌بادی‌های کلامیدیا پنومونیه در مبتلایان به پره‌اکلامپسی کمتر هم بود. چنانچه در زنان مولتی‌پار هم کمتر بود. چنانچه در زنان مولتی‌پار با پره‌اکلامپسی سروپازیتویتی کلامیدیا پنومونیه کمتر از زنان مولتی‌پار با حاملگی طبیعی و نولی‌پارهای با پره‌اکلامپسی بود. به‌علاوه در زنان با سابقه پره‌اکلامپسی که در بارداری اخیر خود نیز مبتلا به پره‌اکلامپسی بودند میزان مثبت بودن سرم از نظر آنتی‌بادی مورد نظر سروپازیتویتی پایین‌تری مشاهده شد.
همچنین در مطالعة Goulis وهمکاران (19) نشان داده شد که ارتباطی بین ابتلاء به عفونت کلامیدیا پنومونیه و پره‌اکلامپسی مشاهده شد. گرچه در زیر گروهی از زنان که سابقه پره‌اکلامپسی در بارداری قبلی داشتند، افزایش آنتی‌بادی‌های کلامیدیا پنومونیه نشان داده شد که پیشنهاد کننده ارتباط احتمالی کلامیدیا پنومونیه و پره‌اکلامپسی در آن زیر گروه بود.
هرچند نتایج مطالعات فوق با مطالعه حاضر متفاوت بود؛ ولی باید توجه داشت که در آن مطالعات مبتلایان به پره‌اکلامپسی از نظر زمان وقوع تفکیک نشده بودند و شاید علت وجود نتایج فوق وجود افراد بیشتر مبتلا به پره‌اکلامپسی با شروع دیررس در مطالعه بوده است.
در سال 1908 William Osler اولین کسی بود که نقش احتمالی عفونت در ایجاد آترواسکلروز را مطرح کرد. اما درک امروزی از مفهوم آترواسکلروز براساس مدل پاسخ به صدمه ارائه شده توسط Ross در سال 1986 می‌باشد. این مدل پیشنهاد می‌کند که عفونت از طریق صدمه به اندوتلیوم عروقی (با مکانیسم‌های التهابی، متابولیک و هموستاتیک) در ایجاد آترواسکلروز نقش دارد (15).
بعدها ارتباط بین بیماری ایسکمیک قلب و کلامیدیا پنومونیه گزارش شد (22). اکنون دلایل زیادی برای اثبات نقش کلامیدیا پنومونیه در اتیولوژی آترواسکلروز وجود دارد. ارتباط آترواسکلروز با آنتی‌بادی‌های علیه کلامیدیا پنومونیه، یافتن کلامیدیا پنومونیه در آترومها با استفاده از روش‌های مختلف، چندین مطالعه موفقیت‌آمیز در استفاده از ماکرولیدها در بیماری عروق کرونر قلب، عفونی شدن سلول‌های هدف آترواسکلروز با کلامیدیا پنومونیه در محیط آزمایشگاهی و مثبت شدن تجربیات حیوانی (23) از این جمله‌اند. هرچند چندین مطالعه هم نشان داده‌اند که کلامیدیا پنومونیه در ضایعات آترواسکلروتیک مشاهده نشده است. مشخص نیست که این نتایج می‌تواند به علت ضعف تکنیکی، تفاوت در نمونه‌های مورد بررسی یا تفاوت‌های جغرافیایی باشد یا خیر. در نهایت هنوز مشخص نیست که آیا کلامیدیا پنومونیه می‌تواند سبب شروع آترواسکلروز شود، فرآیند گسترش پلاک‌های موجود را تسریع کند یا فقط روی ضایعات، کلونیزه می‌شود؟ (24،17). احتمالاً عوامل عفونی سبب فعال‌شدن مونوسیتها و لنفوسیت‌های گردش خون و ایجاد وضعیت بیش انعقادی از طریق ایجاد و فعال کردن ترانسفرین ، فعل و انفعالات پلاکتی و افزایش فیبرینوژن (25) سبب اختلال در وازودیلاتاسیون وابسته به اندوتلیوم (27،26) و ترانسفورماسیون ماکروفاژی می‌شوند (28).
به طور خلاصه عفونت موضعی می‌تواند با اثر مستقیم روی دیواره رگ یا به صورت غیرمستقیم از طریق شروع پاسخ‌های ایمنی سبب ایجاد فرآیند آترواسکلروز شود (17).
در یک مطالعه پیشنهاد شده است که پروتئین‌های شوک حرارتی (hsp) ممکن است ارتباطی بین عفونتها و آترواسکلروزیس ایجاد کنند. پروتیئن‌های شوک حرارتی خانواده‌ای از پروتئینها هستند که در بیشتر انواع سلولها بیان می‌شوند و به نظر نقش مهمی در محافظت در مقابل استرس و پاسخ به آن دارند. اثبات شده که hsp60 کلامیدیا و انسان هر دو در ضایعات آترواسکلروتیک وجود دارند. پروتیئن‌های شوک حرارتی باکتری و انسان در اشکال محلول، در گردش خون عمومی بیماران با آترواسکلروز دیده شده است. هر دو نوع پروتئین‌های شوک حرارتی می‌توانند سبب تحریک سلولها برای بیان مولکول‌های چسبنده و سیتوکین‌های پیش التهابی شوند.
برخی از ارگانیسمها پروتئین‌های شوک حرارتی تولید می‌کنند که از نظر ساختمانی با hsp انسان مشابهت دارند. از آنجا که hsp60 انسان و باکتری از نظر ایمونولوژی مولکولی مشابهت دارند، این می‌تواند اتوآنتی‌ژن درگیر در حذف پاسخ‌های ایمنی سلولی و هومورال که به عروق آسیب می‌زند و سبب ایجاد آترواسکلروز می‌شود باشد. بنابراین می‌توان گفت پروتئین‌های شوک حرارتی عامل مسئول در پاتوژنز آترواسکلروز و پاسخ به عفونتها می‌باشند (29).
چند گزارش موردی عفونت‌های دستگاه گوارش، ادراری و دستگاه تناسلی تحتانی را با ایجاد پره‌اکلامپسی مرتبط دانسته‌اند (3).
تحلیل‌های چند متغیری نشان داده‌اند که، هم عفونت دستگاه ادراری در بارداری (12) و هم وجود بیماری لثه قبل از 26 هفته بارداری (30) سبب افزایش خطر پره‌اکلامپسی می‌شوند.
Faas و همکاران نشان دادند یک بار تزریق منفرد اندوتوکسین با دوز بسیار پایین در موش صحرایی سبب ایجاد وضعیتی مختص بارداری شبیه به پره‌اکلامپسی می‌شود (31). از این تغییرات می‌توان با تجویز دوز پایین آسپیرین یا سوپراکسیددیسموتاز جلوگیری کرد. همچنین اندوتوکسمیای تحت بالینی در افراد با سندرم پاسخ التهابی عمومی که در بسیاری خصوصیات با پره‌اکلامپسی مشترک است شناسایی شده است (7).
Mittendorf و همکاران نشان دادند که پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک ممکن است باعث کاهش احتمال وقوع پره‌اکلامپسی در خانم‌های دارای بارداری اول با سابقه عفونت ادراری شود (32). براساس یافته‌های Faas و همکاران یک عفونت منفرد ممکن است برای شروع پاسخ التهابی پره‌اکلامپسی کافی باشد (7 ).
در هنگام بارداری طبیعی کاهش ایمنی سلولی می‌تواند سبب از بین رفتن کنترل مهاری روی عفونت مزمن سیتومگالوویروس شود (33). مشخص نیست آیا همین اتفاق در مورد کلامیدیا پنومونیه هم صادق می‌باشد یا خیر. در حضور دیگر عوامل مستعدکننده پره‌اکلامپسی که منجر به عدم تطابق رحمی‌ـ جفتی می‌شوند (34)، وجود عفونت دوباره فعال شده با کلامیدیا پنومونیه وسیتومگالوویروس می‌توانند سبب تسریع پاسخ شدید ایمنی و التهابی از خصوصیات بیماری با شروع زودرس شود (35).
با توجه به مطالب فوق می‌توان نتیجه گرفت که عفونت مزمن می‌تواند با پره‌اکلامپسی و آترواسکلروز بعدی در ارتباط باشد. خصوصاً با توجه به اینکه در زمان بارداری به علت کاهش ایمنی سلولی استعداد ابتلاء به عفونت‌های مزمن افزایش می‌یابد (36).
این بررسی می‌تواند پشتوانه‌ای برای ارتباط عفونت مادری و پره‌اکلامپسی و همچنین پره‌اکلامپسی و آترواسکلروز بعدی باشد.
براساس نتایج این مطالعه مقدماتی که می‌باید توسط مطالعات آینده‌نگر بعدی که در آنها عوامل عفونی با روش‌های سرولوژی و بررسی مستقیم DNA تایید شوند، پیشنهاد می‌شود مطالعاتی در مورد اثر ماکرولیدها در پیشگیری از وقوع پره‌اکلامپسی خصوصاً نوع زودرس آن انجام و سپس از آن روش به عنوان جزئی از برنامه‌های درمانی پیشگیرانه در افراد در معرض خطر ابتلا به پره‌اکلامپسی استفاده شود. همچنین پیشنهاد می‌شود در مطالعات آتی اثر عوامل مداخله‌گر در افزایش تیتر آنتی‌بادیها، نظیر ابتلا به عفونت در افراد مورد مطالعه، مدنظر قرار گیرد و حذف شود.
مؤلفین این مقاله از کلیه همکاران حوزه معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی‌ـ درمانی زاهدان و شورای پژوهشی دانشکده پزشکی که طرح اولیه را تصویب کرده و حمایت مالی پژوهش را بر عهده داشتند سپاسگزاری نمائیم.
