رحم جایگزین به حالتی اطلاق می‌شود که طی آن، زنی باردار می‌شود با این قصد و قرار که نوزاد حاصل از این بارداری را به زوج دیگری واگذار کند تا پدری و مادری او را بر عهده گیرند. این زوج را پدر و مادر حکمی، متقاضی یا خواهان می‌نامند. رحم جایگزین دو نوع اصلی دارد (1):
1- جایگزینی کامل یا جایگزینی بدون پیوند ژنتیک یا جایگزینی بارداری . در این شیوه، مادر جایگزین رابطه ژنتیک با فرزندی که در رحم پرورش می‌دهد ندارد و این خود به سه حالت است: الف‌ـ وقتی که هم اسپرم و هم تخمک متعلق به پدر و مادر خواهان است. ب‌ـ وقتی که یا اسپرم یا تخمک از یک اهدا کننده غیر از پدر و مادر خواهان و غیر از مادر جایگزین است.
ج‌ـ وقتی که هم اسپرم و هم تخمک از اهدا کنندگانی غیر از پدر و مادر خواهان و غیر از مادر جایگزین است.
2- جایگزینی نسبی یا جایگزینی با پیوند ژنتیک در این شیوه، تخمک متعلق به مادر جایگزین است. البته در این شیوه نیز مادر جایگزین بعد از به دنیا آوردن فرزند، او را به پدر و مادر خواهان واگذار می‌کند.
موارد تجویز و استفاده از رحم جایگزین، متعدد و بسته به امکانات، قوانین و شرایط فرهنگی متفاوت هستند. مواردی نظیر فقدان رحم در مادر خواهان، امکانپذیر نبودن یا خطرناک بودن بارداری برای مادر خواهان، بیماری ژنتیک قابل انتقال در مادر خواهان، یا حتی اجتناب مادر خواهان از پذیرش رنجها و خطرات بارداری و زایمان (1).
تقسیم‌بندی دیگری نیز می‌توان برای رحم جایگزین قایل شد که به نوع توافق یا قرارداد میان مادر جایگزین و والدین خواهان بر می‌گردد (2) و بسته به وجود رابطه پولی بین والدین خواهان و مادر جایگزین است:
3- جایگزینی تجاری در این حالت، مادر جایگزین (که معمولاً فردی غریبه است و به‌وسیلة واسطه‌های حرفه‌ای معرفی می‌شود) در ازای دریافت پول از والدین خواهان، حاضر به ایفای نقش مادر جایگزین می‌گردد.
4- جایگزینی غیر تجاری یا نوع دوستانه در این حالت، مادر جایگزین (که معمولاً از بستگان نزدیک یا دوستان صمیمی یکی از والدین خواهان یا هر دوی آنها است) بدون دریافت پولی- غیر از جبران منطقی هزینه‌های تحمیل شده در اثر بارداری و زایمان- و از روی محبت و نوع‌دوستی نسبت به والدین خواهان، حاضر به ایفای نقش مادر جایگزین می‌گردد.
در حال حاضر در کشور ما، ایران، جایگزینی تجاری رواج دارد (3). این مقاله بر آن است که:
1- نشان دهد که استفاده از جایگزینی تجاری غیراخلاقی است. دلایلی برای این مدعا ذیل این عناوین ارائه خواهد شد:
الف- منافات با کرامت انسانی
ب- ماهیت بهره‌کشانه رابطه
ج- منسوخ کردن اهدای نوع‌دوستانه
د- اجماع جهانی
2- نشان دهد که اگرچه منع استفاده از جایگزینی تجاری، عوارض نامطلوبی نیز دارد اما مشکلات اخلاقی جایگزینی تجاری چنان زیادند که به‌وضوح بر منافع آن غلبه دارند. بنابراین استفاده از جایگزینی تجاری لازم است منع شود.
3- ساز و کاری را برای اطمینان از رعایت ملاحظات اخلاقی فوق پیشنهاد نماید.
دلایل غیر اخلاقی بودن جایگزینی تجاری:
الف- منافات با کرامت انسانی: خرید و فروش رحم، نوعی استفاده ابزاری از جسم انسان و مغایر با کرامت انسانی است. این تنافی را می‌توان از روی شهود اخلاقی و نیز با توجه به این واقعیت که در این فرایند، مادر جایگزین به‌عنوان یک وسیله و نه یک "هدف" ایفای نقش می‌کند، دریافت. مادر، در طول بارداری، رابطه عاطفی عمیقی با کودکی که در رحم خود دارد برقرار می‌کند. بخش بزرگی از رابطه عاطفی مادر‌ـ فرزند در همین دوران بارداری شکل می‌گیرد. چنین رابطه‌ای را نمی‌توان در قالب کسب و کاری گنجانید که به قصد درآمدی معین انجام می‌گیرد.
مواردی وجود داشته است که مادر جایگزین بعد از به دنیا آوردن فرزند خود، به‌رغم قرار قبلی، حاضر به ترک و تحویل او به والدین خواهان نبوده است. در یکی از مشهورترین این موارد (مورد Baby M، نیوجرسی آمریکا، 1988) حتی دادگاهی که حق والدین خواهان در جانشینی تجاری را به رسمیت می‌شناخت، نتوانست حق دیدار مرتب با فرزند را از مادر جانشین سلب کند (4). مادری که کودکی را به دنیا آورده است نسبت به او حق و عاطفه مادری دارد و این حق و عاطفه، قابل خرید و فروش نیست.
در جانشینی نوع دوستانه، مادر جانشین که عضوی از فامیل یا دوستان نزدیک والدین خواهان است، می‌تواند همواره به‌صورت مادر دوم (حتی با عنوانی مانند خاله) در ارتباط با کودک باشد؛ اما این امکان در اکثریت قریب به اتفاق موارد جایگزینی تجاری وجود ندارد.
ب – بهره کشی : در کشور ما، رحم جایگزین، در بسیاری از موارد در نزد عموم و حتی متخصصین، با نام رحم اجاره‌‌ای شناخته شده است. همین نام ناخوشایند نشانگر پتانسیل بالایی است که این روش در ایجاد رابطه بهره‌کشانه و غیراخلاقی دارد. اگر امروز به این موضوع مهم توجهی نشود و شوق دستیابی به روشهای جدید و درآمدزای علمی که مغایرتی با شرع ندارند و مشکلات بسیاری از مردم را حل می‌کنند، چشم ما را به روی چالش‌های جدی اخلاقی ببندد، دیر یا زود با فاجعه‌ای روبه‌رو خواهیم شد که نمی‌توانیم از بار سنگین مسئولیت اخلاقی آن شانه خالی کنیم. تجربه مدل ایرانی پیوند اعضا، شاهدی زنده و مشهود بر این مدعاست. مدل ایرانی پیوند اعضا اگرچه جان بسیاری را نجات داده است اما با چالش‌های اخلاقی قابل توجهی دست به گریبان است. تراکم نیاز بیماران بسیار و درمان شدن آنها با انجام پیوند و حجم بالای کار و درآمد حاصل برای مراکز پزشکی درگیر، همه باعث شد که از پرداختن جدی به نگرانی‌های اخلاقی غفلت شود و در نتیجه، حجم بالایی از روابط بهره‌کشانه امکان وقوع پیدا کند (4). در اینجا قصد پرداختن به ملاحظات اخلاقی پیوند کلیه در ایران را نداریم، بلکه اشاره به این تجربه ملی از آن روست که به علت شباهت‌های موجود، درصورت تکرار تجربه غفلت، برخی از عواقب آن می‌تواند دامنگیر موضوع رحم جایگزین نیز بشود.
یکی از اصلی‌ترین احتجاجاتی که مخالفین جایگزینی تجاری مطرح می‌کنند، این است که چنین رابطه‌ای زمینه‌ساز و تشدید کنندة رابطه بهره کشانه
می‌گردد (6).
منظور از رابطه بهره‌کشانه چیست؟ این اصطلاح را می‌توان به دو وضعیت ذیل نسبت داد:
اول وضعیتی است که در آن، رابطه ماهیتی نادرست دارد؛ به این علت که از انسان(ها) تنها به‌صورت ابزار و وسیله و نه به‌عنوان هدف و غایت استفاده می‌شود. این وضعیت، ذیل عنوان کرامت انسانی مورد بحث قرار گرفت.
در وضعیت دوم، منظور از بهره‌کشی، برقراری رابطه‌ای است که دو ویژگی زیر را دارا باشد:
1- تسهیم سودها و زیانها بین طرفین منصفانه و عادلانه نباشد.
2- رضایت آگاهانه و آزادانه طرف مورد بهره‌کشی مخدوش باشد.
در اینجا برآنیم که نشان دهیم که جایگزینی تجاری هر دوی این ویژگیها را دارا است زیرا از سویی، زنانی که نقش مادر جایگزین را می‌پذیرند در معرض خطرات زیادی قرار می‌گیرند که بخشی به علت خود فرایند بارداری و زایمان و بخشی به‌علت فقری است که دامنگیر این زنان است. این زنان به‌علت فقر مالی و فرهنگی خدمات مشاوره‌ای مناسبی دریافت نمی‌کنند و حتی در صورت دریافت، غالباً نمی‌توانند از آن به‌درستی استفاده کنند. از همین روست که اثرات روانشناختی این وضعیت بر ایشان و فرزندان دیگرشان چند برابر می‌شود (برای مثال، فرزندان قبلی می‌بینند که مادر، حاصل بارداری خود را – یعنی برادر یا خواهر ایشان را– می‌فروشد! البته داده‌های تجربی درباره این عوارض هنوز اندکند) (7) و این افزون بر عوارضی است که بارداری برای تمامی زنان و به‌ویژه برای زنانی چون ایشان که از تغذیه و خدمات بهداشتی مناسب برخوردار نبوده‌اند، در بر دارد. پولی که در چنین رابطه‌ای رد و بدل می‌شود با این هزینه‌ها قابل قیاس نیست.
از دیگر سوی، آسیب‌پذیری زنان، به‌ویژه در کشورهای در حال توسعه و به‌طور خاص در طبقات اجتماعی اقتصادی پایین‌تر، زنان را به‌شدت در معرض آسیب‌های جدی ناشی از بهره‌کشی قرار می‌دهد. زنان به‌سادگی مجبور خواهند شد که برای تأمین معیشت خانواده‌های آسیب دیده از فقر و اعتیاد خود، به اجاره دادن رحم بپردازند و سلامت و عاطفه خود را با پولی معاوضه کنند که در بسیاری از موارد، خود اختیاری در نحوه خرج آن نیز نخواهند داشت. بی‌تردید، رضایت زنانی که تن به این اقدام می‌دهند به‌شدت مخدوش
است (8).
در صورت رواج جایگزینی تجاری، بازاری تشکیل خواهد شد که در یک سوی آن "مشتریها" یعنی زوج‌های خواهان فرزند با روش مادری جایگزین و در سوی دیگر آن، "فروشندگان" یعنی زنان آماده قبول مادری جایگزین به‌شرط دریافت پول قرار خواهند داشت. چه کسی این دو گروه را به هم متصل خواهد کرد؟ همانطور که هم اکنون نیز چنین است (9) این وظیفه را دلالان برعهده خواهند داشت. دلالانی که برای توسعه کسب و کار خود نقش مهمی را در یافتن زنان نیازمند و آسیب‌پذیر و سوق دادن آنها با اهرم‌های فشار گوناگون به‌سوی فروش این خدمت ایفا خواهند کرد. این بازار دلالی به‌نحو غیر قابل اجتنابی شکل می‌گیرد و تا وقتی که پولی از این بابت رد و بدل می‌شود و عده‌ای از روی فقر نیاز به این پول دارند، هیچ قانونی توان جلوگیری از آن را نخواهد داشت. همین بازار دلالی از اصلی‌ترین مقدمات رواج و تشدید بهره‌کشی از زنان آسیب‌پذیر خواهد بود.
ج – منسوخ کردن اهدای نوع‌دوستانه: در اینجا نیز می‌توان به تجربه تجارتی شدن پیوند کلیه در ایران اشاره کرد. یکی از این تجربه‌ها، وضعیتی است که فرد "دهنده" عضو در جامعه پیدا کرده است. دهنده عضو بودن که در صورت رواج اهدای نوع‌دوستانه، نوعی افتخار و مایه مباهات به حساب می‌آید، در اینجا یک لکه ننگ و امری پنهان کردنی محسوب می‌شود. بسیاری از دهندگان حتی با دادن آدرس نادرست به بیمارستان،
هرگونه رد پایی را از خود گم می‌کنند. از دیگر سو، رواج بازار خرید و فروش، به دو دلیل مانع رواج پیوند نوع‌دوستانه شده است، اول آن که دهنده عضو همواره با استیگمای فروشنده بودن مواجه است و نمی‌خواهد در مظان این اتهام قرار گیرد و دوم آن که اعضای خانواده و دوستان نزدیک بیمار نیازمند عضو پیوندی، با این پیش فرض که او می‌تواند عضو مورد نیاز خود را از بازار تهیه نماید، نسبت به اهدای عضو به او، احساس مسئولیت اخلاقی نمی‌کنند (5،10).
حال روشن است که در صورت عدم جلوگیری از توسعه بازار رحم جایگزین- که در این صورت باید آن را همان رحم اجاره‌‌ای نامید– همین سرنوشت در انتظار اهداکنندگان خواهد بود و به همان دلایلی که در مورد پیوند عضو ذکر شد، ریشه اهدای نوع‌دوستانه را خواهد خشکانید. کودکانی که بدین ترتیب به دنیا خواهند آمد، از فهمیدن آن که از مادرانی زاده شده‌اند که آنها را در ازای مبلغی برای همیشه فروخته‌اند، احساس سربلندی نخواهند کرد!
د- اجماع نسبی جهانی: در رابطه با غیر اخلاقی بودن خرید و فروش رحم جایگزین، نزد صاحبنظران در سراسر جهان اتفاق نظری نسبی وجود دارد. در بسیاری از کشورهای پیشرفته نظیر اتریش، آلمان، سوئد و نروژ استفاده از رحم جایگزین اعم از تجاری یا غیرتجاری ممنوع است (11). این ممنوعیت اگرچه
به نظر نگارنده افراطی است و بسیاری را از حق اهدای نوع دوستانه محروم می‌کند، اما نشانگر حساسیت اخلاقی زیاد مسئله به‌ویژه در کشورهایی است که توجه به کرامت انسانی در قوانین آنها نهادینه شده است. البته کشورهایی نظیر یونان، فنلاند و ایرلند هم هستند که مقررات قانونی ناظر به این عملکرد در آنها تدوین نشده است (11).
در ایالات متحده نیز که روح سرمایه داری و نگاه سوداگرانه به جوانب مختلف زندگی شاید بیش از هر کشور توسعه یافته دیگری رواج داشته باشد، در برخی از ایالتها نگرانی‌های اخلاقی غالب شده‌اند و رحم جایگزین مطلقاً ممنوع انگاشته شده است؛ حال آن که در برخی از دیگر ایالتها رحم جایگزین حتی در موارد رد و بدل شدن پول، البته تحت شرایطی سختگیرانه، به رسمیت شناخته شده است (11). بنابراین می‌توان چنین نتیجه‌گیری کرد که در اکثریت بسیار بزرگی از کشورهای توسعه یافته، فروش رحم جایگزین ممنوع است و تنها به موارد اهدای نوع‌دوستانه اجازه داده می‌شود (11-13).
عوارض احتمالی منع جایگزینی تجاری: منع جایگزینی تجاری عوارضی نامطلوب دارد که می‌تواند از سوی طرفداران استفاده از جایگزینی تجاری یا وجود رابطه مالی در رحم جایگزین مورد استناد قرار گیرد. احتمال بسیار بالایی وجود دارد که در صورت منع جایگزینی تجاری، تعدادی از زوج‌های نابارور از داشتن فرزند محروم شوند. اینان کسانی‌اند که نه از طریق روشی دیگر توانسته‌اند فرزنددار شوند و نه اهدا کننده‌ای را در میان فامیل یا دوستان نزدیک خود پیدا کرده‌اند. اما جایگزینی تجاری، بر طبق استدلال‌های پیش گفته،
به قدری از نظر اخلاقی نادرست است و عواقب نامطلوب رواج آن به‌قدری زیاد است که به وضوح بر سود حاصل از حل مشکل ناباروری عده‌ای نسبتاً اندک غلبه دارد. علاوه بر این، حل مشکلات افراد جامعه با استفاده از روشهای غیراخلاقی نمی‌تواند پذیرفتنی باشد. در غیر این صورت، نمی‌توان انکار کرد که برده‌داری، کار کودکان خردسال و توریسم پیوند عضو نیز- که امروزه تقریباً هیچ کس در لزوم ممنوعیت قانونی آنها تردید نمی‌کند- می‌توانند مشکلاتی را برای بخشی از جامعه حل کنند.
از دیگر سو، ممکن است زنان فقیری که می‌توانند از طریق فروش خدمت مادری جایگزین قدری از فقر جانکاه خانواده خود بکاهند، از این کورسوی امید نیز محروم شوند. بدیهی است که با ممنوع کردن فروش رحم جایگزین، تنها جلوی یک معلول گرفته شده است و علت اصلی رابطه بهره کشانه که همانا فقر مادی و فرهنگی است، به قوت خود باقی خواهد ماند. اینکه بهره‌کشی به‌صورت فروش خدمت مادری جایگزین
منع شود، بدان معنا نیست که این زنان از هرگونه بهره‌کشی نجات یافته‌اند، بلکه ممکن است حتی گرفتار انواع بدتر و خشن‌تری از رابطه بهره کشانه نیز بشوند. اما این حقیقت نمی‌تواند مانع از آن شود که قوانینی برای جلوگیری از بهره‌کشی وضع شود. در غیر این صورت در اینجا نیز قوانینی نظیر ممنوعیت کار اجباری کودکان و ممنوعیت توریسم پیوند زیر سئوال خواهد رفت. در واقع، تا زمانی که کل جامعه و دولت به وظیفه خود، که محو فقر خشن در جامعه و تأمین حداقل معیشت و آموزش برای تمامی افراد جامعه است، عمل نکرده است، باید قوانینی وجود داشته باشد که از تحمیل بار سهمگین و معطوف شدن لبه خشن این فقر به گروه‌های آسیب پذیر- نظیر زنان و کودکان- تا حد ممکن جلوگیری کند.
بنابر آنچه آورده شد، رحم جایگزین تنها در صورتی از نظر اخلاقی پذیرفتنی است که از روی نوع‌دوستی انجام گیرد. به عقیده نگارنده و بنابر آنچه که در این مقاله عرضه شد، این نتیجه‌گیری، هم از دیدگاه اخلاق فریضه‌گرا (به بحث‌های کرامت انسانی و بهره‌کشی مراجعه کنید) و هم از دیدگاه اخلاق فایده‌گرا (به بحث از منافع و مضار ممنوعیت یا رواج جایگزینی تجاری مراجعه کنید) قابل دستیابی و تأیید است.
روش احراز نوع‌دوستانه بودن فرایند بدین صورت است که کمیته‌ای متشکل از افرادی که دخالت و منفعت مادی یا معنوی مستقیمی در فرایند ندارند باید تأیید کند که مادر جایگزین، از بستگان نزدیک یا از دوستان قدیمی و نزدیک زوج متقاضی است و بدون هیچگونه اعمال فشار و از روی محبت و علاقه راضی به این کار شده است. برای این احراز، علاوه بر مدارک و شواهد، نیاز به مشاوره‌های تخصصی است که باید پیش از انجام فرایند به طرفین ارائه شود.
همچنین توصیه شده است- و این توصیه از نظر اخلاقی درست به نظر می‌رسد- که هر زن حق داشته باشد که تنها یک بار در طول زندگی خود مادر جایگزین شود، مگر برای همان زوجی که بار اول این فرایند را برایشان آغاز کرده بود (1)، زیرا علاوه بر آنکه بدین ترتیب، احتمال بهره‌کشی کاهش می‌یابد، بار جسمانی و روانی حاملگی‌های متعدد بیش از آن است که اجازه انجام نوع‌دوستانه آن داده شود.
البته جبران هزینه‌هایی که مادر جایگزین در طول بارداری متحمل می‌شود، از نظر اخلاقی بی‌اشکال است، این هزینه‌ها مشتمل بر هزینه‌های پزشکی، شامل هزینه بیمه و هزینه‌هایی که بیمه تأمین نمی‌کند؛ درمان عوارض بارداری و زایمان؛ جبران درآمد از دست رفته به‌علت عدم حضور در محل کار و سایر موارد مشابه می‌باشد.
جامعه پزشکی کشور با عرضه خدمات گوناگون و با کیفیت بالا سعی در رفع آلام و گرفتاری‌های مردمی دارد که به انحای گوناگون با مشکلات توانفرسایی دست به گریبانند. یکی از مشکلاتی که می‌تواند رنج بسیاری را به زوجها و بستگانشان تحمیل کند و حتی به از هم پاشیدن خانواده‌ها منجر گردد، ناباروری است. تلاش جامعه پزشکی برای درمان این مشکل برای بسیاری از زوجها نویدبخش نجات زندگی خانوادگی و هدیه کردن گرما، امید و خوشبختی به زوج‌های نیازمند بوده است. اما جای این نگرانی وجود دارد که موفقیت‌های شایان، چشمها را بر روی ملاحظات جدی اخلاقی ببندد. اینجاست که خدمت‌رسانی و درمانگری، ناخواسته زمینه‌ساز آسیب‌هایی در جامعه خواهد شد که ممکن است جبران آنها غیرممکن باشد. امروز زمانی است که جامعه متخصصان ناباروری کشور با هوشیاری و عاقبت‌بینی، از چنین پیامدهای ناخواسته‌ای پیش‌گیری کند.
از همکاران ارجمندم در مرکز تحقیقات اخلاق و تاریخ پزشکی، به‌ویژه آقای دکتر علیرضا پارساپور، بابت نقدهای مفیدی که به نظرات اینجانب داشته و دارند، از ریاست محترم پژوهشکده ابن‌سینا، جناب آقای دکتر آخوندی و همکاران ارجمندشان در آن موسسه بابت برگزاری همایشی در رابطه با رحم جایگزین که انگیزه نگارش این مقاله شد و همچنین بابت نقدها و نظرات سودمندشان در همان همایش، و از سردبیر محترم، داوران ارجمند و پرسنل گرامی فصلنامه علمی پژوهشی باروری و ناباروری بابت صبوری شان و زحماتی که برای داوری، اصلاح و چاپ این مقاله کشیده‌اند، صمیمانه سپاسگزاری می‌کنم.
