زمینه و هدف

پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی (PROM) به‌پارگی خود به خود پرده‌های جنینی قبل از آغاز دردهای زایمانی در هر زمانی از بارداری اطلاق می‌شود (1) و در 19-3% بارداریها رخ می‌دهد (2). PROM مسئول 30% زایمان‌های زودرس می‌باشد (3). نیلی و انصاری نیز شیوع PROM را در بیمارستان ولیعصر تهران 7% گزارش کرده‌اند (4).

تشخیص صحیح PROM بسیار حایز اهمیت می‌باشد؛ چرا که این عارضه می‌تواند منجر به عوارضی چون عفونت در مادر (اندومتریت بعد از زایمان) و عفونت جنین (کوریوآمنیونیت)، پرولاپس بند ناف، زایمان زودرس، دکولمان جفت، اختلالات عضلانی‌ـ اسکلتی جنینی و هیپوپلازی ریه گردد (2،5،6).

تشخیص PROM در صورت مشاهده خروج مایع آمنیوتیک از دهانه رحم در معاینه با اسپکلوم مسجل می‌شود (7)؛ اما عواملی چون خروج مایع به طور متناوب یا بسیار اندک یا وجود ترشحات سرویکوواژینال، ادرار و مایع منی می‌توانند در تشخیص پارگی پرده‌های جنینی با استفاده از این روش معاینه تداخل کنند (8). بنابراین اغلب از روش‌های جانبی مانند آزمون فرن و نیترازین جهت تائید تشخیص PROM استفاده می‌شود (7). اما با وجود استفاده از این روشها تشخیص صحیح تقریباً در 10% موارد انجام نمی‌گیرد؛ چرا که اکثر این روشها از حساسیت و ویژگی مطلوبی جهت تشخیص PROM به خصوص در موارد مشکوک برخوردار نیستند (2).

دقت آزمون نیترازین در تشخیص پارگی پرده‌های جنینی بین 62-56% است (7). این آزمون در نتیجه وجود واژینیت یا سرویسیت و یا آلودگی نمونه با خون، مایع منی، ادرار، مکونیوم و آنتی‌بیوتیکها در 84-4/17% موارد توأم با نتیجه مثبت کاذب و در10% موارد توأم با نتیجه منفی کاذب می‌باشد (5،9).

آزمون فرن نیز به علت تکنیک غلط نمونه‌گیری یا آلودگی نمونه با خون و ترشحات واژینال دارای 30-5% نتیجة مثبت کاذب و 6/48-13% منفی کاذب می‌باشد (9).

لذا با توجه به فقدان یک روش تشخیصی قطعی، آسان و غیرتهاجمی با قابلیت اعتماد بالا جهت تشخیص PROM در سال‌های اخیر مطالعات متعددی انجام شده است که در این بین مارکرهای بیوشیمیایی با غلظت‌های بالا در مایع آمنیون بیشتر مورد توجه قرار گرفته‌اند. پرولاکتین، آلفا فیتوپروتئین (AFP) ، فاکتور رشد شبه انسولین ، فیبرونکتین و دی‌آمینواکسیداز از جمله این فاکتورها می‌باشند (10). استفاده از این فاکتورها در مطالعات مختلف با موفقیت چندانی روبه‌رو نبوده است (5).

اخیراً استفاده از -hCG ترشحات سرویکوواژینال به منظور پیشگویی زایمان زودرس و تشخیص پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی مورد توجه قرار گرفته است (14،11). -hCG، گلیکوپروتئینی است که توسط بافت سن‌سیشیوتروفوبلاست جفت تولید می‌شود و در مقادیر مختلف در سرم و ادرار مادر و مایع آمنیوتیک یافت می‌شود (3). مقدار -hCG در مایع آمنیوتیک بین mIU/mL 70000-2000 متغیر می‌باشد (5).

در طول بارداری طبیعی بدون پارگی پرده‌های جنینی نیز -hCG با منشاء غدد سرویکال در داخل ترشحات سرویکوواژینال یافت می‌شود؛ اما مقدار آن در حدود کمتر از mIU/mL 10 می‌باشد (10).

مطالعات مختلف جهت سنجش کمی -hCG ترشحات سرویکوواژینال در تشخیص PROM حساسیت این روش را بین 100-68% و ویژگی آن را بین 95-70% گزارش نموده‌اند (16-14، 10، 5). از این مطالعات می‌توان به مطالعه Kim و همکاران، Esim و همکاران، Li و همکاران و نیز Anai و همکاران جهت تعیین قدرت تشخیصی -hCG ترشحات سرویکوواژینال در تشخیص پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی با روش ELISA اشاره نمود. در برخی مقالات محققین اشاره‌ای به نحوه تعیین حد آستانه‌ای نشده است اما در سایر مقالاتی که در آنها از منحنی ROC استفاده شده است، حد آستانه‌ای بین mIU/mL 100-50 متغیر است (17-14، 10، 5).

طبق بررسی‌های انجام شده، مطالعه Cooper و همکاران تنها مطالعه‌ای است که بر روی تعیین قدرت تشخیصی سنجش کیفی -hCG ترشحات سرویکو-واژینال با نوار تک مرحله‌ای جهت تشخیص PROM انجام گرفته است.

لذا با توجه به اهمیت PROM و تشخیص صحیح آن، جدید بودن موضوع پژوهش و نیز استفاده از ابزاری آسان، ارزان و در دسترس، این پژوهش با هدف تعیین و مقایسه قدرت تشخیصی دو روش سنجش کمی و کیفی -hCG ترشحات سرویکوواژینال جهت تشخیص PROM در زنان باردار مراجعه‌کننده به بیمارستان ولیعصر (عج) شهرستان زنجان سال 1385 انجام شد.

روش بررسی

مطالعه حاضر از نوع موردـ شاهدی است. در این مطالعه 86 نفر از خانم‌های باردار با شکایت آبریزش واژینال مراجعه‌کننده به اورژانس مامایی و درمانگاه مراقبت‌های دوران بارداری بیمارستان ولیعصر (عج) شهرستان زنجان مورد بررسی قرار گرفتند.

به منظور گردآوری اطلاعات در این تحقیق از یک فرم جهت ثبت مشخصات دموگرافیک و تاریخچه بارداری، و نیز چک لیست مشاهدات جهت ثبت نتایج حاصل از معاینه با اسپکولوم، آزمون فرن، نیترازین و نوار -hCG و نتیجه آزمون الایزا استفاده شد. تمامی نمونه‌ها توسط یک کارشناس مامایی جمع‌آوری گردید. جهت اعتبار علمی نوار -hCG (USA, Acon) بعد از اطمینان از تاریخ مصرف آن، از تست محلول کنترل آن استفاده شد. در روش الایزا از کیت‌هایRapid -hCG (شرکت پیشتاز طب، ایران) استفاده شد. بعد از اطمینان از تاریخ مصرف کیتها از روش کالیبراسیون برای تأمین اعتماد استفاده شد.

فرم اطلاعاتی و چک لیست مشاهدات با تأیید اعضای هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی اعتبار محتوا شد. جهت کسب اعتماد علمی فرم اطلاعاتی از آزمون مجدد (سئوالات دارای توافق بیشتر یا مساوی 85% مورد قبول قرار گرفتند)، جهت اعتماد چک لیست مشاهدات، نوار -hCG، آزمون الایزا، آزمون فرن، نیترازین و معاینه با اسپکلوم از روش مشاهده همزمان (ضریب کاپا= 85/0) استفاده شد.

در این مطالعه نمونه‌گیری از نوع در دسترس و براساس شیوع 7% پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی، خطای 05/0= و خطای 20/0=، تعداد نمونه‌ها در هر گروه 43 نفر تعیین شد. خانم‌های باردار با بارداری تک‌قلو سن بارداری 41-20 هفته داشتند و با شکایت آبریزش به اورژانس مامایی بیمارستان ولیعصر (عج) شهرستان زنجان مراجعه نمودند وارد مطالعه شد.

اما خانم‌هایی که ناهنجاری شناخته شده جنینی، مرگ داخل رحمی جنین، بیماری زمینه‌ای شناخته شده، عوارض شناخته شده بارداری، حضور خون قابل مشاهده در ترشحات واژن، مصرف داروی واژینال در شب قبل، نزدیکی در شب قبل، مکونیوم در مایع آمنیوتیک و وجود انقباضات منظم رحمی داشتند از مطالعه خارج شدند. جهت تعیین سن دقیق بارداری افراد مورد بررسی، یا از تاریخ اولین روز آخرین قاعدگی‌شان مطمئن بوده یا یک سونوگرافی در قبل از 14 هفتگی بارداری یا دو سونوگرافی هماهنگ بین هفته‌های 24-14 بارداری داشتند. پس از کسب رضایت‌نامه آگاهانه از مراجعین، آنها در وضعیت لیتوتومی قرار گرفته و سپس برای مشاهده خروج مایع از دهانه رحم با اسپکلوم استریل مورد معاینه قرار گرفتند. نتیجه مشاهده به صورت مثبت یا منفی در چک لیست مشاهدات ثبت شد. بلافاصله بعد از آن یک اپلیکاتور با نوک پنبه‌ای به عمق واژن وارد و سپس اپلیکاتور روی نوار باریکی از کاغذ نیترازین کشیده شد و pH بالاتر از 5/6 به عنوان تست مثبت تلقی شد. با تکنیک مشابه، یک اپلیکاتور آغشته به ترشحات سرویکوواژینال روی لام شیشه‌ای کشیده شد و بعد از خشک شدن با میکروسکوپ نوری با لنز شماره 10 تحت بررسی قرار گرفت و در صورت مشاهده الگوی سرخسی نتیجه آزمون فرن مثبت قلمداد شد و در چک لیست مشاهدات ثبت گردید.

برای بررسی نمونه‌ها به روش الایزا ml5 نرمال سالین به فورنیکس خلفی واژن تزریق و مجدداً توسط همان سرنگ آسپیره شد. سپس ml3 از مایع به دست آمده داخل لوله پلاستیکی ریخته و به مدت 5 دقیقه با دور rpm3000 سانتریفوژ گردید و مایع روی میکروتیوپ ریخته شد و تا زمان سنجش -hCG در دمای C70- نگهداری گردید.

سطح آستانه‌ای نیز با استفاده از منحنی ROC تعیین شد. نوار آزمون -hCG با سطح آستانه‌ای mIU/ml25، در ml2 باقیمانده از مایعات به‌دست آمده از شستشوی فورنیکس خلفی واژن قرار گرفت و نتیجه آزمون در عرض 10-3 دقیقه مشاهده گردید. نمونه‌هایی که مشاهده با اسپکولوم در آنها مثبت و نتایج آزمون فرن و نیترازین نیز مثبت بود به عنوان موارد قطعی پارگی پرده‌های جنینی در نظر گرفته شد.

گروه کنترل که از نظر هفته بارداری مشابه گروه PROM بوده و نتیجه هر سه آزمون فرن، نیترازین و معاینه با اسپکولوم در آنها منفی بود انتخاب شدند. سنجش کمی و کیفی -hCG ترشحات سرویکوواژینال با تکنیک مشابه در این گروه نیز انجام گرفت.

به منظور تجزیه و تحلیل داده‌ها در این پژوهش از نرم افزار کامپیوتری SPSS نسخه 10 استفاده شد. جهت توصیف و تحلیل داده‌ها از جداول توزیع فراوانی، شاخص میانگین و انحراف معیار، آزمون‌های من‌ویتنی و 2 و t مستقل استفاده و سطح معنی‌داری نیز در این پژوهش 05/0 در نظر گرفته شد.

نتایج

تحقیق بر روی 86 خانم باردار، 43 نفر در گروه PROM و 43 نفر گروه کنترل، انجام گرفت. خصوصیات نمونه‌های پژوهش در جدول 1 نشان داده شده است.

میانگین سن افراد در گروه PROM، 1/59/23سال و در گروه کنترل 9/58/25 سال بود. اکثر واحدهای مورد پژوهش در هر دو گروه، دارای تحصیلات ابتدایی یا راهنمایی بودند (به ترتیب 1/65% و 8/62%) و بیشتر افراد گروه PROM (0/93%) و گروه کنترل (5/60%) را افراد خانه‌دار تشکیل می‌دادند. شغل اکثر همسران هر دو گروه، کارگری یا کشاورزی بود (به ترتیب 1/65% و 8/69%).

میانگین سن حاملگی در گروه PROM، 2/34/37 هفته و در گروه کنترل 4/53/35 هفته همسان شد. با توجه به طبیعی نبودن توزیع سن بارداری در این جمعیت براساس آزمون کولموگروف اسمیرونوف با استفاده از آزمون من‌ویتنی اختلاف آماری معنی‌داری بین دو گروه به لحاظ هفته بارداری مشاهده نشد.

میانگین تعداد بارداری در گروه PROM 2/18/1 و در گروه کنترل 2/14/2 بود که به لحاظ آماری اختلاف معنی‌داری بین دو گروه ملاحظه نشد. تعداد سقط در دو گروه همسان بود (3/01/0 در گروه PROM در مقابل 4/01/0 در گروه کنترل) و همچنین تعداد مرده‌زایی در دو گروه با 3/007/0 در گروه PROM در مقابل 2/009/0 در گروه کنترل تفاوت آماری نداشت.

میانگین مقدار -hCG ترشحات سرویکوواژینال در گروه PROM، mIU/ml 6/250 و در گروه کنترل mIU/ml2/6 به دست آمد. با استفاده از منحنی ROC (نمودار 1) و تعیین مقادیر کمینه و بیشینه حد آستانه‌ای -hCG ترشحات سرویکوواژینال، حد آستانه‌ای مناسب جهت سنجش کمی -hCG ترشحات سرویکو-واژینال در روش ELISA جهت تشخیص PROM در این مطالعه mIU/ml 32/22 بدست آمد.

با تعیین حد آستانه‌ای mIU/ml 32/22 با استفاده از منحنی ROC، 41 نفر از افراد گروه PROM (3/95%) دارای نتیجه مثبت و2 نفر (7/4%) دارای نتیجه منفی در آزمون -hCG ترشحات سرویکوواژینال با روش الایزا بودند. در گروه کنترل نیز 42 نفر (7/97%) دارای نتیجه منفی و 1 نفر (3/2%) دارای نتیجه مثبت در آزمون الایزا بود (جدول 2).

با توجه به اطلاعات جدول فوق، حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی و صحت سنجش کمی -hCG ترشحات سرویکوواژینال با سطح آستانه‌ای mIU/mL 32/22 جهت تشخیص پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی به ترتیب عبارت از 3/95%، 7/97%، 6/97%، 5/95% و 96% بود.

نتیجه آزمون -hCG ترشحات سرویکوواژینال با نوار تک مرحله‌ای در 42 نفر از افراد گروه PROM (7/97%) مثبت و در یک نفر (3/2%) منفی به دست آمد. در گروه کنترل نیز نتیجه آزمون در 38 نفر (4/88%) منفی و در 5 نفر (6/11%) مثبت به‌دست آمد (جدول 3).

با توجه به اطلاعات جدول فوق، حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی و صحت نوار تک مرحله‌ای -hCG سرویکوواژینال با سطح آستانه‌ای mIU/mL 25 جهت تشخیص پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی به ترتیب 7/97%، 4/88%، 4/89%، 5/97% و 93% به دست آمد. آزمون آماری 2 بین نتایج دو روش سنجش کمی و کیفی -hCG ترشحات سرویکوواژینال اختلاف آماری معنی‌داری را نشان نداد. همچنین تعیین همبستگی دو روش با ضریب کاپا 86/0 مبین توافق خیلی خوب دو روش بود.

بحث

مطالعه حاضر نشان داد که قدرت تشخیصی سنجش کمی و کیفی -hCG ترشحات سرویکوواژینال در حد قابل قبول می‌باشد. ارزش تشخیصی یک روش جدید تشخیصی زمانی قابل قبول تلقی می‌گردد که شاخص‌های قدرت تشخیصی آن (حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی) بیشتر از 80% باشد (5).

از جمله مطالعاتی که در جهت تعیین قدرت تشخیصی -hCG ترشحات سرویکوواژینال در تشخیص PROM انجام گرفته است، مطالعه Kim و همکاران است که در این مطالعه با تعیین حد آستانه‌ای mIU/mL 8/39 با استفاده از منحنی ROC، حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی این روش در تشخیص پارگی پرده‌های جنینی به ترتیب 5/95%، 7/94%، 3/91% و 3/97% حاصل شده است (5). Esim و همکاران نیز در مطالعه خویش از سنجش کمی -hCG ترشحات سرویکوواژینال با روش ECLIA و منحنی ROC جهت تشخیص PROM استفاده نمودند. حد آستانه‌ای در این مطالعه mIU/mL 65 تعیین و حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی و صحت این آزمون در تشخیص پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی به ترتیب 68%، 95%، 82%، 90% و 87% گزارش شد (10). Esim در مطالعه خود به جای روش الایزا از روش ECLIA استفاده نموده‌اند که به نسبت روش الایزا بسیار حساستر و در عین حال گرانتر می‌باشد و دسترسی به آن بر خلاف روش الایزا به دشواری امکان‌پذیر است. سن حاملگی نمونه‌های پژوهش آنان بین 41-14 هفته بارداری متغیر بوده و در واقع نمونه‌های این پژوهش در هر سه ماهه بارداری قرار داشتند. محققین ذکر می‌کنند که سطح b-hCG سرم مادر در سه ماهه اول بارداری روند رو به افزایشی دارد و بعد از هفته 20 بارداری به سطح ثابتی می‌رسد (15). در مطالعه Esim نمونه‌ها در هر سه ماهه بارداری قرار داشته‌اند که می‌تواند در سطح b-hCG و در نتیجه سطح بالای حد آستانه‌ای تعیین شده در این پژوهش مؤثر بوده باشد.

Anai و همکاران نیز مطالعه‌ای را با هدف تعیین قدرت تشخیصی b-hCG سرویکوواژینال در تشخیص پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی انجام دادند. میانگین مقدار b-hCG در سه ماهه اول mIU/mL 9/37، سه ماهه دوم mIU/mL 5/9 و در سه ماهه سوم mIU/mL 3/6 و همچنین میانگین مقدار HCGß در گروه PROM، mIU/mL 6/420 به دست آمد. با در نظر گرفتن mIU/mL 50 به عنوان حد آستانه‌ای، حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی و صحت b-hCG سرویکوواژینال در سه ماهه دوم بارداری به ترتیب 100%، 8/91%، 8/82%، 100% و 1/94% و در سه ماهه سوم حساسیت 100%، ویژگی 5/96%، ارزش اخباری مثبت 9/88%، ارزش اخباری منفی 100% و صحت 2/97% بود (15). اما محققین این پژوهش نیز هیچ توضیحی در زمینه نحوه تعیین حد آستانه‌ای و توجیه تعیین mIU/mL 50 به عنوان حد آستانه‌ای نداده‌اند.

با توجه به نتایج پژوهش‌های ذکر شده در زمینه قدرت تشخیصی سنجش کمی b-hCG سرویکوواژینال در تشخیص پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی، می‌توان ادعا نمود که استفاده از این مارکر در تشخیص پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی در مقایسه با روش‌های مورد استفاده امروزی از جمله آزمون نیترازین، فرن و حتی مشاهده مستقیم با اسپکولوم روش معتبرتری است؛ چرا که نتیجه آزمون b-hCG تحت تأثیر عوامل مداخله‌گر (واژینیت، سرویسیت، ادرار، مایع منی، مکونیوم و آنتی‌بیوتیکها) قرار نمی‌گیرد. از طرفی چنانکه پارگی پرده‌های جنینی مدتی قبل از مراجعه بیمار صورت گیرد معاینه با اسپکلوم نمی‌تواند کمک چندانی در جهت تشخیص پارگی نماید؛ در حالیکه در سنجش کمی b-hCG سرویکوواژینال چون از روش ایمونواسی استفاده می‌شود، حداقل تا 24 ساعت بعد از وقوع پارگی پرده‌های جنینی می‌توان b-hCG را در مقادیر بالا در ترشحات سرویکوواژینال شناسایی نمود (8). استفاده از b-hCG سرویکوواژینال جهت تشخیص پارگی پرده‌های جنینی به نسبت روش‌هایی چون آمنیوسنتز و سونوگرافی روشی غیرتهاجمی و ارزانتری می‌باشد.

طبق بررسی‌های انجام شده مطالعه Cooper و همکاران تنها مطالعه‌ای است که در آن از کیت‌های تک مرحله‌ای b-hCG ترشحات سرویکوواژینال با سطح آستانه‌ای mIU/mL 25 جهت تشخیص پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی استفاده شده است. محققین در این پژوهش حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی و صحت نوار تک مرحله‌ای b-hCG سرویکوواژینال را به ترتیب 79%، 96%، 95% و 84% گزارش نموده‌اند (3). نتایج به دست آمده از پژوهش حاضر با نتایج حاصل از پژوهش Cooper و همکاران همخوانی دارد. در هر دو مطالعه از نوارهای b-hCG با سطح آستانه‌ای mIU/mL 25 استفاده شده است. این نوارها با این حد آستانه‌ای، تنها نوارهای تشخیص بارداری در نمونه ادراری می‌باشند که در دسترس قرار دارند. مقدار b-hCG در مایع آمنیوتیک در طول بارداری بین mIU/mL70000-2000 متغیر است و پس از پارگی پرده‌های جنینی می‌توان b-hCG را در مقادیر بالا در ترشحات سرویکوواژینال شناسایی نمود. در طول بارداری طبیعی بدون پارگی پرده‌ها نیز b-hCG با منشاء غدد سرویکال در ترشحات سرویکوواژینال یافت می‌شود؛ اما مقدار آن بعد از هفته 20 بارداری در حدود کمتر از mIU/mL 10 می‌باشد. بنابراین حد آستانه‌ای این نوارها mIU/mL 25 برای انجام این پژوهش مناسب می‌باشد.

نهایتاً با توجه به نتایج حاصل از این پژوهش و پژوهش Cooper و همکاران (3) می‌توان ادعا نمود که استفاده از نوار تک مرحله‌ای HCGß جهت تشخیص پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی روشی معتبر، آسان، ارزان و در دسترس بوده و برخلاف آزمون‌های فرن و نیترازین عواملی چون الکالین، ادرار، مکونیوم و ... تأثیری در نتیجه آزمون b-hCG ندارند، و تنها آلودگی با خون می‌تواند نتیجه این آزمون را تحت تأثیر قرار دهد.

نتیجه‌گیری

با توجه به نتایج حاصل از پژوهش حاضر و مقایسه نتایج دو روش سنجش کیفی b-hCG سرویکوواژینال با استفاده از نوار تک مرحله‌ای با سطح آستانه‌ای mIU/mL25 و سنجش کمی b-hCG سرویکوواژینال با روش الایزا و سطح آستانه‌ای mIU/mL32/22 می‌توان نتیجه گرفت که استفاده از کیت‌های تک مرحله‌ای b-hCG سرویکوواژینال دارای حساسیت عالی (7/97%) و ویژگی قابل قبول (4/88%) می‌باشد. حساسیت و ویژگی سنجش کمی b-hCG سرویکوواژینال با روش الایزا و سطح آستانه‌ای mIU/mL32/22 بسیار عالی (به ترتیب 3/395% و 7/97%) به دست آمد. نهایتاً با توجه به نزدیکی سطوح آستانه‌ای به دست آمده در این پژوهش در روش الایزا (mIU/mL 32/22) و نوار تک مرحله‌ای (mIU/mL 25)، حساسیت نزدیک این دو روش و به ویژه ضریب کاپای 86% ( توافق بسیار خوب 92%- 81%) (18) می‌توان به جای روش الایزا از نوارهای تک مرحله‌ای که بسیار ارزانتر، استفاده از آنها راحت‌تر، سریعتر و در دسترس‌تر می‌باشد استفاده‌ نمود.

تشکر و قدردانی

از کلیه خانم‌های باردار مراجعه کننده به اورژانس مامایی و درمانگاه مراقبت قبل از زایمان، پزشکان و ماماهای بیمارستان ولیعصر (عج) شهرستان زنجان به خاطر همکاری صمیمانه با نویسندگان و ایجاد شرایط لازم جهت جمع‌آوری نمونه‌ها سپاسگزاریم.