زمینه و هدف

تصمیم برای سقط تحت تأثیر ملاحظات طبی متعددی قرار می‌گیرد. در یک سر طیف موقعیت‌هایی قرار می‌گیرد که سقط را حتی در یک مادر خواهان فرزند الزامی می‌سازد. زنی که مبتلا به فشارخون ریوی یا دچار سندرم آیزن منگر می‌باشد با احتمال مرگ حداقل 30% برای هر بارداری مواجه است و سقط و ختم بارداری در این زنان کاملاً توصیه می‌شود. اگر بارداری‌ با جنین آنانسفال همراه باشد نیز چنین شرایطی دارد. اندیکاسیون‌های جنینی و مادری متعددی برای ختم بارداری پیشنهاد شده است. در سوی دیگر طیف، وضعیتی قرار می‌گیرد که مادر خطرات بالقوه ادامه بارداری را می‌پذیرد و اصرار دارد که جنین خود را حفظ کند. مانند بیماری که مبتلا به تنگی میترال است و بیماری‌اش در حین بارداری حتماً تشدید می‌گردد ولی تمامی عواقب را می‌پذیرد و از ختم بارداری سر باز می‌زند (1).

در ایالات متحده تقریباً 18/1 میلیون سقط در سال 1997 انجام شده است. این تعداد نسبت به 61/1 میلیون سقط در سال 1990 کاهش داشته است. همه ساله 2% زنان در سنین باروری در ایالات متحده از راه قانونی به بارداری خود خاتمه می‌دهند. با در نظر گرفتن میزان سقط در دهه 1980 تخمین زده می‌شود 43% زنان ایالات متحده یک مورد ختم بارداری در طی سنین باروری داشته‌اند. آخرین میزان سقط منتشر شده تقریباً 20 در 1000 زن بین سنین 44-15 سال بوده است که نسبت سقط تقریباً 306 در 1000 تولد زنده است. تقریباً نیمی از شش میلیون بارداری که سالیانه رخ می‌دهد طبق اغلب گزارشات بدون برنامه‌ریزی قبلی بوده است. تقریباً نیمی از اینگونه بارداریها با روش سقط القایی ختم می‌شوند (2).

القاء سقط در ابتدا فقط به روش جراحی و در 97% موارد با مکش‌ـ کورتاژ انجام می‌شد. اولین سقط دارویی در ایالات متحده در دهه 1960 به وسیله آنتی‌متابولیتها انجام شد.

سقط دارویی بوسیله دارو و بدون دخالت جراحی اولیه صورت می‌گیرد. در سپتامبر سال 2000 سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)1 رژیم دارویی مؤثرتر اما پیچیده‌تری را تأیید کرد که شامل Mifepriston (آنتی‌پروژستین) و به‌دنبال آن تجویز میزوپروستول در مطب پزشک بود. در شش ماهه نخست سال 2001 تقریباً نیمی از مراکز انجام سقط جنین، سقط دارویی را عرضه می‌کردند و 15-10% ختم بارداری آنها بوسیله این روش بوده است. به نظرمی‌رسد دستورالعمل‌های دارویی با دوزاژ انعطاف‌پذیرتر، فاصله زمانی کمتر بین شروع تا ختم سقط و تجویز سرپایی داروها جهت کاهش هزینه‌ها، تعداد مراکز انجام دهنده سقط به روش دارویی را افزایش دهد؛ اما این دارو به علت در دسترس نبودن، همگانی نشد. این اصلاحات در دستورالعملها باید بتواند گرایش عمومی را از روش‌های جراحی

به دارویی تغییر دهد (4-2).

در سال‌های اخیر ختم بارداری به روش دارویی جایگزین مناسب ختم بارداری به روش جراحی در اروپا و چین شده است. متوتروکسات دارویی سیتوتوکسیک برای نسج جفتی می‌باشد و به همین دلیل در درمان تومورهای تروفوبلاستیک بدخیم و سایر تومورهای اپی‌تلیال به کار می‌رود و به عنوان درمان بی‌ضرر و مؤثری در بارداری خارج رحمی پاره نشده نیز استفاده می‌شود. همچنین مدت‌های طولانی در درمان بیماری‌های غیربدخیم مثل آرتریت روماتوئید و پسوریازیس به کار رفته است (5).

Lamakov و همکاران موفقیتی برابر با 96% در ختم بارداری‌های تا هفته نهم بوسیله ترکیبی از متوتروکسات و میزوپروستول داشتند و به این نتیجه رسیدند که سقط طبی به‌وسیله این دو دارو ایمن و مؤثر است و آن را می‌توان به متخصصین زنان و زایمان توصیه کرد (6). Borgatta و همکاران نیز در بخش زنان و زایمان دانشگاه علوم پزشکی بوستون القاء سقط طبی با متوتروکسات و میزوپروستول را در میان زنان 21-15 ساله بررسی و آن را با زنان بالاتر از 21 سال مقایسه نمودند و به این نتیجه رسیدند که زنان جوانتر نتایج بهتری داشته‌اند (4/89% در مقابل 83%) و در آنها رضایت‌مندی از این روش مشابه زنان مسن‌تر بوده است (7،8).

در مطالعات مختلف در رابطه با موفقیت ختم بارداری بوسیله روش طبی (میزوپروستول به همراه متوتروکسات) میزان موفقیت 5/89%، 1/84%، 96% و 90% گزارش شده است (9،14).

متوتروکسات با مکانیسم ایجاد انقباضات رحمی و مهار پروژسترون روی رحم سبب سقط می‌شود (15،16). هدف از این مطالعه بررسی اثر بخشی متوتروکسات و پروستاگلاندین E1 (میزوپروستول) در ختم بارداری‌های سه ماهه اول می‌باشد.

روش بررسی

مطالعه حاضر پژوهشی توصیفی است. نمونه‌های مورد پژوهش 100 خانم باردار مراجعه‌کننده

به بیمارستان‌های قائم (عج) و امام رضا (ع) وابسته

به دانشگاه علوم پزشکی مشهد بودند که برای انجام سقط و ختم بارداری در سه ماهه اول به دلایل جنینی یا مادری از ابتدای سال 1383 لغایت 1385 به مدت

2 سال انتخاب شدند. شرایط انتخاب بیماران از

این قرار بود:

1ـ آگاهی کامل بیمار از هر دو روش جراحی و طبی برای ختم بارداری و عوارض هر یک از آنها

2ـ سن بارداری 12 هفته یا کمتر با بارداری داخل رحمی براساس سونوگرافی

3ـ داشتن دلایلی جهت ختم بارداری (مادری یا جنینی، سقط فراموش شده، بارداری پوچ )

کلیه بیماران مبتلا به بیماری های کبدی، کلیوی، آسم یا اختلالات خونی از مطالعه حذف شدند؛ به جزء مواردی که پزشک متخصص بی‌خطر بودن میزوپروستول و متوتروکسات با دوز مصرفی در این مطالعه را تأیید می‌کرد. علاوه بر این رضایت‌نامه آگاهانه از کلیه بیماران دریافت شد.

روش نمونه‌برداری غیراحتمالی به روش نمونه‌برداری در دسترس بود. به این ترتیب که در دوره زمانی انجام مطالعه افراد واجد شرایط براساس معیارهای ورود و خروج انتخاب شدند.

پس از انتخاب بیماران پرسش نامه‌ای حاوی اطلاعات زیر برای هر بیمار تکمیل شد:

سن بارداری، دوز میزوپروستول مصرفی، مدت زمان لازم جهت دفع خودبخودی و تخلیه رحم، نیاز به کورتاژ، دلیل ختم بارداری، وجود یا عدم وجود قلب جنینی، کرامپ‌های رحمی، مدت زمان ادامه لکه‌بینی یا خونریزی از سقط جنین.

اطلاعات به صورت مستقیم و پرسش از بیمار و مشاهده در چند مرحله گردآوری شد. در ابتدا هر یک از بیماران در رابطه با مزایا و معایب روش‌های ختم بارداری اطلاع حاصل کرده و با آگاهی کامل از مراحل انجام سقط به روش طبی و اطلاع از انجام کورتاژ در صورت عدم پاسخ به روش طبی جهت ختم بارداری، وارد مطالعه شدند.

از کلیه بیماران رضایت برای ورود به مطالعه دریافت شد. در ضمن بی‌ضرری این روش از نظر مادی و معنوی قبلاً به تصویب کمیته اخلاق واحد پژوهش دانشگاه علوم پزشکی مشهد رسیده بود.

در اولین مراجعه برای بیمار در صورت عدم وجود منعی برای مصرف متوتروکسات آمپول متوتروکسات با دوز mg50 به ازای هر مترمربع از سطح بدن بیمار

به صورت عضلانی تجویز و آزمایشات گروه خونی، Rh، CBC، Hct، اوره، کراتینین و آزمایشات کبدی درخواست شد. به بیمار توصیه شد که 72 ساعت پس از تجویز متوتروکسات جهت دریافت دوز اول میزوپروستول مراجعه کند.

در دومین مراجعه بیمار، قرص میزوپروستول با دوز g800 (4 عدد قرص g200) به صورت واژینال در فورنیکس خلفی بیمار قرار می‌گرفت. در سومین مراجعه بیمار و در صورت عدم پاسخ به دوز اول یا عدم دفع محصولات بارداری، دومین دوز میزوپروستول

به میزان g800، 24 ساعت پس از نوبت اول

به صورت واژینال تجویز شد. از بیمار درخواست شد که ساعت شروع انقباضات رحمی و ساعت دقیق دفع محتویات رحمی (سقط جنین) را به خاطر بسپارد.

یک هفته پس از تجویز میزوپروستول در صورت دفع محتویات رحمی و قطع خونریزی واژینال برای تعیین بقایای بارداری سونوگرافی به عمل می‌آمد. در صورت وجود بقایای بارداری مساوی یا بیشتر از mm10 برای بیمار کورتاژ و در صورت وجود بقایای کمتر از mm10، نتیجه موفقیت‌آمیز در نظر گرفته می‌شد.

در صورت عدم پاسخ به تجویز میزوپروستول پس از دو دوز، بیمار کورتاژ می‌شد. در طی انجام مراحل پژوهش با ایجاد خونریزی واژینال در بیمار،

در صورت Rh منفی بودن وی و Rh مثبت بودن همسرش آمپول روگام برای پیشگیری از ایزوایمونیزاسیون تجویز می‌شد.

پس از جمع‌آوری اطلاعات به دست آمده از بیماران

با استفاده از نرم افزار آماری SPSS اطلاعات وارد رایانه شده و یافته‌های پژوهش با استفاده از آزمون 2 بررسی شد. 05/0 p از نظر آماری معنی‌دار تلقی گردید. در مورد متغیرهای کمی نتایج به‌صورت

SD ارائه گردید.

نتایج

در این مطالعه 100 خانم باردار در سه ماهه اول بارداری برای ختم بارداری مورد ارزیابی قرار گرفتند. میانگین سنی بیماران 6/23/27 سال بود. میانگین مرتبه بارداری 6/18/2 (کمترین مرتبه بارداری 1 و بالاترین آن 6) و میانگین سن بارداری 9/19 هفته (کمترین سن بارداری 6 و بالاترین آن 12) بود.

از 100 خانم مورد مطالعه 14 مورد جنین زنده داشتند که به دلیل موافقت پزشکی قانونی برای ختم بارداری برای نجات جان مادر یا به دلیل ناهنجاری جنینی مراجعه کرده بودند. در 81 نفر از 100 بیمار (81%) سقط موفقیت‌آمیز به دنبال تجویز متوتروکسات همراه با یک یا دو دوز میزوپروستول اتفاق افتاد. 19 بیمار (19%) به دلیل عدم دفع یا دفع ناکامل محتویات رحمی کورتاژ شدند. از 81 بیمار با نتیجه موفقیت‌آمیز 60 نفر (74%) با همان دوز اول و 21 نفر (9/25%) به تجویز دوز دوم میزوپروستول نیاز پیدا کردند و دومین دوز واژینال را دریافت نمودند و سقط موفقیت‌آمیز داشتند.

رابطه‌های بین وجود یا عدم وجود قلب جنین با انجام کورتاژ، دوز میزوپروستول مصرفی و زمان لازم برای تخلیه رحم در جدول 1 نشان داده شده است. همانطور که ملاحظه می شود تنها در 14 مورد (14%) قلب جنین فعال بوده است. همچنین مشخص شد که 77 بیمار کمتر از 10 روز و 6 بیمار بیشتر از 10 روز دچار لکه بینی بودند و 52 نفر از بیماران در کمتر از 12 ساعت و 31 نفر بیشتر از 12 ساعت محتویات رحمی را دفع کردند.

در مطالعه اخیر، بارداریها به سه دسته بارداری پوچ، سقط فراموش شده و بارداری با جنین زنده تقسیم شدند و رابطه میان هر کدام از انواع بارداریها با کورتاژ، دوز میزوپروستول مصرفی و مدت زمان لازم برای تخلیه رحم نیز مورد بررسی قرار گرفت که نتایج در جدول 2 نشان داده شده است و در نتیجه ملاحظه شد که میزان شکست، در افراد با سقط فراموش شده

به طور معنی‌داری بیشتر بوده (05/0p<) و نیز مدت زمان لازم برای تخلیه رحم در این گروه بیش از سایرین بوده است (01/0p<). در این مطالعه در هیچکدام از بیماران عارضه‌ای از داروهای مصرفی یعنی متوتروکسات و میزوپروستول مشاهده نشد.

بحث

تجارب کلینیکی حاصل از پژوهش حاضر نشان می‌دهد که ختم بارداری در سه ماهه اول با تجویز ترکیب متوتروکسات با دوز کم و میزوپروستول روشی مؤثر، مطمئن و جایگزین روش‌های جراحی برای سقط می‌باشد. سمیت متوتروکسات در دوزهای مورد استفاده برای بدخیمیها بالابوده که به دلیل دوز مصرفی

بسیار بالای آن در موارد بدخیمی می‌باشد (3).

در مطالعه انجام‌شده در سال 2005 روی 20 زن باردار

با سن بارداری 7 هفته، متوتروکسات به‌صورت خوراکی و به‌دنبال آن 7-3 روز بعد µg800 میزوپروستول واژینال تجویز شد و 19 مورد (95%) ختم بارداری به‌طور موفق انجام شد و تنها 1 بیمار به‌دلیل خونریزی خواهان کورتاژ شد (6). میزان موفقیت بالاتر این مطالعه در مقایسه با مطالعه حاضر سن پایین‌تر بارداری و تعداد کمتر بیماران می‌باشد. در مطالعه دیگری در سال 2001 سقط طبی با استفاده از متوتروکسات و میزوپروستول بر روی 1973 زن با تشخیص سونوگرافی بارداری کمتر از 7 هفته انجام شد و در این مطالعه میزان سقط کامل 1/84% و نیاز

به کورتاژ 9/14 % گزارش شده است (7).

در مطالعه دیگری که در زنان جوانتر از 21 سال توسط Borgata در مجارستان انجام شد میزان سقط در خانم‌های جوانتر از 21 سال بیشتر از سنین بالا بوده است (83% در مقابل 4/89%). در مطالعه سال 1999 در ترکیه 108 بیمار با بارداری کمتر از 9 هفته به 3 گروه درمانی تقسیم شدند. برای گروه اول متروترکسات،

به گروه دوم میزوپروستول و برای گروه سوم ترکیب متوتروکسات و میزوپروستول تجویز شد. میزان موفقیت سقط به‌ترتیب 69- 57% و 89% در سه گروه بود و نتیجه‌گیری شد که ترکیب دو دارو در ایجاد سقط مفیدتر از تجویز هر کدام به تنهایی می‌باشد. در مجموع این روش به عنوان روشی مناسب برای خاتمه بارداری‌های سه ماهه اول پذیرفته شده است. البته در اغلب مطالعات انجام شده تا این زمان در تمامی بارداری‌های درنظر گرفته شده برای این روش جنین واجد قلب بوده و در واقع این روش به عنوان روشی

برای سقط انتخابی در مادران با بارداری ناخواسته بوده است (10). در مطالعه حاضر بارداری‌های با سقط فراموش شده و پوچ هم مورد بررسی قرار گرفت. در این مطالعه، سن بارداری نسبت به سایر مطالعات (8،11) بالاتر در نظر گرفته شد که شاید موفقیت کمتر در نتایج این مطالعه نسبت به اکثر مطالعات انجام شده تا این زمان، به دلیل وجود این نوع بارداریها و ختم بارداری در سن بالاتر باشد.

در این مطالعه برای اولین بار رابطه میان تأثیر ختم بارداری به روش طبی و با استفاده از متوتروکسات و میزوپروستول بر روی سقط‌های فراموش شده نیز بررسی شده است که طبق نتایج حاصل میزان شکست موارد در افراد با این نوع بارداری بیشتر و میزان دوز مصرفی میزوپروستول و مدت زمان لازم برای تخلیه رحم نیز در سقط‌های فراموش شده نسبت به بارداری پوچ و بارداری‌‌های با جنین زنده بیشتر است.

در این پژوهش رابطه معنی‌داری میان وجود جنین زنده و غیر زنده (شامل بارداری پوچ و سقط فراموش شده) در میزان انجام کورتاژ، دوز میزوپروستول مصرفی و مدت زمان لازم برای تخلیه رحم به دست نیامد. این موارد در مطالعات قبلی مورد بررسی قرار نگرفته بود.

در مطالعه سال 1997 در کوبا در سقط‌های زیر 63روز با تجویز میزوپروستول در روز 3و4 و5 بعد از تجویز متوتروکسات جمعاً 92% نتیجه موفقیت‌آمیز بدست آمد که تفاوت آماری قابل توجهی از نظر روز تجویز میزوپروستول وجود نداشت (15). در مطالعه‌ای در سال 1996 رابطه معنی‌داری بین سن بارداری (بیشتر یا کمتر از 56 روز) و میزان موفقیت با روش طبی (میزوپروستول و متوتروکسات) به دست آمده است (17). ولی در مطالعه حاضر رابطه معنی‌داری بین سن بارداری (بیشتر یا کمتر از 9 هفته)، دوز مصرفی میزوپروستول و مدت زمان لازم برای تخلیه رحم با دفع کامل محصولات بارداری به دست نیامد که شاید علت آن وجود جنین زنده در تمامی موارد و وجود موارد سقط فراموش شده در میان بیماران باشد.

در مطالعه حاضر میان دوز مصرفی میزوپروستول و انجام کورتاژ (عدم موفقیت) رابطه‌ای معنی‌دار وجود داشت که این مورد در مطالعه سال 1995 (5) نیز مورد تأیید است. در این مطالعه که روی 178 بیمار با بارداری 63 روزه یا کمتر با جنین زنده انجام شد، 171 مورد (96%) موفقیت حاصل شد. اما 25 بیمار (14%) پس از دوز اول میزوپروستول سقط نکردند و دوز دوم میزوپروستول 7-5 روز بعد از دوز اول، برای آنها تجویز شد. 88% بیماران طی 24 ساعت محتویات بارداری را دفع کردند و هیچکدام از بیماران در فاصله کمتر از 2 ساعت از تجویز میزوپروستول دچار درد یا خونریزی واژینال نشدند. در مطالعه حاضر برای 60 بیمار یک دوز و برای 40 بیمار دو دوز میزوپروستول تجویز شد. شاید نیاز به دوز بالاتر در تعداد بیشتری از بیماران به دلیل سن بالاتر بارداری به منظور ختم بارداری در این مطالعه باشد.

در این پژوهش مشخص شد که با شروع زودتر کرامپ‌های رحمی (کمتر از 12 ساعت) دفع محتویات رحمی نیز زودتر صورت می‌گیرد و 52% از بیماران زودتر از 12 ساعت محتویات رحمی را دفع کردند. نتایج این مطالعه نشان می دهد که 77 بیمار کمتر از 10 روز و 6 بیمار بیشتر از 10 روز دچار لکه بینی بودند و 52 نفر از بیماران در کمتر از 12 ساعت و 31 نفر در بیشتر از 12 ساعت محتویات رحمی را دفع کردند که البته مطالعه مشابهی در این زمینه انجام نشده است.

مشکل بزرگی که در انجام این مطالعه وجود داشت عدم دسترسی راحت و آسان به قرص میزوپروستول یا سایتوتک1 بود که در بازار دارویی ایران به راحتی

در دسترس قرار ندارد و تهیه این دارو برای انجام پژوهش با طی کردن روندهای اداری فراوان همراه بود و در داروخانه‌های سطح کشور، به راحتی با نسخه پزشک در اختیار بیماران قرار نمی‌گیرند.

مشکل دیگر، ابهام موجود در رابطه با عوارض متوتروکسات در مادر و عدم همکاری بعضی از بیماران برای انتخاب این روش برای ختم بارداری بود که طی انجام این مطالعه و بقیه مطالعات انجام گرفته تا این زمان هیچگونه عارضه جدی و مهمی از متوتروکسات گزارش نشده است.

لذا با توجه به تأثیر چشمگیر ختم بارداری به روش طبی و عوارض فراوان زودرس و دیررس روش جراحی، به نظر می‌رسد می‌توان این روش را به صورت یک طرح فراگیر در کلیه مراکز و مطب‌های خصوصی اجرا و در صورت عدم پاسخ احتمالی فرد به این روش در نهایت از روش جراحی (کورتاژ) استفاده نمود.

نتیجه‌گیری

ختم بارداری با استفاده از دوز کم متوتروکسات و میزوپروستول واژینال مؤثر و ایمن است. اگرچه در رابطه با توکسیسیته متوتروکسات در درمان سرطانها مطالب زیادی وجود دارد؛ ولی برای ختم بارداری و با این دوز کم مصرفی هیچگونه عارضه دارویی مشاهده نمی‌شود. نیازی به بستری کردن بیمار در بیمارستان و صرف هزینه بیمارستانی برای بیمار وجود ندارد و این روش کاملاً به طور سرپایی انجام می‌شود که این مسئله از سوی بیماران با استقبال فراوان مواجه خواهد شد. این روش جانشین مناسبی برای روش‌های جراحی ختم بارداری بوده و نیاز به انجام بیهوشی، خطر آسیب به سرویکس، پارگی رحم و چسبندگی‌های رحمی را ندارد. نکته دیگر هزینه اندک ختم بارداری با این روش در مقایسه با جراحی برای بیماران است.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از کلیه بیمارانی که در این تحقیق شرکت کردند و نیز معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی‌ـ درمانی مشهد که حمایت مالی این طرح را به‌عهده داشته‌اند تشکر و قدردانی می‌شود.