A term pregnancy upon complete bed rest in a case with uterine cervical incompetence

Ayaty, Sedigheh; Pour Ali, Leila

A term pregnancy upon complete bed rest in a case with uterine cervical incompetence

Authors

Sedigheh Ayaty

Leila Pour Ali

Department of Obs. & Gyn, Faculty of Medicine, Mashad University of Medical Sciences, Mashad, Iran

Abstract

Introduction: Uterine cervical incompetence is one of the risk factors for preterm labor and it is characterized by painless cervical dilatation and prolapse of membranes into the vagina in the second or third trimester of pregnancy. The aim of this report is to discuss a term pregnancy following complete bed rest in cervical insufficiency. Case presentation: A 24-year old woman with a history of uterine cervical incompetence was admitted to hospital with cervical dilatation and effacement at the 24th week of gestation. She had a successful term pregnancy with bed rest and expectant management at the 39th week of gestation. Conclusion: Expectant management with bed rest in an appropriate position, along with anti-coagulant prophylaxis is an effective and safe method for the management of cervical incompe-tency in advanced stages of pregnancy.

Keywords

Cerclage

Cervix

Complete bed rest (CBR)

dilatation

Effacement

Preterm Labor

Term Pregnancy

Uterine cervical incompetence

زمینه و هدف

نارسایی سرویکس یکی از عوامل خطر زایمان زودرس است که با دیلاتاسیون بدون درد سرویکس همراه با پرولاپس پرده‌های جنینی به داخل واژن در سه ماهه دوم یا سوم بارداری مشخص می‌شود. درمان جراحی نارسایی سرویکس سرکلاژ است و خونریزی، انقباض رحمی، پارگی پرده‌های جنینی و دیلاتاسیون بیشتر از cm4 سرویکس از کنتراندیکاسیون‌های انجام سرکلاژ می‌باشند. هرچه سن بارداری بیشتر باشد احتمال اینکه جراحی سبب تحریک زایمان زودرس شود بیشتر می‌گردد و معمولاً بعد از هفته بیست و سوم بارداری بهتر است سرکلاژ انجام نشود (1). اگر اندیکاسیون بالینی سرکلاژ مورد تردید باشد باید به این زنان توصیه شود فعالیت فیزیکی خود را کاهش داده و از فعالیت جنسی پرهیز کنند و معاینه سرویکس هر1 تا 2 هفته برای بررسی دیلاتاسیون سرویکس انجام شود.

هرچند عقیده بر این است که ارتباطی بین فعالیت فیزیکی مادر و خطر زایمان زودرس وجود دارد، مدرکی که نشان دهد استراحت در بستر برای این بیماران مفید است وجود ندارد (2). بر اساس مطالعه‌ای که در سال 2006 انجام شد مشخص شد که در نارسایی سرویکس تفاوتی بین زنان درمان شده با سرکلاژ و کسانی که فقط استراحت در بستر داشتند وجود نداشت (3).

در این گزارش یک مورد نادر بارداری با نارسایی سرویکس و علائم شروع زایمان که با استراحت مطلق به ترم رسید معرفی می‌گردد.

معرفی مورد

بیمار خانمی است 23 ساله G2P1Ab0L0 که در بارداری قبلی، در هفته 24 بارداری با شکایت دفع موکوس و خون ، بدون درد و انقباض به بیمارستان قائم (عج) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی مشهد مراجعه می‌کند و در معاینه واژینال مشخص می‌شود که دیلاتاسیون کامل سرویکس، کیسه آب به داخل واژن پرولابه و جنین در حال دفع می‌باشد که به دنبال آن زایمان انجام و جنین ظاهراً سالم و با وزن g550 زنده متولد می‌شود اما دقایقی بعد فوت می‌کند.

بیمار پس از 6 ماه مجدداً باردار شده و به او توصیه می‌شود که با توجه به تابلوی مراجعه در بارداری اول بررسی‌های لازم در هفته 14 بارداری انجام و در صورت لزوم سرکلاژ انجام شود. در بارداری دوم بیمار اولین بار با 5 روز تاخیر پریود و تست بارداری مثبت مراجعه می‌نماید که براساس تاریخ دقیق LMP توصیه می‌شود در هفته 14 بارداری سونوگرافی و بررسی طول سرویکس انجام شود. سونوگرافی انجام شده در این زمان بارداری 13 هفته و5 روز و طول سرویکس (در سونوگرافی شکمی) mm34 را گزارش می‌نماید. با توجه به این که فرد در بارداری قبلی نیز در همین مرکز تحت نظر بوده و تابلوی مراجعه بیمار بسیار شبیه تابلوی نارسایی سرویکس بوده است به او توصیه می‌شود که مجدداً دو هفته بعد سونوگرافی تکرار شود که بیمار در زمان ذکر شده مراجعه نمی‌نماید و در هفته 20 بارداری سونوگرافی انجام می‌دهد که طول کانال سرویکال mm27 بوده است.

به بیمار توصیه می‌گردد که برای سرکلاژ بستری شود؛ اما وی توجهی به توصیه نمی‌کند و در هفته 24 بارداری با ترشحات واژینال بیش از حد معمول مراجعه می‌نماید. در معاینه با اسپکولوم کیسه آب به داخل واژن برجسته مشاهده می‌شود و دیلاتاسیون cm4 وافاسمان 50% بدون انقباض بدست می‌آید. بیمار بستری و برای وی استراحت مطلق در وضعیت ترندلنبرگ توصیه می‌شود و تصمیم گرفته می‌شود که در صورت بالا رفتن کیسه آب به داخل سرویکس، سرکلاژ اورژانس انجام شود. در ویزیت‌های مکرر نه تنها وضعیت بهبود نمی‌یابد و کیسه آب بالا نمی‌رود بلکه افاسمان سرویکس بیشتر شده و در هفته 28 بارداری دیلاتاسیون cm7 و افاسمان حدود 70% پیدا می‌کند. در این هنگام برای کمک به بلوغ ریه جنین، برای مادر 2 دوز mg12 عضلانی بتامتازون با فاصله 24 ساعت به صورت عضلانی تجویز می‌گردد.

در معاینات سریال، بیمار در همین وضعیت باقیمانده می‌ماند و پیشرفتی در دیلاتاسیون وافاسمان روی نمی‌دهد. بدلیل بستری بودن طولانی، جهت جلوگیری از ترومبوآمبولی هپارین (کاسپین تأمین، ایران) با دوز IU5000، دو بار در روز تجویز و به‌طور هفتگی PT، PTT، CBC کنترل می‌‌شود. درجه حرارت به‌طور مرتب کنترل و در چارت علائم حیاتی ثبت می‌شود. بیمار در مدت ارزیابی و بستری تب نداشت و هیچگونه آنتی‌بیوتیکی دریافت نکرد. در هفته 34 بارداری به‌ دلیل طولانی شدن زمان بستری و خستگی بیمار، علیرغم دیلاتاسیون cm8-7 و کیسه آب برجسته داخل واژن و افاسمان 70%، فرد با رضایت شخصی و اصرار فراوان بیمارستان را ترک نمود اما به وی توصیه شد که در صورت پارگی کیسه آب یا درد مراجعه نماید. با استراحت در منزل در وضعیت ترندلنبرگ بارداری تا هفته 39، ادامه یافت و بیمار در هفته 39 با شروع انقباض و آبریزش مختصر مراجعه نمود. زایمان طبیعی پس از نیم ساعت خودبه‌خود انجام و نوزاد ترم با

آپگار و وزن gr3500 متولد شد. پس از ویزیت توسط متخصص نوزادان و اطمینان کامل از سلامتی وی، روز بعد مادر و نوزاد مرخص گردیدند. یک هفته بعد مادر و نوزاد هر دو با حال عمومی خوب و سالم جهت کنترل پس از زایمان مراجعه نمودند که هیچکدام مشکلی نداشتند.

بحث

در صورت تشخیص نارسایی سرویکس و تهدید به زایمان زودرس در ماه‌های پایانی بارداری اقدام به سرکلاژ اورژانس توصیه می‌شود که با افزایش قابل توجه خطر عفونت و از دست رفتن بارداری همراه است. در مطالعه‌ Heath و همکاران نشان داده شد که تولد قبل از هفته 32 بارداری در 42 زن که طول سرویکسی کمتر از cm5/1 در هفته 23 داشتند و با سرکلاژ درمان شده بودند، کمتر از گروه تحت درمان انتظاری بود؛ ولی هیچگونه تفاوتی در آیندة نوزادان وجود نداشت (4).

Althusius و همکاران در سال 2002 تعداد 23 زن مبتلا به نارسایی سرویکس قبل از 27 هفتگی را به‌طور تصادفی در2 گروه استراحت در بستر همراه با سرکلاژ به‌طور اورژانس و استراحت در بستر بدون سرکلاژ قراردادند. به تاخیر افتادن زایمان در گروه سرکلاژ شده در مقایسه با گروهی که سرکلاژ نشدند به‌طور قابل توجهی بیشتر بود (54 روز در برابر 24 روز) (5). در مطالعه دیگری که توسط وی در سال 2002 در هلند صورت گرفت سرکلاژ درمانی همراه با استراحت سبب افزایش بیشتر طول سرویکس و لذا کاهش زایمان زودرس نسبت به استراحت به تنهایی شد (6). در مطالعه دیگری که در سال 2003 انجام شد، 16 زن که در سه ماهه دوم تحت سرکلاژ اورژانسی قرارگرفته بودند مورد بررسی قرار گرفتند. نولی پاریته، بیرون‌زدگی پرده‌ها از دهانه خروجی سرویکس و سرکلاژ قبل از 22 هفتگی با افزایش چشمگیر ادامه بارداری تا هفته 28 یا بعد از آن همراه بود (7).

در مطالعه دیگری در سال 2000 گزارش کردند

که استراحت در بستر به مدت بیشتر از 3 روز با افزایش احتمال بروز عوارض ترومبوآمبولی همراه است (8). در مورد بیمار این مقاله، با توجه به تجویز پروفیلاکسی هپارین چنین عارضه‌ای رخ نداد. در سال 2006 در مطالعه‌ای در یونان که توسط Daskalaskas

و همکاران انجام شد، سرکلاژ اورژانس در بیماران با دیلاتاسیون سرویکس و برجستگی پرده‌‌های جنینی انجام و سبب کاهش زایمان زودرس و نتایج بهتر نوزادی نسبت به استراحت به تنهایی گردید و عارضه‌ای هم گزارش نشد (9).

در 2 مطالعه‌ای که در سال 2000 انجام شد هیچگونه فایده‌ای برای زنان درمان شده با سرکلاژ که براساس شرح حال مامایی و شواهد سونوگرافیک دچار نارسایی سرویکس بودند مشاهده نشد (10،11).

نتیجه گیری

علیرغم وجود مطالعات متعدد در زمینه اداره نارسایی سرویکس، در مورد بهترین درمان براساس وضعیت بیمار و نظر پزشک همچنان اختلاف نظر وجود دارد. با این وجود در مراحل پیشرفته دیلاتاسیون سرویکس و سن بالاتر بارداری با توجه به خطرات سرکلاژ اورژانسی مبنی بر افزایش خطر عفونت و از دست رفتن بارداری، درمان انتظاری به‌صورت استراحت در بستر، قرارگرفتن فرد با وضعیت مناسب، تجویز داروهای ضد انعقاد جهت کاهش خطر عوارض ترومبوآمبولی و تجویز آنتی‌بیوتیک در صورت نیاز، مطلوب به نظر می‌رسد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از کلیه دستیاران محترم زنان و زایمان پرسنل زحمتکش بخش مامایی بیمارستان قائم (عج) به‌خصوص سرپرستار محترم سرکارخانم آسیه وحیدی و مامای محترم سرکارخانم زهرا نگهبان که در طول مدت بستری بیمار زحمات فراوانی را متحمل شدند و به هر وسیله‌ای، نویسندگان مقاله را یاری نمودند. همچنین از سرکارخانم اکرم مشتاقی برای تایپ مقاله تشکر و قدردانی می‌شود.

Cunningham FG. William’s Obstetrics. 22nd Edition. Newyork Mc Graw-Hill Co. 2005;P:236-237.
Gabbe SG. Obstetrics. Normal and problem pregnan-cies, 4th Edition, Philadelphia churchill living stone. 2002;P:773-5.
Woodring TC, Kauser CK, Cromartie DA, Magann EF, Chauhan SP, Morrison JC. When is a cerclage indicat-ed for cervical insufficiency? A literature review. J Miss State Med Assoc. 2006;47(9):264-6.
Heath VC, Souka AP, Erasmus I, Gibb DM, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks of gestation: the value of Shirodkar suture for the short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;12(5):318-22.
Althusius SM, Dekker GA, van Geijn HP. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(4):907-10.
Althuisius S, Dekker G, Hummel P, Bekedan D, Kuik D, van Geijn H. Cervical incompetence prevention ran-domized cercelage trial effect of therapeutic cercelage with bed rest vs. bed rest only on cervical length. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(2)163-7.
Terkildsen MF, Parilla BV, Kumar P, Grobman WA. Factors associated with success of emergent second trimester cerclage. Obstet Gynecol. 2003;101(3):565-9.
Kovacevich GJ, Gaich SA, Lavin JP, Hopkins MP, Crane SS, Stewart J, et al. The prevalence of thrombo-embolic events among women with extended bed rest prescribed as part of treatment for premature labor or preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1089-92.
Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antasaklis A. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes. Obstet Gynecol. 2006;107(2 Pt1): 221-6.
Rust OA, Atlas RO, Jones KJ, Benham BN, Balducci J. A randomzied trial of cerclage vs. no cerclage in patients with sonographically detected 2nd trimester premature dilation of the internal os. Am J Obstet Gyencol. 2000;183(4):830-5.
Althisius SM, Dekker GA, Van Geijn HP. Bekedam DJ, Hummel P. Cervical imcompetence prevention randomized cerclage trial (abstract19). Am J Obstet Gynecol. 2000;183(4):830-5.